Февраль 2013

СТЕРИЛИЗАЦИЯ


Стерилизация обеспечивает высокоэффективное пре­дупреждение беременности, не требуя при этом постоян­ных дополнительных затрат, усилий и расчетов. Это наи­более распространенный метод контроля рождаемости е США; ежегодно выполняется примерно миллион операций. Почти каждая третья супружеская пара выбирает метод хирургической стерилизации как наиболее подходящий способ контрацепции. Стерилизация является ведущим методом предохранения для супружеских пар, где возраст жены превышает 30 лет и для тех, кто женат более 10 лет.

Некоторые способы хирургической стерилизации в прин­ципе обратимы, но восстанавливающая операция сложна и к тому же имеет низкую эффективность. Поэтому пациент, выбирая это метод контрацепции, должен осознавать его необратимость. Врач обязан подробно объяснить особенно­сти различных методов хирургической стерилизации и по­мочь в выборе наилучшего. Как это ни удивительно, но женщины в 2 раза чаще выбирают стерилизацию, чем муж­чины, хотя для них этот метод сопряжен с большим опера­ционным риском. Это обстоятельство подчеркивает важность консультаций с обоими партнерами.

Быстрому увеличению количества стерилизаций способ­ствовали улучшение оперативной техники и методов анес­тезии, изменение общественного мнения, новая политика страховых компаний и взгляды врачей. Современные мето­ды хирургической стерилизации менее инвазивны, более де­шевы, безопасны и эффективны, чем методы, применяв­шиеся 20 лет назад. Сочетание этих факторов уменьшает эпасения относительно инвазивной природы этой процеду­ры. Консультируя пациента перед операцией, необходимо со- хщить о необратимости ее последствий, а также указать :тепень операционного риска и вероятного процента неудач менее 1%). Практика показывает, что несмотря на подроб­ные предварительные разъяснения, примерно 1% пациентов ;последствии требуют проведения восстановительной опе — :ации. Это происходит из-за изменений семейного положе­ния, потери ребенка или желания иметь больше детей. Ус — ‘ешное восстановление фертильности может быть достиг — — утолишь в 40—60% случаев.

Все современные хирургические методы стерилизации предотвращают соединение сперматозоидов и яйцеклетки, jioo делая невозможным попадание спермы в эякулят зазэктомия), либо преграждая путь яйцеклетке (перевязка ; плопиевых труб). Выбор, кто из партнеров будет подвер­гнут стерилизации, является сугубо личным. И хотя на принятие решения могут влиять индивидуальные медицин­ские показания, но, как правило, окончательный выбор ба­зируется наличных намерениях заинтересованных лиц.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Хотя сейчас в США проводится очень мало новых иссле­дований по контрацепции, все же имеются разработки, ко­торые могут сыграть свою роль в будущем. Разрабатываются переспективные эксперименты с гормонами, с использова­нием аналогов гонадотропин-рилизинг фактора (ГТРФ) для предотвращения овуляции или образования спермы. Со вре­менем предпочтительным методом контрацепции может стать имплантация стероидов мужчинам. Определенную надежду дает местное применение стероидов в форме вагинальных колец или пессариев. Уже отмечена эффективность анти — спермальных препаратов, принимаемых мужчинами внутрь. Один из них, производимый из хлопчатника госсипол, ко­торый снижает сперматогенез и подвижность спермы, пока­зал хорошие результаты при его ежедневном применении по 20 мг в течение 4 месяцев и затем в поддерживающей дозе 20 мг через день. Однако сомнения в обратимости это­го эффекта и сопутствующие побочные эффекты (чувство усталости, потеря аппетита, жалобы со стороны желудочно — кишечного тракта, снижение либидо и потенции) препят­ствуют разрешению к их использованию в США Исследу­ются даже такие методы, как нагревание яичек. Ясно, что поиски методов контроля деторождаемости будут продол­жаться и в дальнейшем, и новые возможности будут зави­сеть от уровня медицинской технологии в целом.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ Пример 22А

18-летняя пациентка (БО) хочет узнать, какой из ме­тодов контрацепции является наилучшим. Она не ведет активную половую жизнь, хотя она и ее приятель были несколько раз «близки». Пациентка планирует продол­жать учебу и точно осознает, что нежелательная бере­менность будет помехой. Она не намерена делать когда — либо аборт, но постоянная боязнь забеременеть стала проблемой для нее и ее приятеля. Из анамнеза установ­лено, что ее менструации регулярны и сопровождаются спазматическими болями, по поводу чего она принима­ет некоторые свободно продающиеся лекарства, при­носящие небольшое облегчение. Она не принимает ни­каких медикаментов и не имеет аллергии к каким-либо лекарствам и веществам.

Вопросы к примеру 22А

Какой из нижеперечисленных способов нежелателен для данной пациентки:

A. Пероральные контрацептивы Б. Вагинальные спермициды

B. Диафрагма Г. ВМС

Д. Ритмический метод Ответ: Г

Все другие перечисленные методы возможны для этой пары. Учитывая, что пациентка еще не беременела и у нее есть симптомы дисменореи, использование ВМС является наименее желательным.

Пациентка рассказала, что из-за постоянного страха бе­ременности она и ее друг нередко используют способ ораль­ного сношения. Так как они не всегда могут предусмотреть, когда появится возможность сношения, им не хотелось бы пользоваться методами, которые мешаютспонтанности сно­шений. На основе этой информации, что бы вы им посове­товали?

