АМЕНОРЕЯ

Если у молодой женщины никогда не было менструа­ций, это классифицируется как первичная аменорея. Если менструации были, но затем отсутствовали более 6 меся­цев, это классифицируется как вторичная аменорея. Разде­ление на первичную или вторичную не отражает тяжести лежащих в основе аменореи нарушений и ничего не гово­рит о прогнозе восстановления циклических овуляций. Аменорею часто путают с олигоменореей, определяемой как уменьшение частоты менструаций, с интервалами более 40 дней, но менее 6 месяцев, и гипоменореей, при которой отмечается уменьшение продолжительности самой менст­руации или количества менструальной крови. Аменорея имеет место приблизительно у 5% женщин во время их репродуктивного периода.

Физиология менструально-овариального цикла представ­лена в главе 34. Менструации прекращаются, когда нару­шается цепь гипоталамо-гипофизарно-овариальных эндок­ринных связей или имеются препятствия оттоку по поло­вым путям (обструкция матки, шейки матки, влагалища или спаечный процесс в полости матки). Аменорею могут вызывать следующие состояния: а) беременность; б) гипо — таламо-гипофизарная дисфункция; в) дисфункция яични­ков; г) нарушение проходимости половых путей.

Беременность

Беременность — наиболее частая причина аменореи, по­этому при определении природы аменореи следует начи­нать с исключения или подтверждения беременности. Ука­зания пациентки на чувство набухания груди, увеличение массы тела, тошноту и «ощущения беременности» облегча­ют диагностику. Для подтверждения можно использовать тест на беременность. Чтобы успокоить пациентку и избе­жать лишних исследований, надо стараться исключить или подтвердить беременность как можно быстрее. Лечение, применяемое при аменорее другой природы, может нанес­ти вред существующей беременности.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция

Выделение гипоталамического гонадотропин-рилизинг гор­мона (И РГ) осуществляется в пульсирующем режиме. Когда такая секреция ГТРГ нарушается или прекращается, передняя доля гипофиза перестает вьщелягь фолликулосгимулирующий и лютеинизирующий гормоны (ФСГ и ЛГ). Результатом яв­ляется отсутствие регулярных овуляций и менструаций.

Выделение ГТРГ регулируется катехоламинами, вырабыты — ваемьгми в ЦНС и половыми стероидными гормонами яич­ников, действующими на гипоталамус по механизму обрат­ной связи. Изменения или нарушения любого из этих регу­лирующих компонентов приводят к прекращению овуляций и менструаций. Кроме того, при значительных изменениях кровотока в гипоталамо-гипофизарном сосудистом сплетении может нарушаться связь между гипоталамусом и гипофизом. Причиной таких изменений может быть опухолевый процесс.

Наиболее частые причины гипоталамо-гипофизарных дисфункций приведены в таблице 36.1. Чаще всего гипо­таламо-гипофизарная аменорея имеет функциональную при­роду и устраняется путем коррекции первопричины или путем стимуляции секреции гонадотропинов.

При любом варианте гипоталамо-гипофизарной амено­реи имеется нарушение либо гипоталамического освобож­дения ГТРГ, либо гипофизарной секреции ФСГ и ЛГ. С помощью одного лишь анамнеза и физикального иссследо — вания невозможно провести дифференциальную диагнос­тику гипоталамо-гипофизарной аменореи и аменореи, свя­занной с нарушением функции яичников или нарушением оттока выделений по половым путям. Тем не менее, имеют­ся некоторые особенности анамнеза и физикальные данные,

Таблица 36.1.

Причины гипоталамо-гипофизарной аменореи

Функциональные причины Психогенные причины Потеря веса Хроническая тревога Физическая перегрузка Ложная беременность Ожирение Неврогенная анорексия

Причины, связанные с Другие причины

Приемом лекарственных или Черепно-мозговая травма

Химических препаратов V с

Хронические заболевания

Марихуана Транквилизаторы Неопластические процессы Пролактин-секретирующие

Аденомы гипофиза Краниофарингиома Гипоталамическая гамартома

Таблица 36.2.

Жалобы и фискальные признаки при эстрогенной недостаточ­ности яичникового геиеза

Жалобы

Признаки

Приливы жара

Сухость влагалища

Изменчивость настроения

Истончение слизистой

Нарушения сна

Влагалища

Сухость влагалища

Истончение кожи

Диспареуния

Приливы жара

Таблица 36.3.

