Февраль 2014

Фотолечебные факторы

Взаимодействие электромагнитных волн оптического диапазона с биологиче­скими объектами проявляется как в волновых, так и квантовых эффектах, веро­ятность формирования которых изменяется в зависимости от длины волны. В механизме фотобиологического действия оптического излучения определяющим является поглощение энергии световых квантов атомами и молекулами биологи­ческих тканей (закон Гротгуса-Дрейпера). Характер первичных фотобиологиче — ских реакций определяется энергией квантов оптического излучения. В инфра­красной области энергии фотонов ((1,6-2,4)-10-19 Дж) достаточно только для уве­личения энергии колебательных процессов биологических молекул. Видимое излучение, энергия фотонов которого составляет (3,2-6,4)-10-19 Дж, способно вы­звать их электронное возбуждение и фотолитическую диссоциацию. Наконец, кванты ультрафиолетового излучения с энергией (6,4-9,6)-10-19 Дж вызывают ио­низацию молекул и разрушение ковалентных связей. На следующем этапе энер­гия оптического излучения трансформируется в тепло (инфракрасное излучение) или образуются первичные фотопродукты, выступающие пусковым механизмом фотобиологических процессов (ультрафиолетовое излучение). Так как степень проявления фотобиологических эффектов в организме зависит от интенсивности оптического излучения, которая обратно пропорциональна квадрату расстояния от источника до облучаемой поверхности, определяют не интенсивность, а дозу облучения на определенном расстоянии от источника путем измерения времени облучения.

Энергия оптического излучения при взаимодействии с биологическими тканя­ми трансформируется в другие виды (механическую, химическую, тепловую и др.) Вызванные возбуждением или нагреванием тканей организма процессы служат пусковым звеном физико-химических и биологических реакций, формирующих конечный лечебный эффект. При этом каждый из типов рассмотренных электро­магнитных полей и излучений вызывает присущие только ему физико-химические процессы, которые определяют специфичность их лечебных эффектов.

Эта закономерность особенно проявляется у лазерного излучения (LASER — Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation — усиление света с помо­щью вынужденного излучения), которое имеет фиксированную длину волны (монохроматичность), одинаковую фазу излучения фотонов (когерентность), малую расходимость пучка (высокую направленность) и фиксированную ориен­тацию векторов электромагнитного поля в пространстве (поляризацию).

При поглощении тканями организма лазерного излучения уже на глубине 250­300 мкм его когерентность и поляризация исчезают и в глубь тканей распростра­няется поток монохроматического излучения, который вызывает избирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактива­ция). При уменьшении длительности импульсов лазерного излучения менее 10 с (сверхнизкоинтенсивная лазеротерапия), электроны нижних орбиталей могут пе­реходить на более высокие энергетические уровни, в результате чего наступает электронное возбуждение биомолекул. Совпадение длительности импульсов с временами активного (переходного) состояния биомолекулярных комплексов и

протекания химических реакций в клетке позволяет нм активно участвовать в разнообразных процессах клеточного метаболизма. Реакции организма проявля­ются в этом случае при интенсивности лазерного излучения, не превышающей спектральной плотности оптического излучения (10 мВт), а зачастую и сущест­венно меньшей, что обусловлено высокой направленностью излучения, обуслов­ливающей его локальное воздействие, а также низкочастотной модуляцией им­пульсов лазерного излучения.

При увеличении интенсивности лазерного излучения происходит значитель­ное выделение тепла и повышение температуры тканей (до 800° С). В результате выделяется значительное количество тепловой энергии, что приводит к вскипа­нию воды и ее быстрому испарению. В замкнутом пространстве клеток возникает пробой плазмолеммы («взрыв») и испарение облученных тканей (абляция). Глу­бина тепловой диффузии и площадь зоны теплового некроза существенно зави­сят от выбранных параметров лазерного излучения. Они тем меньше, чем короче время тепловой диффузии и минимальны при использовании импульсного излу­чения (табл. 2.1).

Таблица 2.1 Биологические эффекты лазерного излучения

Реакции тканей

Механизм фотовоздействия

Основные параметры излучения

Фотоэлектрон­ная индукция

Возбуждение электронов биологических молекул

X 0,63 и 0,89 мкм, плотность энергии менее 0,01-1 Дж-см’2, импульс — 10’7- 10’8 с

Фотоактивация

Избирательное поглощение белками и энзимами

X 0,63 мкм, плотность энергии < 1 Дж-см-2

Фоторазрыв

оптический прибор (нетер­мический)

X 2,6 мкм импульсная плотность энергии >10 Дж-см-2 импульс менее 10‘6

Фотоабляция

быстрый взрыв (нетермический)

X 10,6 мкм плотность энергии >10 Дж-см-2, импульс менее 10‘6

Испарение

Фототермический

X 10,6 мкм, плотность мощности 10 Вт-см-2

Коагуляция

Фототермический

X 0,595 мкм плотность мощности 102-103 Вт-см-2

Эпиляция

Фототермический

X 0,75 мкм

Некроз

Фотохимический,

тепловой

X 2,6-10,6 мкм, плотность энергии >10 Дж-см-2

Повышение мощности лазерного излучения и концентрация энергии излуче­ния в короткие импульсы позволяет снизить тепловое воздействие на ткани и по­лучить нетермические эффекты быстрого удаления облучаемых тканей (фотоаб­ляция) или активации биологических молекул (ионизация, фотоактивация). Для усиления фототермического воздействия на ткани необходимо наращивать плот­ность потока энергии на малой площади.

Методы оценки болевой чувствительности

Методы оценки болевой чувствительностиОбъективная оценка болевого ощущения представляет сложную задачу, так как боль — чувство субъективное и по — разному эмоционально окрашенное у различных индивидуумов. Объективных методов учета эффективности обезболивающих средств практически не существует. Основным приемом оценки интенсивности родовой боли является опрос роженицы о болезненности схваток и наблюдение врача за ее поведением. Интерес представляет ряд работ, посвященных исследованию болевой чувствительности. В 1939 г. Ягунов С. А. и Старцева Л. Н. предложили прибор, с помощью которого на четырех кимографах регистрировались основные показатели состояния роженицы: двигательные реакции, дыхательные движения, голосовые (речевые) реакции и сокращения матки. Однако громоздкость аппарата исключала его применение в практической деятельности. Изучалось электрическое сопротивление кожи, которое снижается в очагах гипералгезии (Толстов П. В.. 1958). Метод не получил распространения из-за того, что изменение электрического сопротивления в коже не является типичным. Изучалось влияние выраженности потоотделения зон кожи на интенсивность родовой боли. Однако, проведенные

С. М. Беккером исследования (1939) показали, что установить зависимость силы пототделения зон кожи от интенсивности родовой боли невозможно.

Для определения порогов болевой чувствительности в родах применяли плетизмографию (Желоховцева И. Н., 1952), электроэнцефалографию (ЭЭГ) (Сыроватко Ф. А., 1953),

сенсографию (Кленицкий Я. С., 1961), изменения артериального давления вне и во время схваток (Мазурова В. М., 1964), химические раздражители (хлороформ, спирт, ментол) в определенных пропорциях (Гусейнов А. Г, Ахундов Д. М., 1966), графическую регистрацию кожно-гальванического рефлекса (Коротков Л. А., 1966), мотосенсографию (Сангайло А. К.,

1971) , определение тактильного и болевого порогов кожного анализатора (Осипова Н. А., Папин А. А., 1983). В ряде исследований для объективной характеристики болевой

чувствительности у рожениц применяли комплекс методик, сочетающих химическое или электрическое раздражение кожных покровов с плетизмо — и пневмографией, плетизмография в сочетании со сфигмо — и пневмографией (Петров Н. И., 1967).

Одним из основных направлений в научных исследованиях последнего времени является поиск наиболее информативных объективных методов оценки эффективности различных фармакологических средств, уточнения их механизма действия (седативное, аналгетическое,

вегетативная стабилизация, подавление рефлекторных, секреторных реакций, потенцирование действия других анестетиков). Наиболее перспективным является использование сенсографии с применением нейрофизиологических экспресс-методов объективной оценки лекарственных средств, в частности регистрации вызванных потенциалов (Папин А. А., 1982), кожно-гальванических реакций (Осипова Н. А., 1983),

электроэнцефалографических изменений при открывании и закрывании глаз (Бунатян А. А.,

1972) , определение или усвоение ритма или критической частоты слияния световых мельканий (Михельсон В. А., 1979). Определенное внимание уделено изучению индивидуальных

особенностей динамики сенсорной чувствительности в норме и патологии (Забродин Ю. М., 1977).

Применение сенсометрии дает возможность получить количественную оценку реакции пациентки на внешние раздражители разной интенсивности (в т. ч. болевые) при условии сохранности ее сознания т. е. сознательного участия пациентки в оценке собственных ощущений. Измерение сенсорных порогов на пальцах руки (порог чувствительности, порог болевой чувствительности и порог переносимости боли) по величинам плотности импульсного тока может быть использовано для получения информации о взаимодействии лекарственных средств (Комендантова М. В., 1982). При этом выделение порогов чувствительности в мА (милиамперах), колеблющихся в диапазоне от 0,23 до 1,4 мА (порог болевой чувствительности), от 0,40 до 4,1 мА (порог переносимости) позволяет условно разделить пациенток на следующие группы:

© эмоциональные женщины, с развитым чувством страха, с высокой чувствительностью к различным раздражителям, в том числе и болевым,

© женщины с низкими и средними значениями порогов чувствительности,

© женщины с относительно невысокой чувствительностью к боли и высокими порогами.

Таким образом, измерение порогов чувствительности дает возможность определять характер взаимодействия успокаивающих и болеутоляющих средств. Проведенные сравнительные аналгезиметрические исследования методов болевого раздражения показали превосходство внутрикожного электрического воздействия над накожным в отношении ощущения точно локализованной боли, также хорошей воспроизводимости реакций во время повторных сеансов (Bromm, Meier, 1984). Установлено, что блокада опиатных рецепторов налоксоном значительно влияет на субъективную оценку и переносимость боли от сдавления, также на настроение и выраженность тревожных расстройств (Shull, 1981). Исследования, проведенные Н. А. Осиповой и соавт. (1983) показали, что закономерное повышение сенсорных порогов в сочетании с ЭЭГ "спокойного бодрствования", адекватными реакциями ЭЭГ и изменениями кожно-гальванического рефлекса на раздражители, нормальным дыханием и сердечной деятельностью свидетельствуют о полноценном эффекте премедикации.

Следовательно, сенсометрия является информативным количественным методом оценки эффективности премедикации по изменению реактивности пациентки на внешние раздражители.

