Февраль 2013

ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Методы лечения

Лечение рака молочной железы преследует три цели: а) удаление самой опухоли; б) лечение отдаленных метаста­зов; в) улучшение качества жизни пациенток. В большин­стве случаев рак молочной железы лечится хирургическим путем с применением дополнительных методов терапии. Ра­ковый процесс распространяется по кровеносным и лимфа­тическим сосудам и частично путем прямой инфильтра­ции. Учитывая эти особенности развития заболевания, из­меняются принципы лечения от традиционной радикаль­ной операции к терапии, направленной как на устранение местного процесса, так и отдаленных его проявлений. Если опухоль имеет сугубо локальный характер, то 5-летняя выживаемость составляет 90%. При ее распространении на регионарные лимфоузлы выживаемость снижается до 50—70%. К сожалению, приблизительно у 50% пациенток к моменту установления диагноза имеется поражение под­мышечных лимфоузлов. В зависимости от стадии заболе­вания (таблица 21.4), наличия гормональных рецепторов на поверхности клеток опухоли дополнительное лечение может включать лучевую терапию, химиотерапию, гор­монотерапию или комбинацию всех трех методов лече­ния. Подход к лечению рака молочной железы должен быть индивидуальным.

Контроль

Пациентки с диффузным уплотнением молочных же­лез и без явных признаков локальной опухоли могут ре­гулярно наблюдаться в различное время менструального цикла. Пациентки, у которых была выполнена аспирация содержимого кисты (получена чистая жидкость) и отсут­ствуют пальпируемые образования, должны быть осмот­рены через две недели. Любое повторное появление кисты требует выполнения неотложной биопсии или дополни­тельных исследований. Некоторые специалисты рекомен­дуют выполнять маммографию вслед за аспирацией со­держимого кисты с целью поиска других изменений. Мы считаем, что такой вариант действий должен определять­ся индивидуально, с учетом анамнеза и особенностей каж­дой пациентки.

ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Опухолевое образование

Да

Нет

ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

^Маммография^

Биопсиятонкой иглой

———————— N

Аспирация тонкой иглой Ч1_

^Лечение*^

Рисунок 21.11. Тактика ведения пациентки с опухолевым образованием в молочной железе.

Пациентки, прошедшие курс лечения по поводу рака молочной железы, должны в дальнейшем наблюдаться ча­сто. У них повышен риск развития новой опухоли на дру­гой груди, а также у 2/3 в дальнейшем возникают метаста­зы. Каждая пациентка должна тщательно повторно мно­гократно проверяться и осматриваться, с выполнением, при необходимости, маммограммы. Пока неизвестны био­логические маркеры, которые бы позволили выявлять рак молочной железы и наблюдать за результатами лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 21А

24- летняя пациентка (Б1), принимающая трехфазные пероральные контрацептивы, обратилась с жалобой на уп­лотнение в правой груди. Она отмечает, что это уплотнение обнаружил ее муж. У нее нет никаких выделений из соска, она сама постоянно проводит самообследование молочных желез. Пациентка очень обеспокоена случившимся, по­скольку ее мать умерла от рака молочной железы.

При осмотре пациентки нет никаких изменений в конту­рах обеих грудных желез, изменений в состоянии кожи, нет выделений из сосков. В правом верхнем квадранте правой молочной железы, приблизительно в 5 см от ареолы опре­деляется твердое гладкое округлое подвижное безболез­ненное образование диаметром 1 см.

Вопросы к примеру 21А

Основываясь на данных анамнеза и осмотра, какой ди­агноз наиболее вероятен:

A. Фиброзно-кистозная мастопатия Б. Фиброаденома

B. Гематома

Г Внутрипротоковая папиллома Д. Жировой некроз

Ответ: Б

Исходя из полученной информации и с учетом возраста пациентки, наиболее вероятен диагноз фиброаденомы; ме­нее вероятны гематома или жировой некроз. Фиброзно-ки- стозные изменения имели бы более длительный анамнез и проявлялись бы циклически. Внутрипротоковая папиллома редко пальпируется в виде отдельного образования и ха­рактеризуется кровянистыми выделениям из соска. Наиболее рационально предпринять следующее:

А. Повторить осмотр через три недели Б. Выполнить маммографию S Выполнить пункционную аспирацию Г. Выполнить пункционную биопсию Д. Выполнить открытую биопсию

Ответ: Б, Г или Д

С учетом особенностей семейного анамнеза и беспокой­ства пациентки наиболее целесообразно будет выполнить маммографию с последующим гистологической верифика­цией материала, полученного путем либо пункционной, либо открытой биопсии. Некоторые клиницисты считают мам­мографию излишней, если выполняется открытая биопсия.

Пример 21Б

25- летняя пациентка (Б1 П1001), 8 недель назад родив­шая сына, пришла с жалобой на появившееся покраснение, болезненность и отечность с левой стороны правой молоч — — ой железы. Она кормит ребенка грудью, ранее никаких заболеваний молочной железы не было, в семье случаев ;ака молочной железы нет. Обследование показало, что у — ее нормальная температура тела, а молочные железы на — :только нагрубели, как будто она собиралась вот-вот кор­чить. Отмечается слегка покрасневший отечный участок келезы, о котором пациентка упоминала.

Вопросы к примеру 21Б

Наиболее вероятный диагноз:

A. Эктазия протоков Б. Галактоцеле

B. Жировой некроз

Г. Фиброзно-кистозная мастопатия Д. Рак молочной железы

Отиет: Б

Локализованная, болезненная кистозная опухоль без признаков инфицирования у кормящей женщины свиде­тельствует скорее всего о закупорке выводных молочных протоков — галактоцеле. У некормящих женщин такую же проблему представляет эктазия протоков. Наилучшее лечение:

A. Дренирование иглой

Б. Разрез и дренирование

B. Иссечение

Г Катетеризация протока Д. Облучение

Ответ: А

Обычно достаточно простого дренирования; в редких случаях необходим разрез.

Пример 21В

Обеспокоенная 26-летняя медсестра, принимающая пероральные контрацептивы, обратилась по поводу боли в Груди, которую она ощущала в течение долгого времени, но в настоящее время боль стала такой сильной, что не дает воз­можности работать от 3 до 6 дней в месяц. Боль усиливается при движениях и перед менструацией. Со слезами она рас­сказала, что ее мать умерла от рака молочной железы в воз­расте 42 лет и что ее 28-летняя сестра получает сейчас хими­отерапию тоже по поводу рака молочной железы с метастаза­ми. При обследовании выявлено, что ее молочные железы симметричны и уплотнены, с множественными кистозными болезненными участками и участками плотной ткани.

Вопросы к примеру 21В

Наиболее вероятный диагноз:

A. Мастит

Б. Жировой некроз

B. Карцинома

Г. Фиброзно-кистозная мастопатия Д Ничего из вышеперечисленного

Ответ: Г

Длительность Жалоб на кистозную узловатость и боли и данные обследования груди характерны для фиброзно-ки — стозной мастопатии. К сожалению, у этой пациентки очень высок риск развития рака молочной железы, о чем свиде­тельствует ее семейный анамнез.

