Февраль 2013
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Стерилизация обеспечивает высокоэффективное предупреждение беременности, не требуя при этом постоянных дополнительных затрат, усилий и расчетов. Это наиболее распространенный метод контроля рождаемости е США; ежегодно выполняется примерно миллион операций. Почти каждая третья супружеская пара выбирает метод хирургической стерилизации как наиболее подходящий способ контрацепции. Стерилизация является ведущим методом предохранения для супружеских пар, где возраст жены превышает 30 лет и для тех, кто женат более 10 лет.
Некоторые способы хирургической стерилизации в принципе обратимы, но восстанавливающая операция сложна и к тому же имеет низкую эффективность. Поэтому пациент, выбирая это метод контрацепции, должен осознавать его необратимость. Врач обязан подробно объяснить особенности различных методов хирургической стерилизации и помочь в выборе наилучшего. Как это ни удивительно, но женщины в 2 раза чаще выбирают стерилизацию, чем мужчины, хотя для них этот метод сопряжен с большим операционным риском. Это обстоятельство подчеркивает важность консультаций с обоими партнерами.
Быстрому увеличению количества стерилизаций способствовали улучшение оперативной техники и методов анестезии, изменение общественного мнения, новая политика страховых компаний и взгляды врачей. Современные методы хирургической стерилизации менее инвазивны, более дешевы, безопасны и эффективны, чем методы, применявшиеся 20 лет назад. Сочетание этих факторов уменьшает эпасения относительно инвазивной природы этой процедуры. Консультируя пациента перед операцией, необходимо со- хщить о необратимости ее последствий, а также указать :тепень операционного риска и вероятного процента неудач менее 1%). Практика показывает, что несмотря на подробные предварительные разъяснения, примерно 1% пациентов ;последствии требуют проведения восстановительной опе — :ации. Это происходит из-за изменений семейного положения, потери ребенка или желания иметь больше детей. Ус — ‘ешное восстановление фертильности может быть достиг — — утолишь в 40—60% случаев.
Все современные хирургические методы стерилизации предотвращают соединение сперматозоидов и яйцеклетки, jioo делая невозможным попадание спермы в эякулят зазэктомия), либо преграждая путь яйцеклетке (перевязка ; плопиевых труб). Выбор, кто из партнеров будет подвергнут стерилизации, является сугубо личным. И хотя на принятие решения могут влиять индивидуальные медицинские показания, но, как правило, окончательный выбор базируется наличных намерениях заинтересованных лиц.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Хотя сейчас в США проводится очень мало новых исследований по контрацепции, все же имеются разработки, которые могут сыграть свою роль в будущем. Разрабатываются переспективные эксперименты с гормонами, с использованием аналогов гонадотропин-рилизинг фактора (ГТРФ) для предотвращения овуляции или образования спермы. Со временем предпочтительным методом контрацепции может стать имплантация стероидов мужчинам. Определенную надежду дает местное применение стероидов в форме вагинальных колец или пессариев. Уже отмечена эффективность анти — спермальных препаратов, принимаемых мужчинами внутрь. Один из них, производимый из хлопчатника госсипол, который снижает сперматогенез и подвижность спермы, показал хорошие результаты при его ежедневном применении по 20 мг в течение 4 месяцев и затем в поддерживающей дозе 20 мг через день. Однако сомнения в обратимости этого эффекта и сопутствующие побочные эффекты (чувство усталости, потеря аппетита, жалобы со стороны желудочно — кишечного тракта, снижение либидо и потенции) препятствуют разрешению к их использованию в США Исследуются даже такие методы, как нагревание яичек. Ясно, что поиски методов контроля деторождаемости будут продолжаться и в дальнейшем, и новые возможности будут зависеть от уровня медицинской технологии в целом.
КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ Пример 22А
18-летняя пациентка (БО) хочет узнать, какой из методов контрацепции является наилучшим. Она не ведет активную половую жизнь, хотя она и ее приятель были несколько раз «близки». Пациентка планирует продолжать учебу и точно осознает, что нежелательная беременность будет помехой. Она не намерена делать когда — либо аборт, но постоянная боязнь забеременеть стала проблемой для нее и ее приятеля. Из анамнеза установлено, что ее менструации регулярны и сопровождаются спазматическими болями, по поводу чего она принимает некоторые свободно продающиеся лекарства, приносящие небольшое облегчение. Она не принимает никаких медикаментов и не имеет аллергии к каким-либо лекарствам и веществам.
Вопросы к примеру 22А
Какой из нижеперечисленных способов нежелателен для данной пациентки:
A. Пероральные контрацептивы Б. Вагинальные спермициды
B. Диафрагма Г. ВМС
Д. Ритмический метод Ответ: Г
Все другие перечисленные методы возможны для этой пары. Учитывая, что пациентка еще не беременела и у нее есть симптомы дисменореи, использование ВМС является наименее желательным.
Пациентка рассказала, что из-за постоянного страха беременности она и ее друг нередко используют способ орального сношения. Так как они не всегда могут предусмотреть, когда появится возможность сношения, им не хотелось бы пользоваться методами, которые мешаютспонтанности сношений. На основе этой информации, что бы вы им посоветовали?