Представляют интерес исследования тактильной и болевой чувствительности кожных покровов в процессе беременности и родов. Изменения болевой чувствительности в процессе беременности и родов методом хронаксиметрии показали, что в первые 8 мес. беременности реобаза (пороговая сила раздражения) и хронаксия (фактор времени) постоянны и устойчивы в своих колебаниях. В последние 31-34 дня перед наступлением родов происходит понижение реобазы в 2-4 раза по сравнению с началом беременности. Изменения, достигающие максимума ко времени наступления родов, сопровождаются болевыми ощущениями с резким и неприятным характером (Андреева З. А., 1949). При родовом акте во время схватки наблюдается скачкообразное повышение реобазы и удлинение хронаксии. В промежутках между схватками происходит снижение реобазы и увеличение хронаксии. С повышением интенсивности родовой деятельности эти изменения более выражены. В течение родового акта области гипералгезии кожи изменяют свои границы с общей тенденцией смещения верхней и нижней границ книзу (Кулавский В. А., 1969, Niebel, 1966).

Одним из наиболее точных методов определения порогов болевой чувствительности является метод тепловой сенсометрии (Кассиль Г. Н., 1969; Курилова Л. М., Тихомиров И. И., 1970). Существуют более новые способы ноцицептивной стимуляции, например коротким интенсивным импульсом тепла, генерируемым углекислым лазером (Carmon, Frostig, 1981) или позволяющие оценить интенсивность сенсорного восприятия и аффективную реакцию в ответ на болевое раздражение, вызванное термическим воздействием 450, 470, 490 и 510 С (Shafshek, 1984). Для количественного определения интенсивности болевых ощущений в родах применяли долориметр — прибор, который основан на восприятии тепловых лучей (Riebben, Abbuhl, 1956). С целью определения эффективности психопрофилактической подготовки к родам и обезболивающих средств в родах, динамики болевой чувствительности на протяжении родового акта, порогов кожной болевой чувствительности к тепловому раздражителю (в градусах Цельсия) разработан комплексный метод, включающий методику контактной электротермоэстезиометрии в комбинации со шкалой количественного определения нервно-психического состояния беременной и роженицы, другими психологическими методиками и показателями двигательного импульсного актографа (Абрамченко В. В., Рындин В. А., Токаржевский В. А., Пигин В. М., 1971).

Женщины при схватках, нередко наряду с обычной реакцией на боль, проявляют психомоторное беспокойство (попытки встать с кровати, изменение положения, крики). Для определения интенсивности двигательного беспокойства роженицы во время схваток, реакции роженицы на боль в 30-х годах С. А. Ягунов и Л. Н. Старцева создали аппарат, который из-за конструктивного несовершенства не был широко применен на практике. Тем не менее в 1970 г. в Институте акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта был разработан и испытан простой, портативный, не нуждавшийся в усилителях и пишущих приборах импульсный цифровой электрический актограф, который позволял регистрировать с достаточной точностью все движения роженицы (Абрамченко В. В., Рындин В. А., 1970). Таким образом, для более объективной оценки степени восприятия родовой боли и эффективности применяемых обезболивающих средств, в сочетании с определением порогов тактильной и болевой чувствительности необходимо использование методов регистрации двигательной активности роженицы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КОСМЕТОЛОГИИ

В косметологии используют лечебные физические факторы различной физи­ческой природы. По происхождению их можно разделить на искусственные и природные. По виду энергии и типам ее носителей выделяют искусственные факторы электромагнитной (электрической, магнитной, оптической), механиче­ской и термической природы. Среди природных факторов в косметологии ис­пользуют климат, минеральные воды и лечебные грязи.

1.1. ИССКУСТВЕННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

1.1.1. Электромагнитные факторы

Электролечебные факторы могут воздействовать на кожу и мышечную ткань как через различные физические среды (например, воздух, воду), так и путем не­посредственного контакта кожи с находящимися под напряжением металличе­скими проводниками (электродами). По взаиморасположению источника и орга­низма методы лечебного воздействия могут быть разделены на контактные и дистантные. В первом случае на пациента воздействует электрический ток, кото­рый может изменяться по силе, направлению, форме и частоте. В дистантных методах при расположении пациента в ближней зоне электромагнитного поля на него воздействуют электрическое и магнитное поля, а в дальней — электромагнит­ные излучения, которые также могут изменяться по амплитуде силовых характе­ристик, форме и частоте.

Лечебные эффекты ЭМП низкой частоты (f << 105 Гц) обусловлены преиму­щественно током проводимости, основными носителями которого являются ио­ны. Однако плотность тока в тканях при наведении в них внешнего ЭМП ни­чтожно мала и не превышает 2,3-10-3 А-м-2 в интерстиции и 10-6 А-м-2 в плазмо — лемме. При подведении к поверхности тела ЭМП с помощью металлических проводников с высокой удельной электропроводностью (электродов-антенн) в теле человека возникают значительные токи проводимости, способные вызвать изменение функциональных свойств нервной и мышечной тканей организма, клетки которых обладают возбудимыми мембранами.

Пороговое значение тока проводимости, вызывающее возбуждение нервной и мышечной тканей, определяется частотой воздействующего ЭМП. С ее увеличени­ем пороговая величина тока нарастает, и, начиная с частоты 3-103 Гц, при приложе­нии переменного тока к коже человека возбуждения его нервов и мышц не возни­кает. В силу малого поглощения электромагнитной энергии в низкочастотном

диапазоне не происходит и заметного нагрева тканей, так как выделяемое тепло существенно меньше метаболической теплопродукции организма (1,3 Вт-кг-1) и не превышает мощности рассеяния тепловой энергии биологическими тканями.

Напротив, электромагнитные излучения высокой частоты (f > 105 Гц), помимо токов проводимости, вызывают в организме значительные токи смещения. По­следние определяют преобразование электромагнитной энергии в тепловую, в ос­новном за счет колебательно-вращательного смешения ориентирующихся во внешнем ЭМП биологических макромолекул и диполей воды. Физиологические механизмы теплоотдачи организма (теплопроводность, конвекция, испарение и излучение) не компенсируют возникающую в высокочастотном диапазоне тепло­продукцию, в результате чего происходит нагревание облучаемых тканей организ­ма. В частотном диапазоне 106-2-107 Гц как ток проводимости, так и ток смещения способны вызывать гипертермию. Напротив, в частотном диапазоне ЭМП, превы­шающем 2-107 Гц, ведущую роль в нагревании тканей играет ток смещения.

В тканях с высоким содержанием воды длина электромагнитных волн умень­шается в 6,5-8,5 раз по сравнению с воздухом, тогда как в тканях с низким со­держанием воды — в 2-2,5 раза. Таким образом, на частотах ЭМП выше 3-108 Гц длина волны электромагнитного излучения меньше размеров тела человека, что обусловливает возможность только локального воздействия электромагнитных излучений сверхвысокой частоты на организм больного.

Вокруг распространяющихся в тканях токов формируются магнитные поля. Максимальная величина магнитной индукции в тканях с высокой электропровод­ностью. находящихся в переменном ЭМП, не превышает 10-10 Тл в интерстиции и

10- 13 Тл в плазмолемме. Анализ величин магнитной индукции позволяет заклю­чить, что такие поля не могут эффективно взаимодействовать с биологическими молекулами различных тканей организма и их влиянием можно пренебречь.

При помещении в постоянное магнитное поле тканей организма входящие в их состав надмолекулярные жидкокристаллические структуры ориентируются относительно вектора магнитной индукции. В результате такого ориентационно­го смещения в фосфолипидных компонентах биологических мембран формиру­ются собственные магнитные поля надмолекулярных комплексов, направленные, в соответствии с правилом Ленца, против внешнего магнитного поля и ослаб­ляющие его. Вследствие диамагнитного эффекта в них возникает собственный механический вращающий момент, и они способны перемещаться в мембранах и цитозоле. Однако из-за выраженной вязкости цитоплазмы и компартментализа — ции клеток, амплитуда таких перемещений не может быть значительной.

Ведущим действующим фактором переменного магнитного поля является вихревое электрическое поле, возникающее вследствие электромагнитной ин­дукции. Вектора напряженности электрических полей, индуцируемых в биоло­гических тканях переменными магнитными полями, всегда направлены пер­пендикулярно векторам магнитной индукции, а их силовые линии имеют фор­му замкнутых витков вихрей. Напряженность вихревых электрических полей, индуцированных магнитными полями, используемыми в физиотерапии, дости­гают 50 В-м-1. Электрические поля такой напряженности способны вызвать пе­ремещение заряженных частиц через мембрану, изменять жидкокристалличе­ское состояние фосфолипидных компонентов биологических мембран, снижать электрокинетический (Z, дзета-) потенциал и индуцировать фазовые гель-золь переходы в цитоплазме. С повышением частоты магнитного ноля возникающие

вихревые токи эффективно поглощаются проводящими тканями, что может вы­звать их значительный нагрев.

РОДОВОЙ ПЕРИОД

РОДОВОЙ ПЕРИОДЖенщина приносит на роды весь свой жизненный опыт, включая отрочество, детство и собственное рождение. Каждая из них имеет собственную личную историю, историю своей семьи и культуры. В совокупности, всё это оказывает значительное влияние на ход родов. Существует связь между тем, как родилась сама женщина и тем, как она будет рожать своего ребёнка. Если женщина рассказывает, что её мать рожала в больнице под анестезией с применением щипцов, есть повод предполагать, что роды будут трудными. Если же она говорит, что родилась дома, и роды были лёгкими, скорее всего она сама родит легко (М. Оден). Женщины, регулярно занимающиеся спортом, лучше подготовлены к родам, чем ведущие сидячий образ жизни. Беременная женщина, не измотанная стрессом, будет находиться к моменту родов в лучшем состоянии.

"Роды — подчёркивает М. Оден, — это бессознательный процесс. Помочь протеканию бессознательного процесса нельзя, главное — не мешать ему". Во время родов, под влиянием естественных физиологических процессов происходит торможение коры, возрастает активность подкорки и спинного мозга. Нередко женщины, без применения медикаментозных препаратов, забывают, что происходит с ними во время родов, вокруг них. У некоторых рожениц на фоне суженого сознания наблюдаются разнообразные психические и поведенческие расстройства: появляется отсутствующий взгляд, забывают нормы приличия, теряют застенчивость и перестают себя контролировать.