Причины яичниковой недостаточности

Хромосомные причины

Синдром Тернера (45,X ; дисгенезия гонад) Делеция длинного плеча Х-хромосомы (46,XX, q5) Неизвестные причины Синдром резистентности яичников к действию

Гонадотропинов (Саважа) Преждевременная естественная менопауза Иммунологические причины Аутоиммунная недостаточность яичников (синдром Близзарда) Ятрогенные причины

Недостаточность яичников в результате химиотерапии алкилирующими препаратами

Которые позволяют предполагать гипоталамо-шпофизарную природу аменореи. Если в анамнезе пациентки имеются со­стояния, перечисленные в табл. 36.1, следует предполагать именно гипоталамо-гипофизарную дисфункцию. Пациент­ки с гипоталамо-гипофизарными нарушениями обычно не жалуются на приливы жара и нарушения сна, характерные для недостаточности функции яичников.

Для подтверждения гипоталамо-гипофизарной дисфунк­ции нобходимо определить уровни ФСГ, ЛГ и пролактина в крови. Содержание ФСГ и ЛГ будет низким. Содержание пролактина в большинстве случаев нормальное, но при про — лакпшеекретирующей аденоме гипофиза оно повышено.

Недостаточность яичников

При недостаточности яичников его фолликулы или исто­щены, или резистентны к стимуляции гипофизарными ФСГ и ЛГ. При угасании функции яичников возрастает концент­рация ФСГ и ЛГ в крови. Этот феномен является основой лабораторной диагностики данной патологии. Недостаточ­ность яичников проявляется симптомами и признаками не­достатка эстрогенов, которые приведенными в таблице 36.2.

У женщин с дефицитом эстрогенов, обусловленным ова- риальной недостаточностью, обычно отмечаются приливы жара, что нехарактерно для случаев дефицита эстрогенов, вызванной гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Это — важная отличительная особенность для дифференциальной диагностики. Причины недостаточности яичников приведе­ны в таблице 36.3. Более подробно они описаны в главе 37.

Нарушение проходимости половых путей

Нарушение проходимости половых путей препятствует выделению менструальной крови даже при произошедшей овуляции. Большинство случаев обструкции обусловлено врождённой патологией развития и канализации мюллеро — вых протоков. Заращенная девственная плева или отсут­ствие матки и/или влагалища — наиболее частые анома­лии, приводящие к первичной аменорее. После хирурги­ческой коррекции данных аномалий далеко не всегда вос­станавливаются менструации и фертильность.

Спаечный процесс в полости матки (синдром Ашермана) Является наиболее частой причиной вторичной аменореи анатомического характера. Женщины, которым произво­дилось расширение и кюретаж (РиК) полости матки для удаления остатков продуктов беременности, подвергаются риску развития данного осложнения. Сращения эндомет­рия могут развиваться после инфекционного процесса в полости матки. Легкая степень синдрома Ашермана может излечиваться хирургически, путем лизиса спаек в процессе РиК или гистероскопии. Однако тяжелые случаи заболева­ния часто рефрактерны к подобному лечению. Хирурги­ческий метод надо дополнять назначением эстрогенов, ко­торые стимулируют регенерацию эндометрия, способного «прикрыть» повреждения, являющиеся результатом хирур­гического вмешательства.

Лечение аменореи

Для того, чтобы лечение было эффективным, очень важ­но точно установить причину аменореи. При гипотала — мической функциональной аменорее необходимо устра­нить причину заболевания (см. табл. 36.1). Одновремен­но с восстановлением менструальных выделений, как пра­вило, удается восстановить овуляторную функцию. Если причиной аменореи являются опухоли центральной нерв­ной системы, больные подлежат хирургическому лечению в индивидуальном порядке. Опухоли центральной нервной системы часто бывают доброкачественными и нет необхо­димости их удалять. Гиперпролактинемия, обусловленная некоторыми аденомами гипофиза, проявляется аменореей и галактореей. Около 80% опухолей гипофиза секретиру — ют пролактин, вызывая галакгорею. Для их лечения при­меняется допаминовый агонист бромокриптин (парлодел). Овуляцию можно вызвать с помощью назначения гона­дотропинов (см. главу 38).

Пациентки с обструкцией половых путей нуждаются в хирургическом лечении с целью формирования влагалища или восстановления целостности полового тракта. При от­сутствии матки восстановить менструации невозможно.

Ранняя недостаточность яичников требует заместитель­ной терапия экзогенными эстрогенами. Методы гормо­нальной заместительной терапии обсуждаются в главе 37.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии