Июль 2014

Физические методы лечения больных варикозной болезнью

Физические методы лечения варикозной болезни обладают паюгенегиче — ским действием и направлены на купирование основного синдрома заболева­ния — варикоза. Среди этих методов выделяют методы, воздействующие непо­средственно на стенку вен, а также на гемореологические факторы крови.

Первая группа методов включает компрессионное лечение. Его терапевти­ческий эффект определяется улучшением функциональной способности не­достаточного клапанного аппарата, возрастанием резорбции тканевой жидко­сти в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном и увеличением фибринолитической активности крови.

Для компрессионного лечения используют эластические бинты короткой (удлинение бинта не более 70% от исходной длины), средней (70-140%) и длинной (более 140%) растяжимости. Кроме того, в настоящее время широко применяется специализированный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). Его преимущества перед бандажами, формируемы­ми из эластических бинтов, состоят в том, что он обеспечивает физиологиче­ское распределение давления, постепенно убывающего в проксимальном на­правлении от стопы до верхней трети бедра, учет анатомических особенностей конечности, исключающий необходимость дополнительного моделирования цилиндрического профиля и высокую прочность и длительное сохранение ис­ходной степени компрессии.

Медицинский трикотаж может быть профилактическим — создающим дав­ление на уровне лодыжек не более 18 мм. рт. ст., и лечебным, обеспечивающим компрессию от 18,4 мм. рт. ст. и выше. Лечебный трикотаж делят на 4 ком­прессионных класса: 1 класс — 18,4-21,2 мм. рт. ст.; 2 класс — 25,1-32,1 мм. рт. ст.; 3 класс — 36,4-46,5 мм. рт. ст.; 4 класс — более 59 мм. рт. ст. Такая эластическая компрессия осуществляется в ограниченном промежутке времени, до 3-6 мес. при хирургическом или инъекционном лечении варикозной болезни, для про­филактики варикозной болезни и ее осложнений во время беременности, пре­доперационной подготовки, направленной на улучшение трофики кожи и про­филактики варикотромбофлебита.

С профилактической целью эластический трикотаж используется для пре­дупреждения явлений венозной недостаточности в группах риска (беремен­ность, при ведении малоподвижного образа жизни, длительных ортостатиче­ских нагрузках, вынужденном приеме гормональных препаратов, наследствен­ной предрасположенности, колебаниях массы тела), а также замены на корот­кое время лечебного трикотажа. Величина давления, обеспечиваемая профи­лактическим трикотажем (до 18 мм. рт. ст.), существенно ниже лечебного уров­ня компрессии, поэтому для отличия лечебных изделий от профилактических последние имеют маркировку в DEN. Необходимо помнить, что маркировки трикотажа в DENах — чисто техническая характеристика плотности изделий, зависящая от количества и качества эластических волокон, и прямой корреля­ции между количеством DEN и степенью компрессии нет.

Для лечения пациентов варикозной болезнью мы использовали следующие группы методов: гиперкоагулирующие методы (низкочастотную магнитотера — пию, в том числе магнитотерапию бегущим магнитным полем и электрофорез гипокоагулянтов или ферментных препаратов (гепарина, трипсина), вазоак­тивные методы (внутриорганный электрофорез венотоников, инфракрасная лазеротерапия, инфракрасное облучение), а также трофостимулирующие ме­тоды, такие как местная дарсонвализация и средневолновое ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах.

По нашим данным у больных с начальными формами заболевания магни­тооптическая терапия (низкочастотное магнитное поле, инфракрасное лазер­ное излучение) вызывала значительное снижение времени рекальцификации плазмы крови, что свидетельствовало о сдвиге системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Клинически это проявлялось уменьшением отека парава- зальной клетчатки и прилежащих тканей пораженной конечности. Кроме того, магнитооптическая терапия увеличивала количество активных эритроцитов, в результате чего повышалась кислородтранспортная функция крови и улучша­лась микроциркуляция в очаге трофических изменений. Об этом свидетельст­вует значимое увеличение у больных капиллярного кровотока, где отмечено увеличение напряжения кислорода, что косвенно свидетельствует об улучше­нии уровня тканевого дыхания и трофики пораженных тканей.

При лечении начальных форм варикозной болезни эффективным оказался внутриорганный электрофорез венотоников (гинкор-форт и детралекс), который усиливал венотонизирующее действие препаратов, а также уменьшал отек парава — зальной клетчатки. Напротив, для лечения осложненных форм варикозной болез­ни преимущественным оказался электрофорез детралекса 500, так как он помимо венотонизирующего действия обладает антирадикальным механизмом. В резуль­тате лечения у больных варикозной болезнью повышается напряжение кислорода в зоне изменения мягких тканей от 10 до 30 мм. рт. ст., линейная скорость крово­тока увеличивается в среднем в 1,5 раза, время рекальцификации на 20-30 с, толе­рантность крови к гепарину на 20-30 с, вязкость уменьшается на 10% и острофазо­вые реакции — более чем на 10%.

Лечение больных варикозной болезнью

С учетом особенностей варикозной болезни и преобладанием ее клиниче­ски выраженных и осложненных форм основным методом лечения больных варикозной болезнью является хирургическое вмешательство. Оно использу­ется при распространенном варикозе с рефлюксом по поверхностным и пер- форантным венам, а также при наличии рефлюкса глубоких вен. Внутрикож — ный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса и сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам нуждается в консервативном лечении для купирования варикозного синдрома. У больных с начальными формами варикозной болезни преимущество имеет флебосклерозирующая терапия, которая показана при внутрикожном варикозе, сегментарном варикозном расширении притоков сегментарных вен, остановке или профилактике кровотечений из варикозной вены и облитерации варикозной вены в облает трофической язвы.

Консервативное лечение варикозной болезни проводят у больных с на­чальными формами варикозной болезни, а также для подготовки больных с тяжелой хронической венозной недостаточностью к оперативному лечению и для скорейшей реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. Ос­новные цели консервативного лечения: устранение факторов риска, коррекция образа жизни, питания, улучшение флебогемодинамики (эластическая ком­прессия, ЛФК, физиотерапия, постуральный дренаж), нормализация функции венозной стенки, коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии, лимфооттока, купирование воспалительных реакций.