В период изгнания плода некоторые женщины издают особый крик. В акушерстве подобное состояние называют "родовой доминантой", в психиатрии — "регрессией". В этот момент женщины следят за тем, что происходит внутри них. Они совсем не беспомощны и не потеряны, действуют спонтанно, ищут и легко находят наиболее удобные положения и оказывается, что эти положения физиологически наиболее выгодны. Такое инстинктивное поведение женщины, по мнению М. Одена, обеспечивается определённым гормональным равновесием. Выделяющиеся при родах эндогенные морфины действуют как естественные обезболивающие — подавляют не только боль, но и чувство беспокойства, вызывают общее состояние удовлетворения. В момент когда женщина испытывает страх или испытывает холод, выделение адреналина может сопровождаться торможением родового процесса. Несмотря на то, что болевые ощущения способствуют снижению родовой деятельности, организм беременной борется самостоятельно, естественно и эффективно, особенно в случаях, когда не используются медикаментозные препараты. Чем дольше и труднее роды, как показывают исследования, тем выше уровень эндорфинов в крови женщины (Granat M., Sharf M., Weissman

B. A., 1980). Формирование гормонального равновесия преимущественно зависит от внешних

условий и психического состояния женщины. Поэтому необходимо много внимания уделять обстановке и психологическому климату, в которых рожает женщина.

Обстановка родильного зала должна напоминать домашнюю, должна быть оформлена в тёплых и приятных тонах. Чтобы роженица чувствовала свободу в выборе положения во время родов, функциональным может быть низкий, широкий, не слишком мягкий настил. В первом периоде родов нелишними могут оказаться различные подушки, валики, специальный надувной мяч для рожениц, "родильный стул" — приспособление для т. н. "вертикальных, сидячих родов". В первом периоде родов, при еще не сформированной "родовой доминанте", наличии у роженицы проявлений гиперестезии и вегетативной лабильности (озноб, непереносимость яркого света и т. д.) важным является "приглушённое освещение" родильного зала и дополнительная система обогрева. Очень благотворное влияние при родах оказывает соответствующая музыка. Для этого, родильный зал должен быть оборудован стереосистемой, при этом женщина может взять с собой на роды аудиокассеты с любимыми композициями. Необходимо обеспечить звукоизоляцию родильного зала, так как в большинстве случаев роды проходят очень эмоционально, и звуки, доносящиеся из соседних помещений, могут травмировать роженицу, также оказать негативное влияние на присутствующих на родах её близких. В первый час после рождения малыша необходимы тишина и покой.

Наличие деонтологических нарушений со стороны медицинского персонала в виде грубого, резкого обращения с роженицей недопустимо. Опытная акушерка ведёт роды в пол­голоса. В такие моменты слова бывают неважны, а такие, как "тужься", "сильнее", могут произвести негативное действие (М. Оден). Чаще всего женщина знает, что она чувствует, и указания акушерки могут вступить в противоречие с её потребностями. М. Оден пишет: "Я стараюсь ничего не говорить, если же говорю, то что-нибудь вроде "хорошо.., хорошо.., дай ребёнку выйти…". Нежное отношение к роженице имеет не меньшую значимость, чем знание акушерских приёмов. Важно и желательно, чтобы акушер имел такие личностные, характерологические и профессиональные качества, как способность к эмпатии (сопереживанию), умение определить особенности психического состояния женщины (определение ведущего аффекта: тревоги, страха, фобии, депрессии).

Большую помощь роженице может оказать присутствие на родах, для поддержания постоянного и тесного контакта, "помощника в родах", функцию которого могут выполнять психотерапевт или муж (индивидуальное решение пары). При этом главное значение заключается не в выборе, а в поведении "помощника в родах ", когда женщина в его присутствии чувствовала бы себя легко и в безопасности.

Родовая боль и способы ее купирования. В начале двадцатого века врачи-миссионеры, пытаясь донести достижения современного акушерства до народов слаборазвитых стран, натолкнулись на полное непонимание со стороны туземцев. Французский врач, долгое время работавший в Африке, опубликовал удивившую его историю, произошедшую с одной женщиной. Африканка накануне родов отправилась в лес за хворостом, где у нее начались схватки. Женщина не проявила никакого беспокойства, лишь заметила: "Скоро должен появиться ребенок", — и продолжала собирать хворост. Помня о клятве Гиппократа, доктор пытался предложить роженице помощь. Однако женщина удивленно посмотрела на него и сказала: "Вы отойдите, я сейчас". Присела на корточки, родила ребенка, через несколько минут — плаценту, перекусила зубами пуповину, завернула ребенка в кусок материи, подняла свой хворост и спокойно отправилась в деревню. "Она не воспринимала роды как что-то мучительное и сложное, — писал француз. — Как бы ей позавидовали ее белые сестры, несмотря на совершенно неподходящие, с нашей точки зрения, условия, в которых она рожала".

В большинстве случаев родовой процесс протекает с постепенно нарастающей болевой реакцией. Естественным, физиологическим явлением, сопутствующим родовому процессу представляет родовая боль. Это рефлекторный сигнал о неблагополучии, идущий от периферических рецепторов к мозгу, где формируется сообщение сознательным и подсознательным механизмам регуляции с последующей реакцией (в нормальных условиях).

Как целостный феномен боль может быть разделена на 3 основных элемента: импульсацию, возникающую в рецепторах и нервных волокнах при ноцицептивном раздражении; реакцию центральных структур на прибытие соответствующих импульсов; эфферентные механизмы боли, к которым следует отнести комплекс вегетативных и двигательных реакций.

Наиболее значимым для формирования боли является не качество рецепторов, а интенсивность раздражения и возможные нарушения в процессе передачи болевых импульсов в ЦНС (Suleiras et al). При болевом синдроме возникающие гуморально-гормональные сдвиги соответствуют 3 основным фазам, интенсивность и длительность которых зависит от характера и силы воздействия: фаза активации, фаза устойчивости или резистентности и фаза истощения (Кассиль Г. Н, 1973). Первая фаза (активации) характеризуется освобождением в гипоталамической области и впоследствии в других отделах головного мозга норадреналина, что приводит к активации норадренергических элементов ретикулярной формации мозгового ствола. Наступающее при этом возбуждение симпатических центров вызывает активацию симпатико-адреналовой системы и усиление секреции мозгового слоя надпочечников. В этой фазе происходит общая мобилизация эндокринной системы. Вторая фаза (устойчивости) характеризуется длительным увеличением секреции адреналина надпочечниками и постепенным снижением его содержания в мозговом слое железы. Одновременно происходит усиленный выброс норадреналина из нервных окончаний, что является показателем возросшей активности симпатического (нервного) отдела симпатико-адреналовой системы. Адреналин, поступая через гематоэнцефалический барьер в подбугорную область, стимулирует образование клетками гипоталамуса кортикотропинреализующего фактора. Ацетилхолин и серотонин играют аналогичную роль в подбугорной области. Активация системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников приводит к накоплению в крови кортикостероидов. Третья фаза (истощения) возникает при длительных болях, характеризуется угнетением синтеза катехоламинов в мозговом слое коры надпочечников, снижением уровня адреналина и норадреналина в крови и тканях. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для адреналина увеличивается, что способствует усиленному образованию кортикотропинреализующего фактора и накоплению кортикостероидов в крови. Происходит нарушение обратной связи, так как кортикостероиды связываются транскортином и не проникают в гипоталамус. Лишь в последних стадиях расстройства гуморально-гормональных регуляторных механизмов наступает истощение кортикоидной функции надпочечников, что ведет к шоку. Возникновение и развитие болевого ощущения не связаны с образованием каких-либо специфических медиаторов боли, а являются следствием перестройки нервных и нейро-гуморально-гормональных взаимоотношений как в отдельных органах и тканях, так и во всем организме.

Возникающие во время родового акта боли можно разделить на 3 группы: ощущаемая женщиной непосредственно в области матки, отраженная, ощущаемая в отдалённых от болевого очага участках и вызывающая рефлекторные реакции в других органах. По локализации различают местные боли (совпадение локализации ощущений и патологического процесса), проекционные, иррадиирующие или отраженные (локализация боли не совпадает с местом раздражения), также каузалгии и реактивные боли. Для родового акта характерными являются иррадиирующие боли, обусловленные распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Большинство ноцицептивных импульсов генерируются рецепторами шейки матки. В процессе родов шейка матки, вместе с нижним сегментом, значительно растягивается и истончается, раздражая механорецепторы. Величина растяжения тесно коррелирует с интенсивностью болей.

Непосредственными причинами раздражения интерорецепторов матки, родовых путей и возникновение родовой боли являются такие факторы, как раскрытие шейки матки; сокращение мускулатуры матки и натяжение маточных связок, висцеральной брюшины; раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово­маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода; чрезмерное сокращение мускулатуры матки (как полого органа) при наличии относительных препятствий её опорожнению: сопротивление мышц тазового дна, особенно при

анатомическом сужении размеров таза; сжатие и растяжение кровеносных сосудов, содержащих высокочувствительные баро — и механорецепторы во время сокращений матки; изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого

метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающей ишемии матки (А. П. Николаев).

В первом периоде родов импульсы от ноцицепторов попадают к X — XII грудному и I поясничному сегментам спинного мозга. Боль у роженицы (сегменты кожных покровов Т11 и Т12) появляется после того, как импульсы по задним корешкам субдуральных нервов достигнут спинного мозга. При усилении сокращения матки, роженица начинает испытывать висцеральные болезненные ощущения в проекции Т10 — L1, иногда до L2. На дорсальной поверхности тела зона, иннервируемая этими нервами, доходит до верхней трети бедра.

Головка плода, в конце первого периода родов при опускании вниз, оказывая механическое

21

давление на пояснично-крестцовое сплетение, вызывает реакцию сегментов L — S, при этом женщины испытывают сильные боли в пояснично-крестцовой области. Анатомическим субстратом проведения импульса является подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов. К концу первого периода родов предлежащая часть, опускаясь по родовым путям, оказывая давление на промежность, вызывает желание тужиться.

Во втором периоде родов боль (в отличие от боли в первом периоде) возникает в результате активации соматических нервов, идущих от крестцовых сегментов S2,3,4 (nervus pudendus). В ответ на раздражение и давление, оказываемое на стенки влагалища, происходит возбуждение рецепторов. При появлении головки ребёнка и в момент его рождения, во втором периоде родов, боль достигает максимума. С началом второго периода родов боль в области промежности сильнее висцеральной, которая в этот период уменьшается, но не исчезает совсем.

