АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Амниоцентез

Амниоцентез — это извлечение содержимого из амнио — тического мешка в целях получения жидкости и клеток для различных исследований (рис. 2.1). Биохимические ис­следования могут определить содержание физиологичес­ких маркеров плода (например, обнаружить дефицит гек — созаминидазы А или болезнь Тея-Сакса) или наличие ве­ществ, указывающих на аномалии плода (например, а-фе — топротеина при дефектах нервной трубки или билирубина при резус-несовмесгамоста). Тканевые культуры клеток пло­да позволяют проводить генетические исследования. •.

При беременности больших сроков получаемая путем амниоцентеза жидкость используется для определения сте­пени зрелости легких плода. Эти данные очень важны при ведении преждевременных родов или при определе­нии срока родоразрешения у пациенток с медицински­ми осложнениями беременности. Жидкость-, полученная при амниоцентезе, может быть использована для иссле­дования на наличие внутриматочной инфекции, т. е. хо — риоамнионита.

Выполнение амниоцентеза связано с 0.5% риском гибе­ли плода вследствие кровотечения, инфекции, развития преждевременных родов или повреждения плода. Для уменьшения степени риска данная манипуляция обычно выполняется под контролем ультразвукового исследования.

Биопсия ворсин хориона

Во время биопсии ворсин хориона маленькая канюля проводится через цервикальный канал для аспирации кле­ток ворсин в целях генетического анализа на ранних ста­диях беременности (рис. 2.2). Клетки также могут бьггь по­лучены путем трансабдоминальной пункции и аспирации.

Полученные клетки культивируются для последующего генетического исследования.

Ввиду того, что данная манипуляция сопряжена с 0.5% риском гибели плода, она обычно производится пациен­ткам с более чем 0.5% степенью вероятности возникно­вения аномалий плода, например, тем, кто старше 35 лет или имеет в анамнезе указания на генетические ано­малии. Кровотечение или инфекция являются редкими осложнениями.

По сравнению с амниоцентезом, биопсия ворсин хо­риона может бьггь выполнена в ранние сроки беременнос­ти с более быстрым получением результата исследования. Это позволяет принять более быстрое решение о возмож­ности сохранения или прерывания беременности в случае значительного риска возникновения врожденной патоло­гии у плода. Должны учитываться отдельные сообщения о связи между этой процедурой и дефектами развития ко­нечностей плода, но в настоящее время эта связь не под­тверждается.

Взятиекрови из артерии пуповины

Для контроля взятия крови из артерии пуповины врач обычно использует ультразвуковое исследование в реаль­ном масштабе времени. Пуповинная артерия пунктиру­ется иглой, вводимой трансабдоминально. Полученная кровь плода позволяет выполнить различные исследова­ния, включая изучение газового состава крови, особенно­стей метаболизма, гемограммы и биохимических показа­телей, а также генетический анализ. Риск при проведении данной процедуры такой же, как при амниоцентезе, плюс приблизительно 1% риска вследствие кровотечения из ме­ста пункции пуповины. Эта манипуляция также называ­ется кордоцентезом.

Родоразрешение с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстракции

Консервативное родоразрешение может бьггь произве­дено с помощью акушерских щипцов или вакуум-экст­рактора. Эти методы увеличивают изгоняющие силы во вто­ром периоде родов или же направляют эти силы оптималь­ным образом.

Акушерские щипцы предназначаются как увеличиваю­щее или направляющее изгоняющие силы средство во вто­ром периоде родов для обеспечения тракций или для об-

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Плацента

Ультразвуковой датчик

Амниогическая полость

Рисунок 2.1. Амниоцентез под ультразвуковым контролем. Продольный срез матки и плода с иглой, введенной в амниотическую полость.

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.2. Биопсия ворсин хориона.

Ввиду высокой степени риска травматизации плода и матери использование высоких щипцов нежелательно. Вме­сто них следует использовать родоразрешение путем опе­рации кесарева сечения. Щипцы Пайпера (Piper) специ­ально рассчитаны на облегчение рождения последующей головки при консервативной тактики ведения родов в та­зовом предлежании (рис. 2.5).

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.5. Наложение щипцов Пайпера на последующую головку.