Медикаментозное лечение включает использование нескольких групп флеботропных препаратов:

• гаммабензопероны (детралекс, циклотрифор);

• производные рутина (анавенол, вспорутон, рутин, троксерутин, троксевазин);

• пикногенолы (эндателон);

• сапонины (анавенон, зиайсцин, рсиарил, эскузан);

• производные спорыньи (вазобрал)

• синтетические вещества (гливенол, гинкор-форт, доксиум).

Диагностика варикозной болезни

Диагностика варикозной болезни складывается из тщательного изучения анамнеза и жалоб пациента, а также клинического и инструментального иссле­дования. Среди данных анамнеза учитывают особенности трудовой деятельно­сти, спортивную активность, сопутствующие заболевания, гормональную те­рапию, в том числе и контрацепцию, особенности повседневной одежды (обтя­гивающие брюки, белье, ношение корсетов), а также предшествующие травмы, иммобилизацию в гипсе, длительный постельный режим, что сочетается с ла­тентно протекающей варикозной болезнью. Семейный анамнез должен вклю­чать информацию о наличии у членов семьи заболеваний вен, а также выявле­ние интеркуррентных заболеваний у пациентов, в частости артериальной па­тологии, синдром перемежающейся хромоты, ишемических болей и болезней опорно-двигательного аппарата, таких как остеохондроз, сколиоз, грыжа Шморля, артрозо-артриты тендовагиниты, миозиты и другие.

Из жалоб пациента ведущую роль играют боли, локализованные по раз­личным поверхностям бедер, а также ощущение покалывания (симптом беспо­койных ног). Наиболее характерными для поражения венозной системы ниж­них конечностей является усталость в ногах после длительного пребывания в ортостазе. Эти симптомы обычно полностью исчезают или уменьшаются по­сле ходьбы или придания ногам возвышенного положения.

Клинически варикозная болезнь проявляется в наличии варикозно расши­ренных подкожных вен, признаков варикозного поражения стволов большой и малой подкожных вен, отека и трофических нарушений кожи голени. При этом пальпация обнаруживает дефекты фасции, соответствующие выходу не­достаточных перфорантных вен, выявляет признаки перенесенного тромбоф­лебита и определяет границу индуративного целлюлита.

Начальными признаками варикозного расширения вен нижних конечностей являются преимущественно телеангиоэктазии и варикозно расширенные подкож­ные вены. Зачастую на начальных стадиях заболевание ограничивается только этими симптомами — увеличением количества телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Только через несколько лет и даже десятилетий у больного появляются вари­козные вены в бассейне большой или малой подкожной вены. Число и размеры проявившихся измененных вен увеличивается со временем, иногда картина оста­ется постоянной в течение нескольких лет. И через 3-5 лет после появления пер­вых варикозных вен больной начинает отмечать функциональные расстройства, которые проявляются жалобами на чувство тяжести, болью в ноге, пастозностью стон голени и возникают в конце рабочего дня. В ряде случаев заболевание мани­фестирует этими симптомами, а лишь потом у пациентов появляются варикозно измененные вены. Такая картина наблюдаются у больных с ожирением, когда на­чальная стадия изменения вен маскируется под выраженной подкожной жировой клетчаткой. Указанные феномены телеангиоэктазии и подкожный варикоз состав­ляют суть варикозного синдрома.

Для оценки функциональных свойств вен используют различные физикаль — ные методы обследования венозной системы: пробы Троянова-

Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Пратта, Гахербрукка, а также ультразвуко­вую допплерографию, дуплексное сканирование и различные варианты пле­тизмографии.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием, поражающим венозное русло нижних конечностей. Различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Варикозная болезнь проявляется в следующих формах:

• внутрнкожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

• сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфорант — ным венам;

• распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным или по перфо — рантным венам;

• варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

5.3.1. Этиопатогенез варикозной болезни

Формированию варикозной болезни способствуют несколько причин. Фак­торами риска варикозной болезни являются следующие.

Наследственность. Одним из аргументов генетической предрасположенно­сти служит различная частота проявления варикозной болезни у лиц, чьи род­ственники страдали или страдают одной из данных форм заболевания. Фено­мен проявляется у более чем у 25% больных.

Беременность. Основными провоцирующими моментами являются повы­шение объема циркулирующей крови и компрессия беременной маткой за — брюшинных вен нижних конечностей, что приводит к значимому увеличению частоты варикозной болезни у беременных женщин на 20-30%.

Ожирение. Доказанный фактор риска варикозной болезни. При этом увели­чение индекса массы тела до 27 кг-м-2 и выше ведет к увеличению частоты за­болевания варикозной болезнью на 33%.

Образ жизни. Доказано неблагоприятное влияние длительных статических на­грузок, подъема тяжестей, и неподвижного пребывания в положении сидя и стоя в развитии варикозной болезни, а также, тесное нижнее белье, сдавливающее веноз­ную магистраль на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление. Высокая частота варикозной болезни определяется в некоторой степени и особенностями питания, в частности высокой степенью пе­реработки пищевых продуктов и снижением в рационе сырых овощей и фруктов. Это обеспечивает постоянный дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также вызывает хронические запоры, приво­дящие к длительному повышению внутрибрюшного давления.

Сегментарная баротерапия

В сегментарную барокамеру предварительно помещают выпрямленную конечность, а затем герметизируют камеру путем нагнетания воздуха в манжетку (не пережимая поверхностные сосуды), вклю­чают компрессор. Установленный в них воздушный насос создает переменное давление в диапазоне 21,3-113,3 кПа. Период чередования вакуума и компрес­сии составляет 4-9 мин. Температура воздуха в камере составляет 35-40 °С. Ус­танавливают минимальное давление, а затем — максимальное. Приняты три схе­мы проведения сегментарной баротерапии: основная — с 1 по 14 день давление воздуха уменьшают на 4-13,3 кПа (30-100 мм. рт. ст.) и повышают на 2,7-4 кПа (20-30 мм. рт. ст.); ускоренная — с 1 по 11 день давление воздуха уменьшают на

5,3- 16 кПа (40-120 мм. рт. ст.) и повышают на 4-5,3 кПа (30-40 мм. рт. ст.) и замед­ленная — с 1 по 16 день давление воздуха уменьшают на 2,7-10,7 кПа (20-80 мм. рт. ст.) и повышают на 1,3-2,7 кПа (10-20 мм. рт. ст.). Продолжительность проводимых ежедневно или через день процедур — 5-30 мин., курс 14-18 проце­дур, повторный курс — через 5-6 месяцев.