Таким образом, боль в родах достаточно интенсивна и продолжительна, диффузного характера в первом периоде родов и более ограничена — во втором. Импульсы от матки, шейки матки, шеечного и подчревного сплетения в поясничной области проходят по симпатическим стволам и в составе задних корешков субдуральных нервов попадают в задние рога спинного мозга, где сходятся в один постсинаптический нейрон, и по восходящим путям через продолговатый мозг и ствол заканчиваются в заднем таламическом ядре, и в дальнейшем эти волокна проецируются на соматосенсорные области коры. Кора определяет зоны раздражения и может регулировать болевую активность подкорки. Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, проходят через ретикулярную формацию ствола, лимбическую систему, таламус, гипоталамус. Здесь на болевые раздражения возникает вегетативная реакция, например гипервентиляция, тахикардия, преобладание симпатического тонуса (подъём АД, сердечный выброс и гипоталамо-гипофизарная реакция). Кора головного мозга превращает чувство боли в страдание, т. е. облекает болевой рефлекс в психическую оболочку, формируется ассоциированный ответ на боль — страх, беспокойство и т. д. Главная функция боли — мобилизация защитных механизмов организма. Восприимчивость к боли определяется индивидуальной пороговой величиной. Порог болевой чувствительности зависит от психических, физических и химических факторов.

Превышение порогового уровня и длительность болей, оказывая неблагоприятное воздействие, зачастую истощают силы организма. Резкие колебания показателей пульса, дыхания, артериального давления, двигательное возбуждение, потливость в процессе родов могут указывать на ослабление процессов саморегуляции в ЦНС, нарушение вегетативного равновесия. Информация, поступающая в высшие отделы головного мозга, становится не точной. Хаотичное, пароксизмальное вмешательство высших нервных центров в физиологический процесс родов приводит к дезорганизации механизмов гомеостаза, нарушению нормальной родовой деятельности матки, возникновению невротических реакций и может быть причиной возникновения аномальной родовой деятельности. Этим объясняется необходимость обезболивания родов.

Физиологическая реакция на роды предполагает не только болевые ощущения, но и стресс, как нейрогуморальную реакцию. Активируется выработка АКТГ, антидиуретического гормона, гормонов коры надпочечников, b — эндорфинов, катехоламинов, кининов. Увеличивается сердечный выброс, повышается нагрузка на левый желудочек сердца, растёт артериальное и центральное венозное давление и потребление кислорода организмом. Уровень метаболизма резко повышается, что может сократить снабжение плода кислородом и питательными веществами. Чрезмерно высокий уровень адреналина в крови может вызвать дискоординацию маточных сокращений, т. е. частые сокращения с низкой амплитудой, не обеспечивающие расширение шейки матки. Высокий уровень норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что может вызвать сокращение плацентарного кровотока. При адекватном обезболивании эти стрессовые реакции могут быть корригированы или устранены.

В формировании ощущения боли большое значение играет нервная система, в частности, психика. Почти все известные методики обезболивания сводятся к какой-либо блокировке нервно-психического компонента. Представляет интерес психическая сторона формирования болевого синдрома и способ её регуляции в рамках влияния на родовой процесс. В структуре болевого психического фактора условно выделяют следующие составляющие: психологическая — осознаваемое и неосознаваемое понимание боли на основе опыта и личных представлений; психоэмоциональная — непосредственное восприятие воздействия, формирующееся как ощущение боли.

Необходимо учитывать влияние соматического статуса беременной на психический фактор боли — чем слабее организм, тем выше порог рецепторной возбудимости. Нередко беременные, понимая неизбежность прохождения через процесс родов, испытывают перед ними страх. Страх имеет различное содержание: страх перед болями в родах, за здоровье рождающегося ребёнка, за собственное здоровье. Основу страха составляют недостаток или искажение информации, отсутствие должной профилактики болевого процесса при предыдущих родах (психический уровень регуляции боли, в частности, её пороговой величины), также непосредственное ощущение болей во время родов. Роженицы, из-за интенсивных, постоянно повторяющихся болей, на которые повлиять невозможно, впадают в отчаяние, что усугубляет восприятие болевых ощущений. Это состояние можно рассматривать также в рамках психического уровня регуляции болей.

Клиническое проявление боли зависит от ее выраженности и личностных особенностей беременной. Наиболее тяжело переносят боль личности с истерическими и инфантильными чертами. Частота и сила схваток нередко определяют интенсивность родовой боли. Чаще всего беременные жалуются на боли в пояснице и внизу живота. У многих женщин наблюдаются переживания "ожидания болей", фиксация внимания на этих переживаниях. Родовая боль может приобретать характер "застойного" очага возбуждения — т. н. "болевой доминанты", когда всё внимание роженицы концентрируется только на болевых ощущениях. Это ведёт к повышению порога чувствительности, быстрому психофизическому истощению организма и создаёт почву для ослабления родовой деятельности и возникновения других расстройств.

Возможно ли облегчение родов? Есть два основных варианта облегчения родов — искусственный и естественный. Искусственный вариант предусматривает использование медикаментов или хирургических манипуляций. Естественный — предполагает использование различных методик, позволяющих облегчить роды без использования медикаментов и хирургических манипуляций.

В XIX веке для облегчения родов впервые был применен наркоз (эфирный, в последующем хлороформный), в период действия которого женщины "спали во время родов", при этом не чувствовали боли. Однако заснувшая женщина, не имея возможности управлять своим телом, не могла помочь акушеру в родовом процессе (потуг). Вследствие этого, для извлечения ребенка приходилось накладывать щипцы, что способствовало увеличению родовых травм у детей. Нередко хлороформ, попадая в кровь ребенка, усыплял его настолько глубоко, что вывести из наркоза не удавалось… В XX веке были созданы различные препараты, позволявшие несколько снизить болевые ощущения во время родов, также разработаны новые способы анестезии. Для притупления ощущений во время родов применяли снотворные препараты (димедрол), транквилизаторы (в комбинации с наркотиками, барбитуратами), "амнезические" препараты (клофелин, скополамин), снимающие воспоминания о боли, но не болевые ощущения.

Для снижения болевой чувствительности рожениц клиницистами используется ряд препаратов: промедол, закись азота, трилен, ненаркотические анальгетики, димедрол, транквилизаторы, спазмолитики и др. Немалую известность приобрела регионарная анестезия: эпидуральная аналгезия, субдуральная аналгезия, комбинированная спинальная анестезия, каудальная анелгезия, субарахноидальное введение опиоидов, клофелина и др., парацервикальный блок, блок срамного нерва, местная инфильтрация промежности. Местное обезболивание, с целью вызова онемения и потери чувствительности, предполагает введение анестезирующих препаратов в ткани, окружающие головку матки, в область промежности при эпизотомии (разрез промежности) и наложении послеродовых швов. Эпидуральная анестезия предусматривает введение средств (новокаин, наркотическое средство, ненаркотические анальгетики) в межпозвонковое пространство, вследствие чего, в результате блокады передающих болевой импульс нервов, исчезает чувствительность от талии до пальцев ног. Использование этого вида анестезии требует присутствия высококвалифицированного анестезиолога, может сопровождаться падением артериального давления, возникновением рвоты, после родов — болями в спине. Кесарево сечение — хирургическая операция, проводимая под наркозом, при которой младенец извлекается через разрез в брюшной стенке и в стенке матки.

Однако применение фармакологических средств ограничивается определёнными показаниями, спектром психотропной активности препарата (некоторые препараты оказывают угнетающее действие на нервную систему роженицы, дыхательный центр ребёнка) или сопровождается развитием аллергических реакций. Применяемые инструментальные методики сложны, требуют круглосуточного наблюдения квалифицированным медицинским персоналом во время родов, в послеродовом периоде, могут привести к серьезным осложнениям. Кроме того, дискутабельным остается вопрос о последствиях использования обезболивающих средств для будущего ребенка. Существуют отдельные публикации, утверждающие, что применение наркоза при родах влияет на склонность к развитию у детей зависимости от психоактивных веществ, на нарушение естественной терморегуляции, способности ориентироваться в пространстве и времени, снижение иммунитета у детей, родившихся путем кесарева сечения. В этих условиях применение психотерапевтических методик является наиболее целесообразным, позволяет облегчить ведение родов и снизить возможные негативные проявления.

Естественные методы, в отличие от искусственных, являются методами не обезболивания, а облегчения родов. Естественно, родовая деятельность сопровождается болезненными ощущениями. Однако 3% европейских женщин подобных ощущений не отмечают, у 10% — выраженность болезненных ощущений настолько незначительна, что женщины считают роды безболезненными. Остальные нуждаются в дополнительных методах облегчения родов. Естественные методы облегчения родов помогают женщине частично снять болевые ощущения и переключить внимание на что-то другое, отвлечь ее от болевых

ощущений. Установлено, что у женщин, испытывающих большие физические нагрузки, также с доминирующим чувством радостного ожидания, роды проходят легче.

Основу естественных методов облегчения родов составляют методы психофизической подготовки к родам. Использование психокоррегирующих методик для воздействия на II сигнальную систему с целью формирования условно-рефлекторных связей, направленных на повышение порога болевого восприятия, приобретает важное значение для ответной реакции роженицы на боль. Поэтому в подготовке беременных к родам значительную роль играет психофизическая подготовка, состоящая из физической и психической частей. Первая часть представляет укрепление необходимых мышц, обучение правильному поведению в родах и умению контролировать мышечное напряжение. Психическая подготовка включает обучение приемам расслабления и самоконтроля, направлена на ориентацию женщины на положительные моменты беременности родов, избавление от страхов, связанных с родами. Для облегчения родов используется специальный массаж, водные процедуры, роды непосредственно в воду и т. д. Очень важно, чтобы роды, в зависимости от индивидуальных особенностей женщины проходили в удобной для нее позе. Различные приемы (дыхание, пение, молитвы и другие), используемые во время родов выполняют двойную функцию. Во — первых, женщина отвлекается от болевых ощущений, концентрируясь на правильном дыхании, во-вторых, правильное дыхание позволяет избежать различных осложнений в родах. Для того, чтобы подготовиться к родам и овладеть приемами естественного облегчения родов, беременной достаточно пойти на курсы подготовки к родам.

Психокоррекционная, психотерапевтическая работа с беременными должна начинаться с первого посещения женской консультации, вестись постоянно, продолжаться во время родов и в послеродовом периоде. Психотерапевтическое воздействие, учитывая механизм родов, должно включать специальную подготовку беременных (психологическую, психотерапевтическую) и методы регуляции родового процесса (физические, физиологические, психотерапевтические). Занятия с беременными для подготовки к родам следует начинать с 32-34 недель беременности в условиях женской консультации. Цикл занятий должен состоять из таких разделов, как ознакомление женщин с физиологией родов; правила поведения во время родов; способы дыхания во время родов; методы самомассажа для снижения болевой чувствительности; методика самовнушения, переключение внимания и отвлечение; физические упражнения, повышающие защитные силы организма.