Акушерскими щипцами может быть нанесена травма плоду или матери даже при осторожном и обоснованном их наложении. Обычными являются транзиторные крово­подтеки на скуловых дугах новорожденного, которые про­ходят без значительных последствий для здоровья ново­рожденного. Для матери более опасны травмы родового ка­нала или шейки матки, которые могут быть результатом чрезмерных усилий и неправильных манипуляций щип­цами в процессе родоразрешения.

Пайпера

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Симпсона

Рисунок 2.3. Акушерские щипцы.

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Вакуум-экстрактор — это присасывающее чашеобразное устройство, которое накладывается на волосистую часть головки плода (рис. 2.6). Производимые затем тракции по­могают изгоняющим силам матери и ускоряют процесс ро-

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

‘исунок 2.4. Правильное бипариетальное, бималярное наложение щипцов на головку плода.

:гчения ротации головки плода (рис. 2.3, 2.4). Каждый ш щипцов соответствует положению головки плода. В Висимости от высоты стояния головки в момент наложе — ля щипцов выделяют три типа щипцов: низкие (выход — ле), средние (полостные) или высокие. В общем, низкие ыходные) щипцы накладываются, когда головка плода ^является в выходе из малого таза; средние (полостные), >гда головка длода находится в полости малого таза, или ада щипцами выполняется ротация головки; и высокие — )гда предлежащая часть располагается выше плоскости :ода в малый таз.

Экстрактор, головку плода.

Любые модификации щипцов Moiyr быть использованы □с низкие, в качестве средних применяются только специ — [ьные модификации щипцов. Щипцы Килланда (Kielland) >рошо подходят в качестве средних (полостных), так как С конструкция предусматривает ротацию головки плода.

Ак. 954


Доразрешения. При использовании вакуум-экстрактора воз­можность возникновения травм у матери меньше, чем при использовании акушерских щипцов, но могут встречаться гематомы или ссадины на головке плода.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения

Кесарево родоразрешение (или кесарево сечение) — это родоразрешение через разрез брюшной стенки. Кесарево сечение выполняется когда требуется быстрое родоразре­шение, а консервативная тактика этого не допускает (на­пример, при угрожающем состоянии плода — внутриут­робной гипоксии или отслойке плаценты); когда естествен­ные роды невозможны (например, при предлежании пла­центы, аномалиях развития плода или неправильных пред — лежаниях плода), или когда наблюдается слабость родовых сил (например, при несоответствии размеров таза и голов­ки плода, макросомии, дисфункции матки).

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.7. Разрезы матки, применяемые при кесаревом сечении.

Классический разрез

Нижний верти­кальный разрез

Нижний поперечный разрез

Кесарево сечение подразделяется на нижнесегментное (поперечное или продольное), когда разрез производится в нижнем маточном сегменте, и классическое с разрезом в верхней, сокращаемой части матки (рис. 2.7). Пациентки, которым произведено кесарево сечение в нижнем сегмен­те, в будущем могут рожать через естественные родовые пути при тщательном мониторинге состояния матери и плода в процессе родов и готовности при необходимости к срочному кесареву сечению. У пациенток с произведен­ным классическим кесаревым сечением риск разрыва руб­ца на матке до или во время родов значительно выше и им, как правило, в дальнейшем не рекомендуется рожать через естественные родовые пути.

Циркумцизио

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.8. Т^ансабдоминапьное (А) и трансвагинальное (Б) ультразвуковое исследование.

Циркумцизио новорожденных (удаление крайней пло­ти пениса) практикуется веками как социальный, религи­озный и полезный обычай. С другой стороны, имеются сомнения в необходимости данной хирургической проце­дуры. Приводятся аргументы, что циркумцизио вызывает повреждение, снижает чувствительность головки полово­го члена и связана с большим риском операционных ос­ложнений (хирургическая травма, кровотечение, инфек­ция), что в целом превосходит положительные аспекты этой процедуры. Сторонники метода указывают на гиги­енические преимущества и снижение частоты случаев рака полового члена.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Визуализация