Дальнейшая тактика действий должна быть такой:

A. Выполнение маммографии

Б. Назначение трехфазных пероральных контрацептивов

B. Иссечение всех образований для гистологического ис­следования

Г Двусторонняя мастэктомия Д. Ничего из вышеуказанного

Ответ: А

Маммография может иметь небольшое значение, если множественные участки плотной ткани окажутся рентгено — негативными. В некоторой степени может помочь тонко­игольная аспирация содержимого кист или лечение про­гестероном. Одно из наиболее трудных решений, — как взять биопсию при наличии множественных очагов, по­стоянно возникающих новых участков изменений и высо­кой степени риска. Некоторые пациентки в таких ситуаци­ях предпочитают двустороннюю мастэктомию жизни с по­стоянным страхом заболеть раком.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Возможность медицинского контроля деторождаемос — ти имеет для общества большее значение, чем почти все другие возможности медицины, прошлой и современ­ной. Проблемы предупреждения беременности имеют сво­еобразные персональные, религиозные и политические особенности, поэтому они часто приводят к эмоциональ­ным переживаниям, разного рода конфликтам и непо­ниманию между отдельными людьми и большими со­циальными группами. Задача врача заключается в том, чтобы помочь обратившейся к нему пациентке и ее парт­неру в выборе способа контрацепции. Прежде чем посо­ветовать партнерам тот или иной вариант контрацепции, следует объяснить физиологические или фармакологи­ческие механизмы действия различных методов предо­хранения, а также их эффективность, показания и про­тивопоказания к применению и возможные осложнения. Надо рассказать о преимуществах и недостатках разных способов контрацепции.

Имеется много надежных методов контрацепции, но эффективность некоторых недостаточна или очень низ­ка, хотя они применяются из-за бытующих предрассуд­ков и неосведомленности. Никакой метод не является надежным на 100%. Возможные неудачи расцениваются как неэффективность метода (при условии, что метод используется правильно), и как ошибки самого пациента (т. е. метод применяется неправильно). В таблице 22.1 показана приблизительная эффективность различных ме­тодов контрацепции.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Демография

Существует большой объем информации о факторах риска, увеличивающих опасность развития рака молочной железы (табл. 21.1), но очень мало известно об основной причине заболевания. Сами по себе факторы риска имеют ограниченное клиническое значение.

Только 21 % больных раком молочной железы в возрасте от 30 до 54 лет диагностируется по этим факторам. Однако с их помощью можно эффективно планировать тактику массовых обследований. Например, частота рака молочной железы повышается с возрастом. 85% всех случаев заболе­вания приходится на возраст после 40 лет (66% — после 50 лет). По этой причине маммографические скрининговые ис­следования следует назначать в зависимости от возраста па­циенток (таблица 21.2).

Таблица 21.2.

Основные показания для маммографического исследования

Каждые 1—2 года в возрасте 40—49 лет Ежегодно в возрасте от 50 лет и старше До 35 лет можно назначать отдельным пациенткам с высоки­ми факторами риска

Типы рака молочной железы

Хотя в большинстве случаев (80%) рак молочной желе­зы относится к неспецифическому инфильтрирующему внутрипротоковому типу, среди остальных 20% встреча­ются разнообразные варианты (таблица 21.3). Выживаемость зависит в меньшей степени от гистологического типа опу­холи, чем от ее размера. Большая часть опухолей имеет длительный латентный период развития от момента своего возникновения до размеров, определяемых клинически (рис. 21.3.), для раннего выявления заболевания рекомен-

Таблипа 21.3.

Упрощенная классификация рака молочной железы

Протоковые карциномы Инфильтративные (80%) Папиллярная карцинома Внутрипротоковая карцинома Коллоидная карцинома Медуллярная карцинома Неинфильтративные (20%) Папиллярная карцинома

Внутрипротоковая карцинома (камедокарцинома) Внутрикистозная карцинома Дольковые карциномы Инфильтративные и in situ (12%) Саркомы Цистосаркома Стромальная саркома Липосаркома Ангиосаркома Лимфомы Редкие виды рака Карцинома потовой железы Трубчатая карцинома Железисто-кистозная карцинома Метапластические поражения Воспалительная карцинома (2%) Болезнь Педжета (1%) Метастатические раки

Дуется широко применять маммографические исследова­ния у пациенток с выраженными факторами риска, а также проводить активную санпросветработу по вопросам само­контроля и самообследования молочных желез.

Симптомы

На ранних стадиях развития раковая опухоль обычно безболезненна и может быть подвижной. По мере роста ее границы становятся менее отчетливыми и она фиксируется к поддерживающим связкам или подлежащей фасции. Вы­деления из соска и изменение кожи («Лимонная корка») воз­никают на поздних стадиях и указывают на плохой про­гноз. Приблизительно в 80% случаев рак молочной железы определяется в виде солидного образования.

Клинические аспекты

Анамнез и соматическое обследование

Внимательное изучение анамнеза и стандартное сомати­ческое обследование очень важны для диагностики рака мо­лочной железы. Тщательное физикальное исследование мо­лочных желез должено быть частью каждого гинекологичес­кого обследования (см. главу 1). У каждой пациентки нужно выяснить обследует ли она самостоятельно молочные желе­зы. Самообследование молочных желез нужно проводить еже­месячно. В 90% случаев раковая опухоль молочной железы обнаруживается самой пациенткой. Это говорит о значимо­сти этого обследования. У каждой пациентки нужно собрать полный семейный, общесоматический, менструальный и аку­шерский анамнезы. Следует также определить все наиболее значимые факторы риска. Несмотря на то, что эти факторы помогают выявлению только 25% всех случаев заболевания, тем не менее они играют значительную роль при планиро­вании осмотров и амбулаторном наблюдении.

Знакомясь с анамнезом пациентки, имеющей какие-то проблемы с молочными железами, надо целенаправленно выяснять такие моменты, как наличие боли, напряженно­сти, какого-либо образования в железе или выделений из соска. Важно обратить внимание на длительность симпто­мов и их динамику. Особенно следует отмечать любые из­менения, связанные с менструальным циклом.

Молочные железы должны осматриваться врачом еже­годно, а также всякий раз при наличии каких-либо жалоб со стороны желез. Обследование должно начинаться с ви­зуального осмотра обеих грудей, оценки их контура, сим­метричности, состояния кожи, сосков. Это нужно делать в двух положениях пациентки — вертикальном и горизон­тальном. Руки пациентки также должны бьггь поочередно в двух позициях, — опущенными вдоль туловища и под­нятыми за голову. В первом случае руки еще следует по­ставить на бедра и сильно прижать, напрягая грудные мыш­цы. Пальпация грудной железы проводится планомерно подушечками пальцев, как бы перекатывая ткань железы между пальцами и подлежащими тканями. Пальпация мо­жет происходить по квадрантам или по спирали, но так, чтобы была обследована вся железа. Нужно обязательно пальпировать подмышечную и надключичную области.

Оценка данных

Любая жалоба со стороны пациентки на какие-либо изменения в молочных железах должна сопровождаться изучением анамнеза, физикальным обследованием и при необходимости дополняться четырьмя другими допол­нительными методами исследования: визуализацией, ас­пирацией тонкой иглой, биопсией тонкой иглой и откры­той биопсией.