A. Пероральные контрацептивы Б. Вагинальные спермициды
B. Диафрагму Г. ВМС
Д. Ритмический метод Ответ: А
Пероральные контрацептивы не мешают спонтанности и являются эффективными в любое время, когда бы ни появилась возможность сношения. Использование диафрагмы нарушает спонтанность сношений. Из-за того, что эта пара нередко пользуется оральным сношением, применение вагинальных спермицидов и диафрагм (которые также сочетаются со спермицидами) менее желательно. (Эти средства сами по себе нетоксичны, но имеют неприятный вкус). Пероральные контрацептивы, кроме того, могут устранить менструальный дискомфорт, имеющий место у данной пациентки.
Пример 22Б
22-летней пациентке (Б1 П1001) три месяца назад, после родов, были имплантированы 6 прогестин-содержа — щих капсул. Во время первой проверки через 6 недель после родов все было нормально, но потом у нее появились небольшие кровянистые выделения из влагалища. Количество крови было незначительным и менялось по цвету. Она не ощущала спазмов, озноба, лихорадки. Ребенок вскармливается искусственно.
Вопросы к примеру 22Б
Что может быть наиболее вероятной причиной данного состояния?
A. Субинволюция матки
Б. Задержка частей плаценты
B. Атрофия эндометрия, вызванная прогестероном
Г Гиперплазия эндометрия, вызванная прогестероном Д. Нерегулярная овуляция
Ответ: В
Варианты А и Б маловероятны, так как в этих случаях симптомы возникли бы значительно раньше, чем через 3 месяца после родов. У пациенток с имплантированными капсулами с прогестином овуляций обычно не происходит, а развивается тонкий атрофический эндометрий. Пациентку следует успокоить и убедить, что выделения постепенно прекратятся сами по себе.
Пример 22В
38-летняя (БЗ П2012), недавно разведенная служащая принимает монофазный низкодозный пероральный контрацептив. Она применяет его 6 лет со времени рождения ее последнего ребенка. У нее нет каких-либо проблем со здоровьем и она не курит. Ей хочется быть уверенной в надежности контрацепции, хотя половой жизнью в настоящее время она не живет. Гинекологическое исследование не выявило особой патологии, за исключением 10- недельной фибромы матки.
Вопросы к примеру 22В
Какие методы контрацепции можно рекомендовать этой пациентке?
A. Каутеризацию труб
Б. Физиологический метод
B. Пероральные контрацептивы Г. Кондом или пену
Д. ВМС
Ответ: Любой из указанных
Для женщины, которая ведет спорадическую половую жизнь, хорошую защиту могут обеспечивать разовые методы контрацепции, лишенные недостатков, свойственных постоянно применяемым методам. Она образованна, хорошо осведомлена и может успешно использовать пенящиеся средства или кондом, диафрагму и даже физиологический метод. Возраст пациентки и наличие фибромы делают применение пероральных контрацептивов менее желательным, хотя не абсолютно противопоказанным методом, поскольку она находится под постоянным наблюдением. Решение подвергнуться стерилизации является проблемой выбора и нуждается в предварительном обсуждении, но окончательное слово в этом вопросе остается за пациенткой. Внутриматочное средство менее желательно, потому что при фиброматозной матке повышена вероятность его выпадения. Этот случай является хорошим примером того, как следует индивидуально планировать способы контрацепции для каждой пациентки и как нужно оценивать относительный риск применения каждого из них.
НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Следует не только информировать пациенток об эффективных способах контрацепции, но также предупреждать их относительно широко применяемых, но неэффективных методов. Народные способы, такие как посткоитальное спринцевание, прерванное сношение, использование в качестве защиты различных пищевых продуктов и выбор особых позиций во время коитуса не дают гарантии предохранения.
ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Рисунок 22.6. Распространенные ВМКС. |
Посткоигальное предупреждение беременности значительно менее эффективно по сравнению с другими видами контрацепции. Однако, в случаях изнасилований, непредвиденных и незапланированных сношений, выпадении ВМС или повреждении барьерных устройств (разрыв кондома или смещение диафрагмы) этот способ является единственно доступным, срочным средством предохранения. Применение высоких доз эстрогенов, таких как диэтилстилбестрол (по 25—50 мг/день в течение 5 дней) или пероральных кон
трацептивов (2 таблетки оврала сразу + две таблетки через 12 часов) может оказаться эффективными, если начато в течение 72 часов после коитуса. По истечении этого времени или при повторных сношениях надежность этих мер значительно снижается. Введение нового ВМС в течение 5 дней после незащищенного коитуса тоже оказывается полезным. Каждый из способов посткоитальной контрацепции связан с многочисленными побочными эффектами и риском неудачи. Когда первоначальная защита оказалась нарушенной, можно прибегнуть к введению в полость матки либо стероидов, либо ВМС, способных повлиять на развитие зародыша. Эти способы следует использовать, если женщина твердо решила прервать беременность.
