Август 2014
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЛОС
7.1.1. Этиология заболеваний волос
Этиология большинства нозологических форм алопеций на сегодняшний день весьма спорна, а в ряде случаев неизвестна. В 1968 году F. J. Ebling и А. J. Rook предложили классификацию причин рубцовых алопеций, которая состояла из 10 групп (дефекты развития и наследственные расстройства, физические повреждения, грибковые инфекции и т. д.), включавших от 1 до 11 этиологических факторов. Т. В. Fitzpatric с соавт. (1993) разработали более прагматичную классификацию, которая представлена ниже.
Этиологические факторы нерубцовых алопеций
|
Этиологические факторы рубцовых алопеций
|
Инфекции |
волосистой части головы (керион и фавус), опоясывающий лишай (вирус varieella-zoster) |
Новообразования |
Базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи, метастазы в кожу, лимфомы; опухоли придатков кожи |
Физические и химические воздействия |
Механическая травма (в том числе трихотилломания), ожоги, облучения, едкие вещества другие химические вещества и лекарственные средства |
Дерматозы неясного происхождения и внутренние болезни |
Дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай, сар — коидоз, системная и ограниченная склеродермия, склероаг — рофический лишай, липоидный некробиоз дерматомиозит, рубцующий пемфигоид, фолликулярный муциноз. келоидные угри, вросшие волосы, псевдопелада, эпилирующий фолликулит, абсцедирующий подрывающий фолликулит Гоффмана, амилоидоз |
Изменения цвета и формы волос связаны преимущественно с наследственными и психогенными факторами. Гипертрихоз может быть обусловлен эндокринными дисфункциями, приемом медикаментов, наследственными нарушениями и опухолями.
7.1.2. Патогенез и клиника заболеваний волос
До настоящего времени для большинства нозологических форм алопеций чёткую цепочку патогенетических звеньев установить не удалось. Исходя из этого, правильно отметить определённые пути развития тех или иных дерматозов, проявляющихся облысением, либо приводящих к нему.
Патогенез андрогенетической алопеции хорошо изучен как в клинических, так и экспериментальных исследованиях. Его ключевыми звеньями являются эндокринные дисфункции (гипо — или гиперфункция гипофиза, гипотиреои — дизм, гипертиреоидизм, гипопаратиреоз, заболевания надпочечников, синдром склерокистоза яичников), приводящие к избыточному содержанию в тканях организма андрогенов, повышенной чувствительности к ним андрогенных рецепторов, локальными нарушениями метаболизма андрогенов. Андрогены при воздействии на волосяные фолликулы в области волосистой части головы вызывают уменьшение продолжительности фазы анагена, уменьшение диаметра волосяного фолликула и волоса, снижение скорости роста волос, а также соотношения анаген/телоген. Эти эффекты усиливаются прямо пропорционально содержанию андрогенов в крови, при этом у мужчин ведущее значение имеет повышение концентрации тестостерона (ТСТ), а у женщин — анд — ростендиона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и свободного тестостерона. В волосяных фолликулах из тестостерона, благодаря действию ряда изоэнзимов, в частности 5-а-редуктазы I типа, образуется дигидротестостерон (ДГТ), который воздействует на рецепторы к андрогенам, экспрессированные эпидер — моцитами внутреннего и наружного корневых влагалищ, а также клетками дермального сосочка волосяного фолликула, что приводит к развитию клинической картины заболевания. Кроме того, при андрогенетической алопеции в коже лобной и височных областей количество рецепторов к андрогенам и уровень 5-а-редуктазы I типа существенно выше, а уровень цитохром Р-450- ароматазы (фермента антагониста 5-а-редуктазы) существенно ниже, чем в затылочной области у обоих полов. При этом у женщин во фронтальной области на 40% меньше андрогенных рецепторов, в 3 раза меньше 5-а-редуктазы I типа и в 6 раз больше цитохром-Р-450-ароматазы, чем у мужчин. Таким образом существенные различия плотности андрогенных рецепторов и концентрации сте- роид-конвертирующих энзимов в разных областях кожи волоситой головы у мужчин и женщин, а также ингибирующее действие прогестерона на 5-а — редуктазу объясняют различную клиническую картину андрогенетической алопеции, несмотря на тождественность патогенеза у обоих полов. Важную роль в патогенезе андрогенетической алопеции играют нарушения вегетативной нервной системы (синдром вегетативной дистонии, синдром гипоталами — ческой дисфункции, извращённая вегетативная реактивность), а также эмоционально-личностные факторы (выраженная эффективность напряжения, высокая степень тревожно-депрессивных расстройств с затруднением межличностных контактов, склонность к гетероагрессии и аутичности), утяжеляющие эндокринные расстройства по механизму обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-гонады более чем у 90% больных.
Ключевым звеном патогенеза себорейной алопеции является повышение секреции сальных желёз в результате дисбаланса соотношения (андрогены + прогестерон)/эстрогены и повышенной чувствительности цитоплазматического андроген-связывающего рецептора на фоне выраженного изменения функционального состояния щитовидной железы, значительных нарушений жирового обмена, а также повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако даже патологически изменённое кожное сало, в котором наблюдается значительное снижение концентрации линолевой кислоты, обладающей дезинфицирующими свойствами, не влияет на клетки матрикса непосредственно. Качественное и количественное изменение секрета сальных желёз последовательно приводит к внедрению в волосяной фолликул и размножению Propionibacterium acnes, нарушению фолликулярной кера — тинизации в инфуидибулярной части, кератиноциты которой обладают повышенной активностью 5-а-редуктазы I типа, выделению медиаторов воспаления в фолликулярном эпителии и окружающей дерме. Интерлейкин-1 (IL-1) ускоряет ороговение, а трансформирующий фактор роста а (TGFа) — пролиферацию и дезорганизацию инфундибулярных кератиноцитов. В кератиноци — тах отмечается также снижение уровня церамида-1-линолеата, что ведёт к нарушению барьерных функций кожи. Вышеописанные процессы приводят к выраженным морфо-функциональным изменениям сально-волосяного аппарата, в результате которых наступает алопеция.
Выделяют две формы диффузной алопеции: телогенную (острый и хронический типы) и анагенную. Ключевым звеном патогенеза диффузной алопеции является симптоматическое поражение фолликулярного эпителия, проявляющееся в двух вариантах: резком угнетении митотической активности в быстро делящихся герминативных клетках матрикса, либо преждевременном синхронизированном переходе волосяных фолликулов из фазы анагена в фазу катагена, и, следовательно, телогена. При исследовании патологических изменений, происходящих в фолликулярном эпителии в разные фазы цикла развития волоса, выделено пять функциональных типов увеличения количества выпадающих волос: немедленное прекращение анагена, отсроченное прекращение анагена, синдром короткого анагена, немедленное прекращение тело — гена, отсроченное прекращение телогена. Вышеописанные изменения могут происходить в результате воздействия множества самых разнообразных факторов: выраженного стресса, лихорадки, тяжелых соматических заболеваний, травм, длительного алиментарного голодания, приёма различных лекарственных средств, беременности, оперативных вмешательств, различных эндокри — нопатий, отравлений химическими веществами и др., целый комплекс которых нередко наблюдается у одного пациента.
В патогенезе очаговой алопеции важную роль играют наследственность, предрасполагающая к развитию данного дерматоза, и множество триггерных факторов, отвественных за клиническое проявление заболевания. Наследование очаговой алопеции происходит по аутосомно-доминантному типу с различной пенет — рантностью гена, причём в ряде случаев наблюдается дискордантность в возникновении этого заболевания у однояйцевых близнецов, что подчёркивает значение средовых триггерных факторов. При очаговой алопеции наблюдается генетический полиморфизм, проявляющийся в разнообразии клинических форм заболевания и зависящий в определённой степени от этнической принадлежности пациента. Установлено сочетание гнёздной алопеции с некоторыми лейкоцитарными антигенами человека (HLA) I и II классов. В тоже время некоторые аллели играют превентивную роль, обуславливая генетически детерминированную устойчивость макроорганизма к гнёздной алопеции. Ряд исследователей предполагает, что ген, кодирующий предрасположенность к заболеванию, находится на 2 паре хромосом и ассоциирован с геном, кодирующим Kml детерминаты к-типа лёгких цепей иммуноглобулинов и находящимся на этой же паре хромосом. Патогенетическую вариабельность очаговой алопеции подчёркивает принятое многими авторами разделение дерматоза на 4 типа: обычный, атопический, прегипертен — зивный и смешанный, которые отличаются не только временем начала и длительностью анамнеза заболевания, частотой развития тотальной алопеции, но и экспрессией разных антигенов HLA II класса.