Методы визуализации

В настоящее время единственным неэкспериментальным методом визуализации мешочной железы является маммо­графия. Маммография — это оновной способ скрининго — вого выявления раннего поражения молочных желез. Имен­но благодаря использованию этого метода, смертность от рака молочной железы снижена на 30%. Смертность могла бы быть снижена и на 50%, если бы все женщины старше 40 лет ежегодно проходили маммографию.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.3. Маммографическое и клиническое обнаружение опухоли. Время удвоения количества опухолевых клеток условно принято за 100 дней. Видно, что раковую опухоль можно обнаружить маммографически значительно раньше, чем определить клинически.

6 7

Время (годы)

(Базируется на основании среднего времени удвоения, равного 100 дням)

Процедура скрининговой маммографии (рис. 21.4) зак­лючается в следующем. Молочная железа прижимается к кас­
сете с пленкой в двух проекциях — краниокауцальной и медиолатеральной и выполняются четыре снимка (по два на каждую железу), образующие стандартную маммограмму (рис. 21.4). Режим съемки мягкий и получаемая доза излучения мала. Прижатие груди к кассете необходимо для того, чтобы полностью захватить всю ткань железы и обеспечить наи­лучшую визуализацию. Подмышечная добавочная доля (доля Spence) иногда не полностью попадает в границы снимков и это нужно учитывать при их интерпретации. Для устране­ния этой проблемы в некоторых клиниках используют ко­сую медиолатеральную проекцию. Она позволяет захватить больший объем подмышечных тканей (рис. 21.5).

Скрининговая маммография с лучевой нагрузкой около 0.5 рад дает возможность обнаруживать маленькие непаль — пируемые образования размером 1—2 мм, микрокальци — фикаты и другие изменения, подозрительные на злокаче­ственную опухоль (рис. 21.6,21.7). Чувствительность это­го метода составляет 85%, и поэтому он является важным дополнением к данным клинических обследований и рас­ширяет показания для проведения биопсии.

Для исследования патологии молочной железы было пред­ложено УЗИ. Этот метод очень полезен для дифференциа­льной диагностики кист и плотных образований, но отно­сительно выбора тактики клинического ведения он дает мало дополнительной информации. Термография и просвечива­ние молочной железы не применяются на практике. Пока еще изучается эффективность метода ядерно-магнитного ре­зонанса в диагностике патологии молочной железы.

Аспирация кисты молочной железы

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.4. Скрининговая маммография в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.

Простой и очень ценный диагностический прием — это Аспирация через иглу (рис. 21.8). Если имеется образование, на­поминающее кисту, его следует пунктировать иглой 22—25 калибра и аспирировать его содержимое. Манипуляция может оказаться не только диагностической, но и терапевтической. У пациенток старше 35 лет из-за повышенной возможности зло­качественного новообразования перед аспирацией нужно вы­полнять мамметрафию. Во время процедуры может произой­ти кровоизлияние в кисту, и это нарушит маммотрафическую картину, если делать снимки после аспирации.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21 ;8. Пункция (А) и аспирация (Б) содержимого кистозного образования молочной железы. В фиксирован­ное, как показано, образование вводится игла и путем осто — оожной аспирации удаляется его содержимое.

Жидкость, полученная при пункции у пациентки с фиб- розно-кистозной мастопатией, обычно имеет соломенную окраску. Если киста существует долго, ее содержимое мо­жет приобрести темно-коричневый или зеленый отгенок. Цитологический анализ полученной жидкости обычно мало­информативен.

Аспирационная тонкоигольная биопсия

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.7. Флюоромаммограмма. Маленькая скиррозная карцинома (указана белой стрел­кой) отличается от четко ограниченной фиброаденомы (ука­зана черной стрелкой).

Рисунок 21.6. Многоочаговая внутрипротоковая карцино­ма. При ближайшем рассмотрении видны множественные грозди кальцификатов (указаны стрелками) и два образо­вания. Пальпировалось только большее образование.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.5. Маммография в косой медиолатеральной прекции, с захва — том подмышечной доли железы.

Аспирация клеток из образования молочной железы че­рез тонкую ищу становится все более распространенным ме­тодом исследования. При этой манипуляции через опухоль
несколько раз проводится игла 16—22 калибра, при этом в шприце создается отрицательное давление (рис. 21.9). По­лученный материал подвергается гистологическому или ци­тологическому исследованию. Чувствительность метода равна 70—90% и 20% составляют ложноотрицательные результа­ты. Поэтому, если результат аспирации отрицательный, нужно выполнить открытую биопсию. Качество этого мето­да исследования главным образом зависит от возможностей экспертной морфологической службы.

Открытая биопсия

Окончательный метод исследования любой опухоли мо­лочной железы — открытая биопсия. Она обычно выполня­ется под местной анестезией. Разрезы производятся в ради­альном или циркулярном направлениях. Если образование, подлежащее биопсии, имеет небольшие размеры или труд­нодоступную локализацию, следует прибегнуть к предопе­рационной идентификации. Для этого под рентгеновским контролем в образование вводится J-образный проводник (так называемая биопсия по игле). Для того, чтобы оконча­тельно убедиться, что удалено нужное образование, следует получить его послеоперационный рентгеновский снимок и сопоставить с предшествующим изображением (рис. 21.10).

Дифференциальная диагностика

Наиболее характерные жалобы — на боли и наличие образования. Эти два симптома вызывают беспокойство у пациенток и вынуждают их обращаться за помощью. По-

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Раз под разным углом в разные участки. При этом в шприце поддерживается постоянное разрежение.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.10. Предварительная локализация и маркировка иглой под маммографическим контролем непальпируемого образования перед его биопсией. А — ячеистая пластина накладывается на молочную железу со стороны, ближайшей к Образованию; Б — по маммограмме определяется ячейка над непальпируемым, предположительно злокачественны^ звездчатым образованием; В и Г — проводниковая игла вводится в образование под контролем маммограммы; Д — иссечение образования вдоль иглы; Е — снимок удаленного образования показывает, что это именно тот объект, когорт И подлежал удалению.

Е

Этому они заслуживают особого внимания и требуют бы­строй оценки.

Диффузные двусторонние боли в груди возникающие пе­ред менструацией, чаще всего являются симптомом фиб — розно-кистозной мастопатии. Похожие боли могут быть обусловлены грудным радикулитом или воспалительными из­менениями реберно-грудинных хрящей (синдром Титце). Чет­ко локализованная боль бывает результатом быстрого рас­ширения кисты, закупорки протока или воспаления (на­пример, мастита). Менее 10% больных раком молочной железы жалуются на боли в начале заболевания.

Жалобы на обнаруженное образование в груди, сопро­вождаемые опасениями по поводу рака, представляют для врача одну из наибольших трудностей в дифференци­альной диагностике. Если образования твердые, круглые, хорошо контурированные, то они скорее всего являются

Таблица 21.4.

Стадии рака молочной железы[5] Фиброаденомами. Очаги уплощенной губчатой консистен­ции характерны для злокачественной опухоли, хотя дру­гие состояния, например, жировой некроз, также вызы­вают подобные изменения. В любом случае обязательно дальнейшее исследование (определение гистологической структуры образования путем открытой или пункцион — ной биопсии). Один из вариантов тактики обследования показан на рис. 21.10.