Используемый антипрогестерон RU 486 (мифепристон) является многообещающим средством, индуцирующим менструацию и вызывающим аборт. Исследования этого нового препарата показывают, что он безопасен и эффективен для индуцирования менструации, как при использовании накануне ожидаемой менструации, так и при подтвержденной беременности раннего срока. На доступность и использование этого и других посткоитальных способов контрацепции могут влиять различные социальные и этические соображения.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ПРЕДОХРАНЕНИЯ
Физиологический способ предохранения (иначе именуемый ритмическим), относится к методам, которые предупреждают беременность либо отказом от половых актов во время предполагаемой овуляции, либо использованием в это время дополнительных методов контрацепции, например механических или химических. Этот метод безопасен, дешев и более приемлем по религиозным мотивам или для партнеров, предпочитающих естественные способы предохранения. У хорошо осведомленных пар и у женщин с регулярными менструальными циклами данные методы обеспечивают эффективную контрацепцию.
«Фертильный» период женщины определяется по календарным расчетам, колебаниям базальной температуры тела, изменениям свойств цервикальной слизи или по сочетанию этих методов. Когда используется календарный метод, то у женщины с точным 28-дневным циклом фер — тильными считаются дни от 10-го до 17-го. К фертильно — му периоду прибавляются дополнительные дни, учитывая самые короткие и самые длинные менструальные циклы, когда-либо имевшие место у данной пациентки. Таким образом, женщина с менструальным периодом 28±3 дня считается фертильной с 7-го (10—3) по 20-й (17+3) день. Для определения момента овуляции используются колебания значений базальной температуры тела и изменения свойств цервикальной слизи. Повышение базальной температуры на 0.3—0.5 "С или появление тягучей, прозрачной слизи указывают на овуляцию.
Пары, использующие этот метод, должны избегать совокуплений до наступления безопасного периода, который характеризуется появлением непрозрачной или белесоватой слизи. Данный метод особенно сложно использовать в послеродовом периоде, когда регулярность менструаций еще не восстановилась и характер цервикального секрета может быть различен. Восстановление нормальной функции гипофиза и, соответственно, овуляций обычно происходит через 4—6 недель после родов, но возможны значительные индивидуальные отклонения, особенно при кормлении грудью. Описана ранняя овуляция через 5 недель после родов у пациентки, кормящей грудью.
Для многих пар физиологический способ предохранения не очень приемлем из-за необходимости постоянного контроля за циклом, а также ограничения и даже потери спонтанности сексуальных отношений.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА
Внугриматочные контрацептивные средства (ВМКС или ВМС) вводятся в полость матки и могут находиться там несколько лет. Простота введения и достигаемая длительная контрацепция являются основными достоинствами ВМС. Они предотвращают имплантацию и развитие оплодотворенной яйцеклетки, вероятно, за счет асептической воспалительной реакции эндометрия, наряду с увеличением количества полиморфноядерных лейкоцитов, плазматических клеток и макрофагов, которые уничтожают сперму путем фагоцитоза. Считается также, что ВМС нарушают транспортную функцию маточных труб и, таким образом, препятствуют оплодотворению.
|
Эти устройства изготавливаются из различных материалов, но большей частью из пластика (рис. 22.6). Ранее в США использовались два вида ВМС: петля Липпеса — устройство змеевидной формы из инертного полипропиле
на, и устройство Т-образной конфигурации из полипропилена с закругленными боковыми отростками. Применяемые в настоящее время ВМС более эффективны из-за добавок прогестерона (Прогестасерт) или меди (ПараГард).
Внутриматочные средства обычно вводятся во время менструаций, чтобы избежать повреждения уже существующей беременности. Противопоказаниями к применению ВМС являются цервико-вагинальные инфекции, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, бесплодие и заболевания шейки или тела матки неустановленной этиологии. Внутриматочные устройства имеют одну или две нити, которые после введения свисают из церви — кального канала. Они необходимы для того, чтобы облегчить извлечение, а также контролировать нахождение ВМС в матке, уменьшая вероятность незамеченной экспульсии или смещения. Если ВМС каким-то образом «потерялось», для определения местонахождение могут потребоваться рентгеновские, ультразвуковые, лапароскопические или гистероскопические методы исследования.
Внутриматочные контрацептивные средства характеризуются весьма высокой степенью надежности, но одновременно им сопутствует значительная частота осложнений. Перфорация матки во время введения ВМС является относительно редким, но тяжелым осложнением. В течение первого года применения ВМС отмечается до 10% случаев спонтанной экспульсии ВМС. У женщин, использующих этот способ предохранения, чаще отмечаются межменструальные кровотечения, меноррагии и болезненные месячные. У нерожавших женщин эти явления могут наблюдаться в 20% случаев.
У пациенток с ВМС в 10 раз чаще возникают эктопические беременности. Считается, что это является результатом увеличения частоты тазовых (трубных и яичниковых) инфекций. Учитывая высокий риск развития эктопической беременности и сепсиса, при подозрении на беременность женщина с ВМС должна быть тщательно обследована. Опасение тазовых инфекций и их влияния на возможные последующие беременности сужают круг пользователей ВМС. Этот метод контрацепции чаще избирают женщины, которые не подвержены большому риску заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем, а также не желающие больше иметь детей, например, незамужние и многодетные.
БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Наиболее старыми и широко применяемыми способами контрацепции являются методы, которые создают барьер между спермой и яйцеклеткой. К ним относятся кондомы (для одного или обоих партнеров), диафрагмы и церви — кальные колпачки. Эффективность каждого из этих методов зависит от правильности его применения (перед коитусом или во время него). Они характеризуются большей степенью неудач по сравнению с пероральными контрацептивами, если применяются или непостоянно, или неправильно, или просто из-за повреждений барьерного материала. Не-? смотря на это, данные методы относительно хорошо прет дохраняют от нежелательной беременности, недороги, обеспечивают определенную степень защиты от венерических заболеваний, а применение кондомов вообще не требует никаких предварительных медицинских консультаций.
Кондомы
Скрытый конец |
Рисунок 22.3. Женский кондом. А — подготовка к введению; Б — введение; В — кондом располагается в правильном положении |
Кондомы — это оболочки, которые надеваются на пенис в состоянии эрекции или вводятся внутрь влагалища, чтобы предотвратить попадание спермы в цервикальный канал и верхние отделы половых путей. Хотя почти половина всех кондомов покупается женщинами, кондом является единственным надежным средством временной контрацепции, используемым мужчинами. Кондомы широко
доступны и дешевы. Они изготавливаются преимущественно из латекса. Они бывают со смазкой или со спермицидами, простыми или с резервуаром для спермы, цветными, с запахом и с ребристостью. Есть даже такие, которые светятся в темноте. В большинстве случаев выбор типа кондома происходит в соответствии с индивидуальными предпочтениями, но следует учитывать, что смазка и резервуар для спермы уменьшают вероятность разрывов кондома.
При применении кондомов не отмечается побочных реакций; встречаются очень редкие сообщения о раздражении кожи или аллергических реакциях. Некоторые мужчины жалуются на снижение чувствительности, хотя в некоторых случаях это может быть даже достоинством, — для мужчин с преждевременной эякуляцией. Сползание и разрыв кондома при правильном его использовании наблюдается в 5—8% случаев.
Недавно появившиеся женские кондомы дают партнерам возможность выбора. Они представляют собой оболочку, которая вводится во влагалище перед коитусом и выстилает его стенки (рис. 22.3). Подобно традиционным мужским кондомам, этот контрацептив надежен при условии правильного использования. Вероятность соскальзывания или разрыва не превышает 3%.
Как мужские, так и женские кондомы из латекса обеспечивают определенную защиту от заболеваний, передаваемых половым путем. Но полная защита не гарантирована и партнеры должны быть об этом предупреждены.
Диафрагмы и цервикальные колпачки.
Створчатая |
Диафрагма представляет собой резиновый купол с пружинящим кольцом в основании. Правильное использование диафрагмы: наносится контрацептивный гель или крем, содержащий спермициды, в центре и по краям устройства, которое затем вводится во влагалище, размещаясь позади лонного сочленения и перекрывая доступ к шейке матки.
Есть три типа диафрагм величиной от 50 до 105 мм, разница между размерами составляет 2.5—5 мм. Большинство женщин используют диафрагмы размером 60—85 мм. Плоская или свернутая диафрагма подходит женщинам с хорошим вагинальным тонусом. Она образует прямую линию, когда сжимается перед введением. Арочные диафрагмы больше подходят тем женщинам, у которых ослаблен тонус влагалища, имеется цистоцеле, ректоцеле, длинная шейка матки или шейка, обращенная кпереди, с телом матки, обращенным кзади. Эти диафрагмы легче в использовании для самих женщин. Диафрагма должна вводиться за 1 час до коитуса и оставаться на месте 6—8 часов. Затем ее следует удалить, промыть и хранить до следующего раза. Если в течение этих 6—8 часов будут происходить повторные половые сношения, то надо, не вынимая диафрагму, ввести еще спермициды и после последнего коитуса начать новый отсчет 6—8 часов.
Плоская |
Арочная |
Рисунок 22.4 Диафрагмы. А — три типа диафрагм; Б — введение диафрагмы; В — контроль положения диафрагмы, Чтобы убедиться, что она покрывает шейку матки |
Для каждой пациентки диафрагму следует подбирать индивидуально. При значительном изменении массы тела, после естественных родов или хирургических операций на органах малого таза может требоваться новый подбор. Диафрагма должна быть самого большего размера, который не причиняет дискомфорта при введении, ношении и извлечении. Если диафрагма слишком мала, она может соскользнуть во время коитуса из-за происходящего удлинения влагалища. Если диафрагма слишком велика, она может выбухать, создавая дискомфорт и вызывая раздражение и выделения из половых путей. Предварительно пациентку следует хорошо проинструктировать, как правидь-
но вводить диафрагму и как в дальнейшем, при каждом ее применении, контролировать правильность ее положения. Когда шейка матки ощущается через купол диафрагмы, то позиция диафрагмы правильная. Если диафрагма подбирается в послеродовом периоде, через 2—3 месяца следует вновь оценить ее соответствие, поскольку за это время форма и размеры влагалища могут измениться. Типы диафрагм и схема правильной установки показаны на рис 22.4.