Среди триггерных факторов наибольшее значение имеют психогенные и нейрогенные, эндокринные, микроциркуляторные, гемореологические, гемо — статические и иммунологические нарушения.
Эмоционально-личностная сфера и структура личности при очаговой алопеции значительно изменены: повышены реактивная и личностная тревожность (по тесту Спилберга), фон настроения — депрессивный, преобладает вариабельно-лабильный тип установки (по методу фиксированной установки), наблюдаются невротические реакции тревожно-депрессивного характера (эмоциональная лабильность, снижение настроения, тревога, слезливость, раздражительность), истероподобные проявления (демонстративность, многословность), наклонность к дисфории и конфликтности, затруднение социального общения, снижение адаптивных возможностей, ипохондричность, мнительность, достаточно выраженные гипоманиакальные теденции (по тесту многостороннего исследования личности и личностному опроснику Бехтерев — ского института): до 74% больных в анамнезе имели один и более психиатрических диагнозов (согласно диагностическим критериям Руководства по диагностике и статистике психических расстройств DSM-IIIR). Возможно, что очаг облысения является эквивалентом психического состояния, замещающим психопатологические проявления, формированию которых препятствуют ги- поманиакальные тенденции. Выявлены патологические отклонения функционирования супрасегментарных структур головного мозга: на электроэнцефалограммах наблюдаются признаки разнонаправленных изменений (как усиления, так и снижения) активирующего влияния ретикулярной формации ствола головного мозга и различной степени дезорганизации коркового ритма (от незначительных до грубых диффузных нарушений). Выявлена недостаточность опиатной системы мозга, осуществляющей модуляторную функцию организма. Дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса через изменения в высших центрах вегетативной и гормональной регуляции организма ведёт к нарушению трофики волосяных фолликулов.
Важное значение имеет также состояние верхних шейных симпатических узлов, источником раздражения которых являются уплотнённые и увеличенные (вследствие частой сопутствующей патологии в виде очагов хронической одонтогенной и/или тонзилогенной инфекции) шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Местные нарушения вегетативной иннервации кожи в очагах облысения проявляются на ранних стадиях увеличением плотности тесно анастомозирующих между собой поли — и моноаксональных сплетений, повышением количества многократно ветвящихся нервных терминалей, неравномерным удлинением, аномальной извилистостью, увеличением размеров и числа терминальных варикозных утолщений большинства андренергических структур с накоплением в них норадреналина, на поздних стадиях — уменьшение плотности симпатической иннервации, снижением количества волокон, формирующих редкие сплетения, при почти полном отсутствии разветвлений, структурной деформации адренергических нервных проводников, отсутствии терминальных варикозных утолщений и значительном истощении запасов норадреналина, а также просветлением цитоплазмы и вакуолизацией митохондрий леммоцитов миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон, вакуольной дистрофией миелинизированных нервных волокон с уменьшением числа нейротубул, что свидетельствует о нейродистрофическом процессе, протекающем в две фазы: сначала наблюдается активация симпатической иннервации и выброс значительного количества катехоламинов из нервных терминалей, затем наступает истощение нейромедиатора и дезорганизация симпатических нервных волокон. Выявлены также снижение функций желез внутренней секреции.
Микроциркуляторные нарушения сосудистого русла сосочкового и ретикулярного слоев дермы заключаются в замедлении кровотока, резком спазме артериол и прекапилляров, связанном с повреждением эндотелиальной нитро — ксид-синтетазы, склерозировании и снижении количества функционирующих капилляров, сужении и извилистости капилляров, периваскулярном отёке, повышенной сосудистой проницаемости, дистрофических изменениях арте- риол и венул (значительном утолщении базальной мембраны, уплотнении цитоплазмы и снижении пиноцитозной активности эндотелиоцитов). Кроме того, наблюдают гемодинамические нарушения церебральных сосудов (снижение линейной скорости кровотока, венозную дисциркуляцию, артерио-венозную мальформацию, существенное снижение эластичности и повышение тонуса сосудистой стенки повышение периферического сосудистого сопротивления, снижение артериального кровенаполнения), выраженность которых положительно коррелирует с распространённостью очаговой алопеции.
При очаговой алопеции наблюдаются выраженные гемореологические и гемостатические патологические изменения, приводящие к нарушению трофики тканей: усиление агрегационных свойств эритроцитов на фоне повышения вязкости цельной крови и сыворотки, уменьшение деформируемости эритроцитов, низкий уровень фибриногена, угнетение фибринолиза, удлинение тромбинового времени, — что указывает на наличие подострой субклини- ческой формы диссеминированного внутрисосудистого микросвёртывания (ДВС-синдрома). При этом в коже наблюдается определённая диссоциация тканевой фибринолитической активности: повышение её в перибульбарной зоне (где активация плазминогена производится урокиназой) и снижение в периваскулярной зоне (где конвертирование плазминогена в плазмин происходит с помощью плазминоген-активирующей протеазы тканевого типа).
Иммунные нарушения при очаговой алопеции весьма значительны и играют важную роль в патогенезе заболевания. Наблюдаются изменения субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (однако некоторые авторы сообщают об отсутствии таковых): снижение либо увеличение количества Т- супреесоров/цитотоксических клеток в прогрессирующей стадии заболевания; снижение Т-хелперов/индукторов, количества Т-лимфоцитов и их реактивности; увеличение либо снижение соотношения CD4+/CD8+; увеличение В — клеток; снижение количества Т-киллеров. Установлено значительное повышение количества циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровней интерлейкина-2 (IL-2) и интерлейкина-4 (IL-4), а также наличие аутоантител к различным органам, тканям и клеточным структурам человека: щитовидной железе, гладким мышцам, париетальным клеткам, клеткам надпочечников, митохондриям, ядрам клеток, тиреоглобулину. Отмечено довольно частое сочетание очаговой алопеции с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, яичек, поджелудочной железы, коры надпочечников, суставов, соединительной ткани, крови. Однако и у здоровых индивидуумов в ряде случаев (например, при беременности, физических перегрузках, стрессовых ситуациях, старении) присутствуют аутоантитела (к тиреоглобулину, к дезоксирибонуклеиновой кислоте, аутогемагглютинины, аутолейкоагглютинины), наличие которых носит защитно-приспособительный характер и направлено на сохранение антигенного постоянства, снижение цитотоксичности лимфоцитов и активацию синтеза антител. Следовательно, для понимания патогенеза очаговой алопеции очень важен факт обнаружения специфичных аутоантител к специфическим антигенам волосяного фолликула. В сыворотке больных очаговой алопецией аутоантитела к специфическим антигенам волосяного фолликула присутствуют в 7 раз чаще и их уровень в 13 раз выше, чем у здоровых. Обнаруженные аутоантитела к волосяному фолликулу при очаговой алопеции гетерогенны и поражают различные части анагенных волосяных фолликулов (чаще — наружное корневое влагалище, реже — внутреннее корневое влагалище, клетки матрикса и кутикулу волоса); уровень экспрессии некоторых специфических антигенов волосяного фолликула повышен, что положительно кореллирует с локализацией, началом, степенью тяжести и продолжительностью дерматоза.
При очаговой алопеции нарушается динамика цикла роста волоса с преждевременным вступлением части волосяных фолликулов в фазу телогена. Для объяснения селективности поражения фолликулов предложено две гипотезы: возникновение очага облысения происходит в результате распространения процесса перехода фолликулов в фазу телогена от одной точки к периферии по типу расходящихся волн; либо при очаговой алопеции в патологический процесс одновременно вовлекаются только те волосяные фолликулы, которые находятся в VI периоде фазы анагена, характеризующимися наивысшей митотической активностью, и локализация участка облысения соответствует расположению таких фолликулов. Ключевые клетки-мишени при очаговой алопеции до настоящего времени точно не установлены: гипотетическими кандидатами являются клетки волосяного сосочка, кератиноциты матрикса, кератиноциты коркового вещества корня волоса, эндогелиоциты капиллярной сети луковицы волоса а также меланоциты волосяной луковицы.