Вазоактивные методы

Селективная хромотерапия очаговых неэстетических отложений жира. Перед процедурой область косметического дефекта обрабатывают оксигениро­ванным спреем Oxy-spray. Используют красное излечение, которое получают при помощи красного светофильтра от аппарата «Биоптрон компакт» и направ­ляют перпендикулярно области очага. С 4-й процедуры используют зеленый, а с 8-й — синий светофильтры. Методика дистантная, стабильная с захватом здоро­вых пограничных тканей. Расстояние от источника — 30 см. Расстояние от ис­точника в первых 3-х процедурах — 30 см, последующих — 10 см. Время облуче­ния одного поля составляет 5 мин, общая продолжительность ежедневно прово­димых воздействий — до 15 мин. Курс лечения — 10 процедур.

Монохроматическое облучение крови. Пучок красного излучения диаметром 40 мм от аппарата «Биоптрон компакт» направляют на проекцию кубитальной вены. Методика дистантная, стабильна. Время облучения 8-10 мин. Процедуры проводят ежедневно. Курс лечения — 10 процедур.

Душ Шарко. Обнаженный больной становится перед душевой кафедрой на расстоянии 3-3,5 м. Коротким резиновым шлангом с металлическим наконечни­ком воздействуют первоначально веерной струей, которую получают с помо­щью специальной лопатки (пальца). Больного обливают с ног до готовы сначала сзади, а потом спереди 1-2 раза. Затем на него направляют компактную струю, которой воздействуют на заднюю поверхность одной ноги снизу вверх до пояс­ницы, потом — другой, повторяя это 2-3 раза. На спине струю воды распыляют (тем больше, чем слабее больной), после чего проводят 1-2 раза струей воды по каждой вытянутой руке. Потом больной поворачивается боком и поднимает вверх руки, после чего на него воздействуют компактной струей воды, начиная с ног и закапчивая подмышечной впадиной поочередно на каждую боковую поверхность. После поворота больного лицом к кафедре компактную струю во­ды 2-3 раза поочередно направляют на переднюю поверхность ног и, наконец, веером на живот. При специальных показаниях живот массируют круговыми движениями по ходу толстой кишки. Заканчивают процедуру веерной струей на всю поверхность тела пациента. Во время проведения процедуры избегают по­падания струи на лицо, голову, молочные железы, позвоночник, область сердца
и половые органы. Показателем правильно проведенного душа является выраженное по­краснение кожи. При давлении от 200 до 300 кПа и температуре в начале курса лечения 35­32 °С, в конце 20-15 °С; продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет от 1-2 до 3-5 мин. Курс лечения — 15-20 проце­дур.

Сегментарная баротерапия

Циркулярный душ. Состоит из системы тонких вертикальных труб, соединенных ввер­ху и внизу двумя трубками, имеющими форму неполного кольца. На внутренней поверхности труб имеется большое количество тонких от­верстий, через которые вытекают струйки во­ды, направленные перпендикулярно к соответ­ствующим участкам тела (рис.5.5). Во время приема циркулярное душа больной подверга — Рис.5.5. Циркулярный душ. ется воздействию большого количества тонких горизонтальных струек, направленных на его

тело под повышенным давлением 100-150 кПа. Процедуру циркулярного душа назначают с температуры воды 36-34 °С, постепенно снижают ее и доводят до 25 °С к концу курса лечения. Процедуры продолжительностью 2-5 мни. прово­дят ежедневно; курс лечения — 15-25 процедур. Циркулярный душ применяют после теплой ванны, используя воду для душа на 1-2° С ниже, чем в ванне.

Калоногидротерапия

Перед процедурой проводят клинико-лабораторное обследование прямой кишки и органов малого таза (осмотр врачей проктолога и гинеколога, ректороманоскопия, ирригоскопия, анализ кала на скрытую кровь) пациента. Непосредственно перед процедурой он опорожняет кишечник и мо­чевой пузырь. Процедуру проводит врач, медсестра (помогает санитарка) в спе­циально оборудованной блоке, состоящем из основного помещения, в котором установлены гинекологическое кресло и аппарат колоногидротерапии. Кроме того, имеется смотровая комната с кушеткой и санитарный узел (туалет). После разъяснения последовательности действий больному в прямую кишку на глуби­ну 12-15 см вводят смазанный вазелином или растительным маслом зонд, со­единенный с системой подающего и откачивающего трубопроводов. Для коло — ногидротерапии используют промывания пресной водой с добавлением пова­ренной, английской и карлововарской соли, сернокислой магнезии, отваров трав или кислых минеральных вод с минерализацией 2-8 г-дм3. После введения 1-й порции промывной жидкости больной изгоняет ее напряжением мышц перед­ней брюшной стенки и диафрагмы в течение 2-3 мин. Датчики блока контроля автоматически измеряют внутрикишечное давление и температуру нагнетаемой в кишечник жидкости. Вводят пресную воду с добавлением лекарственных ве­ществ или минеральную воду в толстую кишку под давлением 12-15 кПа увели­чивающимися порциями от 0,5 до 1,5 л, суммарно за время процедуры — до 15­20 л промывной жидкости температуры 37-39 °С. Процедуры колоногидротера- пии проводят 2 раза в неделю; курс лечения — 6-10 процедур.