Кровянистые выделения из соска являются основным признаком внутрипротоковой папилломы. Тем не менее лю­бые спонтанные односторонние выделения из соска требуют тщательного обследования. По цвету или прозрачности вы­делений нельзя исключить рак. Цитологическое исследова­ние выделений из соска дает 20% ложноотрицательных ре­зультатов, что значительно снижает его ценность. Для уточ­нения диагноза требуются маммография и биопсия.

____________________________________________ Классификация TNM[6]____________________________________________

Т Первичная опухоль

TIS Болезнь Педжета только самого соска, без какой-либо определяемой опухоли

Т1 Подвижная опухоль размером меньше 2 см

Т1а, Т2а, ТЗа

Т2 Опухоль размером 2— 5 см, фиксированная к подлежащей грудной фасции или мышце

Т1б, Т2б, ТЗб

ТЗ Опухоль размером более 5 см

Т4 Опухоль любого размера, с прямым прорастанием в кожу или в грудную стенку

Т4а С фиксацией к грудной стенке (включая ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не

Грудную мышцу)

Т4Ь С отеком («лимонная корка») и изъязвлением кожи груди, или кожными узелками-сателлитами на стороне

Поражения

Т4с Одновременно Т4а и Т4Ь

T4d Воспалительный рак

Втяжения кожи, соска или иные изменения кожи (кроме указанных в Т4Ь) могут иметь место при Tl, Т2, ТЗ, но это не меняет классификацию N Региональные лимфатические узлы

N0 Подмышечные лимфоузлы на стороне поражения не увеличены

N1 Пальпируются подвижные лимфоузлы на стороне поражения

Nla Считается, что лимфоузлы интактны

Nib Считается, что лимфоузлы поражены

N2 Лимфоузлы на стороне опухоли поражены, спаяны друг с другом или с другими соседними структурами

N3 Поражены над — и подключичные лимфоузлы на стороне опухоли или есть отек руки

М Отдаленные метастазы

МО Признаков отдаленных метастазов нет

Ml Есть отдаленные метастазы

Определение клинических стадий с использованием классификации TNM

Стадия I Т1а N0 или Nla МО

Tib " N0 или Nla МО

МО M0 M0 M0 M0

Стадия II

ТО

Т1а

Tib

Т2а Т2Ь

Nib Nib Nib

N0,Nla или Nib N0,Nla или Nib

T3

Любое T

МО МО

Стадия III

Любое N N2

T4

Любое T Любое Т

Любое М Любое М Ml

Стадия IV

Любое N N3

Любое N

Выделения из соска у пожилых пациенток, сопровожда­ющиеся жжением, зудом или другими неприятными ощу­щениями в области соска, скорее всего являются проявле­ниями протоковой эктазии. Эти выделения обычно густые или липкие и имеют цвет от серого до черного. Как и в других случаях выделений из соска, для точного установ­ления диагноза требуется биопсия.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Фиброзно-кистозная мастопатия

Термин фиброзно-кистозная мастопатия охватывает бо­лее 35 различных состояний, включая также неправильно названую «фиброзно-кистозную болезнь». Фиброзно-кис­тозная мастопатия — наиболее распространенная форма доб­рокачественной патологии молочной железы. Она может на­блюдаться у ‘Д—’/2 женщин в состоянии пременопаузы и быть причиной клинических симптомов примерно у поло­вины этих женщин. Фиброзно-кистозная мастопатия мо­жет возникнуть в результате чрезмерной реакции на гормо­нальные воздействия. Следовательно, данная патология чаще возникает в репродуктивном возрасте женщины или, реже, в период менопаузы на фоне заместительной гормонотера­пии. Нарушенное соотношение эстрогенов и прогестерона и повышенная секреция пролактина, возможно, являются причинами этих изменений. Ни одно из этих предположе­ний не было доказано полностью. Точно так же нет доказа­тельств того, что фиброзно-кистозная мастопатия может быть вызвана приемом пероральных контрацептивов.

В своем развитии фиброзно-кистозная мастопатия про­ходит три гистологических состояния. Первоначально про­исходит пролиферация стромы, приводящая к уплотнению и болезненности, ощущаемых пациенткой. Преимуществен­ная локализация — верхненаружные квадранты молочных желез. На втором этапе формируется аденоз, приводящий к образованию кист. Размеры кисты могут варьировать от микроскопических до 1 см в диаметре. На этой стадии про­исходит выраженная пролиферация протоков и альвеоляр­ных клеток. В последней стадии кисты еще более увеличи­ваются, но боли уменьшаются (если только не происходит быстрых изменений в кисте). Пролиферативные измене­ния могут происходить в любой из вовлеченных тканей. При появлении клеточной атипии в гиперплазированных протоках или апокриновых клетках риск развития карци­номы возрастает в пять раз.

Фиброзно-кистозная мастопатия чаще всего проявляет­ся циклическими двусторонними болями (масталгия) и нагру — банием молочных желез. Боли обычно имеют диффузный ха­рактер, часто иррадиируют в плечо и надплечья. Иногда, при быстром увеличении какой-либо кисты, боль становит­ся четко локализованной. При обследовании определяется диффузная двусторонняя узловатость, причем самые боль­шие кисты напоминают емкости, наполненные жидкостью. Эти изменения наиболее выражены перед менструацией.

Лечение фиброзно-кистозной мастопатии может вклю­чать аспирацию содержимого кисты через тонкую иглу. Та­кая процедура является одновременно и диагностической, и часто терапевтической. Открытая хирургическая биопсия показана в тех случаях, когда данные маммографии пред­полагают возможность рака, или если после аспирации: а) получена кровянистая жидкость, б) на месте кисты оп­ределяется остаточная объемная ткань, в) киста рецидиви­рует. Некоторым пациенткам достаточно ограничить упот­ребление кофеина и продуктов, содержащих метилксанти — ны. Другим женщинам назначается диета с низким содер­жанием соли, витамин Е и/или слабые диуретики, такие как гидрохлортиазид (по 25—50 мг в день, в течение 7—10 дней до менструации). В тяжелых случаях эффективен да- назол, но симптомы заболевания часто возобновляются пос­ле прекращения приема препарата. В самых тяжелых слу­чаях может быть выполнена двусторонняя мастэкгомия д ля облегчения не поддающейся лечению, нестерпимой боли.

Фиброаденома

Фиброаденома — это вторая наиболее распространенная форма доброкачественного поражения молочной железы. Она часто встречается у молодых женщин. Это плотные, безбо­лезненные, легко смещаемые образования с диаметром 2—3 см в среднем, состоящие из пролиферирующих эпители­альной и поддерживающей фиброзной тканей. Они обычно единичные, но у 15—20% пациенток встречаются множе­ственные фиброаденомы. Опухоли этого типа не изменяют­ся во время менструального цикла и растут медленно. Они

__ 3

Правая грудь (квадранты)

Добавочная доля

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ребра

Большая грудная мышца

Подкожныйжир

Подвешивающие связки Купера

Железистая ткань

Молочные протоки

Продольный срез—вид сбоку

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Сосок с отверстиями вывод ных протоков

Ареола

Подкожныйжир

Молочные протоки

Подвешивающие связки Купера

Леваягрудь

Рисунок 21.1. Строение женской молочной железы

Большая грудная мышца

Железистая ткань

Обычно обнаруживаются при клиническом осмотре или са­мостоятельном обследовании молочной железы. Тактика ве­дения этих, как правило, доброкачественных опухолей за­ключается в клиническом наблюдении и обследовании с ис­пользованием сканирующей аппаратуры. Заключительным этапом является биопсия или удаление опухоли, так как надежность негистологических методов исследования для исключения злокачественности образования недостаточна.