Несмотря на то, что спектр заболеваний, приводящих к рубцовой алопеции, весьма разнообразен и они отличаются по этиопатогенезу, механизм ее развития одинаков — образование рубцов, атрофия кожи, повреждение и гибель волосяных фолликулов. Описаны некоторые патогенетические особенности рубцовых алопеций: возможный аутосомно-доминантный характер наследования псевдопелады Брока; наличие циркулирующих антинуклеарных аутоантител и врождённый дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эпидермисе — при синдроме Литтла-Лассюэра повышенная экспрессия антигенов HLA-B8, циркулирующие антинуклеарные аутоантитела класса Ig G, уменьшение популяции кератиноцитов ствола волоса, уменьшение экспрессии про — теогликанов в соединительной ткани возле корневых влагалищ уменьшение количества промежуточных кератиновых микрофиламентов в кератиноцитах наружного корневого влагалища — при диссеминированной красной волчанке; повышение уровня эндотелина-1 (мощного вазокостриктора) в сыворотке повреждение эндотелиальных клеток тромбоцитами, увеличение уровней циркулирующих молекул эндотелиальной адгезии и молекул межклеточной адгезии-1 (сГСАМ-1) коррелирующее с наличием циркулирующих антигистоно — вых (анти-Н1 и Н3) аутоантител класса Ig М, повышение уровней циркулирующих аутоантител классов Ig М и Ig G, связывающих гистамин, серотонин и простагландин Е2, значительное усиление митогенного ответа фибробластов на трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-P1) и экспресии фибробластами альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGF-а рецепторов), повышенная выработка фибробластами кожи фактора роста соединительной ткани (CTGF) — при ограниченной склеродермии.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЛОС
На современном этапе развития мировой дерматологии ученые и клиницисты все больше внимания уделяют проблемам трихологии. Об этом свидетельствуют результаты прошедших за последние годы крупных научных форумов, посвящённых болезням волос: первый и второй Европейские Трихологические Форумы (Ситгес, Испания, 1996, Болонья, Италия, 1997), Первый Всемирный Конгресс по исследованию волос (Севилья, 1997). Сегодня ведущим направлением трихологии является исследование проблем заболеваний волос, что обусловлено:
• важной ролью волос в социальном статусе современного человека;
• значительной распространенностью алопеций (до 4-8% дерматологических больных страдают облысением; некоторые формы плешивости наблюдаются у 25% населения) с преимущественным поражением лиц молодого возраста (15-30 лет);
• неизвестной этиологией, весьма спорными и часто фрагментарными данными о патогенезе большинства заболеваний волос;
• отсутствием достаточно эффективной общей и наружной терапии пациентов с нерубцовыми и рубцовыми алопециями.
Классификация болезней волос
1. Алопеции 3. Изменения стержня волос
2. Изменения цвета волос 4. Гипертрихоз
Алопеции. В настоящее время общепризнанным является лишь разделение алопеций на нерубцовые и рубцовые.
На сегодняшний день не существует единой классификации алопеций, однако большинство современных специалистов придерживаются следующей:
Нерубцовые алопеции
1А. Приобретённые алопеции
1. Очаговая алопеция и её клинические формы (типичная ограниченная, субтотальная, тотальная, универсальная и особые формы; краевая, обнажающая, стригущая);
2. Обычная алопеция;
3. Диффузная алопеция;
4. Андрогенетическая алопеция;
5. Пресенильная алопеция;
6. Сенильная алопеция;
7. Себорейная алопеция;
8. Сифилитическая алопеция.
1Б. Врождённые алопеции:
1. Врождённая алопеция (гипотрихоз) без сопутствующих симптомов;
2. Врожденная алопеция или гипотрихоз как основной признак четко определенных наследственных синдромов;
3. Врожденная алопеция или гипотрихоз как основной признак ещё не описанных синдромов;
4. Врожденная алопеция или гипотрихоз как второстепенный или непостоянный признак наследственных синдромов.
1. Псевдопелада Брока; 4. Склеродермия
2. Диссеминированная красная волчанка; 5. Дерматомиозит
3. Фолликулярный муциноз; 6. Травматическая алопеция
4. Синдром Лассюэра-Литтла;
Алопеция (синоним: облысение; от ахюгслС, греч. — лисица) — патологическое выпадение волос на волосистой части головы, лице, реже — туловище и конечностях, возникающее в результате повреждения волосяных фолликулов. В современной трихологии различают нерубцовые и рубцовые алопеции.
Нерубцовые алопеции — алопеции, клиническая картина которых характеризуется отсутствием рубца в очаге облысения. Наиболее частыми нозологическими формами, входящими в группу нерубцовых алопеций, являются андрогенетиче — ская, себорейная, диффузная и очаговая.
Термин «андрогенетическая алопеция» был впервые введен Norman Orentreich в 1988 году для обозначения заболевания, характеризующегося у мужчин наличием очагов облысения в лобной и теменной областях, а у женщин — разрежением волос в этих же областях, связанного с генетически обусловленным нарушением метаболизма андрогенов в коже волосистой часта головы.
Себорейная алопеция (син. alopecia furfuracea) — это выпадение волос у лиц обоего пола, возникающее на фоне жидкой себореи и её осложнений.
Диффузная алопеция (синонимы: симптоматическая алопеция, телогеновая алопеция, анагеновая алопеция, токсическая алопеция) в современном понимании описана Sabouraud R. (1932) и Kligman А. М. (1961). Это заболевание, характеризующееся распространённым диффузным выпадением волос, связанным с нарушением физиологической смены их фаз роста в результате воздействия на волосяные фолликулы различных эндогенных и экзогенных факторов.
Термин «очаговая алопеция» впервые использовал Sauvages в своём труде «Nosologia medica» (1760). Очаговая алопеция [син: гнёздная плешивость, круговая плешивость, круговидное облысение, гнёздная алопеция, alopecia areata, area Celsi, porrigo s. linea decalvans, area accidentalis diffluens, pelade (фр.), circumscribed baldness (англ.), Kreishaarschwund (нем.), pelatina (итал.)] — часто встречающееся заболевание, проявляющееся неожиданным для больного выпадением волос с образованием очага облысения, преимущественно на волосистой части головы и на лице, реже — на туловище и конечностях.
Рубцовая алопеция — это общий термин, используемый для определения процесса, сопровождающего потерю волос и разрушение фолликулов, причем патологический процесс первично не всегда поражает непосредственно сами фолликулы. Наиболее часто рубцовая алопеция встречается при диссеминированной красной волчанке, бляшечной склеродермии и синдроме Литтла-Лассюэра. Иногда, даже используя самые современные дополнительные методы исследования, не удаётся выявить конкретный дерматоз, приведший к рубцовой алопеции. В таком случае правомочен диагноз «псевдопелада Брока».
Термин «псевдопелада» (синонимы: атрофирующая алопеция, alopecia atrophicans sive maculosa, pseudo-pelade, alopeica parvimaculata atrophicans) был впервые использован Broq в 1885 году для описания новой нозологической формы рубцовой алопеции, которая имела вполне определённую клиниче-
скую картину. С течением времени понятие псевдопелады расширялось: Darier (1930), описывая это заболевание, включил в него декальвирующий фолликулит типа эпилирующего фолликулита Quinquaud и декальвирующего акне Laillier, являющихся, по его мнению, лишь разновидностями псевдопелады (следует отметить, что сам Broq был склонен считать эти болезни псев — допеладой, осложнённой стафилококковой инфекцией). В дальнейшем Rabur (1953) и Prieto (1955) ещё больше расширили понятие псевдопелады и отнесли к ней ещё ряд поражений, являющихся, по их мнению, лишь ее различными клиническими формами: пятнистую атрофию в связи с воспалительным процессом в волосяном фолликуле (acne decalvans Laillier’ и эпилирующий фолликулит Quinquaud), пятнистую атрофию в связи с кератозом фолликула (lichen pilaris и lichen spinulosus seu acne corneum), пятнистую атрофию в связи с неспецифическим фолликулярным процессом (красный плоский лишай, красная волчанка и склеродермия с локализацией в области волосистой части головы). Однако ряд авторов не согласен с такой трактовкой термина «псев — допелада», так как отнесённые к ней Rabut и Prieto дерматозы имеют чёткую клиническую картину и являются самостоятельными нозологическими формами. Degos, Rabut, Duperrat и Lee (1954) предложили вместо «pseudopelade» использовать термин «etat pceudo-peladique» как указывающий на несамостоятельность болезни, но в то же время не определяющий и природы начального дерматоза, приведшего к рубцовой алопеции, однако это название не получило широкого распространения. Некоторые исследователи относят псевдопеладу не к рубцовым, а к «атрофическим» алопециям из группы гено — дерматозов. Мы придерживаемся точки зрения большинства современных авторов, согласно которой «псевдопелада» рассматривается как клинический синдром, являющийся конечным результатом нескольких различных патологических процессов, точно установить которые не всегда представляется возможным.
Синдром Лассюэра-Литтла (синонимы: синдром Литтла, syndrom Graham Little, lichen spinulosus typus Piccardi-Little, syndrom Piccardi-Little-Lassueur, lichen planus et acuminatus atrophicans, lichen ruber follicularis decalvans) был описан Graham Little (1915) и Piccardi (1914). Синдром Лассюэра-Литтла характеризуется триадой симптомов: прогрессирующей рубцовой алопецией волосистой части головы, а также потерей волос в подмышечной области и на лобке без явных клинических признаков развития рубцов, быстрым развитием фолликулярного кератоза и высыпаниями по типу красного плоского лишая, чаще в области промежности. Некоторые рассматривают данный синдром как возможное проявление lichen spinulosus, однако большинство относят к атипичным формам красного плоского лишая. Большинство врачей полагают, что гистологическая картина синдрома Лассюэра-Литтла тождественна таковой при основной и перифоллику — лярной клинических формах красного плоского лишая, а совокупность клинических симптомов у конкретного больного весьма не постоянна как по времени проявления и существования, так и по очерёдности.
Не вызывает сомнения тот факт, что приведенная классификация, как и любая другая, в определённой степени условна, однако она построена на клиникопатогенетическом систематическом принципе и довольно полно отражает спектр наиболее часто встречающихся нозологических форм алопеции. Кроме того, она постоянно уточняется и дорабатывается.
Изменения цвета волос. Различают гетерохромию, характеризующуюся разной окраской волос, гиперхромию — усиленной пигментацией и гипохромию — слабой окраской или обесцвечиванием волос.
Гетерохромия характеризуется неодинаковой окраской волос на различных участках кожи (волосистая часть головы, брови, усы, борода, подмышечные ямки, лобок и др.). Такая гетерохромия не является патологией. К примеру, брови и ресницы одного глаза могут резко отличаться по цвету от бровей и ресниц другого. Бывают островки рыжих или светлых волос среди черных волос головы.
Выделяют приобретенную и врожденную гипохромию (поседение волос). Встречается сплошное поседение или неравномерное, когда белые волосы расположены пучками среди нормально окрашенных.
Изменения стержня волос. Выделяют веретенообразные волосы (монилет — рикс) и трихотилломанию (невроз навязчивости), заключающуюся в накручивании волос или их вырывании пациентами.
Гирсутизм (син. гипертрихоз, политрихия). Выражается в появлении грубых длинных пигментированных волос в местах, где в норме имеются пушковые волосы.
Фибромодулирующие методы
Парафино-озокеритовые аппликации. Используют аппликации парафина (температура 55 °С) на область рубца. Продолжительность процедуры 20—30 мин; ежедневно или через день; курс лечения — 15—20 процедур.
Дефиброзирующие методы
Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов на область рубца. Применяют электроды малой площади (до 4 см2) — активный — на область рубца, пассивный — на затылочную область. Прослойку под активным электродом смачивают 1% раствором йодида калия (который вводят с катода), подкисленным раствором 64 — 128 ЕД лидазы (с анода) или препаратами пчелиного яда (с обоих полюсов). Продолжительность ежедневно проводимых процедур — 20—30 мин; курс лечения — до 30 процедур; повторный курс — через 2 — 3 нед.
Кератолитические методы.
Микродермабразия. Шлифование микрокристаллами корунда проводят с захватом участков здоровой кожи (до 0,5 см) для выравнивания границ и предупреждения рецидивов. Сначала нейлоновой щеткой снимают роговой слой и выравнивают цвет молодой и старой кожи. Затем микрокристаллами оксида алюминия шлифуют плоские атрофические пигментированные рубцы с телеангиоэктазиями, тогда как старые гипертрофические рубцы — алмазными фрезами или дисками из пемзы (дермабразия). Участки здоровой кожи шлифуют до появления мельчайших капель кровяной «росы», а области рубцов и морщин — до обильной кровяной «росы». После шлифования область воздействия обрабатывают 3% раствором перманганата калия. На одном участке микродермабразию проводят до 5 раз, дермабра — зию — до 4 раз. При нескольких рубцах их шлифовку проводят поэтапно в течение 3-6 мес.
РУБЦЫ КОЖИ ЛИЦА
6.3.1. Этиопатогенез рубцов
Особенно часто келоиды локализуются в области лица (носогубные складки, подбородок, углы рта, губы, внутренний угол глаза, мочки уха), шеи, на передней поверхности грудной клетки и плечевого пояса. Располагаясь на лице и шее, рубцы не только вызывают деформацию отдельных частей лица и шеи, но и приводят к выраженным косметическим дефектам, особенно в детском возрасте.
6.3.2. Физические методы коррекции рубцов лица
Физические методы коррекции рубцов лица заключаются в размягчениии, частичном рассасывании и сглаживании рубца. Это достигается путем активации тканевого обмена, обратного развития соединительной ткани, рассасывания рубцовых изменений и восстановления нормальной структуры кожи. Для этого используют физические методы кератолитического, дефиброзирующего, фибромодулирующего и трофостимулирующего воздействия.
МЕТОДЫ МЕСТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Трофостимулирующие Фибромодулирующие Дефиброзирующие Кератолитические |
Инфракрасная лазеротерапия, местная дарсонвализация (тихий разряд) Парафинотерапия Лекарственный электрофорез дефиброзирующих препаратов Микродермабразия |
Трофостимулирующие методы
Инфракрасная лазеротерапия области рубцов. Предварительно кожу в области рубца обрабатывают 70% раствором спирта. Облучают область рубца в пределах 0,5 см по полям. Длина волны излучения 0,89 мкм. Плотность потока энергии 1-5 мВт-см-2, продолжительность воздействия 2-5 мин на поле. Курс — 1012 ежедневно проводимых процедур. Повторный курс — через 1 мес.
Местная дарсонвализация (тихий разряд). Положение больного — сидя в удобной позе. Методика контактная, стабильная. Малый грибовидный электрод плотно фиксируют в области рубца. Используют тихий разряд малой и средней мощности. В ходе курса лечения интенсивность и продолжительность воздействия тихим разрядом увеличивают. Продолжительность ежедневно проводимых процедур 5-7 мин; курс — 10-12 процедур; повторный курс — через 1 мес.
ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИИ (КУПЕРОЗ)
Тслеангиоэктазии (греч. тєХо^ — окончание, ауфюу — сосуд, є^та^іС — растягивание, расширение) — стойкое расширение сосудов (капилляров) кожи лица. Возникают вследствие снижения тургора и атрофии сетчатого слоя кожи лица, в результате чего ослабляется натяжение волокон соединительной ткани, сглаживается сосочковый слой дермы и сосуды становятся ближе к коже лица. Различают первичные врожденные (невоидные) и вторичные (симптоматические) телеангиоэктазии. Первые проявляются сетчатыми диффузными разрастаниями сосудов в области лица. Последние являются одним из признаков некоторых дерматозов (розацеа, красная волчанка и др.). Проявления симптоматических телеангиоэктазий возникают в возрасте 35-50 лет преимущественно у людей с тонкой сухой кожей, которая подвергается продолжительному воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (продолжительное солнечное облучение, ультрафиолетовое облучение и пр.). В результате значимо увеличивается число капилляров поверхностной сети дермы и количество микроаневризм в ней.