Основная цель психопрофилактической подготовки беременных к родам заключается в выработке у женщин сознательного отношения к беременности (научить воспринимать роды как физиологический процесс); создании хорошего эмоционального фона и уверенности в благоприятном течении беременности и завершении родов; воспитании у беременных умения мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами; обучении беременных методам правильного поведения и самопомощи во время родового процесса, тем самым дать им уверенность в том, что можно воздействовать на родовую боль. Таким образом, психофизическая подготовка заключается в осознании беременной женщиной того, что роды — это работа, которую надо постараться успешно выполнить, что для рождения ребенка надо готовиться, надо готовить себя, чтобы процесс родов стал не кошмаром, а одним из лучших воспоминаний в жизни будущей матери.

Методы оценки функциональных свойств кожи и мышц

Микро„иркуля„ия кожи. В косметической практике важно диагностировать нарушения микроциркуляции до клинических проявлений дегенерации, а также по данным интенсивности капиллярного кровотока контролировать эффективность лечения on line (в реальном времени). Однако приходится с сожалением констати­ровать недостаточность и зачастую косвенность показателей современных инстру­ментальных методов оценки капиллярного кровотока Запросы медицины здесь яв­но опережают предложение медицинской промышленности, в том числе и зарубе-

жом. Надежным до сих пор остается только прижизненная микроскопия слизистых оболочек десен, конъюнктивы глаза и ногтевого ложа. Причем только дорогостоя­щие модификации микроскопического метода позволяют регистрировать реальный капиллярный кровоток, а не просто расширение капилляров, которое может возни­кать и при капилляростазе. Косвенные методы, основанные на реографии, термо­метрии. абсорбционной спектроскопии (СВЧ-радиометры), УЗ-допплерографии, свидетельствуют о большем или меньшем объемном кровотоке через исследуемый участок ткани. В ряде случаев интенсивный кровоток реализуется открытием арте — рио-венозных шунтов и кровь проходит мимо капиллярного русла, не выполняя своей питательной (нутритивной), кислородтранспортной и детоксицирующей функций. Именно такой эффект мы наблюдаем на покрасневшем участке кожи при воспалении.

Лазерная допплерография несет информацию о линейной скорости кровотока, т. е. скорости эритроцитов в потоке. Однако, и этот эффект либо усредняет значение ско­рости по массиву сосудов, либо регистрирует скорость эритроцитов в отдельных ка­пиллярах. Измеренная линейная скорость эритроцитов в микрососуде зависит от вза­имной ориентации капилляра и фотодатчика, что часто приводит к заключению об относительных изменениях капиллярного кровотока в течение времени единичного измерения данного сосуда и неинвариантности результатов различных измерений.

Ультразвуковая допплерография основана на регистрации смещения частоты ультразвуковых колебаний при изменении объема пульсирующего сосуда:

df = 2f(v/c)cos(a). [ 1.5]

где f — частота генератора, v — скорость крови, с — скорость звука, a — угол между вектором скорости крови и индикатриссой излучения генератора. Однако, угол a на практике не определяется, а оценивается с огромной погрешностью — не менее 20-30 %. Кроме того, УЗ-допплерография в принципе не позволяет идентифициро­вать капилляры, поскольку, например, длина волны ультразвуковых колебаний в тканях на частоте 20 МГц составляет 70 мкм и сосуды меньшего диаметра (арте — риолы и венулы, не несущие нутритивной и газообменной функции) определяют­ся с большой систематической погрешностью (для УЗИ практически «прозрач­ны»), а капилляры имеют диаметр от 3 до 10 мкм (средний диаметр — 7 мкм).

Рассеяние ультразвукового излучения на частицах, размер которых равен или меньше длины волны излучения, подчиняется закону Рэлея. Интенсивность рассе­янного излучения пропорциональна:

I = I0 (№r)/X4R4 [1.6]

где X — длина волны, r — размер частицы, N — количество частиц, на которых про­исходит рассеяние К — расстояние до частицы. В свою очередь, N = с-V, где с — счетная концентрация эритроцитов, а V — объём.

Эффективный объём, в котором регистрируется рассеяние, пропорционален кубу длины волны, поскольку из большего объема рассеянное излучение практи­чески не попадает на регистратор. Интенсивность рассеяния на сосудах диаметром 7 мкм на порядок меньше, чем на сосудах диаметром 70 мкм (см. формулу 1.7):

I = I0 * (с* X3 * r)/ X4 = І0*с(г/ X) [1.7]

Следовательно, сосуды микроциркуляторного русла ультразвуковые колебания с длиной волны 70 мкм практически не отражают, что не позволяет их верифи­цировать. УЗ-допплерография позволяет уверенно регистрировать линейную ско­рость крови в сосудах диаметром не менее 30 мкм и с точностью не более 20 % . Принимая во внимание сильное поглощение высокочастотных механических ко­лебаний биологическими тканями и экспоненциальное уменьшение проникающей

способности ультразвука частоты выше 20 МГц для повышения разрешающей способности УЗ-допплерографии использовать практически невозможно.

Микроволновая диэлектрометрия кожи in viva. При разработке физического метода регистрации кровотока трудно обойти вниманием эффект взаимодействия миллиметрового радиоизлучения с биологическими объектами, богатыми водой. Частоты дипольной релаксации жидкой воды по порядку величины совпадают с частотами КВЧ-излучения, поэтому малые (единицы процентов) изменения энер­гии межмолекулярных связей воды отразятся на диэлектрической проницаемости в КВЧ-полях. Незначительные колебания количества воды в тканях, а самое глав­ное — изменения квазикристаллической структуры тканевой воды изменяют харак­теристики поглощения и отражения микроволнового излучения биологическими субстратами. Так, миллиметровое излучение частотой 50 — 60 ГГц проникает в ко­жу на глубину 500 мм и артерио-венозные шунты, залегающие глубже, не изме­няют электрических характеристик кожи при расширении. Капилляростаз вызы­вает пропотевание воды в тканевое пространство, и гидратированные ткани ста­новятся более однородными по электрическим характеристикам. Усиление только капиллярного кровотока в сосочковом слое дермы сопровождается усилением не­однородности электрических свойств ткани.

Представляется перспективным использование контактной неинвазивной ра­диолокации кожи КВЧ-излучением сверхмалой интенсивности. В результате от­ражения зондирующего сигнала и интерференции его с опорным сигналом опре­деляются амплитуда и фаза комплексного коэффициента отражения (ККО). Вследствие малой глубины проникновения мм-радиоволн, на значения фазы ККО существенно влияет активность капиллярного кровотока в сосочковом слое дермы и удобным объектом изучения микроциркуляции оказываются не только слизи­стые десен и конъюнктивы глаза, но и вся поверхность кожи.

Гидратация кожи. Для оценки состояния верхних слоев кожи кардинальное значение имеет степень гидратации эпидермиса и состояние водного барьера кожи.

Контактная КВЧ-локация может служить высокоинформативным методом оценки степени гидратации кожи по соотношение пулов свободной и связанной волы. Определение гидратации кожи после нанесения питательных и увлажняю­щих кремов и масок позволит быстро подобрать индивидуальную оптимальную схему их применения, что, очевидно, сократит время процедуры и увеличит ее эф­фективность.

Отношение пулов свободной и связанной воды особенно информативно в оценке функциональных свойств кожи, поскольку оно неодинаково в капиллярной кропи и крови больших по диаметру сосудов. Разительные отличия физических свойств капиллярной и артерио-венозной крови проявляются, например, в ее вяз­кости: ее значение в мелких капиллярах меньше (эффект Фареуса-Линквиста), чем следовало бы ожидать из теоретических предпосылок (уравнение Кессона). Одна­ко вязкость крови — крайне сложный параметр для неинвазивных измерений.

рН-метрия. Является еще одним показателем гидратации кожи и определяет изоэлектрическую точку (показатель) рогового вещества — состояние ее макси­мальных барьерных функций, при котором не происходит его набухание или ин­фицирование микроорганизмами.

Возбудимость нервов и мышц. Электродиагностика нервов и мышц. В этом метоле используют импульсный ток для определения исходных функциональных свойств нервов и мышц в зависимости от их реакции на электрические импульсы и определения характера воздействий. При этом учитывают, что продолжитель-

ность импульсов должна соответствовать хронаксии стимулируемых нерва или мышцы, частота следования — не превышать их лабильности, а крутизна переднего фронта импульса (его форма) — превышать минимальный градиент аккомодации. Эффект возбуждения мышц периферических нервов зависит и от типа иннерви­рующих их нервных волокон и наиболее выражен при совпадении частоты следо­вания импульсов с оптимумом следования спайков в нервных проводниках. Так, под влиянием электрического раздражения нервов импульсами с частотой выше 50 имп-с-1 возникает возбуждение преимущественно двигательных нервных про­водников (Аа — и Ау-волокон) и пассивное сокращение иннервируемых ими мышц.

В клинической практике наиболее часто используют классическую и расши­ренную электродиагностику. В классической электродиагностике применяют од­нополюсную и двухполюсную методики проведения исследования. В первом слу­чае точечный диагностический (референтный) электрод площадью 1 см2, обтяну­тый гидрофильной прокладкой, устанавливают на двигательную точку нерва или мышцы, а второй электрод — индифферентный (направляющий) — площадью 200 см2 размешают в области грудины или позвоночника в проекции соответствующе­го сегмента спинного мозга. При двухполюсной методике используют точечный электрод с ручным прерыванием тока и двумя разводными равновеликими бран — шами, которые располагают по направлению нерва или мышцы.

Для проведения классической электродиагностики применяют различные виды постоянного и низкочастотного импульсного токов.

Расширенную электродиагностику проводят для определения отимальных параметров тока, необходимых для электростимуляции нервов и мышц. Для про­ведения расширенной электродиагностики используют импульсные токи различ­ной формы. Определяют форму, амплитуду и частоту импульсов, а также количе­ство посылок серий импульсов в 1 мин, при которых происходит безболезненное сокращение мышцы. Сначала используют однополярный метод. Если при одно­полярной методике невозможно вызвать сокращение мышц или одновременно происходит сокращение мышц-антагонистов, переходят к двухполярному методу с расположением электродов в начале мышцы и в месте ее перехода в сухожилие. Чем больше степень поражения мышцы, тем меньшую частоту модуляции ис­пользуют для ее стимуляции. По мере восстановления сократимости частоту по­сылок серий импульсов увеличивают. В середине курса электростимуляции и по сю окончании вновь определяют степень возбудимости нервов и мышце исполь­зованием построения кривой «сила-длительность» или измерения их хронаксии. Указанные процедуры позволяют оценить степень восстановления функциональ­ных свойств нервов и мышц и дать прогноз эффективности проводимых космети­ческих процедур.