Липомы и жировые некрозы

Жировая ткань молотой железы может быть источни­ком возникновения доброкачественных опухолей, которые трудно отличить от злокачественных. Липомы и жировые некрозы могут представлять собой плохо определяемые опухоли в толще молочной железы. Липомы обычно без­болезненны, но их диффузный характер может вызвать по­дозрение на злокачественность. Вторичные наружные из­менения, характерные для рака (например, изменения кожи и соска), обычно отсутствуют.

Жировой некроз встречается весьма редко и обычно яв­ляется результатом травм, хотя его причину не всегда лег­ко установить. Пациентка обычно жалуется на одиночную болезненную опухоль. В некоторых случаях над участком поражения отмечается втяжение кожи. Очевидных следов травмы к этому времени уже нет. Даже при наличии трав­мы в анамнезе, сходство между жировым некрозом и ра­ком (при соматическом осмотре и маммографии) обычно требует дальнейшего углубленного обследования и гисто­логической верификации.

Внугрипротоковая папиллома

Внутрипротоковые папилломы — это полипозные эпите­лиальные опухоли, развивающиеся внутри протоков молоч­ной железы. Эти фиброзно-сосудистые опухоли покрыты доброкачественным эпителием протоков. Хотя их диаметр варьирует в пределах 2—5 мм, они обычно не пальпируют­ся. Типичны жалобы на спонтанные кровянистые, серозные или мутные выделения из соска. Данные полипы чаще всего являются доброкачественными, но из-за сходства симпто­мов с карциномой в большинстве случаев требуется от­крытая биопсия и гистологическое подтверждение приро­ды заболевания.

Эктазия молочных протоков и галактоцеле

Эктазия молочного протока может быть результатом хронического воспаления самого протока или тканей вок­руг него. В итоге происходит расширение просвета про­тока, застой и сгущение секрета молочной железы. Дан­ные состояния чаще встречаются у пациенток в возрасте от 40 до 50 лет, и нередко при этом наблюдаются гус-

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рисунок 21.2. Лимфатическая система молочной железы. Уровни: I — нижние подмышечные лимфоузлы; II — централь­ные подмышечные лимфоузлы; III — подключичные лимфоузлы; 1 — глубокие шейные лимфоузлы; 2 — подключичные лимфоузлы; 3 — загрудинные лимфоузлы; 4 — сосуды к лимфоузлам средостения; 5 — сосуды к противоположной молоч­ной железе; 6 — сосуды к поддиафрагмальным лимфоузлам и печени; 7 — передние грудные лимфоузлы; 8 — централь­ные подмышечные лимфоузлы; 9 —подмышечные лимфоузлы под грудной мышцей; 10 — межгрудные лимфоузлы (Ротте — ра); 11 — лимфоузлы плечевой вены; 12 —лимфоузлы подмышечной вены; 13 —лимфоузлы подключичной вены.

7» Зак. 954

Таблица 21.1.

Факторы риска рака молочной железы

Фактор

Фактор

Относительный риск

Относительный риск

Рак молочной железы в семье

У родственника первой степени 1.2—3.0

(сестры или матери) Менструация

Начало менструаций ранее 1.3 12 лет

Длительность менструальной 1.5—2.0

Функции менее 40 лет

Использование пероральных Не отмечено

Контрацептивов

Заместительное терапия эстроге — Не отмечено

Нами менее 10 лет Беременность

Первые роды после 35 лет 2.0—3.0

Отсутствие родов 3.0 Другие онкологические заболевания

Рак противоположной молочной 5.0 железы

Карцинома матки или яичников 2.0

Карцинома одной из больших

Слюнных желез Другие состояния Атипичная гиперплазия Предшествующие биопсии Североамериканцы (белые и

Черные) Возраст 60 лет в сравнении с

40-летними Умеренное употребление ал­коголя

Воздействие радиации ( > 90

Рад) Ожирение

Рак толстого кишечника

Повышенное количество жира в пище

4.0

4.0-6.0 1.9-2.1 5.0

2.0

1.5-2.0 4.0

Предполагается, но точно не

Установлено Предполагается, но точно не

Установлено Предполагается, но точно не установлено

Тые выделения серо-черного цвета, отмечается боль и уплотнение сосков. Пальпация области вокруг соска усиливает выделения и может выявить уплотнение, ко­торое трудно отличить от рака. Характерно втяжение соска. После биопсии и уточнения диагноза рекоменду­ется симптоматическая терапия.

Нарушение проходимости протоков и воспаление во вре­мя или вскоре после лактации способно вызвать развитие галактоцеле. Галакгоцеле — это кисгозное расширение про­тока или протоков. Такие протоки содержат сгущенный молочный секрет, который может инфицироваться и при­вести к развитию острого мастита или абсцесса. При отсут­ствии инфекционных осложнений хороший эффект дает пункция и аспирация содержимого галактоцеле. Хирурги­ческое иссечение протока выполняется редко.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


Заболевания молочных желез представляют значитель­ную проблему для современной медицины. Наше обще­ство уделяет особое внимание женской груди как символу женственности и сексуальности. Практически каждая жен­щина боится заболеть раком молочной железы. Этот страх поддерживается регулярными, соответствующими менст­руальному циклу, изменениями в молочных железах, при­чиняющими дискомфорт женщине и служащими причи­ной беспокойства. Планируя тактику ведения и лечения паталогии молочных желез, следует принимать во внима­ние как чисто медицинские аспекты заболевания, так и со­путствующие эмоциональные переживания пациенток.

Молочная железа взрослой женщины, по существу, явля­ется большой видоизмененной сальной железой, расположен­ной между листками поверхностной фасции грудной стен­ки (рис. 21.1). Она весит от 200 до 300 г и состоит преиму­щественно из жировой ткани, фиброзных перегородок и железистых структур. Ткань молочной железы представле­на 12—20 треугольными долями, каждая из которых имеет центральный проток, периферические собирающие про­токи и секреторные клетки, образующие в альвеолы. Цен­тральный проток каждой доли открывается в сосок. Мо­лочная железа имеет богатое кровоснабжение и лимфати­ческую систему, что способствует метастазированию в слу­чае возникновения злокачественных новообразований (рис. 21.2). Ткань молочной железы может размещаться в любом месте, вдоль так называемых «молочных путей», которые проходят от подмышек до паха. Чаще встречаются допол­нительные соски (Полителия), чем истинные дополнитель­ные молочные-железы (Полимастия).

Ткань молочной железы очень чувствительна к гор­мональным изменениям в организме. Молочная железа формируется в период полового созревания под влияни­ем гормональной перестройки. Чувствительность к гор­монам является причиной циклических изменений, про­исходящих во время менструального цикла, и причиной разного рода симптомов, которые пациентки отмечают при лечении гормонами.

Любая из тканей молочной железы может стать источни­ком патологических изменений. В соединительной ткани могут появиться фиброзно-кистозная мастопатия и фибро­аденомы. Жировая ткань способна подвергаться некрозу в результате травмы и быть местом возникновения липом. Система протоков молочной железы может расширяться (эк­тазия протоков или галактоцеле) и в ней могут возникать сосочковые разрастания или злокачественные изменения. Встречается и воспаление молочной железы (мастит), хотя это состояние более характерно для кормящих матерей.

Рак молочной железы — это самая распространенная зло­качественная опухоль у женщин, которая составляет при­близительно ‘/4 всех злокачественных заболеваний женщин. Это основная причина смерти от онкологических заболе­ваний у женщин в возрасте от 35 до 54 лет. В Соединен­ных Штатах ежегодно регистрируется 175 000 новых слу­чаев заболевания раком молочной железы и 44 500 жен­щин умирает от этой патологии. В возрасте от 30 до 40 лет рак груди вообще является основной причиной смерти женщин. Приблизительно у каждой девятой женщины на протяжении жизни разовьется рак молочной железы. С 1973 года частота и смертность от рака молочной железы возрас­тали приблизительно на 1% в год, однако новейшие диаг­ностические технологии, повышение онкологической на­стороженности у населения способствуют более ранней ди­агностике и более успешному лечению.

МАСТИТ

playmillion казино онлайн

Воспаление молочных желез у кормящей женщины обыч­но возникает в первые дни после родов, но оно может на­чаться и спустя несколько месяцев. Первоначальные сим­птомы могут быть стертыми. Пациентки часто жалуются на значительное повышение температуры (38.0°С и выше), Общее недомогание, ломоту во всем теле. Симптоматика в отношении самой груди неопределенна, но при целенап­равленном опросе пациентка обычно отмечает ее болезнен­ность. Часто кормящая мать считает, что у нее вирусное заболевание, и обращается к лечащему врачу за советом относительно безвредности приема противогрипозных пре­паратов на фоне лактации.

Через несколько дней после появления первых симпто­мов локальная симптоматика становится очевидной. Оп­ределяется гиперемия и болезненность воспаленного участка груди, часто с пигментацией и уплотнением. Данный уча­сток может соответствовать сегменту железы. Практически всегда имеется одностороннее воспаление. В половине слу­чаев из молока высевается Staphylococcus Aureus; в осталь­ных случаях не удается выделить какой-либо преобладаю­щий микроорганизм. Источником инфекции является глотке ребенка, поэтому не стоит беспокоиться о возможности заражения ребенка матерью при кормлении.

В настоящее время посев молока на микрофлору не считается обязательным. Поскольку основным возбуди­телем является S. Aureus, для лечения обычно используют пенициллиназорезистентные антибиотики, — например. Диклоксациллин (по 500 мг внутрь через 6 ч). Первые при­знаки улучшения возникают быстро, а значительное улуч­шение наступает через 24—36 ч. Во избежание рецидива пациентка должна провести полный курс антибиотикоте — рапии. Строгой необходимости воздерживаться от корм­ления больной грудью нет, хотя некоторые пациентки от­мечают значительную пользу от прекращения кормлениг этой грудью в первые 1—2 дня лечения.

Мастит следует отличать от галактоцеле вследствие на­рушения проходимости молочного протока (см. гл. 18

Характерным признаком мастита является лихорадка. Иногда данные состояния все равно трудно различить и в этом случае обычно начинается эмпирическая антиби — отикотерапия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 20А

На 9-й день после родов молодая мать жалуется на пло­хое самочувствие, повышение температуры тела от 37.5 до 38*С и на то, что «почти все болит». Она кормит грудью, ребенок капризен последние 48 ч. Ее не беспокоят ни боль в горле, ни болезненное мочеиспускание, ни боли внизу живота (кроме сокращений матки во время кормления гру­дью). Какой-то особой болезненности грудных желез не отмечается. При обследовании левая грудь несколько теп­лее и чувствительнее, чем правая.

Вопросы к примеру 20А

Наиболее вероятный диагноз

A. Мастит

Б. Абсцесс молочной железы

B. Фиброзно-кистозная мастопатия Г Плоскоклеточная карцинома

Д. Травма и жировой некроз

Ответ: А

Показано следующее лечение:

А. Хирургическое дренирование больной груди 5. Восстановление проходимости выводных протоков по­раженных долек 3. Назначение внутрь пенициллиназорезистентного анти­биотика

" Прекращение кормления больной грудью до исчезно­вения инфекции Д. Маммография для исключения карциномы

Ответ: В

Наиболее вероятен диагноз мастита в ранней стадии. Мастит обычно хорошо поддается пероральному лечению антибиотиками. Хирургическое лечение в данном случае не показано, хотя при наличии абсцесса может проводить­ся его дренирование. Продолжение кормления грудью не зпасно ни для матери, ни для ребенка. Вероятность карци­номы чрезвычайно низка.

Пример 20Б

27-летняя пациентка (Б1) поступила с переношенной бе­ременностью в сроке 42 недель. В течение 36 часов про­ездилось родовозбуждение, одновременно все это время — роизводился мониторинг с помощью прямой КТГ. Роды закончены операцией кесарева сечения в связи с гипок — :ией плода, когда раскрытие шейки матки достигло 8 см. < моменту начала операции температура тела была нор­мальной; сразу после перевязки пуповины произведено :тандартное профилактическое введение антибиотика.

Ранний послеоперационный период протекал без осо­бенностей. Полноценная лактация не наступила, произво­дилось искусственное вскармливание. На 3-й день темпе­ратура повысилась до 39.2*С, появился озноб и боли в низу «ивота. При исследовании определяется болезненность дна матки и ослабление перистальтических шумов. Лохии имеют умеренно неприятный запах, движения шейкой матки болезненны. Молочные железы безболезненны. Общий ана­лиз крови: гематокрит29%; лейкоцитоз 14.5 х 109/л со сдви­гом влево.

Вопросы к примеру 20Б

Наиболее вероятный диагноз

A. Мастит Б. Метрит

B. Тазовый абсцесс

Г. Септический тазовый тромбофлебит Д. Легочный ателектаз

Ответ: Б

Мастит у некормящей женщины, не имеющей никаких жалоб со стороны груди, крайне маловероятен. Вероят­ность метрита, наоборот, очень высока, учитывая затяжной характер родов, применение внутриматочного катетера и скальп-электрода и последующее кесарево сечение. Воз­можность тазового абсцесса не исключена, но еще слиш­ком ранний срок для его возникновения. Также еще не вре­мя для развития септического тазового тромбофлебита. Нет клинических данных в пользу легочного ателектаза. Тактика ведения на данном этапе должна включать:

A. Однокомпонентную антибиотикотерапию Б. Многокомпонентную антибиотикотерапию

B. Антикоагулянтную терапию гепарином

Г Диагностическую лапаротомию или лапароскопию Д Наблюдение

Ответ: А

При простом послеоперационном метрите вполне дос­таточно однокомпонентной атибиотикотерапии. Многоком­понентную антибиотикотерапию лучше оставить для ситу­ации, когда одного антибиотика окажется недостаточно для лечения. Антикоагулянтная терапия не показана, т. к. нет данных в пользу септического тромбофлебита. Диагности­ческое хирургическое вмешательство не показано, т. к. можно ожидать эффекта от однокомпонентной антибиотикотера — пии. Выжидательная тактика в целом не исключена, но в данной ситуации, при наличии стольких отягощающих фак­торов и такой выраженной клинической картины, большин­ство клиницистов предпочтет активное лечение.