6.2.1. Физические методы коррекции телеангиоэктазий
Лекарственную терапию телеангиоэктазий осуществляют с помощью перо — рального приема витамина С и рутина. Наряду с медикаментозными препаратами, косметологи применяют радикальные средства удаления телеангиоэктазии, среди которых применяют преимущественно ангиодеструктивные и кератолити — ческие методы. В то время как для отдельных мелких сосудов достаточно лазерной коагуляции и электрокоагуляции, при диффузных телеангиоэктазиях производят криодеструкцию кожи. При этом не только удовлетворительно корригируются мелкие сосуды, но и вследствие регенерации улучшается общий вид кожи.
6.2.2. Частные методики коррекции телеангиоэктазий
Ангиодеструктивные методы
Лазерный ангиофототермолиз (лазерная фотокоагуляция). Перед процедурой участок кожи обрабатывают 70% раствором спирта. Затем излучающую головку лазера размещают в области сосудистого образования и позиционируют его при помощи красной подсветки луча. После этого воздействуют лазерным излучением на участок телеангиоэктазии. Используют импульсное лазерное излучение с длиной волны 480-500 нм. Длительность следующих с частотой 1 Гц импульсов составляет 1,5-40 мс, максимальная плотность излучения 25 Дж-см-2. При применении лазеров на краске на кожу в проекции сосудистого образования наносят родамин и используют импульсы излучения от лампы-вспышки для их инициации. Продолжительность процедур зависит от количества участков облучения, курс — от 1 до 3-4 процедур, проводимых через 1 нед. Огромным преимуществом лазерной фотокоагуляции по сравнению со склеротерапией является неинвазивность методики. Главный побочный эффект — временная гипопигментация, а ограничивающий фактор — количество меланина в коже, обусловленное конституциональными или приобретенными факторами. Оптимальным при лечении телеангиоэктазии нижних конечностей является сочетание лазерной фотокоагуляции и склеротерапии.
Гальванокаустика. Перед процедурой проводят местную анестезию 5% кремом Elma или 0,5% раствором новокаина. В плоское сосудистое пятно на глубину 1 мм вводят точечный игольчатый электрод со специальным наконечником (гальванокаутер), который подключают к катоду. Применяют постоянный ток силой 1 мА, при котором температура активного электрода составляет 60-70 °С. По окончании коагулированный участок обрабатывают 5% раствором перманганата калия или жидкостью Кастеллани (без фуксина) в течение 8-10 дней, а окружающую кожу — 70% спиртом. При звездчатой ангиоме производят точечное прижигание его цетраньного красного участка в отдельных, наиболее выраженных разветвлениях. Повторную процедуру проводят при наличии сосудистого дефекта через 2-3 мес.
Кератолитические методы
Криодеструкция. Замораживание сосудистых разрастаний производят при помощи деревянного аппликатора — деревянной палочки длиной 20-30 см с заостренным концом, на которую накручивают небольшой ватный тампон. Его диаметр должен быть больше линейных размеров удаляемого элемента. Аппликатор опускают в сосуд (дыоар) с жидким азотом, затем быстрым движением прикладывают к сосудистому пятну на 10-20 с. В одной области такие манипуляции повторяют 2-3 раза, после чего участок воздействия обрабатывают 0,5% раствором перманганата калия. По окончании аппликации в области воздействия образуется пузырь, который исчезает через 5-7 сут, образуя плотную корочку, отторгающуюся на 10-14 сут. Наряду с жидким азотом, для криодеструкции используют углекислый газ, который, выходя из баллона, превращается в снег с температурой 78 °С. Прессованный твердый снег криокаутера плотно прикладывают к области сосудистого пятна на 15-20 с. В результате возникает резкая гиперемия, местное асептическое воспаление и формируется пузырь, который вскры
вают и обрабатывают краской Кастеллани. Повторный курс проводят через 2-3 мес.
Фибромодулирующие методы
Парафиновые аппликации на лицо. Для приготовления маски 50 г белого парафина расплавляют в абсолютно сухой посуде на водяной бане при температуре 80-90 °С. Перед наложением маски жирную кожу лица протирают ватным или марлевым шариком, смоченным смесью спирта и эфира, а сухую кожу — рафинированным растительным маслом. Процедуру выполняют в положении пациента лежа на спине, лицом кверху. При этом волосы должны быть закрыты косынкой, шея — салфеткой, а глаза с опушенными веками — ватным тампоном. Расплавленный на водяной бане парафин температуры 50-52 °С наносят на лицо послойно (2-3 слоя) с помощью плоской малярной кисти или ватного тампона: на глаза, рот, ноздри парафин не наносят. Поверх парафиновой маски помещают компрессную прозрачную клеенку с вырезанными для глаз, носа и рта отверстиями, затем кладут слой ваты и забинтовывают лицо. По окончании процедуры маску снимают с лица при помощи лопаточки или шпателя. Первоначально ее приподнимают вдоль краев, затем у отверстий для глаз, носа и рта. После этого просовывают под маску в области подбородка обе руки и, осторожно приподнимая ее кверху, снимают с лица. По окончанию процедуры лицо протирают смоченным одеколоном ватным шариком и наносят питательный крем. Парафиновые маски выполняют через день или 2 раза в неделю. Продолжительность процедуры 15-20 мин; курс — 12-15 процедур.
Неселективная хромотерапия косметических дефектов лица. Поляризованное полихроматическое излучение от лампы «Биоптрон 2» направляют на область дефекта с обязательным захватом пограничных тканей. Применяют дистантную методику. Излучатель располагают перпендикулярно поверхности лица на штативе. Расстояние от облучателя 30 см в первых 3-4 процедурах. 10 см — в последующих. Продолжительность проводимых ежедневно воздействий 8-10 мин. На курс лечения назначают 10-12 процедур.
Витамин Е-электрофорез на область морщин. Один электрод размерами 4×6 см с прослойкой, смоченной 0,5 мл 2% раствором витамина Е, растворенного в 25% растворе ДМСО, помещают в области морщин на лице и соединяют с положительным полюсом (анодом) аппарата. Второй равновеликий электрод размещают в затылочной области и соединяют с катодом. Сила тока — не более 0,1 мА-см-2. Продолжительность процедуры 20—30 мин. ежедневно; курс лечения — до 30 процедур; повторный курс — через 2 — 3 нед.
Ридолиз. Специальную иглу длиной 1-2 см вводят в мезодерму параллельно морщине. Затем по ней пропускают постоянный ток силой 0,1 -0,5 м А. Через 6-8 сут в области морщины формируется новая соединительная ткань (рубец), который «заполняет» и приподнимает морщину и улучшает тургор кожи. Продолжительность проводимых с интервалом 5-7 дней процедур — 5-7 мин; курс — 6-10 процедур.
Лидаза-электрофорез. Вырезать 1-2 листка фильтровальной бумаги в форме полумаски Бергонье, смочить раствором лидазы (0,1 г на 30 мл дистиллированной воды, подкисленной до рН 5,0-5,2), поместить на левую (или правую) половину лица. Поверх расположить гидрофильную прокладку, смоченную теплой водой и отжатую, и соединить с анодом аппарата. Другой электрод такой же площади (~ 200 см2) смочить водой, отжать и соединить с катодом. Сила тока до 5 мА. Продолжительность процедур 10-20 минут через день. На следующий день процедуру провести на другой половине лица; курс лечения — до 20 процедур.