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КОЖИ И МЫШЦ И МЕТОДЫ ИХ ОЦЕНКИ

1.3.1. Физические свойства кожи и мышц

Характер взаимодействия физических факторов с кожей и мышечной тканью оп­ределяется их физическими свойствами: электромагнитными, оптическими, механи­ческими и теплофизическими. На основе параметров этих свойств можно рассчитать силовые характеристики физических полей в тканях и количественно оценить про­цессы, происходящие при воздействии на кожу и мышцы физических факторов.

Электропроводность кожи определяется концентрацией ионов в ее клетках и их подвижностью. Из-за малого количества межклеточной жидкости и значитель­ного количества органелл в цитозоле, существенно ограничивающих подвижность содержащихся в нем ионов, удельная электропроводность кожи значительно меньше, чем других тканей. Она зависит от её толщины, плотности дериватов и содержания воды в кератиноцитах. В поверхностном слое содержание воды со­ставляет 10%, а в нижележащих слоях достигает 70% от массы клеток. Плотность сальных желез волосяных фолликулов на разных участках тела также неодинако­ва. С учетом этих особенностей удельная электропроводность отдельных участков кожи существенно различается и составляет 10-3-2-10-2 См-м-1. Известно, что сухая кожа является плохим проводником электрического тока, тогда как влажная про­водит его хорошо.

Диэлектрическая проницаемость характеризует способность к пространствен­ному смешению структур тканей и образованию объемного дипольного момента (поляризации). Она обусловлена преимущественно связанными зарядами, поляр­ными и неполярными макромолекулами различных линейных размеров и диполя­ми воды. Диэлектрическая проницаемость кожи для постоянного электрического поля составляет 103 -106 отн. ед, и незначительно уменьшается с увеличением час­тоты воздействующего электромагнитного поля. Мышечная ткань, содержащая значительное количество диполей связанной воды, обладает выраженной диспер­сией диэлектрической проницаемости, которая на частотах 109 -1011 Гц составляет 100 отн. ед. Кожа и мышечная ткань относится к диамагнетикам и ослабляют внешнее магнитное поле в очень малой степени (порядка 10-5).

Различные слои кожи неодинаково поглощают оптическое излучение разной длины волны. Глубина проникновения света нарастает при переходе от ультра­фиолетового излучения до красного с 0,7-0,8 до 3 мм. В ближнем диапазоне ин­фракрасного излучения (длина волны 950 нм) проникающая способность дости­гает максимума и составляет 60-70 мм, а в среднем и дальнем диапазонах резко снижается до 0,3-0,5 мм. Магнитная проницаемость клеток кожи составляет 0,99995. Коэффициент отражения оптического излучения слабопигментирован — ной кожей достигает 43-55% и зависит от многих причин. Так, например, у муж­чин он на 5-7% ниже, чем у женщин. Пигментированная кожа отражает свет на 6-8% слабее. Нарастание угла падения света на поверхность кожи увеличивает коэффициент отражения до 90%.

По плотности и типу пространственной структуры кожу и мышцы относят к мягким тканям. Плотность кожи составляет 1048-1066 кг-м-3, скорость звука 90­100 м-с-1, а модуль упругости 109 Па. Соответствующие величины для мышечной ткани составляют соответственно 1041-1100 кг-м-3, 150м-с-1 и (2-7,6)-102 Па.

Нелинейный характер зависимости деформаций кожи от приложенного на­пряжения в диапазоне его малых и средних величин обусловлен наличием в ее составе коллагеновых волокон. Они способны к значительным деформациям и имеют высокий модуль упругости — до 1010 Па. У другого структурного компо­нента — эластических волокон — модуль упругости существенно ниже — 105-107 Па — и их деформации происходят по линейному закону.

Деформации кожи имеют выраженный нелинейный характер, который обу­словлен растяжением коллагена, содержание которого в коже составляет 75%. тогда как эластин составляет всего 4% от ее сухой массы. Большинство коллаге­новых нитей беспорядочно ориентированы в пространстве. Их деформации в физиологических условиях невелики (~10%) и возникают только под действием значительных механических напряжений. Сеть максимальных напряжений в коже пространственно совпадает с линиями Лангера.

Нелинейность возникающих деформаций также присуща скелетным мыш­цам. Кроме того, для них характерна релаксация напряжения при растяжении. Активный характер мышечного сокращения существенно влияет и на их меха­нические свойства. Так, у расслабленных мышц модуль Юнга составляет поряд­ка 104 Па, а при сокращении он увеличивается в десятки раз.

Теплоёмкость Су (количество теплоты, которое необходимо сообщить еди­нице массы ткани, чтобы нагреть его на один градус) кожи составляет 2926-3444 Дж-кг-1-° С-1, величина теплового потока через них при изменении температуры на единичном расстоянии на 1°С (теплопроводность X) у кожи составляет 0,31-1,5, а у мышц — 0,6-0,7 Вт-м-ь°С-1. Скорость изменения температуры при прохожде­нии теплового потока (коэффициент температуропроводности а) через кожу и мышцы составляет (8-20)-10-8 м2-с-1.

Психопатология дородового периода

Психопатология дородового периодаВ период беременности, особенно первой, ускоряется созревание женщины как личности, она готовится стать матерью, растет чувство ответственности за будущего ребенка, зреет инстинкт материнства. Нередко на фоне этого возникают психические расстройства, преимущественно невротического уровня. Психозы в период беременности встречаются редко. По сравнению с периодом беременности, риск госпитализации в связи с психозом после родов в лечебно-профилактическое учреждение психиатрического профиля увеличивается в 18 раз (David G. et al., 1989). Частота психозов беременных не зависит от количества беременностей (первая, повторная) и достигает 3-9% от всех генеративных психозов. Психозы при беременности в 1/4 случаев представляют обострение ранее начавшегося патологического процесса. Нередко возникновению послеродовых психозов предшествуют аффективные и психотические расстройства, наблюдающиеся до и во время беременности.

Беременность нередко сопровождается пограничными и соматоформными психическими расстройствами, возникновение которых зависит от преморбидных свойств личности, переживаний и впечатлений, социальных и семейных факторов, условий жизни, наличия нежелательной внебрачной беременности, при враждебном отношении к беременности и ее, вопреки очевидным фактам, отрицании (Харди И., 1974). У беременных женщин, не состоящих в браке, нередко выявляются неудовлетворительные социальные условия,

морально-психологический климат, трудная психосоциальная ситуация. Обычно такие женщины по сравнению с замужними беременными являются акцентуированными личностями с неустойчивой самооценкой, выглядят старше своих лет, менее образованы, чаще имеют вредные привычки (курение), склонны к суициду, особенно в поздних сроках беременности при невозможности сделать аборт (Lester, 1987).

В поздние сроки беременности у женщин с расстройствами личности возбудимого круга может возникать "синдром грубого обращения с плодом", проявляющийся физической агрессией (ударяют себя по передней брюшной стенке), направленной на плод. При нежелательной беременности чаще имеют место осложнения беременности и родов, нефропатии, акушерские травмы, оперативные вмешательства, высока заболеваемость новорожденных, часты родовые асфиксии, меньше вес и рост детей при рождении, выше заболеваемость на первом году жизни (Игнатова Р. К.. Кулова Д. Б., 1989).

В возникновении различных форм гестоза, невротических расстройств в период беременности ведущую роль некоторые авторы отводят воздействию психологических факторов (Новиков, Ю. И., Хегинашвили Г. Г., 1976). Невротические расстройства в 90% случаев у беременных проявляются в повышенной чувствительности к запахам и вкусу, что способствует появлению так называемой привычной рвоты (Вельвовский И. З., 1963, Харди И., 1974). Естественно, рвота беременных может быть не только психогенной, она появляется на

2- 6 неделе беременности, продолжается 4-5 месяцев и приводит в тяжелых случаях к потере веса, обезвоживанию, поражению печени и, возможно, общему тяжелому поражению жизненоо важных органов. В подобных случаях весьма эффективным является применение гипносуггестивного воздействия.

Нередко женщины тяготятся увеличением живота, молочных желез, изменением конфигурации тела, боятся потери женственности, привлекательности, ухудшения отношений с партнером, неприятных встреч, различных ситуаций которые могли бы "повредить ребенку" (Сорокина Т. Т., 2003).

На поздних сроках беременности у женщин наблюдаются интровертированность, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах, страх перед будущим материнством, который особенно характерен для пожилых родильниц. Интенсивность тревожно-фобических расстройств по мере приближения родов нарастает. Содержанием подобных расстройств являются различные виды пренатальной тревоги: генерализованная, физическая (тяжело переносит физические аспекты беременности), страх за судьбу плода, страх перед необходимостью ухода за ребенком, страх перед родами. На развитие психических расстройств могут влиять наличие психотравмы, уровень невротизма, семейный анамнез, отягощенный психическими заболеваниями, курение во время беременности (Caplan C., 1982).

Таким образом, в период беременности у женщин чаще наблюдаются нарушение аппетита, тошнота, рвота, непереносимость запахов, избирательность к пище (проявления раннего токсикоза). Характерными являются неустойчивость настроения с легким возникновением плаксивости, раздражительности, усиление ранимости, обидчивости, тревоги за исход беременности, особенно к концу срока, состояние будущего ребенка, повышенная физическая и психическая утомляемость, снижение работоспособности, истощаемость и неустойчивость активного внимания, изменение формулы сна (удлинение ночного сна, поверхностность), сонливость днем и завышенная самооценка (Сорокина Т. Т., 2003). Исходя из особенностей состояния беременных женщин необходимо дифференцированно подходить к психотерапевтическому вмешательству и проведению психопрофилактической подготовки к родам.

Гладкие мышцы

Гладкие мышцы построены из веретенообразных одноядерных мышечных кле­ток. толщина которых колеблется от 2 до 10 мкм, а длина — от 50 до 400 мкм. Со­кратительный аппарат гладкомышечных клеток представлен протофибриллами, состоящими преимущественно из актина. Миозин в гладких клетках находится в диспергированном состоянии и играет важную роль в поддержании длительного тонического сокращения. Сокращения неисчерченных мышечных клеток визу­ально проявляется в сгущении ирогофибрилл и характеризуется незначительными энергетическими затратами.