A. Пероральные контрацептивы Б. Вагинальные спермициды

B. Диафрагму Г. ВМС

Д. Ритмический метод Ответ: А

Пероральные контрацептивы не мешают спонтанности и являются эффективными в любое время, когда бы ни появилась возможность сношения. Использование диаф­рагмы нарушает спонтанность сношений. Из-за того, что эта пара нередко пользуется оральным сношением, при­менение вагинальных спермицидов и диафрагм (которые также сочетаются со спермицидами) менее желательно. (Эти средства сами по себе нетоксичны, но имеют непри­ятный вкус). Пероральные контрацептивы, кроме того, мо­гут устранить менструальный дискомфорт, имеющий ме­сто у данной пациентки.

Пример 22Б

22-летней пациентке (Б1 П1001) три месяца назад, пос­ле родов, были имплантированы 6 прогестин-содержа — щих капсул. Во время первой проверки через 6 недель после родов все было нормально, но потом у нее появи­лись небольшие кровянистые выделения из влагалища. Количество крови было незначительным и менялось по цвету. Она не ощущала спазмов, озноба, лихорадки. Ребе­нок вскармливается искусственно.

Вопросы к примеру 22Б

Что может быть наиболее вероятной причиной данного состояния?

A. Субинволюция матки

Б. Задержка частей плаценты

B. Атрофия эндометрия, вызванная прогестероном

Г Гиперплазия эндометрия, вызванная прогестероном Д. Нерегулярная овуляция

Ответ: В

Варианты А и Б маловероятны, так как в этих случаях симптомы возникли бы значительно раньше, чем через 3 месяца после родов. У пациенток с имплантированными капсулами с прогестином овуляций обычно не происходит, а развивается тонкий атрофический эндометрий. Пациен­тку следует успокоить и убедить, что выделения постепенно прекратятся сами по себе.

Пример 22В

38-летняя (БЗ П2012), недавно разведенная служащая принимает монофазный низкодозный пероральный кон­трацептив. Она применяет его 6 лет со времени рождения ее последнего ребенка. У нее нет каких-либо проблем со здоровьем и она не курит. Ей хочется быть уверенной в надежности контрацепции, хотя половой жизнью в насто­ящее время она не живет. Гинекологическое исследова­ние не выявило особой патологии, за исключением 10- недельной фибромы матки.

Вопросы к примеру 22В

Какие методы контрацепции можно рекомендовать этой пациентке?

A. Каутеризацию труб

Б. Физиологический метод

B. Пероральные контрацептивы Г. Кондом или пену

Д. ВМС

Ответ: Любой из указанных

Для женщины, которая ведет спорадическую половую жизнь, хорошую защиту могут обеспечивать разовые ме­тоды контрацепции, лишенные недостатков, свойственных постоянно применяемым методам. Она образованна, хоро­шо осведомлена и может успешно использовать пенящие­ся средства или кондом, диафрагму и даже физиологи­ческий метод. Возраст пациентки и наличие фибромы де­лают применение пероральных контрацептивов менее же­лательным, хотя не абсолютно противопоказанным мето­дом, поскольку она находится под постоянным наблюдени­ем. Решение подвергнуться стерилизации является про­блемой выбора и нуждается в предварительном обсужде­нии, но окончательное слово в этом вопросе остается за пациенткой. Внутриматочное средство менее желательно, потому что при фиброматозной матке повышена вероят­ность его выпадения. Этот случай является хорошим при­мером того, как следует индивидуально планировать спо­собы контрацепции для каждой пациентки и как нужно оце­нивать относительный риск применения каждого из них.

НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ

Следует не только информировать пациенток об эффек­тивных способах контрацепции, но также предупреждать их относительно широко применяемых, но неэффективных методов. Народные способы, такие как посткоитальное сприн­цевание, прерванное сношение, использование в качестве защиты различных пищевых продуктов и выбор особых по­зиций во время коитуса не дают гарантии предохранения.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Рисунок 22.6. Распространенные ВМКС.

Посткоигальное предупреждение беременности значитель­но менее эффективно по сравнению с другими видами кон­трацепции. Однако, в случаях изнасилований, непредви­денных и незапланированных сношений, выпадении ВМС или повреждении барьерных устройств (разрыв кондома или смещение диафрагмы) этот способ является единственно доступным, срочным средством предохранения. Примене­ние высоких доз эстрогенов, таких как диэтилстилбестрол (по 25—50 мг/день в течение 5 дней) или пероральных кон­
трацептивов (2 таблетки оврала сразу + две таблетки через 12 часов) может оказаться эффективными, если начато в течение 72 часов после коитуса. По истечении этого време­ни или при повторных сношениях надежность этих мер значительно снижается. Введение нового ВМС в течение 5 дней после незащищенного коитуса тоже оказывается по­лезным. Каждый из способов посткоитальной контрацеп­ции связан с многочисленными побочными эффектами и риском неудачи. Когда первоначальная защита оказалась на­рушенной, можно прибегнуть к введению в полость матки либо стероидов, либо ВМС, способных повлиять на разви­тие зародыша. Эти способы следует использовать, если жен­щина твердо решила прервать беременность.

Используемый антипрогестерон RU 486 (мифепристон) является многообещающим средством, индуцирующим менструацию и вызывающим аборт. Исследования этого нового препарата показывают, что он безопасен и эффек­тивен для индуцирования менструации, как при исполь­зовании накануне ожидаемой менструации, так и при под­твержденной беременности раннего срока. На доступность и использование этого и других посткоитальных способов контрацепции могут влиять различные социальные и эти­ческие соображения.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ПРЕДОХРАНЕНИЯ

Физиологический способ предохранения (иначе имену­емый ритмическим), относится к методам, которые предуп­реждают беременность либо отказом от половых актов во время предполагаемой овуляции, либо использованием в это время дополнительных методов контрацепции, например механических или химических. Этот метод безопасен, де­шев и более приемлем по религиозным мотивам или для партнеров, предпочитающих естественные способы предох­ранения. У хорошо осведомленных пар и у женщин с регу­лярными менструальными циклами данные методы обес­печивают эффективную контрацепцию.