Клизмы. Для очистительной (послабляющей) клизмы используют кипяче­ную и остуженную до 38-40° С воду, которую наливают в стерильную кружку или бутыль с тубусом ёмкостью 1 л. На тубус надевают толстостенную резино­вую трубку длиной 1-1,5 м, а на ее конец — клизменный наконечник. Пациенту, лежащему на левом боку, на краю кушетки, с подтянутыми к животу ногами (иногда и на спине), вводят в анальное отверстие густо смазанный вазелином наконечник. Предварительно выпускают из него немного воды и, раздвинув ягодицы большим и указательным пальцами, осторожно вводят наконечник на глубину 10-12см. При этом, не задевая геморроидальные узлы или другие обра­зования (если они имеются), его направляют вверх и вперед, затем кзади. После введения наконечника на достаточную глубину, открывают кран и промывная жидкость начинает поступать в кишечник. При остановке тока жидкости надо слегка изменить направление наконечника или несколько выдвинуть его. Одно­кратно вводят в прямую кишку 0,3-0,6 л пресной воды температуры 38-40° С под давлением 10-12 кПа. Если просвет наконечника закупорился калом, его извлекают из анального отверстия, прочищают и снова вводят. После введения
назначенною количества жидкости, пациент остается в положении лежа еще 10­15 мин, а затем самопроизвольно опорожняется.

При постановке сифонной клизмы положение пациента такое же, как при очистительной клизме. При подготовке кипятят и остужают до 38-40 °С 3-4 л воды. Резервуаром для воды служит обычная большая воронка, емкостью 0,5-1 л, на носик которой надевают резиновую трубку с наконечником. После введе­ния в анальное отверстие смазанного стерильным вазелином клизменного нако­нечника в положении пациента на левом боку, применяют такую же технику как при сифонном промывании желудка. Медсестра, оказывающая помощь в поста­новке сифонной клизмы, наливает в воронку около 0,8 л жидкости. При мед­ленном подъеме врачом воронки вверх промывная жидкость поступает в ки­шечник, а при опускании жидкость вместе с газами и остатками кала ее напол­няет. Последнюю сливают в ведро или специальную стеклянную емкость (если необходимо исследовать жидкость в лаборатории). Затем помощник наполняет воронку новой порцией воды, которая поступает в толстый кишечник. Проце­дуру повторяют в течение 20-25 мин 2-3 раза, в зависимости от показаний. Клизмы проводят 2-3 раза в неделю; курс лечения — 6-8 процедур.

Линокорригирующие методы

Калоногидротерапия

Вибровакуумтерапия. Пациент лежит в удобном положении на спине. Воз­действие производят двумя большими аппликаторами при помощи приема «от­рывание»: частота колебаний 40-60 имп-с-1, разряжение 4 кПа, время от момента наложения вакуум-

аппликатора до отрыва от кожи 3-5 с. Сначала массируют область жи­вота по часовой стрелке, а затем об­ласть бедер. Каждая последующая аппликация перекрывает предыду­щую на треть. Последовательность аппликаций от пограничных участ­ков под углом = 30° по направлению вверх и кнаружи. «Протягивание» Рис. 5.4. Вибровакуумтерапия бедер. производят большим вакуум-

аппликатором с силой разряжения до 8 кПа и частотой 20 имп-с-1. Длина одного скольжения не превышает 15-20 см с последующим отрывом. На каждый участок воздействуют 10-12 раз. а затем переходят к следующему. Продолжительность ежедневно проводимых проце­дур — 30 мин; курс — 12-14 процедур.

Эндермотерапия. Пациент одевает специальный костюм и удобно распола­гается на кушетке на спине. Сестра перемещает рабочую манипулу аппарата, в специальной камере которой создается локальная декомпрессия, добиваясь пе­ремещения двух роллеров цилиндрической формы поперек массажных линий тела. В результате такого действия создается «волна», при этом первый роллер захватывает кожную складку, а второй роллер ее разглаживает. Волна «перека­тывается» за счет поступательного движения манипулы вперед, назад, по диа­гонали или в бок, в соответствии с типом процедуры. Продолжительность про­водимых ежедневно процедур — 30 мин; курс -10-12 процедур.

Суховоздушная баня

Пациент раздевается, отдыхает 5-7 мин., принимает душ (36-38°С) в течение 3-7 мин (обмыть тело с мылом), вытирается насухо, а затем заходит в потельню, размещается на нижней полке и через 1-2 мин, под­нимается на вышележащую полку. За 2-3 мин, до выхода из потельни он выли­вает на раскаленные камни 250-400 мл пресной воды для кратковременного количества пара (всего сделать 2-3 таких захода). После последнего захода па­циент обмывает тело с мылом под душем, вытирается досуха и отдыхает 15-30 мин в комнате отдыха. Дозирование процедур проводят по температуре и влаж­ности воздуха в потельне, продолжительности пребывания в ней и числу захо­дов, температуре воды в бассейне. Общая продолжительность проводимых че­рез 6-7 дней процедур 1-1,5 часа; курс лечения 6-8 процедур.

Влажные укутывания. Обнаженный пациент ложится спиной на кушетку, по­крытую большим шерстяным одеялом, а поверх нее холщовой простыней, смо­ченной водой температуры 30-25 °С и хорошо отжатой. После чего он закидывает руки над головой, а стоящая сбоку медсестра бортом влажной простыни покры­вает переднюю поверхность тела. Затем пациент опускает руки, вытягивает их вдоль тела, а медсестра покрывает его свободным бортом простыни. Между но­гами оба слоя простыни закладывают глубокой складкой, а нижний конец подги­бают под ноги. Поверх простыни пациента плотно укутывают шерстяным одея­лом свободные нижние концы которого подворачивают под ноги, шею оберты­вают сухим полотенцем, на лбу размещают холодный компресс. Действие проце­дуры на организм носит фазовый характер. Первая фаза (10-15 мин от начала процедуры) обуславливает возбуждающее и жаропонижающее действие. Вторая фаза (при продолжении процедуры до 30-40 минут) оказывают седативное дей­ствие. Если процедуру продолжал, более 40 мин, возникает третья фаза реакции (40-60 мин). Процедура становится выраженной тепловой и вызывает стабильное потоотделение. После процедуры пациент принимает дождевой душ (1-1,5 мин) температуры 34-35 °С (не перед сном) или пресную ванну (5-7 мин) той же темпе­ратуры, а затем отдыхает, лежа в постели 10-20 мин. Дозирование процедур про­водят по температуре воды, которой смачивают простыню, продолжительности воздействия и числу процедур. Процедуры проводят ежедневно или через день продолжительностью от 10 до 60 мин (с учетом необходимого эффекта); курс ле­чения — 15-20 процедур.