Возможность визуализации различных частей и орга­нов тела значительно увеличила наши диагностические спо­собности. Но данные методы не заменяют тщательное и всестороннее анамнестическое и физикальное исследова­ние. Эффективное использование методов визуализации требует от врача знания возможностей и ограничений каж­дого из этих методов исследования.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование основано на использова-

— >: • отражающей способности высокочастотного звука и —_ .меняется для отображения различных тканей и струк-

— т> тела. Термин сонография (буквально — «звукописание») "ычно означает использование звуковых волн для фор­мования изображения. Очень короткие импульсы низ-

— энергетических звуковых волн посылаются в глубь орга­зма. Когда эти волны встречают 1раницу между двумя

Лями, которые по-разному пропускают звук, часть зву — ::,ой энергии отражается к датчику(рис. 2.8). Отраженные з ковые волны регистрируются, определяется пройденное о;и расстояние по времени от момента излучения до мо­мента возвращения. Эта информация отображается графи — :ски как картина поперечного сечения структуры, сделан — о пучком излучения.

Поскольку при ультрасонографии используются низко — -:ергетические звуковые волны, она безопасна при использо­вании во время беременности. Поглощение сигнала в под-

— гжащих тканях ограничивает возможность отображения не-

-орых структур. Формирование изображения делается не­возможным при отражении сигнала от таких субстанций, .^к газ кишечника. Не учитывая эти ограничения, ультра — ковое исследование очень эффективно при дифферен — ;л ‘зльной диагностики плотных и кистозных структур и для ненки состояния плода. В акушерстве широко использует- : определение анатомических параметров плода для уста — : эатения его возраста и массы. Может также проводиться губленное исследование таких анатомических структур пло — м. как сердце, головной мозг, позвоночный столб и почки. Члсто возможно определение пола плода.

В гинекологии ультразвуковое исследование может бьггь ;пользовано для уточнения характера тазовых образова — -:ий (плотных или кистозных) или для точного измерения змеров опухолей, таких как фибромы. Полученная та-

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.9. Компьютерная продольная томография таза.

Ким образом информация часто мало влияет на клиничес­кую тактику и создает только ложное представление об осо­бой значимости данного исследования. Ввиду высокой сто­имости и ограниченности возможностей, ультразвуковое исследование должно использоваться для оценки тазовых образований только когда обычное исследование невозмож­но (например, из-за чрезмерного ожирения) или когда по­лученная информация может повлиять на выбор тактики лечения. Нецелесообразно проводить стандартное ультра­звуковое исследование для подтверждения данных гинеко­логического обследования.

Улучшить качество изображения внутриматочных и при­датковых структур можно при расположении ультразвуко­вого датчика внутри влагалища. Более высокие частоты зву­кового сигнала, используемые при трансвагинальном ис­следовании, позволяют выделить детали, но ограничивают глубину проникновения импульса. Вследствие этого транс­вагинальное ультразвуковое исследование особенно инфор­мативно для изучения образований, локализующихся вбли­зи сводов влагалища, например, беременностей малых сро­ков, возможных эктопических беременностей и для мони­торинга овариальных фолликулов в процессе искусствен­ного оплодотворения.

Допперовское ультразвуковое исследование — это разно­видность ультразвукового исследования, которое основано на изменении частоты отраженного сигнала вследствие от­ражения от движущейся поверхности. Это может быть ис­пользовано при исследовании движений сердца или для оценки параметров кровотока. Особую значимость доплеров — скому методу придает возможность исследования парамет­ров кровотока в сосудах пуповины, поскольку изменения характера кровотока могут бьггь показателем внутриутроб­ной гипоксии у плода.

Компьютерная осевая томография

При компьютерной осевой томографии (КТ сканиро­вании) для формирования изображений поперечных сре­зов тела используются компьютерные алгоритмы на ос­нове рентгеновской информации (рис. 2.9). Эта методи­ка приводит к несколько большей лучевой нагрузке, чем обыкновенное одноэкспозиционное рентгеновское иссле­дование, но дает значительно большую информацию. При использовании контрастных веществ данная методика может помочь врачу диагностировать тазовые образова­ния, выявить признаки аденопатии или планировать лу­чевое лечение.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР)

ЯМР основан на магнитных характеристиках различных атомов и молекул тела. Вследствие различий в химическом составе тканей человеческого организма (особенно содер­жании водорода, натрия, соед инений фтора и фосфора) ЯМР дает изображения многих мягких тканей высокого каче­ства. Относительно большее время, требуемое для получе­ния изображения, и в какой-то степени эксперименталь­ная природа ЯМР придают этому методу уникальные воз­можности, но ограничивают его клиническое использова­ние в акушерско-гинекологической практике.