«Фертильный» период женщины определяется по кален­дарным расчетам, колебаниям базальной температуры тела, изменениям свойств цервикальной слизи или по сочета­нию этих методов. Когда используется календарный ме­тод, то у женщины с точным 28-дневным циклом фер — тильными считаются дни от 10-го до 17-го. К фертильно — му периоду прибавляются дополнительные дни, учитывая самые короткие и самые длинные менструальные циклы, когда-либо имевшие место у данной пациентки. Таким об­разом, женщина с менструальным периодом 28±3 дня счи­тается фертильной с 7-го (10—3) по 20-й (17+3) день. Для определения момента овуляции используются колебания значений базальной температуры тела и изменения свойств цервикальной слизи. Повышение базальной температуры на 0.3—0.5 "С или появление тягучей, прозрачной слизи указывают на овуляцию.

Пары, использующие этот метод, должны избегать со­вокуплений до наступления безопасного периода, который характеризуется появлением непрозрачной или белесова­той слизи. Данный метод особенно сложно использовать в послеродовом периоде, когда регулярность менструаций еще не восстановилась и характер цервикального секрета может быть различен. Восстановление нормальной функ­ции гипофиза и, соответственно, овуляций обычно проис­ходит через 4—6 недель после родов, но возможны значи­тельные индивидуальные отклонения, особенно при кор­млении грудью. Описана ранняя овуляция через 5 недель после родов у пациентки, кормящей грудью.

Для многих пар физиологический способ предохране­ния не очень приемлем из-за необходимости постоянного контроля за циклом, а также ограничения и даже потери спонтанности сексуальных отношений.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Внугриматочные контрацептивные средства (ВМКС или ВМС) вводятся в полость матки и могут находиться там несколько лет. Простота введения и достигаемая длитель­ная контрацепция являются основными достоинствами ВМС. Они предотвращают имплантацию и развитие опло­дотворенной яйцеклетки, вероятно, за счет асептической воспалительной реакции эндометрия, наряду с увеличени­ем количества полиморфноядерных лейкоцитов, плазма­тических клеток и макрофагов, которые уничтожают спер­му путем фагоцитоза. Считается также, что ВМС наруша­ют транспортную функцию маточных труб и, таким обра­зом, препятствуют оплодотворению.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Эти устройства изготавливаются из различных материа­лов, но большей частью из пластика (рис. 22.6). Ранее в США использовались два вида ВМС: петля Липпеса — ус­тройство змеевидной формы из инертного полипропиле­
на, и устройство Т-образной конфигурации из полипро­пилена с закругленными боковыми отростками. Применя­емые в настоящее время ВМС более эффективны из-за до­бавок прогестерона (Прогестасерт) или меди (ПараГард).

Внутриматочные средства обычно вводятся во время менструаций, чтобы избежать повреждения уже существу­ющей беременности. Противопоказаниями к применению ВМС являются цервико-вагинальные инфекции, воспали­тельные заболевания органов малого таза в анамнезе, бес­плодие и заболевания шейки или тела матки неустанов­ленной этиологии. Внутриматочные устройства имеют одну или две нити, которые после введения свисают из церви — кального канала. Они необходимы для того, чтобы облег­чить извлечение, а также контролировать нахождение ВМС в матке, уменьшая вероятность незамеченной экспульсии или смещения. Если ВМС каким-то образом «потерялось», для определения местонахождение могут потребоваться рентгеновские, ультразвуковые, лапароскопические или гистероскопические методы исследования.

Внутриматочные контрацептивные средства характеризу­ются весьма высокой степенью надежности, но одновремен­но им сопутствует значительная частота осложнений. Пер­форация матки во время введения ВМС является относи­тельно редким, но тяжелым осложнением. В течение первого года применения ВМС отмечается до 10% случаев спонтан­ной экспульсии ВМС. У женщин, использующих этот способ предохранения, чаще отмечаются межменструальные крово­течения, меноррагии и болезненные месячные. У нерожавших женщин эти явления могут наблюдаться в 20% случаев.

У пациенток с ВМС в 10 раз чаще возникают эктопичес­кие беременности. Считается, что это является результатом увеличения частоты тазовых (трубных и яичниковых) инфек­ций. Учитывая высокий риск развития эктопической бере­менности и сепсиса, при подозрении на беременность жен­щина с ВМС должна быть тщательно обследована. Опасе­ние тазовых инфекций и их влияния на возможные после­дующие беременности сужают круг пользователей ВМС. Этот метод контрацепции чаще избирают женщины, которые не подвержены большому риску заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем, а также не желающие боль­ше иметь детей, например, незамужние и многодетные.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Наиболее старыми и широко применяемыми способами контрацепции являются методы, которые создают барьер между спермой и яйцеклеткой. К ним относятся кондомы (для одного или обоих партнеров), диафрагмы и церви — кальные колпачки. Эффективность каждого из этих мето­дов зависит от правильности его применения (перед коиту­сом или во время него). Они характеризуются большей сте­пенью неудач по сравнению с пероральными контрацептива­ми, если применяются или непостоянно, или неправильно, или просто из-за повреждений барьерного материала. Не-? смотря на это, данные методы относительно хорошо прет дохраняют от нежелательной беременности, недороги, обес­печивают определенную степень защиты от венерических заболеваний, а применение кондомов вообще не требует никаких предварительных медицинских консультаций.