Воздушные ванны. Частично или полностью обнаженного пациента разме­щают в палате при открытых окнах, веранде иди балконе, в климатопавильоне, в парке или на берегу моря. При холодных и прохладных ваннах пациенты во время процедур выполняют физические упражнения, интенсивность которых зависит от погодных условий. Продолжительность воздействия определяют по Холодовой нагрузке при фиксированной ЭЭТ. Для курсового проведения воз­душных ванн используют умеренный и интенсивный режимы воздействия; курс лечения — 10-12 процедур; повторный курс — через 1-2 месяца.

Морские купания. Перед купанием больной в течение 10-15 мин, отдыхает на пляже, на лежаке. После этого заходит в воду, омывается и плавает в спокой­ном темпе (12-15-20-30 движений мин-1) или (при неумении плавать) выполняет плавательные движения руками, передвигаясь ногами по дну. Дозирование ку­паний осуществляют по холодовой нагрузке — разнице между теплоотдачей и

теплопродукцией, отнесенной к единице поверхности тела. В зависимости от температуры воды ее достигают при различной продолжительности воздейст­вия. Для курсового воздействия используют несколько режимов. Вначале курса лечения назначают купание по режиму слабой холодовой нагрузки (I), при хо­рошей переносимости — по средней (II). Затем при удовлетворительном состоя­нии, во вторую половину срока лечения — по режиму сильной холодовой на­грузки. Продолжительность проводимых 2-3 купаний от 30° С до 30 мин; курс — 12-20 процедур; повторный курс — через 1-2 месяца.

Колономодулирующие методы

Контрастные ванны

Процедуры выполняют в ваннах большой емкости или двух смежных небольших бассейнах-пекцинах. При этом в ванне или бассейне пациент должен свободно передвигаться, особенно при наполнении их холодной водой. Температура воды в одном бассейне 38-42 °С, а в другом — 10-24 °С. Для получения благоприятной ответной реакции начинают погружение пациента в горячую воду на 2-3 мин (реже дольше) — до получения выраженной сосудистой реакции. После этого он погружается в холодную воду, где он находится 1 мин (реже дольше), производя при этом активные движения. Перемещения повторяют 3-6 раз, заканчивая процедуру холодной ванной. После этого пациент растирает тело полотенцем до гиперемии. Курс лечения -10-12 процедур.

Шотландский душ (душ переменной температуры). При проведении проце­дуры через один шланг душевой кафедры подают горячую, через другой — холод­ную воду. Тело пациента подвергают попеременному воздействию холодной (25­10 °С) воды в течение 15-20 с, а затем горячей (28-35 °С). Такую смену струи воды повторяют 4-6 раз в течение 1-3 мин. Как правило, процедуру начинают с воздей-

ствия горячей воды и заканчивают холодной. Первые процедуры проводят при меньшей разнице температуры воды. Постепенно, от процедуры к процедуре, эту разницу увеличивают, доводя ее к концу курса лечения до 35 °С. Давление воды при этом составляет от 200 до 300 кПа. Процедуры продолжительностью от 1 до 3 мин проводят ежедневно; курс лечения — 15-20 процедур.

Вакуум-градиентный массаж бедер.[11] После подготовительного этапа на проблемные и смежные с ними участки тела одновременно накладывают не­сколько вакуумных банок разных линейных размеров, создавая горизонтально­вертикальный градиент давлений на коже и внутри тканей. Первоначальная ве­личина разрежения, создаваемая в банках, составляет 20-26,6 кПа (150-200 мм рт. ст.), а продолжительность воздействия — 3-15 мин. Затем каждую из банок последовательно слегка отжимают от поверхности кожи, уменьшая их силу воз­действия на 30-50% и, не отрывая от кожи, скользящими движениями переме­щают по массируемым участкам. Воздействия производят по ходу регионарных лимфатических сосудов, в направлении близлежащих лимфатических узлов. После этого банки снимают и повторно устанавливают на другие участки, меняя конфигурацию их расположения. В течение одной процедуры такие манипуля­ции производят несколько (3-5) раз, с охватом всех проблемных участков тела.

С каждой последующей процедурой величину разрежения и продолжитель­ность процедуры постепенно увеличивают в среднем на 10-30%. При использо­вании стабильной методики на массируемые участки одновременно устанавли­вают несколько вакуумных банок разных линейных размеров и создают в них разрежение воздуха первоначально в пределах 26,6 кПа (200-300 мм рт. ст), с постепенным увеличением до 66,6-80 кПа (500-600 мм рт. ст) в последующие процедуры. Время экспозиции банок от 15 до 40 мин. После этого банки отжи­мают от поверхности тела и снимают. На стенках банок остаются видимые ис­парения в виде капель пота, что свидетельствует об активации секреторной дея­тельности сальных и потовых желез, усилении метаболизма на локальных уча­стках тканей. Процедуру завершают поглаживанием, пациента укутывают и да­ют отдохнуть 5-7 минут. Продолжительность проводимых 2-3 раза в неделю процедур составляет 60 мин; курс — 11-13 процедур. При необходимости курс повторяют через 1-2 мес. Первые несколько процедур на коже массируемых участков могут вызывать мелкоточечные петехии (экстравазаты) и локальный отек, что свидетельствует о венозно-лимфатическом застое и блокаде венозно­лимфатического оттока. В дальнейшем эти явления исчезают и не возобновля­ются даже при более сильных воздействиях.

Бани. Паровая баня. Пациент раздевается, принимает в течение 3 мин теп­лый душ (35-38 °С), затем заходит на 1-2 мин в парильню, взбирается с нижней на более высокую полку до появления пота через 5-7 мин. При следующих про­цедурах переходят к 2-3 заходам по 5-7 мин. Во время пребывания в парильне больной периодически выливает на камни воду ковшиком, а после выхода из парильни охлаждает тело под душем или в бассейне (8-15 °С) 1-3 мин. Дозиро­вание лечебных процедур проводят по рекомендации врача индивидуально. Вся банная процедура продолжается 1,5-2 часа с пребыванием в парильне в течение 15-35 мин (суммарно при 2-3 заходах). Процедуры проводят через 3-4 дня, курс

лечения — 5-8 процедур. Температура воздуха не должна превышать 60° С (при режиме умеренного воздействия).