Миостимулирующие методы
Миостимуляция мышц лица. Применяют импульсы тока с несущей частотой 600-4000 Гц длительностью 1,9 с, следующие с паузами 1,9-4,4 с. Максимальная сила тока составляет 3,5 мА (сопротивление 500 Ом). Воздействуют на мышцы лица импульсами тока крутой формы (прямоугольной, треугольной или трапециевидной) с несущей частотой 600 Гц, которые обеспечивают менее болезненное воздействие на поверхностные мышцы лица (рис.6.5). Первые 3-4 процедуры выполняют ежедневно, а затем через день, для снижения адаптации мышц, которая выражается в неадекватном ответе — мышцы не сокращаются, а возникают их подергивания. Курс электромиостимуляции составляет 8-10 процедур. Следует очень осторожно воздействовать на область синокаротиднон зоны, где можно спровоцировать подъем АД.
Лимфодренаж мышц лица. Применяют импульсы тока прямоугольной формы, продолжительностью импульсов 0,12 мс, следующие с частотой 50 Гц. Максимальная амплитуда тока составляет 60 мА при сопротивлении нагрузки 500 Ом, а максимальное напряжение — 70 В при номинальном сопротивлении 2001500 Ом. Продолжительность процедур (рис. 6.6) составляет 30-45 мин. Для работы на лице имеется специальная приставка, у которой предусмотрено 2 электрода. Врач проводит процедуру сам вручную. В связи с тем. что чувствительность разных участков кожи лица и шеи неодинакова, необходима постоянная
регулировка амплитуды импульсов. Для этого врач одной рукой удерживает манипулу, а другой постоянно регулирует амплитуду. Процедуру проводят очень внимательно, чтобы не допустить болезненных ощущений, особенно в области лба, где имеется много биологически активных точек выхода нервных проводников.
|
Холодный компресс. Для проведения холодного компресса кусочек ткани или салфетку, сложенные в несколько раз, смачивают в холодной воде, быстро отжимают и помешают на участок лица с морщинами.
Каждые 3-5 мин, по мере согревания, компресс меняют. Общая продолжительность, ежедневно проводимых процедур — 15-30 мин. Используют также методику прочерчивания морщин кусочками льда по контактной лабильной методике со скоростью «прочерчивания» — 1 см-с-1, продолжительность проводимых через день процедур — 5 мин; курс — 8-10 процедур; повторный курс проводят через 1 мес.
Баночный массаж лица
Процедуру выполняют в помещении с комфортными условиями, без яркого освещения и шумовых раздражителен. Положение пациента на спине с приподнятой головой на 25-30°. На подготовительном этапе кожу очищают фитолосьонами, затем наносят косметическое масло и проводят классические приемы ручного массажа: поглаживания, растирания, разминания, поколачивания, вибрации. Затем одновременно несколько специальных небольших линейных размеров вакуумных банок устанавливают на кожу лица, переднюю и боковые части шеи, над — и подключичную области грудной стенки.
Создаваемое в банках регулируемое и оптимально-
|
эффективное разрежение воздуха составляет в среднем
13,3- 26,6 кПа (100200 мм рт. ст).
В зависимости от решаемых задач ве-
личина декомпрессии может быть несколько увеличена до 220 —
250 мм рт. ст. Продол — Рис.6.3. Направление перемещения банок на лице.
жительность локальной Рис.6.4. Баночный массаж лица.
декомпрессии — от 30 с
до 1 мин. Затем одну из банок медленными скользящими движениями перемещают по массажным линиям лица: от середины подбородка к мочкам ушных раковин: от углов рта к козелку ушных раковин; от основания и крыльев носа к височным впадинам и мочке ушных раковин; от середины лба к височным впадинам; в области глаз по нижнему веку от наружного угла глаза к внутреннему и по верхнему краю орбиты от внутреннего угла к височной ямке; на коже шеи по боковым поверхностям перемешают банку сверху вниз, а по передней поверхности — снизу вверх (рис.6.3. и 6.4). Кроме того, специальной банкой обрабатывают поверхность носа, и околоротовое пространство. Движения банок производят симметрично, легкими, не растягивающими и не сдвигающими кожу в складки приемами. Каждое движение повторяют в среднем 3-5 раз. После этого с помощью банок выполняют щипковые движения в области щек, подбородка и шеи по массажным линиям. Для этого кисть правой руки фиксируют на банке, а вторым пальцем левой руки отдавливают кожу у основания банки, приподнимая ее вертикально, и тотчас же устанавливают на следующий участок кожи. Ритм движений через 1 с повторениями в 5-7 раз каждой банкой. Направление движения банок должно происходить по ходу венозно-лимфатического оттока.
Кожные покровы перемещают по отношению к мышечным массивам и костным выступам. По ходу движения банки соответствующие участки кожи периодически втягиваются («расширяются») и вновь возвращаются в исходное состояние («сжимаются»). При этом наблюдается резко выраженная артериальная гиперемия кожных покровов.
Статический вакуум-массаж проводят путем одновременного размещения нескольких вакуумных банок на щечную область, подбородок, шею, над — и подключичную области, верхнюю часть передней грудной стенки. В банках создают разрежение воздуха в пределах 80-100 мм рт. ст. и оставляют на коже в течение от 3 до 20 мин, меняя конфигурацию расположения через 1-5 мин. Необходимо постоянно контролировать состояние кожи, предотвращая образование экстравазатов путем периодического перемещения банок или уменьшения в них величины вакуума. На проблемных участках лица осуществляют акценты за счет более продолжительной экспозиции, составляющей 10-20 мин. Процедуру завершают легкими поглаживающими движениями, лицо па-
крывают салфеткой, впитывающей остатки масла, оставляя пациента отдыхать в течение 7-10 мин. Общая продолжительность проводимых 3-4 раза в неделю процедур — 20-30 мни; курс — 9-13 процедур. После окончания курса проводят поддерживающие процедуры 2-4 раза в месяц.
Местная дарсонвализация (искровой разряд).
1Положение больного — лежа или сидя в удобной позе. Методика дистантная, лабильная. Грибовидный электрод на расстоянии 1-2 см медленными круговыми движениями перемешают вдоль морщин в направлении от лба к спинке и крыльям носа и нижней челюсти, огибая угол рта и уплотнения тканей. Применяют искровой разряд средней мощности. Продолжительность процедуры 5-12 мин. В ходе курса лечения интенсивность и продолжительность воздействия искровым разрядом увеличивают. Курс проводимых
|
ежедневно процедур — 8-12; повторный курс — через 1 месяц.
Рис. 6.5. Электромиостимуляция |
Инфракрасная лазеротерапия (лазерный фейс-лифтинг). Используют методику прочерчивания морщин лазерной излучающей головкой. Методика контактная лабильная. Каждую морщину прочерчивают по ее дну от краев к середине. Частота следования импульсов амплитудой 5 Вт и продолжительностью 100 нс составляет 80 Гц. Продолжительность воздействия на расстоянии 1 см составляет 5-6 с, скорость «прочерчивания» — 1 см-с-1. Общая продолжительность проводимых через день процедур — 5 мин; курс — 8-10 процедур; повторный курс проводят через 1 мес.
Массаж шеи спереди
Поглаживание производят обхватывающим движением от подбородка вниз до подключичной области.
• Круговое гребнеобразное растирание мышц шеи и подбородка.
• Пластические щипки шеи. Выполняют подушечками I и II пальцев. Горизонтальные щипки производят по основанию шеи (не трогая щитовидную железу), по середине и параллельно краю нижней челюсти. Вертикальные щипки выполняют по трем линиям — передней боковой, средней боковой и задней боковой (рис.6-ХХ[). Производят 4 щипковых движения, которые повторяют 3 раза.
• Щипцеобразное разминание грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подушечками I-II пальцев обеих кистей захватывают мышцу и производят смещение влево — вправо змейкой (рис.6-ХХП).
• Растирание подбородка. Используют прием пиление. Движение выполняют ребром ладони обеих кистей. Руки располагают друг над другом. Растирание производят навстречу друг дрегу. В центре выполняют 4 движения, слева — правая рука наверху — 4 движения, а затем справа-левая рука наверху — 4 движения
• Поколачивание подбородка (стегание). Производят отрывистое поколачивание подбородка ладонной поверхностью расслабленных пальцев от середины подбородка к мочке (рис.6-ХХШ). Выполняют 12 движений.
• Плоское стаккато. Производят отрывистое поколачивание подбородочной области подушечками выпрямленных пальцев справа налево. Повторяют 3 раза, счет на 4.