Кондомы

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Скрытый конец

Рисунок 22.3. Женский кондом. А — подготовка к введению; Б — введение; В — кондом располагается в правильном положении

Кондомы — это оболочки, которые надеваются на пе­нис в состоянии эрекции или вводятся внутрь влагалища, чтобы предотвратить попадание спермы в цервикальный канал и верхние отделы половых путей. Хотя почти поло­вина всех кондомов покупается женщинами, кондом яв­ляется единственным надежным средством временной кон­трацепции, используемым мужчинами. Кондомы широко
доступны и дешевы. Они изготавливаются преимущественно из латекса. Они бывают со смазкой или со спермицидами, простыми или с резервуаром для спермы, цветными, с за­пахом и с ребристостью. Есть даже такие, которые светятся в темноте. В большинстве случаев выбор типа кондома про­исходит в соответствии с индивидуальными предпочтени­ями, но следует учитывать, что смазка и резервуар для спер­мы уменьшают вероятность разрывов кондома.

При применении кондомов не отмечается побочных ре­акций; встречаются очень редкие сообщения о раздраже­нии кожи или аллергических реакциях. Некоторые мужчи­ны жалуются на снижение чувствительности, хотя в неко­торых случаях это может быть даже достоинством, — для мужчин с преждевременной эякуляцией. Сползание и раз­рыв кондома при правильном его использовании наблю­дается в 5—8% случаев.

Недавно появившиеся женские кондомы дают партне­рам возможность выбора. Они представляют собой обо­лочку, которая вводится во влагалище перед коитусом и выстилает его стенки (рис. 22.3). Подобно традиционным мужским кондомам, этот контрацептив надежен при усло­вии правильного использования. Вероятность соскальзы­вания или разрыва не превышает 3%.

Как мужские, так и женские кондомы из латекса обеспе­чивают определенную защиту от заболеваний, передаваемых половым путем. Но полная защита не гарантирована и парт­неры должны быть об этом предупреждены.

Диафрагмы и цервикальные колпачки.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Створчатая

Диафрагма представляет собой резиновый купол с пру­жинящим кольцом в основании. Правильное использова­ние диафрагмы: наносится контрацептивный гель или крем, содержащий спермициды, в центре и по краям устройства, которое затем вводится во влагалище, размещаясь позади лонного сочленения и перекрывая доступ к шейке матки.

Есть три типа диафрагм величиной от 50 до 105 мм, разница между размерами составляет 2.5—5 мм. Большин­ство женщин используют диафрагмы размером 60—85 мм. Плоская или свернутая диафрагма подходит женщинам с хорошим вагинальным тонусом. Она образует прямую ли­нию, когда сжимается перед введением. Арочные диафраг­мы больше подходят тем женщинам, у которых ослаблен тонус влагалища, имеется цистоцеле, ректоцеле, длинная шейка матки или шейка, обращенная кпереди, с телом матки, обращенным кзади. Эти диафрагмы легче в исполь­зовании для самих женщин. Диафрагма должна вводиться за 1 час до коитуса и оставаться на месте 6—8 часов. Затем ее следует удалить, промыть и хранить до следующего раза. Если в течение этих 6—8 часов будут происходить повтор­ные половые сношения, то надо, не вынимая диафрагму, ввести еще спермициды и после последнего коитуса начать новый отсчет 6—8 часов.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Плоская

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Арочная

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Рисунок 22.4 Диафрагмы. А — три типа диафрагм; Б — введение диафрагмы; В — контроль положения диафрагмы,

Чтобы убедиться, что она покрывает шейку матки

Для каждой пациентки диафрагму следует подбирать индивидуально. При значительном изменении массы тела, после естественных родов или хирургических операций на органах малого таза может требоваться новый подбор. Ди­афрагма должна быть самого большего размера, который не причиняет дискомфорта при введении, ношении и из­влечении. Если диафрагма слишком мала, она может со­скользнуть во время коитуса из-за происходящего удлине­ния влагалища. Если диафрагма слишком велика, она мо­жет выбухать, создавая дискомфорт и вызывая раздраже­ние и выделения из половых путей. Предварительно па­циентку следует хорошо проинструктировать, как правидь-
но вводить диафрагму и как в дальнейшем, при каждом ее применении, контролировать правильность ее положения. Когда шейка матки ощущается через купол диафрагмы, то позиция диафрагмы правильная. Если диафрагма подби­рается в послеродовом периоде, через 2—3 месяца следует вновь оценить ее соответствие, поскольку за это время форма и размеры влагалища могут измениться. Типы диафрагм и схема правильной установки показаны на рис 22.4.

У женщин, которые используют диафрагмы, несколь­ко повышена частота инфекций мочевыводящих путей, — вероятно, из-за давления диафрагмы на уретру и относи­тельного застоя мочи.

Подбор диафрагмы включает два этапа. Первый этап — это обычное гинекологическое исследование и подбор ме­тодом проб и ошибок диафрагм разного размера до тех пор, пока одна из них не подойдет по всем критериям. На втором этапе пациентка учится сама вводить, проверять правильность расположения и удалять диафрагму. Это про­исходит под наблюдением врача до тех пор, пока врач и женщина не убедятся, что все делается правильно. Многие предубеждения в отношении использования диафрагм объясняются неправильностью их введения или отказом от их применения из-за чувства дискомфорта.

Шеечный колпачок является уменьшенной модификацией диафрагмы и надевается непосредственно на шейку матки. Из-за относительно высокой вероятности его смещения не исключены случаи неудачного предохранения. Кроме того, возможно возникновение цервицитов и развитие синдро­ма токсического шока. Иногда бывает трудно подобрать колпачок соответствующего размера.