Методы, усиливающие контрактильный термогенез

Электромиостимуляция. Используют разные параметры миостимуляции. Каждая фирма, выпускающая аппаратуру для миостимуляции претендует на роль первооткрывателя и предлагает свои параметры, которые отличаются друг от друга частотой, длительностью импульса и пауз между посылками тока и некоторыми другими характеристиками. В связи с тем, что электродиагностика во многих случаях затруднена, сравнительная характеристика лечебных эффек­тов миостимуляции, выполненной с различными параметрами электрических стимулов, основывается преимущественно на эмпирических данных.

На начальной стадии используют импульсы тока несущей частотой 400-600 Гц. Они имеют прямоугольную, треугольную и трапециевидную формы дли­тельностью 1,9 с и следуют с паузами 1,9-4,4 с. Максимальная сила тока для тела составляет 45 мА (при сопротивлении 500 Ом). Крутой градиент амплиту­ды импульса (трапециевидный, прямоугольный и др.) вызывает скручивание стимулируемой мышцы, которое способствует ее эффективному сокращению. Уменьшение толщины жирового слоя происходит после первой процедуры, так как воздействие на мышцу носит более «ударный» характер. Миостимуляция импульсами малой длительности (менее 1 мс) и частоты (40-100 имп-с-1) менее эффективна. Импульсы близкой прямоугольной трапециевидной формы вызы­вают возбуждение нервных проводников кожи, что по механизму аксон — рефлекса стимулирует локальный кровоток и липолиз в зоне воздействия.

У пациентов с выраженным подкожно-жировым слоем наиболее эффектив­ное воздействие оказывают импульсы низкочастотного тока частотой 400 Гц. который оказывает глубокое воздействие на подлежащие ткани. Процедуры продолжительностью 17-25 мин применяют для усиления липолиза в жировой ткани курсами из 10-15 процедур. Продолжительность процедуры увеличивают у высокочувствительных к току пациенток, при невозможности повышения си­лы раздражающего тока. Альтернативный вариант с быстрым достижением максимальной силы тока позволяет увеличить продолжительность процедуры для усиления эффекта при снижении длительности курса процедур.

Напротив, увеличение продолжительности курса нежелательно, т. к. может вызвать увеличение мышечного объема (особенно у женщин с малоподвижным образом жизни). В течение курса для предотвращения нарастания объема мышц регулярно производят контрольные замеры.

Силу тока дозируют по субъективным ощущениям пациентом безболез­ненно переносимых ощущений, или по видимым сокращениям стимулируемых мышц. Адаптация организма к такому току наступает довольно быстро, поэтому в ходе процедуры амплитуду воздействующего тока постепенно увеличивают. Повышение амплитуды производят строго во время посылки, причем с учетом ее длительности (1,9 с) ближе к концу посылки.

Для быстрого укрепления мышечною тонуса поверхностных мышц (напри­мер, мышц живота) используют трапециевидные импульсы тока с несущей час­тотой 600 Гц. Такое воздействие носит более поверхностный характер и пере­носится легче. Эту частоту используют в случаях, когда подкожно-жировой слой выражен незначительно, а преобладает снижение мышечного тонуса и тур­гора кожи.

У тучных пациенток с резким снижением мышечного тонуса («лягушачий» живот) мышцы отвечают на стимул коротким сокращением, которое короче по­сылки тока (1,9 с). С этом случае сначала повышают тонус перерастянутых мышц, а затем уменьшают жировые отложения. Для этого в начале курса ис­пользуют импульсы тока с несущей частотой 600 Гц, напряжением 20-25 В и продолжительность процедуры увеличивают до 20 мин. Затем, когда мышца сможет удерживать сокращение во время всей посылки тока, переходят на им­пульсы тока с меньшей несущей частотой (400 Гц), обладающие более выра­женным липолитическим эффектом. При выраженной гипотония мышц проце­дуры проводят ежедневно или через день, комбинируя их с другими физиче­скими факторами.

Применяют также электростимуляцию прямых мышц живота и бедер сину­соидальными модулированными токами. Электроды площадью 250 см2 распо­лагают параллельно прямым мышцам живота, используют второй род работы (посылка-пауза) частотой 30 Гц, глубиной модуляции 75-100 %, сила тока до появления выраженной вибрации (15-20 мА), продолжительность процедуры

10- 15 мин. Затем воздействуют на мышцы обеих бедер поочередно. Режим тот же. длительность процедуры по 10 мин на каждое бедро, процедуры проводят ежедневно; курс 15-20 процедур.

Эффективность миостимуляции возрастает после предварительного теплово­го воздействия (парафинотерапия, пелоидотерапия, тепловые обертывания). Предварительная активация метаболизма поверхностных тканей повышает порог чувствительности нервных волокон кожи, что позволяет существенно увеличить пороговую амплитуду импульсов электрического токов. Напротив, холодовые процедуры (холодные водорослевые обертывания, ментоловые маски на тело) предпочтительнее проводить после миостимуляции, так как мышечный тонус усиливается, что вызывает дополнительное сокращение капиллярных мышц.

Лимфодренаж. Для повышения лимфодренажа длительность импульсов и несущую частоту снижают. Используют импульсы прямоугольной формы, про­должительностью 0,12 мс, следующие с частотой 50 Гц. Максимальная ампли­туда тока составляет 90 мА при сопротивлении нагрузки 500 Ом, а максималь­ное напряжение — 80 В при поминальном сопротивлении 200-1500 Ом. Продол­жительность процедур — 30-45 мин. Для уменьшения адаптации мышц амплиту­ду воздействующих импульсов тока во время процедур увеличивают

Аппараты для лимфодренажа часто снабжают кардиосенсором (надевают на палец пациента) для того, чтобы осуществлять посылки тока синхронно с сердеч­ными сокращениями пациента, а также переключателем «систола-диастола» для синхронизации воздействия с фазой сердечного цикла. Лимфатический дренаж осуществляют во время систолы, а венозный — во время диастолы. При этом про­изводят последовательное сокращение групп мышц определенной зоны тела.