У женщин, которые используют диафрагмы, несколько повышена частота инфекций мочевыводящих путей, — вероятно, из-за давления диафрагмы на уретру и относительного застоя мочи.
Подбор диафрагмы включает два этапа. Первый этап — это обычное гинекологическое исследование и подбор методом проб и ошибок диафрагм разного размера до тех пор, пока одна из них не подойдет по всем критериям. На втором этапе пациентка учится сама вводить, проверять правильность расположения и удалять диафрагму. Это происходит под наблюдением врача до тех пор, пока врач и женщина не убедятся, что все делается правильно. Многие предубеждения в отношении использования диафрагм объясняются неправильностью их введения или отказом от их применения из-за чувства дискомфорта.
Шеечный колпачок является уменьшенной модификацией диафрагмы и надевается непосредственно на шейку матки. Из-за относительно высокой вероятности его смещения не исключены случаи неудачного предохранения. Кроме того, возможно возникновение цервицитов и развитие синдрома токсического шока. Иногда бывает трудно подобрать колпачок соответствующего размера.
Спермициды и вагинальные губки (химический метод)
За годы применения было опробовано много химических средств в качестве «спермицидов». Но все нынешние препараты базируются на двух веществах, способных убивать или обездвиживать сперматозоиды — ноноксиноле-9и октоксиноле-3. Эти препараты выпускаются в различных формах: кремах, гелях, пенке, пленке, суппозиториях и губках, и они вводятся во влагалище перед коитусом. Их следует вводить глубоко, прямо к шейке матки, за 15—60 минут до каждого коитуса, так как длительность сперми — цидного действия не превышает одного часа. После их использования не следует делать спринцеваний в течение, как минимум, 8 часов. Не установлено связи между применением спермицидов и возникновением врожденных аномалий у плода.
Спермициды недороги, хорошо переносятся и обеспечивают хорошую защиту от беременности. Партнеры, которые стремятся к максимальной степени контрацепции, часто сочетают спермициды с кондомами, при этом эффект сопоставим с гормональным методом.
Влагалищная губка представляет собой устройство из полиуретана, пропитанное спермицидом ноноксинол-9 (рис. 22.5). Она в некоторой степени обеспечивает барьерную защиту, но прежде всего является спермицидом. Ее надежность примерно такая же, как при применении диафрагм со спермицидами. Преимуществом является то, что она продается без рецепта и не требуется предварительной консультации врача перед ее введением. Но использование влагалищных губок повышает частоту кольпитов, риск возникновения хламидийной и гонорейной инфекции, и синдрома токсического шока. Из-за последнего осложнения влагалищные губки не должны использоваться во время менструации. Губка вводится во влагалише перед коитусом и оставляется там на 6—25 часов. Введенная сперми — цидная губка обеспечивает контрацептивный эффект в течение 24-х часов. Однако более высокий процент неудач, чем при других способах применения спермицидов, в сочетании с данными о случаях токсического шока, снижает эффективность использования этого средства.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Для многих женщин термин «Контроль деторождаемо — сти» является синонимом приема пероральных контрацептивных таблеток, что, в свою очередь, именуется гормональной контрацепцией. В последнее время методы этого способа значительно расширились за счет появления инъецируемых гормональных препаратов (медроксипрогесте — рон, Депо—Провера) и имплантируемых устройств с про- гестином (норплант).
Более 150 миллионов женщин во всем мире используют пероральные контрацептивы, и примерно треть сексуально активных фертильных женщин в США постоянно используют эти препараты. Установлено, что почти половина женщин США в возрасте от 20 до 24 лет использует пероральные контрацептивы. Несмотря на такое широкое распространение, нередко существует предубеждение в отношении пероральных контрацептивов («пилюль»). В 1985г. институт Гэллапа провел опрос, в ходе которого две трети респонденток заявили, что они считают пероральные контрацептивы более опасными, чем сама беременность, а примерно треть из них думает, что пероральные контрацептивы вызывают рак. Такая неосведомленность о свойствах столь часто используемой контрацепции делает просвещение пациенток очень важной задачей для тех, кто занят охраной здоровья женщин.
Гормональные контрацептивы обеспечивают наиболее эффективное обратимое предупреждение беременности. Процент неудач при применении пероральных контрацептивов не превышает 1%. Длительно действующие гормональные способы контрацепции (инъекции и имплантируемые капсулы) по эффективности равны или даже превосходят метод стерилизации. Поскольку неудачи чаще всего случаются из — за пропуска приема таблетки, то длительно действующие инъецируемые и имплантируемые препараты имеют преимущества, которые обеспечивают надежную контрацепцию без необходимости ежедневного самоконтроля.
Биохимические аспекты и способ действия
Большинство пероральных контрацептивных средств, применяемых сейчас, являются комбинацией эстрогена и прогестина. В настоящее время в США имеется в продаже большое число эстрогено-прогестероновых препаратов, и препаратов, содержащих чистый прогестерон в различных дозировках (таблица 22.2). Наиболее часто используется синтетический эстроген, этинилэстрадиол, хотя в некоторых препаратах содержится местранол. На основании оценки ответной реакции эндометрия по некоторым биохимическим маркерам установлено, что этинилэстрадиол примерно в 1.7 раза активнее, чем местранол. Этинилэстрадиол всасывается в желудке; его пиковая концентрация в сыворотке крови достигается в течение часа после приема. Пик концентрации местранола наступает несколько позже.