Спермициды и вагинальные губки (химический метод)

За годы применения было опробовано много химичес­ких средств в качестве «спермицидов». Но все нынешние препараты базируются на двух веществах, способных уби­вать или обездвиживать сперматозоиды — ноноксиноле-9и октоксиноле-3. Эти препараты выпускаются в различных формах: кремах, гелях, пенке, пленке, суппозиториях и губках, и они вводятся во влагалище перед коитусом. Их следует вводить глубоко, прямо к шейке матки, за 15—60 минут до каждого коитуса, так как длительность сперми — цидного действия не превышает одного часа. После их ис­пользования не следует делать спринцеваний в течение, как минимум, 8 часов. Не установлено связи между при­менением спермицидов и возникновением врожденных ано­малий у плода.

Спермициды недороги, хорошо переносятся и обеспе­чивают хорошую защиту от беременности. Партнеры, ко­торые стремятся к максимальной степени контрацепции, часто сочетают спермициды с кондомами, при этом эф­фект сопоставим с гормональным методом.

Влагалищная губка представляет собой устройство из полиуретана, пропитанное спермицидом ноноксинол-9 (рис. 22.5). Она в некоторой степени обеспечивает барьер­ную защиту, но прежде всего является спермицидом. Ее надежность примерно такая же, как при применении диаф­рагм со спермицидами. Преимуществом является то, что она продается без рецепта и не требуется предварительной консультации врача перед ее введением. Но использова­ние влагалищных губок повышает частоту кольпитов, риск возникновения хламидийной и гонорейной инфекции, и синдрома токсического шока. Из-за последнего осложне­ния влагалищные губки не должны использоваться во вре­мя менструации. Губка вводится во влагалише перед кои­тусом и оставляется там на 6—25 часов. Введенная сперми — цидная губка обеспечивает контрацептивный эффект в те­чение 24-х часов. Однако более высокий процент неудач, чем при других способах применения спермицидов, в со­четании с данными о случаях токсического шока, снижает эффективность использования этого средства.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Для многих женщин термин «Контроль деторождаемо — сти» является синонимом приема пероральных контрацеп­тивных таблеток, что, в свою очередь, именуется гормо­нальной контрацепцией. В последнее время методы этого способа значительно расширились за счет появления инъ­ецируемых гормональных препаратов (медроксипрогесте — рон, Депо—Провера) и имплантируемых устройств с про- гестином (норплант).

Более 150 миллионов женщин во всем мире использу­ют пероральные контрацептивы, и примерно треть сексу­ально активных фертильных женщин в США постоянно используют эти препараты. Установлено, что почти поло­вина женщин США в возрасте от 20 до 24 лет использует пероральные контрацептивы. Несмотря на такое широкое распространение, нередко существует предубеждение в от­ношении пероральных контрацептивов («пилюль»). В 1985г. институт Гэллапа провел опрос, в ходе которого две трети респонденток заявили, что они считают пероральные кон­трацептивы более опасными, чем сама беременность, а при­мерно треть из них думает, что пероральные контрацепти­вы вызывают рак. Такая неосведомленность о свойствах столь часто используемой контрацепции делает просвеще­ние пациенток очень важной задачей для тех, кто занят охраной здоровья женщин.

Гормональные контрацептивы обеспечивают наиболее эффективное обратимое предупреждение беременности. Про­цент неудач при применении пероральных контрацептивов не превышает 1%. Длительно действующие гормональные способы контрацепции (инъекции и имплантируемые кап­сулы) по эффективности равны или даже превосходят метод стерилизации. Поскольку неудачи чаще всего случаются из — за пропуска приема таблетки, то длительно действующие инъецируемые и имплантируемые препараты имеют пре­имущества, которые обеспечивают надежную контрацепцию без необходимости ежедневного самоконтроля.

Биохимические аспекты и способ действия

Большинство пероральных контрацептивных средств, применяемых сейчас, являются комбинацией эстрогена и прогестина. В настоящее время в США имеется в продаже большое число эстрогено-прогестероновых препаратов, и препаратов, содержащих чистый прогестерон в различных дозировках (таблица 22.2). Наиболее часто используется синтетический эстроген, этинилэстрадиол, хотя в некото­рых препаратах содержится местранол. На основании оценки ответной реакции эндометрия по некоторым биохимичес­ким маркерам установлено, что этинилэстрадиол пример­но в 1.7 раза активнее, чем местранол. Этинилэстрадиол всасывается в желудке; его пиковая концентрация в сыво­ротке крови достигается в течение часа после приема. Пик концентрации местранола наступает несколько позже.

Прогестины, используемые в пероральных контрацеп­тивах, обладают андрогенной активностью разной степени выраженности, и у всех отсутствует метиловая группа уг- лерода-19 стероидной молекулы. Вот наиболее распростра­ненные прогестины (в порядке убывающей биологической
прогестиновой активности): норгестрел, этинодиол диаце­тат, норэтиндрон ацетат, норэтинодрел и норэтиндрон. В последнее время получили распространение перораль­ные контрацептивы, содержащие прогестины с меньшей андрогенной активностью — дезогестрел и гестоден.

Большинство пероральных контрацептивов содержит фиксированные соотношения эстрогена и прогестина. Ис­пользуются также «фазовые» препараты, в которых это со­отношение меняется в течение месяца. Это позволяет в не­которой степени снизить суммарную месячную дозу гор­монов, но одновременно несколько повышает риск меж­менструальных кровянистых выделений. Пероральные кон­трацептивы, содержащие одни только прогестины, имеют меньший индекс надежности, чаще вызывают осложнения и, как результат, менее распространены.