Через 72 ч от начала применения антибиотика состо­яние не улучшилось; сохраняется высокая температура. Лейкоцитоз — 19.0 х 109/л. Каким должно быть лечение теперь?

A. Однокомпонентная антибиотикотерапия Б. Многокомпонентная антибиотикотерапия

B. Антикоагулянтная терапия гепарином

Г. Диагностическая лапароскопия или лапаротомия Д Наблюдение

Ответ: Б

В настоящее время показано применеие многокомпонент­ной антибиотикотерапии, перекрывающей весь спектр аэроб­ной и анаэробной микрофлоры, возможной при метрите.

Лихорадка сохраняется на фоне проведения многоком­понентной антибиотикотерапии в течение 48 часов. При пальпации живота определяется уменьшение болезненно­сти матки; при влагалищном исследовании — легкая бо­лезненность матки и отсутствие объемных образований в малом тазу. Ультразвуковое исследование не обнаружило признаков абсцесса. Наиболее вероятный диагноз:

A. Мастит Б. Метрит

B. Тазовый абсцесс

Г Септический тазовый тромбофлебит Д. Ателектаз легкого

Ответ: Г

Так как абсцесс не обнаружен, наиболее вероятно, что причиной лихорадки является метрит и септический тазо­вый тромбофлебит.

Ваше лечение на этом этапе должно включать:

A. Однокомпонентную антибиотикотерапию Б. Многокомпонентную антибиотикотерапию

B. Антикоагулянтную терапию гепарином

Г. Диагностическую лапароскопию или лапаротомию Д Наблюдение

Ответ: Б, В


СЕПТИЧЕСКИЙ ТАЗОВЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ

Септический тазовый тромбофлебит является редким состоянием, осложняющим инфекционно-воспалитель- ные процессы в полости таза. Венозный отток от тазовых органов в основном происходит слева направо, через правую яичниковую вену. Стаз крови в расширенных тазовых венах при присутствующей инфекции предрас­полагает к септическому тромбозу этих сосудов. Затем через нижнюю полую вену инфицированные микротром­бы могут попасть в легкие и другие органы, вызывая тромбоэмболию.

Клинически данное осложнение проявляется лихорад­кой и тахикардией в течение нескольких дней на фоне ан — тибиотикотерапии, проводимой в связи с предполагаемым метритом. Иногда может отмечаться болезненность матки и ослабление перистальтики кишечника. Можно уточнить диагноз с помощью компьютерной томографии (или дру­гого метода визуализации), но обычно в данной клиничес­кой ситуации начинают эмпирическое лечение гепарином. Быстрое исчезновение лихорадки и тахикардии, обычно в течение суток, подтверждает диагноз. Антикоагулянтную терапию проводят как минимум 7 дней, а максимально — до 30 суток.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Вероятность развития раневой инфекции после кесаре­ва сечения составляет от 3 до 8 %; профилактическое применение антибиотиков снижает ее на 50 %. Предрас­полагающими факторами являются ожирение, диабет, применение глюкокортикостероидов, сниженный имму­нитет, анемия, плохой гемостаз в ране с образованием гематомы. Лихорадка сопровождается болью, напряжен­ностью, гиперемией в области раны. Чаще всего такая клиническая картина развивается на 3—4-й день после родоразрешения. Возникаем уплотнение краев раны и появляются выделения из нее. Как при любой раневой инфекции, рана должна быть обследована зондом, чтобы определить распространенность воспаления, убедиться, что фасция не вовлечена в процесс и обеспечить адек­ватный отток гнойного или серозно-геморрашческого от­деляемого. Следует взять раневое содержимое для посе­ва, после чего даже при хорошо налаженном дренирова­нии назначается антибиотик широкого спектра действия. Можно применять лечение открытой раны. Если инфек­ция распространяется под фасцию и приводит к расхож­дению ее краев, следует произвести повторную хирурги­ческую обработку раны, удалить нежизнеспособные тка­ни и вновь сблизить края фасции. Швы на кожу накла­дываются позже.

Инфекция после эпизиотомии возникает очень редко (менее 0.25% всех случаев), что на первый взгляд стран­но, учитывая обилие разнообразной микрофлоры в этой области тела. Воспаленные края раны становятся отеч­ными и болезненными. Отмечается прорезывание пер­вичных швов. Оставшиеся швы надо снять и обеспечить хороший отток отделяемого из раны, что ограничит рас­пространение инфекции и ускорит заживление. Сидячие ванны также ускоряют заживление. Последующее нало­жение швов производится вскоре после окончательного очищения раны.

Некротизирующий фасциит (гангрена)— это редкое ин­фекционное осложнение, которое может возникнуть на промежности или в области операционной раны на брюш­ной стенке. Он вызывается особо вирулентной микрофло­рой, поражает подкожные ткани, мышцы и фасции, и часто имеет фатальный характер. Процесс может распространять­ся вниз, на бедро, или вверх, на живот и грудь. Некроти — зированные ткани во время хирургической обработки сле­дует немедленно удалять до достижения здоровых тканей. Лечение состоит в антибиотикотерании, поддержке функ­ций сердечно-сосудистой системы и последующей кож­ной пластике. Высока вероятность летального исхода; даже при проведении полноценной интенсивной терапии ле­тальность составляет около 50%. Наиболее эффективным способом борьбы со столь грозным осложнением являет­ся ранняя диагностика начальных симптомов или данные некротизирующего фасциита.

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Инфекции мочевыводящих путей часто возникают пос­ле операции кесарева сечения, но также Moiyr иметь место и после родоразрешения через естественные родовые пути Катетеризация мочевого пузыря, применяемая при кесаре­вом сечении и первдуральной анестезии, заносит бактерии в нижние отделы мочевыводящих путей, что может выз­вать последующее воспаление.

Дизурия (болезненное мочеиспускание) после родов на­блюдается нечасто, так как в этот период чувствитель­ность мочевого пузыря снижена. Учащение мочеиспуска­ния является нормальным проявлением послеродового пе­
риода, что сводит к минимуму диагностическую ценность данного симптома. Боли в пояснице (реберно-позвоночной зоне) Moiyr указывать на воспаление верхних отделов мо — чевыводящей системы (пиелонефрит). При подозрении на инфицирование мочевых путей следует выполнить общий и бактериологический анализы мочи. Исследуется сред­няя порция мочи либо моча, полученная с помощью ка­тетера. Антибиотикотерапию следует начинать с препара­тов широкого спектра действия, а при жалобах пациентки на выраженный дискомфорт можно провести уринальную аналгезию (феназопиридин по 200 мг 3 раза в сутки). За­мену антибиотика следует провести, если по результатам посева мочи через 24—48 ч определяется резистентная к нему микрофлора, и особенно при отсутствии клиничес­кого улучшения (см. гл. 31).

РЕСПИРАТОРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ/ИНФЕКЦИИ

Осложнения со стороны системы дыхания после ро­дов чаще всего возникают в течение первых суток после родов, особенно если проводилась общая анестезия. При выполнении общей анестезии также нередко возникают Ателектазы. Значительно снизить частоту и тяжесть этого осложнения позволяет использование специальных уп­ражнений (надувание воздушного шарика и т. д.), кото­рые надо начинать использовать как средство трениров­ки еще до операции и затем продолжать под наблюдени­ем медперсонала в послеоперационном периоде. Счита­ется достаточно спорным, что ателектазы сами по себе вызывают послеоперационную лихорадку, но несомнен­но нередко ей сопутствуют. К тому же разрешение ате­лектазов часто совпадает с клиническим улучшением со­стояния. Послеоперационная пневмония встречается ред­ко и обычно возникает на фоне предшествующих бере­менности легочных заболеваний. Аспирационная пневмо­ния — это крайне опасное осложнение при любом хи­рургическом вмешательстве, но его вероятность особен­но высока при использовании общей анестезии во время беременности, когда имеется относительный стаз желу­дочного содержимого и повышена вероятность рвоты.

МЕТРИТ

Наиболее частым инфекционным осложнением после операции кесарева сечения является воспаление матки. Ча­сто его называют эндометритом, но это неточно, посколь­ку инфекция обычно проникает глубже тонкого слоя эндо­метрия в лежащий под ним миометрий, далее в ткани па­раметрия, вплоть до формирования в некоторых случаях тазовых абсцессов. Следовательно, более предпочтителен термин «метрит». Особый случай — образование после операции кесарева сечения флегмоны, когда воспаление рас­пространяется от ребра матки к стенке таза, формируя псев­дообъемное образование (рис. 20.1). Основными фактора­ми, приводящими к развитию метрита при родах через естественные родовые пути, являются затяжные роды, преж­девременный разрыв околоплодных оболочек и наличие ам — нионита во время беременности.

Лихорадка и болезненность матки — характерные при­знаки метрита. Если воспаление переходит на параметрий и придатки, они также становятся болезненными. Симп­томы раздражения брюшины и ослабление перистальти­ческих шумов указывают на более тяжелый характер ин­фекции, включая возможность формирования абсцесса. Обычно отмечается лейкоцитоз от 15 до 30 х 109/л, но интерпретировать его нелегко, поскольку для раннего пос­леродового периода, лейкоцитоз характерен и в норме.

Как практически все тазовые инфекции, метрит имеет полимикробную природу. Обычно присутствуют аэробная и анаэробная микрофлора, с преобладанием последней. Наиболее часто встречающиеся виды бактерий приведены в табл. 20.2. Очень сложно сделать бактериологическое ис­следование именно содержимого полости матки, посколь­ку при взятии материала в него избежно попадает микро­флора цервикального канала и влагалища. На практике обычно сразу, до выполнения посевов, назначается лече­ние антибиотиками широкого спектра, воздействующими на разные группы бактерий.

Таблица 20.2.

Микрофлора при тазовой инфекции

Аэробная

Анаэробная

Грамположительная

Грамотрицательная

Грамположительная Грамотрицательная

Стафилококки

Esherichia coli

Peptococcus Бактероиды

Стрептококки групп А иВ

Proteus

Peptostreptococcus

Энтерококки (стрептококки

Klebsiella

Клостридии

Группы Д )

Применяются различные варианты начальной анти — биотикотерапии. Преимуществами однокомпонентной терапии являются простота ее проведения и меньшая сто­имость. Обычно применяются цефалоспорины, такие как цефотетан и цефокситин. В качестве двухкомпонентной терапии используется комбинации ампициллина с ами — ногликозидом или клиндомицина с гентамицином. Мно­гие начальные схемы лечения имеют «бреши» в своем спектре действия, т. е. один или несколько микроорга­низмов могут оказаться нечувствительными к вводимо­му антибиотику. Поэтому, если в течение 48—72 ч нет эффекта от проводимой антибиотикотерапии, дополни­тельно назначается другой антибиотик. В условиях ста­ционара целесообразно начинать антибиотикотерапию с

Таблица 20.3.

1 г в/в через 8 ч

2 г в/в через 12 ч 1—2 г через 8 ч

900 мг в/в через 8 ч 70-100 мг в/в через 8 ч*

900 мг в/в через 8 ч 2 г в/в через 8 ч

1—2 г через 8 ч 100 мг в/в через 8 ч

Антибиотикотерапия при метрите

Однокомпонентные схемы Цефазолин (анцеф) Цефотетан (цефотан) Цефокситин (мефоксин) Многокомпонентные схемы Клиндамицин-гентамицин Клиндамицин (клеоцин) Гентамицин (гарамицин) Клиндамицин-азетреонам Клиндамицин (клеоцин) Азетреонам (азактам) Цефокситин-доксициклин Цефокситин (мефоксин) Доксициклин

" При нарушении функции почек применять с осторожностью; в первый день течения определить терапевтический уровень в сыворотке

Внутривенного введения препаратов. Внутривенное вве­дение проводится до исчезновения симптомов воспаления, восстановления нормальной кишечной перистальтики и от — ;утствия лихорадки не менее 24 ч. Обычно нет необходи­мости в дальнейшем амбулаторном приеме антибиоти­ков внутрь (табл. 20.3).

Возникновение тазового абсцесса значительно ослож — чяет состояние и затягивает выздоровление пациентки. О

МЕТРИТ

«■«сунок 20.2. Дренирование тазовых абсцессов путем : ьпотомии. А. Дренирование абсцесса дугласова про — —анства. Б. Дренирование абсцесса ректовагинального — сгтранства.

Формировании абсцесса следует думать в следующих си­туациях: при устойчивой лихорадке на фоне антибиоти — котерапии, длительном недомогании, замедленном вос­становлении функции желудочно-кишечного тракта, по­явлении болей и/или болезненного напряжения в ниж­ней части живота, обнаружении объемного образования при наружном и влагалищном исследовании. В диагнос­тике тазового абсцесса большую помощь оказывает ульт­развуковое или другие визуализирующие методы иссле­дования — компьютерная томография и ядерно-магнит­ный резонанс (KT, ЯМР). Для лечения тазового абсцесса его необходимо вскрыть и дренировать. Эта задача реша­ется разными способами: чрескожной пункцией, кольпо — томией со стороны влагалиша (рис. 20.2) или методом лапаротомии. Прорыв абсцесса в брюшную полость тре­бует немедленного хирургического вмешательства. Сеп­сис может сопутствовать тазовой инфекции вне зависи­мости от формирования тазового абсцесса.

Профилактическая антибиотикотерапия во время ке­сарева сечения позволяет значительно снизить вероятность послеоперационных воспалительных осложнений. Одно­кратное введение антибиотика широкого спектра действия (например, 1 г цефазолина-натрия [анцеф]) выполняется сразу после перевязки пуповины, чтобы избежать подав­ления нормальной микрофлоры плода. Повторные вве­дения антибиотика после операции не приводят к до­полнительному улучшению результатов профилактики послеродовых инфекций.

Свежие комментарии