Следует с осторожностью проводить эти процедуры пациентам с артери­альной гипертензией, так как перераспределение жидкости из интерстиция в кровеносное русло вызывает повышение АД (см. главу 1). Мочегонный эффект миостимуляции с такими параметрами у них практически не выражен.

После курса процедур миостимуляции проводят изометрическую гимнасти­ку мышц, что позволяет избирательно укреплять тонус мышц тела. Процедуры проводят при помощи импульсов тока 0,2 с, амплитудой 55 мА (сопротивление нагрузки 500 Ом) с максимальным напряжением без нагрузки 100 В, следую­щих с частотой 20 — 70 имп-с-1. Наименее болезненна и наиболее эффективна изометрическая гимнастика широких плоских мышц (например, большой груд­ной мышцы), прямой и косых мышц живота. Напротив, электростимуляция мышечных групп ягодиц, бедер, особенно во время первых процедур может быть болезненна. Крайне осторожно необходимо проводить электростимуля­цию икроножных мышц из-за высокого риска развития судорог.

Первые 2-3-4 процедуры проводят ежедневно, а затем через день, так как мышца в ответ на нагрузку начинает дрожать или отвечает слабее, чем во время предшествующей процедуры. В этом случае процедуры проводят через день. Во время начальных процедур постепенно увеличивают амплитуду импульсов до порогового сокращения мышц. Как только оно паступает, амплитуду стабили­зируют и воздействуют посылками тока продолжительностью 6 с, после каждой из них ток в цепи прерывают и мышца полностью расслабляется, а врач пере­ходит к стимуляции соседней мышцы. Аппараты позволяют осуществлять два режима сокращений — постоянный, когда мышца напряжена в течение 6 с или произвольно выставленного времени, и импульсный (продолжительность мы­шечной работы 12 с или больше), в течение которых посылки тока чередуются с паузами длительностью 1 с. Это более щадящий режим, но большинство паци­енток предпочитают первый режим. На импульсный режим перехотят в середи­не курса для снижения адаптации к процедуре, когда мышца уже находится в хорошем тонусе. У пациентов со сниженным в результате гиподинамии тону­сом мышц во время первых процедур используют импульсы с частотой 50 Гц, а затем по мере укрепления тонуса частоту увеличивают до 70 Гц. При этом ске­летная мышца сокращается гораздо быстрее, что позволяет повысить эффектив­ность процедуры и уменьшить ее продолжительность.

После сокращения мышцы увеличение амплитуды импульсов усиливает ин­тенсивность мышечного сокращения до определенного порога. Однако ближе к концу курса процедур, когда мышечный тонус достаточный, мышца сразу же со­кращается до максимальной амплитуды и на дальнейшее увеличение амплтуды не реагирует. Кроме того, в промежутках между посылками тока мышца расслаб­ляется медленнее, а посылки импульсов тока номинальной амплитуды вызывают сокращение мышц по типу зубчатого тетануса и содружественное сокращение мышц другой конечности. Такой феномен чаще всего наблюдают у женщин со спортивной фигурой, что служит сигналом к прекращению процедур.

Процедуры форсированной изометрической нагрузки хотя и позволяют бы­стро укрепить мышечный тонус, но «нефизиологичны» для организма. Это при­водит к появлению у части пациенток явлений постизометрической релаксации — через 1-1,5 мес тонус стимулируемой мышцы резко и быстро снижается до первоначальных величин и их гипотония более выражена, чем первоначальная. Для профилактики такого неблагоприятного эффекта используют посылки им­пульсов тока подпороговой амплитуды. Продолжительность курса процедур изометрической гимнастики различна и зависит от исходного тонуса мышц и

Режим

Параметры

Миостимуляция

Лифтинг

Лимфодренаж

Липолиз

Миорелаксация

Микротоковая

терапия

МЯГКИЙ

Частота,

Гц

25-30

10-40

88

400-500

5-8

4-8

350­

359

400-410

Длительно­сть импуль­са, мкс

250

200

400

100

900

250

150

100

Амплитуда

постепенное нарастание и снижение до "0"

постепенное нарастание и снижение до "0"

нарастание

не обну­ляется

постепенное нарастание и снижение до "0"

СРЕДНИЙ

Частота,

Гц

45-50

30-70

89

600-700

7-9

5-8

Длительно­сть импуль­са, мкс

350

300

600

150

1100

450

Амплитуда

постепенное нарастание и снижение до "0"

постепенное нарастание и снижение до "0"

нарастание

не обну­ляется

постепенное нарастание и снижение до "0"

ЖЕСТКИЙ

Частота,

Гц

50-70

10-100

90

800-900

10-30

4-9

длительно­сть импуль­са, мкс

500

500

800

200

1400

650

Амплитуда

постепенное нарастание и снижение до "0"

постепенное нарастание и снижение до "0"

нарастание

не обну­ляется

постепенное нарастание и снижение до "0"

Характеристика различных режимов миостимуляции

решаемых задач (рис. 5.3). При не­обходимости закрепления эффекта миостимуляции назначают 3-4 процедуры с использованием им­пульсов тока частотой 70 имп-с-1 с напряжением на выходе 50-55 В. При значительном снижении мы­шечного тонуса после предвари­тельной миостимуляции импуль­сами тока продолжительностью 2 с переходят к курсу из 7-10 проце­дур изометрической гимнастики, сначала в импульсном, а затем — в

Методы, усиливающие контрактильный термогенез

Рис. 5.3. Многоканальная электромиостимуляция. постоянном режимах. Сравни­тельная оценка параметров мио-

стимуляции приведена в табл. 5.1.