Существует несколько механизмов действия гормональ­ных контрацептивов по предупреждению беременности. Они препятствуют овуляции, нарушая ритмические выбросы из гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). По-видимому, это основной меха­низм, обеспечивающий предупреждение беременности. Эстрогенные компоненты ингибируют преимущественно выработку ФСГ, и эта их способность зависит от дозы ак­тивного вещества в препарате, в то время как прогестино — вые компоненты нарушают предовуляторный выброс ЛГ, меньше влияя на выделение ФСГ. Гормональные препара­ты также изменяют свойства цервикальной слизи, делая ее более густой и труднопроницаемой для спермы. Доказано, что такое комбинированное эстрогеновое и прогестероно — вое влияние приводит к атрофическим изменениям в эндо­метрии, нарушающим имплантацию. В результате иногда наблюдаются скудные месячные или их отсутствие. Для большинства пациенток установление регулярных, хоро­шо предсказуемых, скудных и относительно безболезнен­ных месячных является дополнительным достоинством пероральных контрацептивов.

Дополнительные эффекты гормональной контрацепции

Таблица 22.2.

Содержание эстрогена и прогестина и прогестиновая активность наиболее распространенных оральных контрацептивов

Препарат

Эстроген

Мкг

Прогестин

Дни приема

Мг

Прогестиновая активность

Демулен

Этинилэстрадиол

50

Этинодиол диацетат

1

Высокая

Оврал

Этинилэстрадиол

50

Норгестрел

0.5

Высокая

Норлестрин 2.5/50

Этинилэстрадиол

50

Норэтиндрон ацетат

2.5

Средняя

Норлестрин 1/50

Этинилэстрадиол

50

Норэтиндрон ацетат

1

Средняя

Норинил 1+50

Местранол

50

Норэтиндрон

1

Низкая

Орто-новум 1/50

Местранол

50

Норэтиндрон

1

Низкая

Демулен 1/35

Этинилэстрадиол

35

Этинодиол диацетат

1

Высокая

Норинил 1 + 35

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1

Низкая

Орто-новум 1/35

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1

Низкая

Орто-новум 10/11

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.5

Низкая

Последующий

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1

Низкая

Бревикон

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.5

Низкая

Овикон 35

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.4

Низкая

Модикон

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.5

Низкая

Ло/оврал

Этинилэстрадиол

30

Норгестрел

0.3

Средняя

Лоестрин 1.5/30

Этинилэстрадиол

30

Норэтиндрон ацетат

1.5

Средняя

Нордет

Этинилэстрадиол

30

Левоноргестрел

0.15

Средняя

Лоестрин 1/20

Этинилэстрадиол

20

Норэтиндрон

1

Средняя

Оврет

Норгестрел

0.075

Низкая

Микронор

Норэтиндрон

0.35

Низкая

Nor-QD

Норэтиндрон

0.35

Низкая

Орто Три-циклен

Этинилэстрадиол

35

Норгестимат

1-7

0.18

Низкая

8-14

0.215

15-21

0.25

Орто-новум 7/7/7

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1-7

0.5

Средняя

8-14

0.75

15-21

1.0

Три-норинил

Норэтиндрон

1-7

0.5

Средняя

8-16

1.0

17-21

0.5

Три-Левлен

Этинилэстрадиол

30 х 6 Левоноргестрел

1-6

0.05

Средняя

7-11

0.075

12-21

0.125

Трифазил

Этинилэстрадиол

40 х 5 Левоноргестрел

1-6

0.05

Средняя

7-11

0.075

12-21

0.125

Гормональная контрацепция воздействует не только на репродуктивную систему. Эстрогены вызывают нарушение толерантности к глюкозе, влияют на липидный обмен, по­тенцируют задержку натрия и воды, повышают содержание ренина и могут понизить концентрацию антритромбина III. Прогестины усиливают секрецию сальных желез, рост волос на лице и теле, расслабляют гладкую мускулатуру и увели­
чивают риск возникновения холестатической желтухи. Не­давно появившиеся прогестероновые препараты дезогестрел и гестоден оказывают меньший метаболический эффект.

Но пероральные контрацептивы имеют и много положи­тельных свойств. В США одна из 750 женщин или около 50 тысяч женщин в год избегают госпитализации благодаря по­ложительному действию пероральных контрацептивов. При использовании пероральных контрацептивов отмечаются меньшая частота рака эндометрия и яичников, доброкаче­ственных заболеваний молочных желез и яичников, воспа­лительных заболеваний тазовых органов. Предотвращаются также эктопическая беременность и осложнения внутрима — точной беременности. Менструации предсказуемы, более ко­ротки и менее болезненны, снижается риск развития желе — зодефицитной анемии. Токсическое действие препаратов на­блюдается крайне редко. Есть данные о защитном эффекте в отношении развития ревматоидного артрита.

Пероральные контрацептивы с высоким содержанием гормонов повышают риск серьезных осложнений, в то вре­мя как препараты с низкой гормональной концентрацией создают повышенную вероятность появления межменст­руальных Спромежуточных) кровянистых выделений и неже­лательной беременности. Промежуточные скудные кровя­нистые выделения возникают в середине цикла и обычно исчезают при продолжении использования того же препа­рата или другого препарата с большим содержанием эстро­гена. Серьезные осложнения, такие как тромбофлебит, тро — боэмболия легочных артерий, холестаз и болезни желчно­го пузыря, инсульт и инфаркт миокарда, отмечались у жен­щин, принимающих контрацептивы первых поколений с высоким содержанием гормонов. Возникновение опухолей печени иногда связывается с использованием пероральных контрацептивов. Но эти опухоли возникают редко и боль­шей частью обусловлены приемом препаратов, содержа­щих повышенные дозы местранола. Перечисленные ослож­нения могут возникать у принимающих прероральные кон­трацептивы в 2—10 раз чаще, чем в основной популяции, но они все же остаются весьма редкими. Такие сопутству­ющие факторы, как возраст, избыточный вес и особенно курение, значительно повышают степень риска.