Прогестины, используемые в пероральных контрацептивах, обладают андрогенной активностью разной степени выраженности, и у всех отсутствует метиловая группа уг- лерода-19 стероидной молекулы. Вот наиболее распространенные прогестины (в порядке убывающей биологической
прогестиновой активности): норгестрел, этинодиол диацетат, норэтиндрон ацетат, норэтинодрел и норэтиндрон. В последнее время получили распространение пероральные контрацептивы, содержащие прогестины с меньшей андрогенной активностью — дезогестрел и гестоден.
Большинство пероральных контрацептивов содержит фиксированные соотношения эстрогена и прогестина. Используются также «фазовые» препараты, в которых это соотношение меняется в течение месяца. Это позволяет в некоторой степени снизить суммарную месячную дозу гормонов, но одновременно несколько повышает риск межменструальных кровянистых выделений. Пероральные контрацептивы, содержащие одни только прогестины, имеют меньший индекс надежности, чаще вызывают осложнения и, как результат, менее распространены.
Существует несколько механизмов действия гормональных контрацептивов по предупреждению беременности. Они препятствуют овуляции, нарушая ритмические выбросы из гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). По-видимому, это основной механизм, обеспечивающий предупреждение беременности. Эстрогенные компоненты ингибируют преимущественно выработку ФСГ, и эта их способность зависит от дозы активного вещества в препарате, в то время как прогестино — вые компоненты нарушают предовуляторный выброс ЛГ, меньше влияя на выделение ФСГ. Гормональные препараты также изменяют свойства цервикальной слизи, делая ее более густой и труднопроницаемой для спермы. Доказано, что такое комбинированное эстрогеновое и прогестероно — вое влияние приводит к атрофическим изменениям в эндометрии, нарушающим имплантацию. В результате иногда наблюдаются скудные месячные или их отсутствие. Для большинства пациенток установление регулярных, хорошо предсказуемых, скудных и относительно безболезненных месячных является дополнительным достоинством пероральных контрацептивов.
Дополнительные эффекты гормональной контрацепции
Таблица 22.2. Содержание эстрогена и прогестина и прогестиновая активность наиболее распространенных оральных контрацептивов
|
Гормональная контрацепция воздействует не только на репродуктивную систему. Эстрогены вызывают нарушение толерантности к глюкозе, влияют на липидный обмен, потенцируют задержку натрия и воды, повышают содержание ренина и могут понизить концентрацию антритромбина III. Прогестины усиливают секрецию сальных желез, рост волос на лице и теле, расслабляют гладкую мускулатуру и увели
чивают риск возникновения холестатической желтухи. Недавно появившиеся прогестероновые препараты дезогестрел и гестоден оказывают меньший метаболический эффект.
Но пероральные контрацептивы имеют и много положительных свойств. В США одна из 750 женщин или около 50 тысяч женщин в год избегают госпитализации благодаря положительному действию пероральных контрацептивов. При использовании пероральных контрацептивов отмечаются меньшая частота рака эндометрия и яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез и яичников, воспалительных заболеваний тазовых органов. Предотвращаются также эктопическая беременность и осложнения внутрима — точной беременности. Менструации предсказуемы, более коротки и менее болезненны, снижается риск развития желе — зодефицитной анемии. Токсическое действие препаратов наблюдается крайне редко. Есть данные о защитном эффекте в отношении развития ревматоидного артрита.
Пероральные контрацептивы с высоким содержанием гормонов повышают риск серьезных осложнений, в то время как препараты с низкой гормональной концентрацией создают повышенную вероятность появления межменструальных Спромежуточных) кровянистых выделений и нежелательной беременности. Промежуточные скудные кровянистые выделения возникают в середине цикла и обычно исчезают при продолжении использования того же препарата или другого препарата с большим содержанием эстрогена. Серьезные осложнения, такие как тромбофлебит, тро — боэмболия легочных артерий, холестаз и болезни желчного пузыря, инсульт и инфаркт миокарда, отмечались у женщин, принимающих контрацептивы первых поколений с высоким содержанием гормонов. Возникновение опухолей печени иногда связывается с использованием пероральных контрацептивов. Но эти опухоли возникают редко и большей частью обусловлены приемом препаратов, содержащих повышенные дозы местранола. Перечисленные осложнения могут возникать у принимающих прероральные контрацептивы в 2—10 раз чаще, чем в основной популяции, но они все же остаются весьма редкими. Такие сопутствующие факторы, как возраст, избыточный вес и особенно курение, значительно повышают степень риска.
Менее серьезные, но более часто встречающиеся побочные эффекты также зависят от дозировки и типа используемых гормонов. Эстрогены могут вызвать чувство вздутия живота, увеличение массы тела, болезненное нагрубание молочных желез, тошноту, чувство усталости и головные боли. Прогестины считают причиной возникновения акне и депрессии. Большинство этих эффектов можно устранить изменением дозы или состава используемого препарата.