Маммастимуляция. Процедуры изометрической гимнастики показаны и для «подтягивания» бюста. Параметры воздействующих импульсов в значительной мере зависят от исходных размеров молочной железы, тонуса окружающих же­лезу мышц, ее формы и наполнения. Используют посылки импульсов тока (длительность 200 мс) частотой 50-70 имп-с-1, с амплитудой напряжения 50 В. продолжительностью 12 с; курс — 8-10 процедур. Так как мышцы данной облас­ти плоские, широкие и имеют хороший тонус, их стимуляция мало — или безбо­лезненна. Примечательно, что уменьшения объема (похудания) данной области, что всегда нежелательно при работе с такой деликатной областью, не происхо­дит. Миостимуляцию молочной железы сочетают с электрофорезом экстрактов (кремов) водорослей. После курса процедур объем молочной железы не увели­чивается, но меняются ее контуры, что особенно заметно в профиль. За счет активации микроциркуляции опосредованно улучшается тургор кожи, что осо­бенно важно при наличии «растяжек» на молочной железе. По окончании про­цедуры целесообразно сделать очень легкий массаж данной области по остат­кам крема и объяснить пациентке необходимость поддерживающих процедур 1­2 раза в месяц.

Гормонокорригирующие методы

Транскраниальная электроанальгезия. Процедуры проводят больному, нахо­дящемуся в удобном положении. Одну пару электродов (анод) размешают на теменных областях, другую — на сосцевидных отростках и соединяют с катодом. На электроды подают прямоугольные импульсы тока длительностью 0,5 мс. несущей частотой 1000 имп-с-1 с соотношением импульсного и постоянного тока 1:2. Амплитуда выходного тока не должна превышать 1 мА. Продолжитель­ность проводимых ежедневно процедур 15 мин (первые 3-4 процедуры), после­дующих — до 20 мин; курс лечения — 7-14 процедур.

СВЧ-терапия щитовидной железы. Воздействие СМВ низкой интенсивности на область щитовидной железы. Излучатель диаметром 35 мм с керамическим
заполнением устанавливают контактно, поочередно на проекцию левой (I поле), а затем правой (II поле) долей щитовидной железы. Процедуру больному проводят в положении сидя на кресле с подголовником. Воздействуют поочередно на пе­редне-боковую поверхность шеи в проекции левой (I поле), а затем правой (II по­ле) доли щитовидной железы. Продолжительность процедуры — 5-7 мин на каж­дое поле, через день; курс лечения — 10-12 процедур.

Углекислые ванны. Физический метод. Ванну наполняют на 1/3 водой тем­пература 60-70 °С и отекают в нее резиновый шланг с наконечником — «гребен­кой». Открыв вентили аппарата АН-9, сестра устанавливает необходимое дав­ление на редукторе и подает в ванну холодную воду, пересыщенную углекисло­той, доводя температуру ванны до назначенной врачом. Затем извлекают шланг из ванны и пациент осторожно погружается в нее и принимает ванну, которая содержит диоксид углерода в концентрации 1-2 г-л-1.

Химический метод. В ванну наливают 200 л воды заданной температуры. По­сле этого в нее добавляют необходимое количество натрия гидрокарбоната (600 г) для получения углекислой воды, содержащей диоксид углерода в концентрации 1 г-л-1, размешивая до полного растворения. Затем наливают техническую хлори­сто-водородную кислоту относительной плотности 1,14-1,15 и тщательно пере­мешивают. Начальная температура воды углекислой ванны составляет 35-36 °С. В процессе курсового лечения ее постепенно снижают и доводят к концу курса до 32 °С и даже до 20 °С. При этом продолжительность ванны постепенно увеличи­вают с 5-7 мин до 12-15 мин к концу лечения. Процедуры проводят обычно 2 дня подряд с перерывом на 3 день. Общее количество ванн на курс 12-15.

Радоновые ванны. Готовят концетрированный водный раствор радона, кото­рый получают в барботере с раствором соли радия, находящемся в свинцовом контейнере. Полученный раствор разливают в порционные склянки (бутылочки емкостью 100 мл) с таким расчетом, чтобы из каждой из них можно было гото­вить ванну с концентрацией радона 1,5; 3,0; 4,5 и 7,5 кБк-л-1 (40,80,120 и 200 нКи-л-1). Первоначально наливают пресную воду необходимой температуры в ванну (200 л). После этого выпускают из бутылочки концентрированный рас­твор радона через сифон на дно ванны и осторожно тщательно перемешивают воду. Общие ванны температуры 34-37 °С продолжительностью от 10 до 15 мин проводят через день или два дня подряд с перерывом на третий день. На курс лечения назначают 12-15 ванн.

Трансцеребральная УВЧ-терапия. Воздействуют э. п. УВЧ на область те­менных костей. Конденсаторные пластины диаметром по 12 см каждая устанав­ливают на боковых поверхностях теменных костей с воздушным зазором 3 см. Доза воздействия слаботепловая. Процедуры продолжительностью до 10 мин проводят ежедневно или через день; курс лечения 6-10 процедур.

Трансцеребральная низкочастотная электротерапия. Глазнично — ретромастоидальная методика. Процедуры проводят в полузатемненной комна­те, в тишине. Два соединенных между собой электрода, вмонтированные в виде металлических чашечек в резиновую манжетку, заполняют ватными тампонами, пропитанными теплой водопроводной водой и размещают их на сомкнутых ве­ках обоих глаз. Два других электрода, соединенные между собой, смонтирован­ные на этой же резиновой манжетке, после заполнения их влажными тампона­ми, располагают в области обоих сосцевидных отростков и соединяют специ­альным разъёмом с аппаратом. Больного укладывают на спину и, убедившись в

нулевом положении регулятора величины тока, включают аппарат и медленно увеличивают силу тока до ощущения у пациента безболезненных постукиваний и вибраций (до 8 мА). Частота импульсов прямоугольной формы 10 Гц, или си — нусоидильно-модулированной формы — 30 Гц (I РР). Продолжительность про­цедуры 20-60 мин, после чего плавно снижают величину тока до нуля и выклю­чают аппарат. Пациенту не следует смотреть на яркий свет, а постепенно адап­тироваться к нему. Процедуры проводят два дня подряд, с перерывом на третий; курс лечения — 10-12 процедур.

Свежие комментарии