Менее серьезные, но более часто встречающиеся побочные эффекты также зависят от дозировки и типа используемых гормонов. Эстрогены могут вызвать чувство вздутия живо­та, увеличение массы тела, болезненное нагрубание молоч­ных желез, тошноту, чувство усталости и головные боли. Прогестины считают причиной возникновения акне и деп­рессии. Большинство этих эффектов можно устранить из­менением дозы или состава используемого препарата.

Некоторые симптомы, возникшие у пациентки, прини­мающей пероральные контрацептивы, требуют немедлен­ного прекращения приема препаратов, срочного обследо­вания и перехода на негормональные методы контрацеп­ции. Другие симптомы, хотя и не вынуждают прекратить прием гормональных противозачаточных средств, но тоже требуют срочного обследования (таблица 22.3).

Все более глубокое изучение биохимии стероидов ведет к постоянному уменьшению содержания гормонов в кон­трацептивных препаратах и снижению количества ослож­нений при их применении, при этом надежность контра­цепции сохраняется. Следует использовать препараты с наи­меньшей дозировкой гормонов, стремясь достичь равно­весия между эффективной контрацепцией и отсутствием менструальных расстройств.

Факторы, влияющие на назначение пероральных контрацептивов

Прежде чем рекомендовать пациентке прием перораль­ных контрацептивов, ее следует тщательно обследовать. По­мимо случаев, когда пероральные контрацептивы могут быть относительно или абсолютно противопоказаны (таблица 22.4), возможны и другие ситуации (например особеннос­ти менструального анамнеза), когда требуется особый под­ход к выбору этого способа контрацепции.

Приблизительно у 3% пациенток после длительного приема пероральных контрацептивов возникают опреде­ленные проблемы с восстановлением естественных менст­руаций (Постгормональная аменорея). Чаще всего это имеет место у молодых женщин и у тех, у которых менструации не были регулярными до начала приема противозачаточ­ных средств. Возникающие проблемы могут быть следствием действия гормонов, или прежних менструальных наруше­ний. Таких пациенток следует заранее предупреждать о по­тенциальных осложнениях или рекомендовать другие ме­тоды контрацепции.

Пероральные контрацептивы могут взаимодействовать с другими препаратами, которые принимает пациентка. Ре­зультатом этого может бьггь снижение эффективности пе — рорального контрацептива либо другого принимаемого средства. Эффективность пероральных контрацептивов уменьшают, например, антибиотики группы пеницилли­на, тетрациклины, барбитураты, ибупрофен, фенитоин и сульфаниламиды. К лекарствам, у которых может отмечаться

Таблица 22.3.

Симптомы, возникающие при применении пероральных контрацептивов, требующие немедленного вмешательства

Симптомы Возможная этиология

Прекратить прием ПК[7], перейти на НГК**, срочное обследование

Потеря зрения, диплопия Тромбоз артерий сетчатки

Одностороннее онемение, слабость Инсульт

Боль в области груди, шеи Инфаркт миокарда

Нарушения речи Инсульт

Сильная боль, болезненная напряженность в ноге Тромбофлебит

Мокрота с кровью, острая одышка, боль в груди Тромбоэмболия легочной артерии

Образование в печени Опухоль печени

Продолжать прием ОК, срочное обследование

Аменорея Беременность

Образование в молочной железе Рак молочной железы

Боль в правом верхнем квадранте живота Холецистит, холелитиаз

Сильная головная боль Боль, предшествующая инсульту

Галакторея Аденома гипофиза

Таблица 22.4.

Противопоказания к использованию пероральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания Цереброваскулярные заболевания (инсульты) Врожденная гиперлипидемия Болезни печени (с нарушением функции) Опухоли печени

Злокачественные опухоли груди, эндометрия, яичника (суще­ствующие)

Обструктивная желтуха при беременности (в анамнезе) Развивающаяся беременность Тромбоэмболия легочной артерии

Влагалищное кровотечение неизвестного происхождения Венозный тромбоз

Возраст старше 35 лет + курение

Сахарный диабет

Эпилепсия

Галакторея неизвестного происхождения Заболевания желчного пузыря Ановуляция или олигоовуляция в анамнезе Лактация

Миома матки небольших размеров Ожирение

Серповидно-клеточная анемия Аденоз влагалища

Варикозное расширение вен (выраженное) Головные боли сосудистого характера (мигрень и т. д.)

Замедленная биотрансформация при одновременном при­еме с пероральными контрацептивами, относятся антикоа — 1улянты, инсулин, метилдопа, гипогликемические средства, производные фснотиазина, трициюшческие антидепрсссан — ты. Перед назначением каких-либо медикаментозных пре­паратов женщине, принимающей пероральные контрацеп­тивы, следует учитывать их возможное взаимодействие.

Инъецируемые и имплантируемые гормональные контрацептивы

Длительно действующей гормональной контрацепции можно достичь путем инъекций или имплантаций прогес- тинов. В США разрешены к применению инъекционный медроксипрогестерон ацетат (Депо—Провера) и импланта — ционное устройство с левоноргестрелом д тя медленного ос­вобождения (Норплант). Эти средства обеспечивают долго­временную обратимую контрацепцию (3 месяца при исполь­зовании Депо—Провера, 5 лет при применении норпланта) без нежелательных эффектов эстрогена и необходимости ежедневного самоконтроля. Оба прогестиновых препарата по­давляют овуляцию; сгущают цервикальную слизь, затруд­няя транспорт спермы; формируют эндометрий, непригод­ный для имплантации; нарушают транспорт яйцеклетки. Все эти эффекты предупреждают наступление беременности.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Введение капсулывтроакар

Рисунок 22.2. Введение норпланта.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Подкожное введениетроакара с обтуратором

Выталкивание капсулы обтуратором

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Применение норпланта, Депо—Провера и других дли­тельно действующих прогестинов иногда приводит к по­явлению побочных эффектов, связанных с действием про­гестерона. В самом начале применения почти у трети жен­щин возникают кровянистые выделения в середине цик­ла или аменорея. У женщин, использующих пролонгиро­ванные инъекции, чаше развивается аменорея, у многих женщин с имплантированными капсулами отмечаются цик­лические межменструальные выделения.