• Нажимающие движения подбородка. Выполняют полусогнутыми ладонями, которые плотно обхватывают и нажимают на подбородок (одна рука лежит на другой). Затем в центре подбородка руки расходятся в стороны и поднимаются с нажимом до углов рта (рис.6-ХХГУ). Счет на 4. Следующее движение — от середины подбородка до середины нижней челюсти. Счет на 4. Далее от середины подбородка к мочкам ушных раковин. Счет на 8.
• Заканчивают прием легким поглаживанием по тем же линиям.
• Легкое подхлестывающее движение под подбородком. Выполняют ладонными поверхностями II-V пальцев под нижнем краем челюсти от одного уха к другому. Движения начинают выполнять медленно, затем темп ускоряется, а в конце замедляют.
• Перекрестное поглаживание шеи. Прием выполняют попеременно — правой рукой от левого основания шеи к правой мочке и наоборот.
• Массаж заканчивают поглаживанием подбородка и шеи в направлении к подключичной области и убирают лишний крем.
Курс — 15-20 процедур продолжительностью 15 мин, проводимых 2 раза в педелю, 2-3 курса в год.
Трофостимулирующие методы
Косметический массаж лица — механическое раздражение в виде легкого поглаживания, растирания, разминания и вибрации — один из методов коррек-
Рис.6.2. Направление массажных линий на лице |
ции косметических недостатков, а также профилактики и лечения увядающей кожи лица и шеи. Он применяется при нарушении функции сальных желез, пастозности к отечности, вызванных нарушениями водносолевого обмена, а также при неврастении, гипертонической болезни, других заболеваниях. Косметический массаж подразделяется на гигиенический (по крему) (15 мин), пластический (10 мин) и лечебный (по тальку) — 6 мин. Массаж проводят в изолированном помещении при температуре 22-24 °С без яркого освещения и посторонних звуковых раздражителей. Пациента располагают в удобной позе, убирают волосы и открывают шею. Кожу лица перед массажем протирают лосьоном (соответствующим типу кожи) и в течение 2-3 мин выполняют горячий компресс. Дальше наносят крем и растирают его по разным направлениям (рис. 6.2): от центра лба к
вискам, от крыльев коса к переносице, по спинке носа к уху, вокруг глаз (от внутреннего угла глаза по верхнему веку и обратно по нижнему веку), от верхней губы и угла рта к козелку уха, от подбородка к мочке уха и по передне-боковой поверхности шеи вверх, по боковой — вниз.
Косметический массаж по крему — лечебная процедура, используемая при выраженном старении кожи и гигиеническая — направленная на предупреждение преждевременного старения, устранения сухости кожи. Массажу лица предшествует массаж шеи сзади.
Массаж шеи сзади проводят в следующей последовательности:
• Поглаживание боковых поверхностей шеи. Первые пальцы располагают позади уха, остальные — прилегают к углу нижней челюсти. Движения направлены вниз вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы до середины ключицы, затем ладони разворачивают в стороны по надплечью, через плечевые суставы по
трапециевидной мышце к углу лопатки. Движение повторяют 3 раза, счет на 4 (цветная вклейка, рис. 6-I).
• Растирание шеи. Выполняют попеременно ладонными поверхностями I пальцев, по надплечью — II, III и IV пальцами. Спиралевидные движения выполняют от VII шейного позвонка вдоль позвоночника на расстоянии 1,5-2 см от средней линии до основания черепа (8 кругов). У основания черепа в месте выхода большого затылочного нерва производят разминание (круговыми движениями с надавливанием) подушечками II — IV пальцев, а также разминание области сосцевидного отростка (4 спиралевидных движения). Заканчивают легким поглаживающим движением по боковым поверхностям шеи, спускаясь вниз, соединяя руки на спине у лопаток. Затем выполняют круговое гребнеобразное растирание в том же направлении 3-4 раза и заканчивают поглаживанием.
• Разминание трапециевидной мышцы. Движения выполняют двумя руками одновременно. Захватывают мышцу между подушечками I и II-V пальцев, отводят в сторону большого пальца и плавно прокатывают ладонной поверхностью
II — V пальцев. Движения повторяют 4-5 раз и заканчивают поглаживанием (рис.6-П).
• Вибрация — «пальцевой душ». Выполняют постукивание подушечками II-V патьцев разной силы и частоты (рис. 6-III).
• Растрание «пиление» выполняют боковой поверхностью обеих кистей от плечевых суставов до VII шейного позвонка и обратно (рис. 6-IV).
• Рубление. Движение выполняют разомкнутыми, расслабленными пальцами, которые при ударе соединяют.
• Поглаживание. Повторяют 3 раза.
Массаж лица
• Движения, усиливающие венозный отток. Ладонные поверхности концевых фаланг I пальцев помещают в области переносицы по обеим сторонам носа. II-
V пальцами фиксируют под нижней челюстью. Медленно, легко, не сдвигая кожи, подушечки I пальцев опускаются по ходу лицевой вены и несколько сбоку по щекам к углам нижней челюсти. Счет на 4. Собираем пальцы в щепотку. Руку раскрывают, I палец уходит назад за ухо, II-V пальцы поднимают к углу нижней челюсти, откуда ладони, обнимая поверхности шеи и, поглаживая их, опускаются на плечи (рис^-‘У); движение выполняют 3 раза.
• Поглаживание подкожной мышцы шеи. Производят ладонной поверхностью II-
V пальцев (I — на трапециевидной мышце). Руки скользят вверх к углу нижней челюсти, к середине подбородка так, что II пальцы лежат под нижней губой.
III — V — под подбородком. Проводят легкую фиксацию, возвращаются под мочку уха. Затем опять проводят легкую фиксацию и повторяют движение 3 раза, счет на 4.
• Поглаживание от области рта к ушным раковинам. Губы обхватывают между II и III пальцами, IV-V — под подбородком. Фиксация. Поглаживание выполняется поверхностью всех 4 пальцев одновременно к верхнему козелку с фиксацией. Движение повторяют 3 раза, счет на 4 (рис. 6-VI).
• Поглаживание круговой мышцы рта. Производим подушечками II-III пальцев от козелка ушной раковины, легким скользящим движением поочередно правой и левой рукой, причем II палец перемещают над верхней губой, III — под нижней. Повторяют 3 раза, счет на 4.
• Поглаживание скуловой дуги. Выполняют подушечками III и IV пальцев от спинки носа по скуловой кости к вискам. Здесь к движениям присоединяют II пальцы и заканчивают фиксацией. Повторяют 3 раза, счет на 4.
• Поглаживание круговой мышцы глаза. Движения выполняют подушечками III пальцев. От височной впадины пальцы перемешают по нижнему веку к внутреннему углу глаза, а далее по верхнему — от носа III палец продолжает плавное движение под бровью, II — над бровью (рис. 6-VII). Повторяют 3 раза, счет на 4.
• Поглаживание круговой мышцы глаза в виде фиксации бровей. Начинают движение подушечками III пальцев от височной впадины но нижнему веку и доходим до начала роста бровей. Производят легкий фиксирующий нажим. Сверху присоединяют II палец и продолжают движение по брови до височной впадины. Фиксация легким нажимом в конце брови. Движение выполняют 3 раза, счет на 4.
• Волнообразное поглаживание круговой мышцы глаза. Производят такие же движения, как в предыдущем приеме, однако II и III пальцы выполняют 8 волнообразных движений по брови.
• Легкое поглаживание верхних век. Выполняют попеременное поглаживание сначала правого века от ресничного края к надбровной дуге по трем линиям: от внутреннего угла глаза, середины и наружного угла глаза (рис. 6-VIII). Счет на 4.
• Поглаживание мышц носа. Выполняют каждой рукой попеременно, пропуская спинку носа между III и IV пальцами в направлении от крыльев носа к переносице, где пальцы смыкают (рис. 6-IX). Движения выполняют каждой рукой по 3 раза, счет на 4.