Миоциты гладких мышц содержат продольно ориентированные микрофиламен — ты. К плазмолемме этих миоцитов изнутри прилежат образованные L-актином ве­ретенообразные клеточные тельца, которые являются эквивалентами Z — пластинок поперечно-полосатых мышц. Эти пластинки представляют собой элипсоидные тельца длиной до 3 мкм и толщиной 0,5 мкм, удаленные друг от друга на расстояние от 1 до 3 мкм. В цитоплазме гладких миоцитов содержатся миофиламенты трех ти­пов: тонкие актиновые (толщиной 3-8 нм), прикрепленные к плотным тельцам, промежуточные (толщиной 10 нм), соединяющиеся между собой соседними плот­ными тельцами и толстые (15 нм) короткие филаметы.

Отдельные клетки в гладких мышцах связаны между собой низкоомными электрическими контактами (нексусами). Эти клетки содержат такие же миофиб — риллы как и поперечно-полосатые мышцы, однако здесь они расположены нере­гулярно. а сама мышечная клетка-волокно не имеет поперечной исчерченности. Гладкие мышцы иннервируются симпатическими и парасимпатическими нерва­ми, а также метасимпатической нервной сетью. При этом многие гладкие мышеч­ные клетки управляются нервной системой через соседние клетки.

Некоторые из гладкомышечных клеток обладают свойством спонтанной мед­ленной деполяризации мембраны и возникающие в них потенциалы распростра­няются по соседним клеткам со скоростью 5-10 см-с-1, создавая миогенный тонус.

В генерации потенциалов действия на мембранах гладких мышц главную роль играет не ион как в поперечно-полосатых мышцах, а ион Са2+. Каждый по­тенциал действия вызывает одиночное сокращение гладкомышечной клетки про­должительностью несколько секунд, а тетанус гладких мышц возникает при низ­кой частоте следующих потенциалов действия. Миогенный тонус подвержен ко­лебаниям и при определенной степени растяжения гладкомышечные клетки могут менять свою поляризацию и отвечать на растяжение сокращением.

Электромеханическое сопряжение в гладких мышцах осуществляется также ионами Са2+, поступающих как снаружи, так и из внутриклеточных депо. Вместе с тем сокращение гладкой мышцы начинается при концентрации Са2+ больше 10-8 моль-л-1. Ионы Са2+ в гладкомышечных клетках воздействуют на белок кальмоду — лин, который активирует киназы легких цепей миозина, а за тем происходит пере­нос фосфатной группы с АТФ на миозин и возникает срабатывание мостикового сокращения. Сила сокращения гладких мышц сопоставима с силой сокращения поперечно-полосатых мышц и составляет порядка 30-40 Н-см-2, однако скорость сокращения на 1 -2 порядка ниже, а затраты энергии в 100-500 раз меньше, чем у поперечно-полосатых мышц.

Мионевральная передача в гладких мышцах так же характеризуется рядом су­щественных особенностей. Она двоякая — возбуждающая и тормозная. Гладкомы­шечные клетки также имеют холинергическую и адренергическую иннервацию. На гладкие мышцы оказывает сильное стимулирующее влияние и ряд физиологи­чески активных соединений простагландины, аденозин, гистамин, серотонин, пеп­тидные гормоны. Тормозные эффекты на гладких мышцах в некоторых крове­носных сосудах вызывает адреналин и ацетилхолин. Для активации заметной гинерполяризации мембран гладкомышечных клеток необходимо использовать ритмические раздражения нервных волокон с частотой не менее 5-10 имп-с-1. В связи с тем, что кальциевый насос саркоплазматического ретикулюма имеет ма­лую мощность, расслабление гладких мышц происходит медленно.

Поперечно-полосатые мышцы

Поперечно-полосатые мышцы состоят из множества отдельных мышечных воло­кон, которые параллельны длинной оси мышцы (параллельно-волокнистый тип) или расположены косо, прикрепляясь с одной стороны к центральному сухожильному тяжу, а с другой стороны — к наружному сухожильному футляру, который в свою оче­редь прикрепляется к сухожилию, связанному с костями скелета (перистые мышцы).

Под кожей в области свода черепа располагается эпикраниальная мышца, состоя­щая из мышечной и сухожильной частей (апоневроз). Сухожильный шлем связан рыхло с костями черепа и тесно сращен с кожей головы. Спереди апоневроз начина­ется с надбровных дуг, а сзади прикрепляется к затылочной области. Мышечные во­локна надчерепной мышцы располагаются в области лба и затылка. Парное затылоч­ное брюшко мышцы вплетается в сухожильный шлем сзади, а лобное — спереди.

Мышцы лица расположены послойно. Непосредственно под кожей располо­жен слой мимической мускулатуры. Каждая мимическая мышца покрыта собст­венной тонкой соединительно-тканной фасцией и хорошо выраженной подкожной жировой клетчаткой. В отличие от других скелетных мышц мимические начина­ются от костей или от подлежащих фасции и оканчиваются в коже. Второй, глуб- жележащий слой, формируют жевательные мышцы, которые, в отличие от мими­ческих, прикрепляются к костям. При этом жевательная и височная мышцы лежат

более поверхностно, а медиальная и латеральная крыловидные мышцы распола­гаются еще глубже — в подвисочной ямке.

Основу мышечного волокна составляют тонкие (диаметром 1 мкм) нити — миофибриллы, расположенные вдоль длинной оси волокна. Миофибриллы состоят из чередующихся светлых и темных участков, дисков, расположенных при попе­речном сечении на одном уровне, что и определяет их как поперечно-полосатые. Комплекс одного темного и двух прилежащим к нему светлых дисков ограничен тонкими Z-линиями и называется саркомером. В мембранах мышечного волокна регулярно через определенные расстояния расположены Т-образные трубчатые вы­пячивания (толщиной 50 нм) на границе саркомеров. Между пучками миофибрилл располагается система трубочек саркоплазматического ретикулума, которая тесно прилегает к миофибриллам своими слепыми концами и участвует в передаче элек­трических импульсов с миолеммы на сократительный аппарат миофибрилл.

Основной функцией скелетных и гладких мышц является сокращение. Оно реализуется посредством электромеханического сопряжения между возникающи­ми на миолемме потенциалами действия и изменением пространственного взаи­морасположения актиново-миозиновых мостиков миофибрилл. Ведущую роль в этом процессе играют ионы кальция. В покое концентрация Са 2+ в миоплазме низ­ка и составляет 10 -8 моль л -1. При возбуждении происходит электротоническая пе­редача электрического импульса на саркоплазматический ретикулум, концентра­ция Са 2+ в котором составляет 10 -4 моль л -1, и его выход в цитозоль мышц. Повы­шение концентрации Са 2+ в цитозоле в миоплазме до 10 -6 моль л -1 вызывает воз­буждение миолеммы и сокращение миофибрилл. Механизм мышечного сокраще­ния представляет перемещение тонких нитей вдоль толстых к центру саркомера за счет гребных движений головок миозина, периодически прикрепляющихся к тон­ким нитям, то есть за счет поперечных актомиозиновых волокон. Амплитуда этих движений составляет 20 нм, а частота- 5-50 кол с -1.

В рамках современных представлений об интегративной деятельности ион­ных канатов на возбудимой мембране мышечного волокна, ее деполяризация вы­зывает кратковременное сочетанное открытие (срабатывание) Na+ — каналов, что приводит к увеличению натриевой проницаемости миолеммы. В последующем происходит компенсаторное нарастание калиевой проницаемости мембраны и восстанавливается ее исходная поляризация. Основными параметрами электриче­ских импульсов, деполяризующих возбудимую мембрану, являются амплитуда, длительность, форма и частота их следования.

Вероятность формирования потенциалов действия зависит также и от характе­ристик миолеммы, основной из которых является возбудимость. Количественной мерой возбудимости служит величина, обратная интенсивности порогового раз­дражителя, в ответ на который генерируется спайк. Возбудимость зависит от критического у ровня деполяризации (КУД) — величины критического мембранно­го потенциала, при котором происходит лавинообразное открытие потенциалзави­симых N+ — ионных каналов, деполяризация мембраны и инверсия знака мембран­ного потенциала (формируется потенциал действия).

Возбудимость 5 нервной и мышечной тканей количественно определяется ве­личиной, обратной силе тока 1пор, вызывающего пороговое возбуждение нерва или сокращение мышц.

S=I -1пор (1.1)

Наряду с возбудимостью, реакции возбудимой мембраны обусловлены также и ее емкостью. Последняя определяет позитивное смешение КУД при продолжи­тельном электрическом раздражении феномен аккомодации. Способность к акко­модации объясняют частичной инактивацией №+-каналов и активацией K+- каналов при длительной подпороговой деполяризации. Ее количественной мерой служит минимальный градиент (критический наклон) — наименьшая крутизна пе­реднего фронта порогового электрического стимула, вызывающего генерацию потенциала действия.

Связь параметров воздействующего электрического стимула и реакций возбу­димой мембраны определяется законами электрического раздражения нервных и мышечных волокон.

Молекулярная природа биоэлектрогенеза объясняет полярный закон раздра­жения Э. Пфлюгера: раздражение возбудимых тканей обеспечивается только внешним током выходящего направления. Следовательно. при приложении к нер­ву или мышце двух разнополярных электродов деполяризация возникает только в области катода, т. к. именно здесь локальные ионные токи имеют выходящее на­правление. Таким образом, при воздействии подпороговым электрическим стимулом, вели­чина которого меньше критического мембран­ного потенциала (КМП), происходит градуаль­ная деполяризация мембраны под катодом (ка — тэлектротон) и гиперполяризация под анодом (анэлектротон). Изменения возбудимости мем­браны под действием подпорогового электриче­

Минимальная продолжительность такого импульса величиной в 1 реобазу соот­ветствует аккомодации миолеммы к электрическому току и называется полезным временем (tj. Оно различно у мышц и нервов. Так, например, скелетные мышцы здорового человека отвечают сокращением на импульсы продолжительностью 10-4­10-3 с, а при патологических изменениях — 5-10-2 -10-3 с и больше.

Кривая сила-длительность имеет наиболее крутой участок в точке, соответст­вующей току в 2 реобазы. Длительность порогового прямоугольного импульса величиной в 2 реобазы называется хронаксией (Ch). Важным следствием проявле­ния этого закона является зависимость пороговой амплитуды от крутизны перед­него фронта электрического импульса. Сила возбуждения нарастает с увеличени­ем минимального градиента импульса и максимальна у электрических импульсов прямоугольной формы.

Рис. 1.6. Изменение возбудимости мышц при возбуждении.

По оси абсцисс — время; по оси ординат — возбудимость S. усл. ед, АРФ — абсолютно рефрактерная фаза; ОРФ — относительно рефрактерная фаза; Фэ — фаза экзальтации; ФС — фаза субнормальности.