Некоторые симптомы, возникшие у пациентки, принимающей пероральные контрацептивы, требуют немедленного прекращения приема препаратов, срочного обследования и перехода на негормональные методы контрацепции. Другие симптомы, хотя и не вынуждают прекратить прием гормональных противозачаточных средств, но тоже требуют срочного обследования (таблица 22.3).
Все более глубокое изучение биохимии стероидов ведет к постоянному уменьшению содержания гормонов в контрацептивных препаратах и снижению количества осложнений при их применении, при этом надежность контрацепции сохраняется. Следует использовать препараты с наименьшей дозировкой гормонов, стремясь достичь равновесия между эффективной контрацепцией и отсутствием менструальных расстройств.
Факторы, влияющие на назначение пероральных контрацептивов
Прежде чем рекомендовать пациентке прием пероральных контрацептивов, ее следует тщательно обследовать. Помимо случаев, когда пероральные контрацептивы могут быть относительно или абсолютно противопоказаны (таблица 22.4), возможны и другие ситуации (например особенности менструального анамнеза), когда требуется особый подход к выбору этого способа контрацепции.
Приблизительно у 3% пациенток после длительного приема пероральных контрацептивов возникают определенные проблемы с восстановлением естественных менструаций (Постгормональная аменорея). Чаще всего это имеет место у молодых женщин и у тех, у которых менструации не были регулярными до начала приема противозачаточных средств. Возникающие проблемы могут быть следствием действия гормонов, или прежних менструальных нарушений. Таких пациенток следует заранее предупреждать о потенциальных осложнениях или рекомендовать другие методы контрацепции.
Пероральные контрацептивы могут взаимодействовать с другими препаратами, которые принимает пациентка. Результатом этого может бьггь снижение эффективности пе — рорального контрацептива либо другого принимаемого средства. Эффективность пероральных контрацептивов уменьшают, например, антибиотики группы пенициллина, тетрациклины, барбитураты, ибупрофен, фенитоин и сульфаниламиды. К лекарствам, у которых может отмечаться
Таблица 22.3.
Симптомы, возникающие при применении пероральных контрацептивов, требующие немедленного вмешательства
Симптомы Возможная этиология
Прекратить прием ПК[7], перейти на НГК**, срочное обследование
Потеря зрения, диплопия Тромбоз артерий сетчатки
Одностороннее онемение, слабость Инсульт
Боль в области груди, шеи Инфаркт миокарда
Нарушения речи Инсульт
Сильная боль, болезненная напряженность в ноге Тромбофлебит
Мокрота с кровью, острая одышка, боль в груди Тромбоэмболия легочной артерии
Образование в печени Опухоль печени
Продолжать прием ОК, срочное обследование
Аменорея Беременность
Образование в молочной железе Рак молочной железы
Боль в правом верхнем квадранте живота Холецистит, холелитиаз
Сильная головная боль Боль, предшествующая инсульту
Галакторея Аденома гипофиза
Таблица 22.4.
Противопоказания к использованию пероральных контрацептивов
Абсолютные противопоказания |
Относительные противопоказания
Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания Цереброваскулярные заболевания (инсульты) Врожденная гиперлипидемия Болезни печени (с нарушением функции) Опухоли печени
Злокачественные опухоли груди, эндометрия, яичника (существующие)
Обструктивная желтуха при беременности (в анамнезе) Развивающаяся беременность Тромбоэмболия легочной артерии
Влагалищное кровотечение неизвестного происхождения Венозный тромбоз
Возраст старше 35 лет + курение
Сахарный диабет
Эпилепсия
Галакторея неизвестного происхождения Заболевания желчного пузыря Ановуляция или олигоовуляция в анамнезе Лактация
Миома матки небольших размеров Ожирение
Серповидно-клеточная анемия Аденоз влагалища
Варикозное расширение вен (выраженное) Головные боли сосудистого характера (мигрень и т. д.)
Замедленная биотрансформация при одновременном приеме с пероральными контрацептивами, относятся антикоа — 1улянты, инсулин, метилдопа, гипогликемические средства, производные фснотиазина, трициюшческие антидепрсссан — ты. Перед назначением каких-либо медикаментозных препаратов женщине, принимающей пероральные контрацептивы, следует учитывать их возможное взаимодействие.
Инъецируемые и имплантируемые гормональные контрацептивы
Длительно действующей гормональной контрацепции можно достичь путем инъекций или имплантаций прогес- тинов. В США разрешены к применению инъекционный медроксипрогестерон ацетат (Депо—Провера) и импланта — ционное устройство с левоноргестрелом д тя медленного освобождения (Норплант). Эти средства обеспечивают долговременную обратимую контрацепцию (3 месяца при использовании Депо—Провера, 5 лет при применении норпланта) без нежелательных эффектов эстрогена и необходимости ежедневного самоконтроля. Оба прогестиновых препарата подавляют овуляцию; сгущают цервикальную слизь, затрудняя транспорт спермы; формируют эндометрий, непригодный для имплантации; нарушают транспорт яйцеклетки. Все эти эффекты предупреждают наступление беременности.