• Вертикальное поглаживание лобной и височной мышц. Ладонной поверхностью полусогнутых II-IV пальцев поглаживают лоб попеременно каждой рукой от бровей к линии роста волос. Движение начинают от середины лба и продолжают в правую сторону к височной области (центральная часть — 4 штриха, средняя — 4 штриха, височная — 8 штрихов). Далее возвращаются к левой височной впадине. От левого виска, дойдя до середины лба, заканчивают волнообразным поглаживанием к вискам с фиксацией (рис. 6-Х).
• Волнообразное поглаживание — мышц лба. Движение выполняют ладонной поверхностью полусогнутых но форме II-IV пальцев попеременно одной и другой рукой. Левую руку фиксируют на височной впадине, правую волнообразно перемещают от левого виска к правому и наоборот. Повторяют 3 раза, счет на 8.
• Переходные движения: волнообразное поглаживание от середины лба к височным впадинам; от спинки носа к височным впадинам; от уголков рта к козелку; от подбородка к мочке уха; из-под мочки уха на грудь.
• Растирание подушечками пальцев или гребнеобразным приемом. От молочной железы выполняют спиралевидные движения до середины ключицы, затем по боковым поверхностям шеи поднимаются до угла нижней челюсти (4 круговых движения) к середине подбородка. От середины подбородка более мелкими спиралеобразными движениями поднимаемся по краю нижней челюсти к мочкам ушных раковин — (рис. 6-XI), (8 спиралей). Движения повторяют 3 раза.
• Растирание мышц лица. Движение начинают подушечками III и IV пальцев обеих кистей от центра подбородочной ямки до края нижней челюсти (4 петли), затем с помощью четырех спиралевидных движений возвращаются в подбородочную ямку, далее к углам рта (4 петли), на середину верхней губы, затем к крыльям носа. Заканчивают легким скользящим поглаживанием под нижним краем круговой мышцы глаза к виску, затем фиксируют (рис. 6-XII) и повторяют 3 раза.
• Растирание мышц носа. II-V пальцы фиксируют под подбородком, а затем подушечками I пальцев производят круговое растирание с обеих сторон носа в направления к переносице (8 петель). Движение выполняют 1 раз.
• Растирание мышц лба. Из предыдущего исходного положения. II-V пальцами выполняем кругообразные скользящие движения от подбородка через центральную часть лица к переносице, дальше подушечки всех пальцев располагают по ширине лба и спиралевидными движениями переходят к височным впадинам, от височных впадин такими же движениями спускаются к середине ушных раковин. Легким поглаживанием возвращаются к середине лба для повторения движения. Повторяют 3 раза, счет на четыре.
• Круговое поколачивание лица в ритме стаккато. Прием выполняется подушечками полусогнутых II-V пальцев. Через центральную часть лица поднимаются к середине лба, затем спиралевидными движениями к височным впадинам. Повторяют 3 раза. Вокруг глаз — 3 раза; от спинки носа к козелку — 3 раза; от подбородки к мочке — 3 раза. Затем возвращаются в обратном направлении к середине лба (рис.6-ХШ). Все движения выполняют на счет 4.
• Растирание мышц лба и щечных мышц. Движения выполняют подушечками II — IV пальцев от середины лба. Спиралевидные движения производят по всей высоте лба в сторону височных впадин (4 спирали), затем выполняют 8 спиралей к крыльям носа, на крыльях носа (3 спирали) III и IV пальцами. Далее движения продолжают по носогубной складке (4 спирали) к углам рта, от углов рта к середине нижней челюсти и заканчивают четырьмя спиралевидными легкими движениями к вискам. В височной впадине производят легкую фиксацию и повторяют 3 раза.
• Легкая вибрация щечных мышц. Движения выполняют по трем линиям: от углов рта к височной впадине; от углов рта к козелку и от углов рта к мочке. Все движения выполняют 1 раз, счет на 4.
• Непрерывная легкая вибрация подбородка. Движения выполняют ладонной поверхностью II-V пальцев. Левую руку располагают под левой мочкой, правой от нее начинают вибрационное движение, обхватив пальцами нижнюю челюсть. Счет на 8, повторяем по 2 раза каждой рукой.
• Разминание мышц подбородка. Подушечки I пальцев располагают под нижней губой. II-V пальцы обхватывают подбородок снизу. С помощью всех пальцев легко приподнимают ткани и отводят в сторону I палец, затем опускают прокатывающим движением вниз (рис. 6-XIV). Движения выполняют от середины подбородка и обратно, 2-3 раза, счет на 4.
• Разминание мышц подбородка и щек. Движения выполняют подушечками I к II пальцев по трем линиям; от середины подбородка производят пощипывание с вдавливанием (8 движений) — 3 раза; от углов рта к козелку (8 движений) — 3 раза; от спинки носа к верхнему краю ушных раковин (8 движений) — 3 раза.
• Круговое растирание мышц подбородка. Гребнеобразным приемом выполняют круговое растирание по щекам от ушной раковины к подбородку (рис. 6-XV)
• Щипковое разминание мышц подбородка и щек. Движения выполняют I и согнутыми в кулак II-V пальцами. Складку захватывают между I и II пальцами по трем массажным линиям. Выполняют горизонтальные движения от середины подбородка к мочке ушной раковины, от углов рта к козелку и от крыльев носа к завитку ушной раковины (рис. 6-XVI). В каждом движении выполняют по 8 щипков, повторяем по 3 раза. Затем выполняют вертикальные движения из-под края нижней челюсти до углов рта вертикально 4 щипковых движения, от угла нижней челюсти до середины щеки (4 движения) и от угла нижней челюсти до латеральной поверхности щеки (4 движения). Затем выполняют круговые щипковые движения («улитка») — от середины щеки к углу нижней челюсти, далее по краю нижней челюсти к углам рта и заканчиваем витком на латеральной поверхности щеки. Прием выполняют, не отрывая руки, 16 щипками 1 раз.
• Круговое растирание наружных углов глаз, височной области, лба и рта, («вилка»). II и III пальцами левой руки фиксируют кожу правого наружного глаза, при этом II палец располагают на уровне конца брови, а III — у наружного края глазницы. Подушечками II и III пальца правой руки производят точечные кругообразные растирания в фиксированной области. Руки перемещают на лоб; II палец фиксирует кожу у границы роста волос, III — на уровне брови. Выполняют такие же кругообразные движения. После этого фиксацию производят у правого угла рта, причем угол между пальцами располагают на углу рта (рис. 6- XVII). Затем руки меняют. Выполняют по 8 круговых движений 1 раз.
• Поперечное разминание носогубных складок, переносицы, лба и наружных углов глаз. Движения выполняют подушечками I и II пальцев. От нижнего края подбородка по носогубной складке выполняют 8 щипковых движений 3 раза Далее скользящим движением продвигают руки к переносице и производят поперечное пощипывание складок переносицы — 3 раза (счет на 4). Затем от середины лба к височной области обрабатывают по трем линиям: нижняя, средняя, верхняя (рис.6-XVIII). Счет на 8, каждую линию 3 раза. Заканчивают движение у наружных углов глаз также по трем линиям: вниз, в стороны, вверх. Счет на
4, повторяют 3 раза.
• Точечная обработка ветвей выхода тройничного нерва. Прием выполняют обеими ладонями, которые медленно продвигают по лицу, при этом II-III-IV-V пальцами делают глубокий нажим в области расположения биологически активной точки и заканчивают классическим поглаживанием лица
• Глубокие фиксирующие нажимы. Движения производят ладонными поверхностями обеих кистей, 2 пальцы располагают под нижней губой, III — V под подбородком. Затем располагают II пальцы над верхней губой, III — под нижней.
IV — V — под подбородком. Ладони располагают на щеках, развернув пальцы к центру подбородка, а на висках (очень легко) опущенными вниз пальцами. После нажимов руки резко убирают от лица (рис. 6-XIX). Каждую позицию выполняют 4 раза.
• Плоское стаккато. Движения производят выпрямленными расслабленными пальцами навстречу друг к другу от височных впадин до середины лба и обратно. Счет на 4, повторяют 4 раза, заканчивают на середине лба.
• Поглаживание лица. Ладони повернуты тыльной поверхностью друг к другу, I пальцы лежат под IV пальцами кисти (рис. 6-ХХ). Движения выполняют I раз но массажным линиям, счет на 8.