Поперечно-полосатые мышцы

При действии импульсов электрического тока, вызывающих формирование по­тенциалов действия, происходят последовательные изменения возбудимости нер­вов и мышц, подчиняющиеся закону рефрактерности Э. Ж. Марся. Деполяризация мембран приводит к открытию №+-каналов и последующей их полной инактива­ции (на пике потенциала действия). Это состояние называют абсолютно рефрак­терной фазой (АРФ). Она сменяется относительно рефрактерной фазой (ОРФ), которая отражает реполяризацию возбудимых мембран и связана с частичной инактивацией №+-каналов и постепенной активацией К+-каналов (рис. 1.6). При этом возбудимость тканей снижена, и ге­нерация спайков происходит лишь при действии импульсов значительной ампли­туды. После ОРФ следуют фазы экзальта­ции и субнормальности (ФЭ и ФС), свя­занные с инерционностью сенсоров на­пряжения ионных каналов, что проявляет­ся в последовательном следовом повыше­нии и понижении возбудимости тканей.

Продолжительность фаз измененной воз­будимости различна. В скелетных мыш­цах продолжительность АРФ составляет

2.5 мс. ОРФ -12 мс, а ФЭ и ФС 2 мс. У двигательных нервных волокон время АРФ короче 1 мс а длительность осталь­ных фаз также не превышает 1 мс. Мак­симально возможная частота импульсной

активности в нервных и мышечных волокнах лимитируется продолжительностью абсолютно рефрактерной фазы и служит показателем лабильности Л (функцио­нальной подвижности):

Л = АРФ-1 [1.4]

Фазы измененной возбудимости определяют частоту электростимуляции нер­вов и мышц, которая не должна превышать лабильности нервных и мышечных волокон. Так. лабильность неповрежденной мышцы не превышает 200-500 с-1, то­гда как при патологических изменениях она составляет 25 с-1. Лабильность двига­тельных нервных проводников составляет 300-600 с-1, а при функциональных или патологических изменениях она может уменьшаться до 15 с-1.

Различают два основных вида мышечных сокращений: одиночные и тетаниче — ские. Одиночные сокращения возникают при действии на мышцы одиночного
электрического импульса, при этом происходит кратковременный подъем концен­трации Са2+ сопровождаемый тягой мостиков с последующим латентным рас­слаблением. создаваемым выходом Са2+ из саркоплазматического ретикулума.

В скелетных мышцах человека время одиночного сокращения составляет 0,7-0,9 с, при ритмической стимуляции моторного нерва или мышцы наступают тетани — ческие сокращения, при редкой стимуляции (15 имп-с-1), возникает зубчатый или неполный tetanus, при более частой (свыше 25 имп-с-1) — сплошной или гладкий тетанус. Величина напряжения и сокращения мышцы увеличивается пропорцио­нально импульсной активности до определенных пределов, так как при чрезмер­ной частоте электрических импульсов развивается блок синаптической передачи (пессимум). Укорочение мышцы в состоянии оптимального тетануса составляет 20%. Обычный режим естественного сокращения мышечных волокон близок к зубчатому тетанусу, однако, такой режим отдельно функционирующих двига­тельных единиц не сказывается на сокращении целой мышцы, которое напомина­ет гладкий тетанус, что происходит вследствие асинхронности работы мотонейро­нов и последующим сокращением отдельных мышечных волокон.

Существует линейная зависимость между амплитудой колебаний электриче­ской активности мышц и развиваемой мышечной силой и ее функциональными свойствами. Выделяют два режима сокращения мышц — изотопический и изомет­рический. В первом из них мышца укорачивается при неизменном внутреннем напряжении, а во втором — мышца не укорачивается, а развивается внутреннее на­пряжение при закреплении ее с обоих концов и нагрузке неподъемным грузом. При изометрическом режиме сокращения работа мостиков приводит к растяже­нию и напряжению эластического элемента мышцы и происходит ритмическое микроперемещение тонких нитей мостиками к центру саркомера, каждый раз сопровождающееся возвратом в исходное состояние за счет эластической силы. Систематические интенсивные физические упражнения приводят к увеличению диаметра мышечных волокон за счет повышения количества протофибрилл. При малой двигательной активности происходит атрофия мышц, а при старении быст­рые волокна в мышце гипотрофируются раньше, чем медленные, что связано со снижением двигательной активности пожилых людей, уменьшением физических нагрузок большой интенсивности.

Иннервация поперечно-полосатых мышц осуществляется мотонейронами спинного мозга или мозгового ствола, при этом один мотонейрон коллатералями своего аксона иннервирует несколько мышечных волокон. Комплекс, включаю­щий один мотонейрон и иннервируемые им мышечные волокна, называется дви­гательной или нейромоторной единицей (Де). Число мышечных волокон, иннер­вируемых одним мотонейроном, характеризует среднюю величину двигательных единиц мышц, а обратная ее величина называется площадью плотности иннерва­ции мышц, которая велика в мышцах, осуществляющих тонкие движения (мышцы языка, пальцев, наружные мышцы глаз), и мала в мышцах, осуществляющих гру­бые движения (мышцы туловища и соматической системы).

Любая двигательная единица реагирует на раздражение нейронов но принципу «все или ничего», то есть отвечает стандартным потенциалом действия и стан­дартным сокращением на надпороговые раздражители. Однако, электрическое раздражение нервного ствола самой скелетной мышцы в зависимости от силы стимула вызывает мышечные реакции различной силы, что связано с различным количеством активируемых в этом случае двигательных единиц или мышечных

волокон. При этом более интенсивный стимул активирует большее количество двигательных единиц или мышечных волокон.

По функциональным характеристикам выделяют быстрые и медленные двига­тельные единицы, при этом, чем меньше тело мотонейрона иннервирующего мышцу, тем большим входным сопротивлением он обладает, тем выше его возбудимость и вовлекаемостъ в рефлекторные акты и наоборот (принцип размерности Хейнермана).

Внутриутробное развитие ребенка

Внутриутробное развитие ребенкаПосле оплодотворения в маточной трубе яйцеклетки сперматозоидом, оплодотворенная яйцеклетка передвигается по маточной трубе и закрепляется на стенке матки. Время, в течение которого происходит данный процесс, составляет 7-10 дней и с этого момента можно вести "отсчет беременности".

В течение первого месяца из микроскопической клетки вырастает эмбрион размером — 1,25 см в длину. Эту стадию называют "рыбообразной", так как внешний вид зародыша напоминает головастика с хвостиком и жаберными щелями. К концу первого месяца у плода образуются зачаточные бугорки (из которых формируются головка и конечности) и тонкая трубка (которая в дальнейшем превратится в сердце и начнет функционировать собственное кровообращение) и зачатки центральной нервной системы. Нередко в это время у беременной появляются приступы тошноты по утрам, жалобы на учащенное мочеиспускание, также увеличивается и становится более чувствительной грудь. В течение второго месяца происходит постепенное увеличение эмбриона, длина которого составляет около 3 см. Формируются глаза, конечности, позвоночник, пищеварительная система, почки, появляются зачатки половых органов, исчезают жаберные щели и хвостик. Пуповина, которая первоначально крепится около хвостика, перемещается к центру брюшного отдела. В это время у женщины могут возникать неприятные ощущения, снижение артериального давления, чувство легкого недомогания по утрам.

Третий месяц характеризуется тем, что плод вырастает до 9 см, его вес достигает примерно 14 г. На пальчиках вырастают ногти, формируются наружные половые органы. Ребенок может гримасничать и сжимать кулачки, глотает околоплодную жидкость и испускает капли мочи. Матка внешне начинает выступать из-за лона, идет процесс формирования плаценты, увеличивается объем кровотока. Нередко к этому времени симптомы раннего токсикоза исчезают, и самочувствие беременной существенно улучшается.

К концу четвертого месяца младенец достигает в длину 18-20 см и весит около 120 г. Его сердцебиение можно услышать с помощью обычного стетоскопа, кожа становится многослойной, развивается мышечная ткань. В это время уже можно определить пол плода, и примерно в это время заканчивается интенсивный рост плаценты.

Пятый месяц: к концу первой половины беременности малыш поправляется до 300 г. В этот период его мышечная ткань уже достаточно развита, чтобы он мог заявить о себе толчками. Начинают расти волосы, кожа теряет прозрачность. Матка достигает пупочной впадины. Обычно в это время женщина ощущает первые шевеления ребенка, ее самочувствие обычно улучшается.

К концу шестого месяца все основные органы и системы жизнедеятельности сформированы, в дальнейшем они будут только совершенствоваться. На ладошках появляются линии, полностью сформированы подошвы ног. Вес достигает 700 г, а длина — 35 см. С этого времени малыш начинает "копить жирок", а живот будущей мамы будет расти быстрее.

К седьмому месяцу малыш уже может открывать и закрывать глаза, у него появляются зрительные ощущения. Кожа покрывается воскоподобным налетом, который в дальнейшем облегчит прохождение по родовым путям. Появляется подкожная жировая прослойка и исчезают мелкие складочки на теле. Длина малыша достигает 38-40 см, а вес — 1200 г. Малыш становится все тяжелее, у женщины могут появиться боли в спине. Будущая мама чаще устает и больше спит. Из-за увеличившейся матки, которая подпирает внутренние органы, некоторые женщины могут жаловаться на изжогу и расстройства желудка. С этого момента женщины периодически ощущают безболезненные сокращения мускулатуры матки (тонус).

К восьмому месяцу ребенок весит около двух килограммов, длина его достигает 43-45 см. Он может слышать, более активно реагирует на низкие звуки (голос папы), после рождения — на высокие (голос мамы). Легкие и другие системы органов практически полностью сформированы, малыш уже почти готов к самостоятельной жизни. Он может даже различать вкус — заглатывая околоплодные воды, иногда морщится, если вкус ему не нравится. В этот период у женщин нередко наблюдается повышенная сонливость и апатичность. Основным гормоном, влияющим на женский организм в это время является прогестерон, основная функция которого заключается в снижении болевых ощущений при сокращениях мускулатуры матки, общем расслаблении и повышении эластичности мышц.

Девятый месяц характеризуется тем, что к этому времени кожа практически полностью сформирована, а подкожный жировой слой становится толще. Вес малыша достигает не менее 2,5 кг. Все остальные органы подготавливаются к жизни в воздушной среде. В это время малыш занимает окончательное положение, так как в дальнейшем его изменение уже затруднительно. Наиболее благоприятным считается положение головкой вниз, лицом к маминой спине. Десятый месяц является последним этапом беременности — окончательной подготовкой к рождению и самостоятельному существованию. Кости черепа становятся тверже, у мальчиков яички опускаются в мошонку, доминирующей эмоцией является ожидание.

Свежие комментарии