Введение капсулывтроакар |
Рисунок 22.2. Введение норпланта. |
Подкожное введениетроакара с обтуратором |
Выталкивание капсулы обтуратором |
|
Применение норпланта, Депо—Провера и других длительно действующих прогестинов иногда приводит к появлению побочных эффектов, связанных с действием прогестерона. В самом начале применения почти у трети женщин возникают кровянистые выделения в середине цикла или аменорея. У женщин, использующих пролонгированные инъекции, чаше развивается аменорея, у многих женщин с имплантированными капсулами отмечаются циклические межменструальные выделения.
Депо—Провера вводится по 150 мг каждые три месяца. Эта доза обеспечивает контрацепцию на 4 месяца, но выбирать этот срок интервалом между инъекциями ошибочно. Капсулы с норплантом вводятся подкожно в амбулаторных условиях. Эта процедура проводится под местной анестезией и занимает мало времени. Применяемые в настоящее время шестикапсульные устройства обеспечивают контрацептивный эффект в течение 5 лет. Затем они должны быть заменены при необходимости продолжения контрацепции (рис 22.2). Эти методы не так легко обратимы, как простое прекращение приема таблеток, тем не менее они являются удобной и привлекательной альтернативой для многих женщин. Чаще всего после прекращения введения Депо—Провера контрацептивный эффект сохраняется в течение последующих 4—5 месяцев, но в течение 12 месяцев желательная беременность наступает в 80% случаев.
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ
При выборе метода контрацепции важна степень его надежности, но это не единственный фактор, который влияет на окончательное решение. Такие качества, как безопасность, доступность, стоимость, степень, в которой метод влияет на проведение коитуса (коитальная зависимость), а также личные предпочтения пациентки и партнера — все это влияет на окончательный выбор. Когда говорится о безопасности того или иного способа предохранения, обычно имеется в виду связанная с его применением угроза для здоровья. Но во многих случаях в понятие безопасности входит отсутствие побочных эффектов. Для партнеров важно, чтобы метод был материально доступен и легко применим, т. е. пригоден к немедленному использованию (особенно, если он применяется непосредственно перед коитусом). В ряде случаев способ контрацепции влияет на спонтанность и характер полового акта, что может быть важно в некоторых ситуациях. Следует также учитывать способность метода контрацепции обеспечивать некоторую защиту от инфекций, передаваемых половым путем. Кроме того, на выбор партнерами метода контрацепции могут влиять культурные, религиозные и социальные факторы. Соображения карьеры или другие жизненные обстоятельства, а также планиро-
Оральные контрацептивы BMKC Имплантированные капсулы Инъекции |
Пена(губка) Диафрагма Вагинальный кондом Посткоитальная таблетка «завтра утром» (ДЭС, RU486) |
Контрацепция
Стерилизация |
|
Мужчина |
Кондом
|
Рисунок 22.1. Одна из возможных схем выбора метода контрацепции. Методы, показанные на сером фоне, имеют относительно более высокий риск неудач и не должны использоваться, если желательна высокая надежность контрацепции.
Вание будущей беременности способны определять тип и длительность применения выбранного метода контрацепции. И конечно, каждый из партнеров должен считаться с ощущениями другого, возникающими при использовании данного метода контрацепции. Врач должен учитывать все перечисленные факторы, способные повлиять на решение, и предоставить пациентам нужную информацию. Схема принятия решения, основанная на вышеуказанных соображениях, дана на рисунке 22.1.
МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПЦИИ
Все методы контрацепции, применяемые в настоящее время, препятствуют либо слиянию сперматозоида и яйцеклетки, либо имплантации и развитию эмбриона. Эти цели достигаются: а) подавлением развития и освобождения яйцеклетки (пероральные контрацептивы, имплантируемые капсулы, длительно действующие инъекции прогестерона); б) созданием механического, химического или временного барьера между спермой и яйцеклеткой (кондом, диафрагма, пена, физиологический метод, имплантируемые капсулы); в) нарушением способности оплодотворенной яйцеклетки имплантироваться в слизистую матки и развиваться (внутриматочные средства, диэтилстилбестрол, по — сткоитальные пероральные контрацептивы и индуцирование менструации или аборта (препарат RU 486)). Любой метод может успешно использоваться как отдельно, так и в комбинации с другими, и каждый метод имеет свои собственные преимущества и недостатки.
Таблица 22.1.
Процент веудач при различных методах контрацепции Метод Установленный
Процент нежелательных беременностей*
TOC o "1-3" h z Оральные контрацептивы < 1—2
Имплантируемые капсулы < 1
(Норплант)
Инъекции пролонгированного действия (проге — < 1 стерон, Депо—Провера)
Внутриматочные средства (ВМС) 2—4
Диафрагмы (со спермицидами) 10—20
Кондомы 5—15
Спермициды
Пена 15-30
Гели, кремы 15—35
Ритмический метод
По календарю 15—45
По базальной температуре 1—20
По температуре + коитус только после овуля — 1—10 ции
По натяжению цервикальной слизи 1—25
Прерванный половой акт 20-25 Посткоитальное спринцевание 40 Никаких методов 90
‘Проценты даны по результатам использования метода в течение первого года, вне зависимости от интенсивности половой жизни