Депо—Провера вводится по 150 мг каждые три меся­ца. Эта доза обеспечивает контрацепцию на 4 месяца, но выбирать этот срок интервалом между инъекциями оши­бочно. Капсулы с норплантом вводятся подкожно в ам­булаторных условиях. Эта процедура проводится под ме­стной анестезией и занимает мало времени. Применяе­мые в настоящее время шестикапсульные устройства обес­печивают контрацептивный эффект в течение 5 лет. За­тем они должны быть заменены при необходимости про­должения контрацепции (рис 22.2). Эти методы не так легко обратимы, как простое прекращение приема табле­ток, тем не менее они являются удобной и привлека­тельной альтернативой для многих женщин. Чаще всего после прекращения введения Депо—Провера контрацеп­тивный эффект сохраняется в течение последующих 4—5 месяцев, но в течение 12 месяцев желательная беремен­ность наступает в 80% случаев.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

При выборе метода контрацепции важна степень его надежности, но это не единственный фактор, который вли­яет на окончательное решение. Такие качества, как безо­пасность, доступность, стоимость, степень, в которой ме­тод влияет на проведение коитуса (коитальная зависи­мость), а также личные предпочтения пациентки и парт­нера — все это влияет на окончательный выбор. Когда говорится о безопасности того или иного способа предо­хранения, обычно имеется в виду связанная с его приме­нением угроза для здоровья. Но во многих случаях в по­нятие безопасности входит отсутствие побочных эффек­тов. Для партнеров важно, чтобы метод был материально доступен и легко применим, т. е. пригоден к немедленно­му использованию (особенно, если он применяется не­посредственно перед коитусом). В ряде случаев способ контрацепции влияет на спонтанность и характер поло­вого акта, что может быть важно в некоторых ситуациях. Следует также учитывать способность метода контрацеп­ции обеспечивать некоторую защиту от инфекций, пере­даваемых половым путем. Кроме того, на выбор партне­рами метода контрацепции могут влиять культурные, ре­лигиозные и социальные факторы. Соображения карьеры или другие жизненные обстоятельства, а также планиро-

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВЫБОР МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

Оральные контрацептивы BMKC

Имплантированные капсулы Инъекции

Пена(губка) Диафрагма Вагинальный кондом Посткоитальная таблетка «завтра утром» (ДЭС, RU486)

Контрацепция

Стерилизация

Мужчина

Кондом

Лрёрваниое сношение ]

Рисунок 22.1. Одна из возможных схем выбора метода контрацепции. Методы, показанные на сером фоне, имеют относительно более высокий риск неудач и не должны ис­пользоваться, если желательна высокая надежность кон­трацепции.

Вание будущей беременности способны определять тип и длительность применения выбранного метода контрацеп­ции. И конечно, каждый из партнеров должен считаться с ощущениями другого, возникающими при использова­нии данного метода контрацепции. Врач должен учиты­вать все перечисленные факторы, способные повлиять на решение, и предоставить пациентам нужную информа­цию. Схема принятия решения, основанная на вышеука­занных соображениях, дана на рисунке 22.1.

МЕХАНИЗМ КОНТРАЦЕПЦИИ

Все методы контрацепции, применяемые в настоящее время, препятствуют либо слиянию сперматозоида и яй­цеклетки, либо имплантации и развитию эмбриона. Эти цели достигаются: а) подавлением развития и освобождения яй­цеклетки (пероральные контрацептивы, имплантируемые капсулы, длительно действующие инъекции прогестерона); б) созданием механического, химического или временного барьера между спермой и яйцеклеткой (кондом, диафраг­ма, пена, физиологический метод, имплантируемые кап­сулы); в) нарушением способности оплодотворенной яй­цеклетки имплантироваться в слизистую матки и разви­ваться (внутриматочные средства, диэтилстилбестрол, по — сткоитальные пероральные контрацептивы и индуцирова­ние менструации или аборта (препарат RU 486)). Любой метод может успешно использоваться как отдельно, так и в комбинации с другими, и каждый метод имеет свои соб­ственные преимущества и недостатки.

Таблица 22.1.

Процент веудач при различных методах контрацепции Метод Установленный

Процент неже­лательных бере­менностей*

TOC o "1-3" h z Оральные контрацептивы < 1—2

Имплантируемые капсулы < 1

(Норплант)

Инъекции пролонгированного действия (проге — < 1 стерон, Депо—Провера)

Внутриматочные средства (ВМС) 2—4

Диафрагмы (со спермицидами) 10—20

Кондомы 5—15

Спермициды

Пена 15-30

Гели, кремы 15—35

Ритмический метод

По календарю 15—45

По базальной температуре 1—20

По температуре + коитус только после овуля — 1—10 ции

По натяжению цервикальной слизи 1—25

Прерванный половой акт 20-25 Посткоитальное спринцевание 40 Никаких методов 90

‘Проценты даны по результатам использования метода в течение первого года, вне зависимости от интенсивности половой жизни

Свежие комментарии