Маммография

Необходимость поиска эффективных скрининговых методов для диагностики рака молочной железы обеспе­чило изучение возможностей многих методов визуали­зации, таких как термография (основанная на измере­нии температуры кожи), ультразвуковое исследование, просвечивание видимым светом и рентгеновский ме­тод. Оказалось, что именно последний (маммография) является наиболее эффективным для выявления и изу­
чения заболеваний молочной железы (рис. 2.10). При мам­мографическом исследовании молочная железа прижи­мается к экрану и для получения изображения доста­точно малого излучения. Улучшенная рентгеновская пленка, усиливающие экраны и ксерографическая тех­нология позволяют получать качественные изображения

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.11. Гистеросальпингография.

С пониженной лучевой нагрузкой, обычно менее 0.5 рад на одно исследование.

Гистеросальпингография

При гистеросалышнгографии контрастное вещество вво­дится через цервикальный канал в полость матки и фалло­пиевы трубы, а затем через определенные интервалы вре­мени производятся рентгеновские снимки, что позволяет выявить продвижение контраста через матку, фаллопиевы трубы в полость малого таза и брюшную полость (рис. 2.11). Эта методика полезна для изучения размеров, формы, кон­фигурации полости матки при исследовании по поводу бес­плодия или аномалий развития половых органов. Распро­странение контрастного вещества позволяет изучить ана­томию маточных труб; проникновение контрастного ве­щества в брюшную полость является хорошим прогности­ческим признаком.

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.10. Методики скрининговой маммографии.

Методика выполнения гистеросальпингографии связа­на с риском инфицирования матки или органов малого таза, а также с развитием кровотечения и болями. С ростом значимости и доступности гистеро — и лапароскопии роль гистеросальпингографии в клинической практике постепен­но уменьшается.

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.12. Биопсия участка вульвы с помощью дерматома Кейеса.

Биопсия тканей половых органов

Относительно безопасным может быть взятие тканей для гистологического исследования из измененных участков голового тракта: вульвы, влагалища, шейки матки и поло­ли матки. Данная процедура обычно выполняется амбула — торно, и большинство этих манипуляций производится кз или под минимальной анестезией и связано с незначи­тельным риском.

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

С помощью зонда Пипелла (Pipelle).

Обычно биопсия тканей вульвы выполняется под мест­ной анестезией. Взятие ткани может осуществляться пу­тем иссечения участка с помощью инструмента для био — тсии Кейеса (Keyes) (острого полого дерматома), путем — олподнимания тканей, иссечения вокруг основания или -ростым вырезанием скальпелем (рис. 2.12). Для гемос — аза обычно достаточно ненадолго прижать место био — гсии или применить вяжущее средство типа раствора Монсела (Monsel) (железа субсульфата), наложение швов требуется редко.

При биопсии измененных участков влагалища обычно применяются способ щипка (если участок находится низ­ко) или биопсийные щипцы. Биопсийные щипцы также используются для взятия биопсии из шейки матки. При манипуляциях на влагалище и шейке матки анестезия не требуется.

Биопсия эндометрия может бьггь произведена несколь­кими способами. Небольшая полая трубка проводится че­рез цервикальный канал, и фрагменты тканей аспириру — ются за счет разрежения, создаваемого при извлечении сти­лета (рис. 2.13). Большая, более жесткая канюля может бьггь использована для аспирации или даже юоретажа эндомет­рия. Острый гаоретаж может потребовать большего расши­рения цервикального канала, что связано с некоторым дис­комфортом и поэтому возможно проведение парацерви- кальной блокады.

Кольпоскопия

Кольпоскоп — это стационарный стереомикроскоп с внутренним источником света, предназначенный для детального исследования поверхности шейки матки, вла­галища и вульвы, когда по данным анамнеза, физикаль — ного обследования или цитологического заключения может предполагаться озлокачествление. При кольпо — скопии выполняется направленная биопсия подозритель­ных участков, что является более надежным методом по сравнению с обычной биопсией, при наличии отклоне­ний в цитологическом заключении. Кольпоскопия мо­жет выполняться амбулаторно, почти всегда без анесте­зии и анальгезии и с минимальной болезненностью.

Криотерапия

Криотерапия — это термин, обозначающий разрушение тканей путем замораживания. Жидкий азот или двуокись углерода подается через металлический зонд, помещенный на нужную ткань и вызывает ее замораживание. Наиболее часто криотерапия используется для лечения дисплазий и доброкачественных образований, таких как кондиломы (рис. 2.14). Образование кристаллов лвда внутри клеток тка­ни ведет к ее разрушению и последующему отторжению. В результате у пациенток, подвергшихся криотерапии шей­ки матки, следует ожидать водянистых выделений в тече­ние нескольких недель по мере отторжения ткани и зажив­ления. Криотерапия — недорогой и в целом эффективный метод, но он менее точен, чем другие способы деструкции ткани, например лазерная абляция.

Лазерное выпаривание

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.14. Криохирургические инструменты.

Энергия интенсивных импульсов света может быть воз­действовать на ткани для получения терапевтического эф­фекта. Этот эффект может варьировать от «солнечного ожо­га» до полного испарения ткани. Свет лазерных (усилива­ющих свет при помощи эмиссионного излучения) источ­ников может быть использован ввиду его когерентности (позволяющей управлять световыми импульсами) и од­нородности длины волны (незначительности побочных эф­фектов и реакций). Взаимодействие света и ткани зависит от длины световой волны и плотности энергии или ин­тенсивности импульса.

Одним из наиболее распространенных в гинеколо­гии лазеров является инфракрасный. Инфракрасная энер­гия, испускаемая этим лазером, мгновенно поглощает­ся молекулами воды в ткани. В результате обеспечива­ется эффективная передача энергии и относительно небольшая глубина проникновения. Эти два качества позволяют выполнять точный контроль и избиратель­ную деструкцию ткани. Лазерная терапия может быть использована для полного уничтожения ткани путем вы­паривания или для разрезания тканей «световым но­жом». Возможность точного контроля делает этот метод эффективным при воздействии на вульву и шейку мат­ки. Лазер может также использоваться при лапароско­пических операционных манипуляциях и абляции уча­стков эндометриоза.

Дилатация и кюретаж (ДК)

Дилатация при выполнении дилатаций и иоретажа (ДК) означает раскрытие цервикального канала для доступа в эндометриальную полость. Это обычно достигается с по­мощью наборов дилататоров (расширителей) возрастаю­щего диаметра, которые аккуратно вводятся в цервикаль — ный канал. Ввиду болезненности расширения канала шейки матки, эта манипуляция обычно выполняется в операци­онной под местной (парацервикальной) или общей анес­тезией. Кюретаж — это выскабливание стенок полости матки.

С целью получения достоверных образцов из полости матки, т. е. биоптатов эндометрия, выполняемая амбула — торно ДК усовершенствована по методике Новака или Пи — пелла (Novak, Pipelle) или производится под прямым гис­тероскопическим контролем. Удаление полипов или дру­гих опухолей может производиться путем ДК, хотя иногда избирается метод прямого удаления под визуальным гис­тероскопическим контролем.

Гистероскопия

Усовершенствование оптики позволило создать малень­кие эндоскопы, осуществляющие непосредственный обзор цервикального канала и полости матки (рис. 2.15). Эти эндоскопы могут использоваться для диагностики (уста­новление причин кровотечения или врожденных пороков развития, стадии рака, обнаружение потерявшихся внут — риматочных спиралей) или для лечения (полипэктомия, миомэктомия, удаление эндометрия и внутриматочной перегородки). Обычно выполняемая под местным или об­щим обезболиванием гистероскопия связана с теми же про­блемами и осложнениями, что и дилатация и кюретаж. Для расширения полости матки с целью улучшения обзора может использоваться жидкость или же эндометрий ос­матривается напрямую (контактная гистероскопия).

Прерывание беременности

Прерывание беременности означает плановое прекраще­ние беременности до начала жизнеспособности плода и рас­сматривается обычно как искусственный аборт. Оно как пра­вило выполняется хирургическим путем через расширение цервикального канала и удаление содержимого матки (что иногда называется ДЭ — дилатация и эвакуация). Для уда­ления продуктов зачатия в первом и начале второго триме­стра используется аспирация или острый кюретаж (аспира — ция-иоретаж; АК). Аспирационные кюретки обычно пред­почтительнее, потому что они менее травматичны в отно­шении, например, глубокого повреждения эндометрия или перфорации.

Во втором триместре для удаления плодного яйца через расширенный цервикальный канал могут использоваться разрушающие захватывающие щипцы. Как альтернатив­ный метод может использоваться медикаментозная индук­ция родов. В редких случаях беременность больших сро­ков может прервана хирургическим путем — гистеротоми — ей (операцией подобной кесаревому сечению, хотя разрез через маловаскуляризованный нижний маточный сегмент не всегда возможен).

Конизация шейки матки

Конизация является хирургической манипуляцией, про­изводимой с диагностической или терапевтической целью, в ходе которой удаляется конусовидный участок ткани, полностью включающий зону трансформации шейки мат­ки и прилегающий участок цервикального канала (рис. 2.16). Конизация шейки матки требуется для детального изуче­ния биоптата у пациенток с патологическими цитологи­ческими мазками, у которых адекватное кольпоскопичес — кое исследование невозможно или не согласуется с резуль­татами цитологических мазков.

Конизация выполняется различными методами, вклю­чая острое «холодное» иссечение, лазерное и электрокау — терное (обширное иссечение зоны трансформации элект­ропетлей). Ранним осложнением конизации является обильное кровотечение, которое может возникать на 5— 10 сутки после операции. Стеноз цервикального канала или истмико-цервикальная недостаточность являются ред­кими осложнениями.

Лапароскопия

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.15. Гистероскопия.

Лапароскопия (или пельвиоскопия) включает осмотр и манипуляции с тканями внутри брюшной полости с по­
мощью эдоскопических инструментов. Лапароскоп вводится в брюшную полость через разрез вблизи пупка. Для улуч­шения обзора и уменьшения возможности ранения кишеч­ника, брюшная полость расширяется углекислым газом или закисью азота. Для введения в брюшную полость допол­нительных инструментов для хирургических или других манипуляций может бьггь сделан дополнительный разрез в нижней части живота (рис. 2.17). Для облегчения манипу­ляций с маткой, в ее полость часто вводится зонд или дру­гое устройство.

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Зоны трансформации

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.16. Конизация шейки матки. Метод «холодного» иссечения (А) Метод обширного иссечения зоны трансформации электропетлей (Б).

Лапароскопия выполняется в диагностических или ле­чебных целях. Лапароскопическое исследование малого таза может быть незаменимым в диагностике тазовых болей, бесплодия, врожденных аномалий или небольших образо­ваний в малом тазу. Операционная лапароскопия может выполняться для иссечения спаек, лечения эндометриоза, хирургической стерилизации или других гинекологичес­ких операций.

АКУШЕРСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

Рисунок 2.17. Лапароскопия.

Хотя обычно лапароскопия выполняется амбулаторно под местным или общем обезболиванием, она относится к боль­шим хирургическим операциям, посколько связана с про­никновением в брюшную полость. Возможны серьезные осложнения вследствие ранения кишечника или круп­ных сосудов. Внутрибрюшинное кровотечение и трав­
мы, такие как незамеченные повреждения кишечника во время электрических или лазерных воздействий, таят в себе опасность. Возможны осложнения связанные с ане­стезией, а также воспаление или кровотечение из мест разрезов брюшной стенки.

Гистерэктомия

Гистерэктомия, удаление матки, по-прежнему остается одной из наиболее частых хирургических операций. В Со­единенных Штатах ежегодно производится около 500 ООО гистерэктомий. Удаление матки может быть показано па­циенткам с доброкачественными или злокачественными из­менениями в стенках или полости матки, с аномалиями шей­ки матки или с нарушениями менструальной функции, не поддающимися консервативному лечению. Гистерэктомия полностью устраняет возможность беременности, прекращает месячные и ликвидирует риск заболеваний шейки матки. Помимо этих очевидных достоинств, гистерэктомия в зна­чительной степени дорогостоящая, продолжительная по вре­мени и рискованная операция, и поэтому не может быть рекомендована только с целью стерилизации.

Рассказывая пациенткам о гистерэктомии, очень важно употреблять правильные формулировки и избегать наиболее частых неточностей, связанных с этой операцией. Когда вра­чи говорят о тотальной гистерэктомии, они имеют в виду удаление всей матки. При этом не подразумевается удаление яичников (оофорэктомия) или фаллопиевых труб (салышн — гэктомия) Эти особенности важны и должны быть подчерк­нуты при беседе с пациенткой о предстоящей операции. Суб­тотальная или супрщервикалшая гистерэктомия — это такая операция, при которой тело матки отсекается вблизи уровня внутреннего цервикального зева с оставлением шейки матки. Радикальная (расширенная) гистерэктомия — это онкологи­ческая операция, при которой матка удаляется с очень широ­ким захватом прилегающих тканей.

Удаление матки может бьггь произведено путем вскры­тия брюшной полости со стороны брюшной стенки (абдо­минальная гистерэктомия) или со стороны влагалища (вла­галищная гистерэктомия). Каждый способ имеет свои пре­имущества и недостатки, которые должны оцениваться ин­дивидуально. При любом избранном способе должны быть предприняты конкретные меры для наиболее безопасного удаления матки. Кровоснабжение матки прекращается на­ложением лигатур на маточные артерии и анастомозов с вла­галищными и овариальными артериями. Овариальные ар­терии лигируются на уровне маточноовариальных связок (если яичники не удаляются) или на уровне воронкотазо — вых связок (яичники удаляются). Пересекается поддержи­вающий сязочный аппарат матки (круглые, кардинальные и кресгцово-маточные связки и листки широкой связки). Пос­ледовательность этих действий определяется избранной ме­тодикой хирургической операции (от дна к шейке при аб­доминальном методе; от шейки к дну — при влагалищном), а также локальными особенностями, обусловленными пато­логическими изменениями (например, нарушение анатомии фиброматозными узлами).

Абдоминальная гистерэктомия

Удаление матки через абдоминальный разрез дает хи­рургу максимальный доступ и свободу в выполнении опе­рации. Этот метод применяется, когда предполагается на­личие значительной патологии (больших фибромиом или спаечного процесса в малом тазу); когда нужен широкий доступ или последующая ревизия органов брюшной по­лости (как при онкологических операциях); когда плани­руются другие полостные операции (например, на моче­вом пузыре); или когда гистерэктомия производится од­новременно с кесаревым сечением. Абдоминальная гистерэктомия обычно длится дольше, т. к. требуется до­полнительное время на разрез и ушивание брюшной стен­ки. Этот метод также связан с большей болезненностью и более длительной госпитализацией.

Влагалищная гистерэктомия

Влагалищная гистерэктомия обычно сопровождается быстрым выздоровлением и меньшей болезненностью у пациентки по сравнению с абдоминальной гистерэкто­мией. Однако более часто наблюдаются лихорадка и ин­фекционные осложнения, хотя профилактическое ис­пользование антибиотиков сводит этот риск к миниму­му. Вагинальная гистерэктомия обычно выполняется, когда размеры матки не очень велики и не предполага­ются другие патологические изменения. Этот метод осо­бенно предпочтителен для пациенток, которым показа­ны операции по устранению цистоцеле, ректоцеле, эн — тероцеле. Влагалищная гистерэктомия обычно проти» вопоказана, когда размер матки больше 10—12 недель, движение тазовых органов ограничено спайками или эндометриозом, или когда предполагается последующее обследование органов брюшной полости.

Нуждается в детальном изучении вагинальная гистерэк­томия в сочетании с лапароскопическим контролем, ког­да некоторые начальные этапы гистерэктомии выполня­ются лапароскопически, но матка все же удаляется через влагалище.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии