АНАТОМИЯ

Прямая кишка Яичник

АНАТОМИЯ

Прямокишечно- маточное пространство

Регрессирующий мезонефральный проток

Мочевой пузырь

Пузырно-маточное пространство

В этом разделе вначале описывается нормальная ана­томия женской репродуктивной системы. Далее рассмат­риваются аномалии развития половых органов.

Генитальный бугорок

V Мочеполовая складка

Мембрана клоаки Фаллус

Мочеполовая мембрана

Анальная мембрана

Головка клитора Малая половая губа Большая половая губа Задняя спайка

Костный таз

Индифферентная стадия (одинаковая для обоих полов)

АНАТОМИЯ

Мошоночно-губное выбухание

Клитор Наружное отверстие уретры Гимен

Задняяспайка

Рисунок 3.3. Развитие наружных половых органов.

А

Индифферентная стадия

Костный таз состоит из парных безымянных костей и Крестца. Впереди безымянные кости соединяются, образуя лонный симфиз, а сзади каждая из костей соединяется с крестцом через повздошнокрестцовое сочленение (рис. 3.4).

Безымянная кость состоит из трех костей — подвздош­ной, седалищной и лонной, которые срастаются в период полового созревания. Все три кости вместе формируют верт — лужную впадину. Крестец состоит из пяти или шести кре­стцовых позвонков, срастающихся воедино к окончанию процесса полового созревания. Крестец соединяется с коп­чиком внизу и с пятым поясничным позвонком вверху. Таз делится на большой (Ложный) таз и малый (Истинный) Таз, которые разделяются терминальной линией. Ложный таз, основное предназначение которого состоит в поддер­жании беременной матки, ограничен сзади поясничными позвонками, подвздошными впадинами сбоку и брюшной стенкой спереди. Истинный таз образован крестцом и коп­чиком сзади и подвздошной и лонной костями сбоку и спереди. Особое значение имеет несоответствие размеров таза и плода, что препятствует процессу родов через есте­ственные родовые пути.

Выделяют четыре плоскости малого таза: плоскость вхо­да, плоскость наибольшего диаметра, плоскость наименьше­го диаметра (средняя) и плоскость выхода. Вход в малый таз ограничен сзади мысом и крыльями крестца, сбоку — тер­минальной линией и спереди — верхней поверхностью лон­ных костей. Таким образом плоскость входа разделяет лож­ный таз и истинный таз. Плоскость наибольшего диаметра охраничена сзади сочленением второго и третьего крестцо­вых позвонков, сбоку — верхним краем запирательного от­верстия и спереди — серединой лона. Плоскость наимень­шего диаметра (средняя) распространяется от нижнего края лона спереди до нижних отделов крестца, проходя через се­далищные ости. Эта плоскость наиболее важна в клиничес­ком отношении, поскольку наиболее часто остановка про­движения плода в родах происходит именно в этом месте. Плоскость выхода состоит из двух важных треугольников. Она ограничена сзади верхушкой крестца, сбоку — седалшц-

АНАТОМИЯ

Копчик

Крестцовые отверстия

Рисунок 3.4. Вид таза сверху. Показаны кости, суставы, связки и отверстия.

Подвздошно-крестцовое сочленение

Передневерхняя подвздошная ость Большое седалищное отверстие Паховая связка Пограничная линия Седалищная ость Малое седалищное отверстие Запирательное отверстие Запирательная мембрана Крестцово-остистая связка Крестцово-бугорковая связка Лонное сочленение Седалищная бугристость Лонный бугорок Куперовасвязка Лакунарная связка

Ными бугристостями и седалшцно-крестцовыми связками и спереди — нижним краем лона. На таблице приведены ос­новные размеры малого таза, которые важны для представ­ления о биомеханизме родов (рис. 3.5, таб. 3.1).

Существуют четыре основных типа женского таза со­гласно классификации Каддвелла и Молоя (Caldwell & Moloy) (рис. 3.6). Наиболее распространенным является Женский тип (40—50%). Он характеризуется округлостью входа, прямизной боковых стенок, умеренной изогнутос­тью крестца, правильностью формы крестцово-седалищ — ной вырезки. В целом это формирует цилиндрическую фор­му таза, которая имеет нормальные размеры на всем своем протяжении. Плоский тип таза встречается только у 2—5% женщин. Для него характерны овальная форма входа, нор­мальный крестец, прямые боковые стенки, суженные крес — тцово-седалищные вырезки и увеличенные интерспиналь — ный и интертуберальный диаметры. Индивидуально могут иметь место чистые и смешанные типы таза. Примерно у 30% женщин, но среди афро-американок только у 10—15%, имеется мужской тип таза. Его отличают клиновидная форма входа, сходящиеся боковые стенки, выступающий вперед крестец и узкие седалищно-крестцовые вырезки. Поэтому уменьшены пространство входа и, из-за воронкообразнос — ти, все нижележащие пространства. Продвижение плода может быть затруднено в средних отделах малого таза. Около 20% всех женщин и около 40% негритянок имеют антро­поидный тип таза. Его отличительные особенности: оваль­ный, узкий и длинный вход; прямые (не сходящиеся) бо­ковые стенки; длинный и узкий крестец; широкая крест-

Таблица 3.1. Размеры плоскостей таза

Плоскость таза

Размер

Средняя величина (см)

Вход

Истинная конъюгата

10.5-11.5

Акушерская конъюгата

10.0-11.0

Диагональная конъюгата

12.5

Поперечный размер

13.5

Косой размер

12.5

Наибольшие размеры Передне—задний

12.75

Поперечный

12.5

Средняя плоскость

Передне—задний

11.5-12.0

Биспинальный

10.0

Выход

Передне—задний

11.5

Межбугорный

8.0-11.0

Цово-седалищная вырезка. Интерспинальный и интерту­беральный диаметры меньше, чем у женского типа таза.

Вульва и промежность

Вульва состоит из больших и малых половых губ, лоб­ка, клитора, преддверия и выводных протоков желез, ко­торые открываются в области преддверия (рис. 3.7). Боль­шие половые губы являются складками кожи с подлежа­щей жировой тканью; впереди они соединяются в области лобка, сзади — в области промежности. Кожный покров

АНАТОМИЯ

АНАТОМИЯ

Рисунок 3.5. Размеры таза.

АНАТОМИЯ

АНАТОМИЯ

АНАТОМИЯ

АНАТОМИЯ

Рисунок 3.6. Типы таза (по Caldwell-Moloy).

АНАТОМИЯ

Рисунок 3.7. Вульва и промежность.

Больших половых губ содержит волосяные фолликулы, по­товые и сальные железы. Малые половые губы — это узкие кожные складки кнутри от больших половых губ. Впереди малые губы сливаются с крайней плотью и уздечкой кли­тора, а сзади — с большими половыми губами и промеж­ностью. Малые половые губы содержат потовые и сальные железы, но не имеют волосяных фолликулов и подлежа­щей жировой ткани. Клитор, находящийся впереди малых губ, является эмбриональным аналогом пениса. Он обра­зован двумя ножками (аналогичными кавернозным телам
у мужчин) и головкой, накрывающей сверху место соеди­нения ножек. На вентральной поверхности головки имеет­ся уздечка — место слияния малых половых губ. Преддве­рие располагается между малыми половыми губами и огра­ничивается спереди клитором, сзади — промежностью. Уретра и влагалище открываются в преддверие по средней линии. Протоки скеновых (парауретралъных) и бартолино — вых желез также выходят открываются в преддверие.

Мышцы вульвы (поверхностная поперечная мышца про­межности, луковично-пешерисгые и седалищно-пещери — стые) находятся поверхностнее фасции урогенитальной ди­афрагмы (рис. 3.8). Вся вульва расположена урогениталь­ной диафрагме треугольной формы, которая находится в передней части таза между ветвями лонных и седалищ­ных костей. Урогенитальная диафрагма окружает и под­держивает уретру и влагалище.

Влагалище

Влагалище — это мышечная трубка, расположенная от преддверия до матки (рис. 3.9 и 3.10). Продольная ось влагалища приблизительно параллельна нижнему отделу крестца. Шейка матки вдается в верхнюю часть влагали­ща. Передняя стенка влагалища примерно на 2 см короче задней. Часть влагалища вокруг шейки матки — своды — делятся на четыре зоны: передний, два боковых, задний сво­ды. Задний свод находится в непосредственном соседстве с перитонеальной полостью, образуя дно заднего тазово­го пространства (дугласова кармана). Это позволяет про­никать в брюшную полость через влагалище, например при кульдоцентезе.

В своем нижнем отделе влагалище проходит через уроге — нитальную диафрагму, где оно окружено двумя луковично — пещеристыми мышцами, действующими как сфинктер. Ги­мен — соединительнотканная складка покрытая слизистой оболочкой, в некоторой степени закрывает наружное отвер­стие в детском возрасте. С началом половой жизни и при родах гимен разрывается на отдельные фрагменты.

Кровоснабжение влагалища осуществляется влагалищ­ной артерией и ветвями нижней чревной артерии. Веноз­ный отток от влагалища происходит по венам, сопровож­дающими артерии.

Стенка влагалища состоит из слизистой оболочки и на­ружного мышечного слоя. Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием. Под ним находится подслизистый слой соединительной ткани с обширной ве­нозной и лимфатической сетями. Складки подслизистого слоя выступают в просвет влагалища, обусловливая его ха­рактерную Н-образную форму; с возрастом эти складки сглаживаются. Мышечная стенка образована тремя слоями гладкой мускулатуры. Стенка влагалища чрезвычайно рас­тяжима, особенно под влиянием гормональных измене­ний во время родов.

Матка

АНАТОМИЯ

Клитор

Луковично-пещеристая мышца

Поверхностное пространство промежности

Седалищнолонная ветвь

Отсеченный край поверхностной фасции промежности

Наружный сфинктер анального отверстия

Большая ягодичная мышца

Седалищно-пещеристая мышца

Луковица преддверия

Нижняя фасция урогенитальной диафрагмы

Бартолиноважелеза

Седалищная бугристость

Крестцовобугорная связка

Анальнокопчиковая связка

Копчик

Мышца, поднимающая заднийпроход

Отсеченная глубокая фасция тазовой диафрагмы

Рисунок 3.8. Диафрагма промежности и мочеполовая диафрагма.

С каждой стороны матка окружена листками широкой связки и располагается между прямой кишкой и мочевым пузырем (рис. 3.9 и 3.10). Близкое расположение анатоми­ческих структур в широкой связке, особенно маточных ар­терий, вен и мочеточников, имеет важное значение в хи­рургии. Основные части матки — шейка и тело, которые

АНАТОМИЯ

Мочеточник

Подвешивающая саязка

Мыс крестца

Яичниковая связка

Круглая связка

Большая половая губа

Фаллопиеватруба и яичник

Тело матки

Крестцово-маточная связка

Заднее (дугласово) пространство

Задний свод влагалища Шейка матки

Передний свод влагалища

Прямая кишка

Наружный сфинктер анального отверстия

Рисунок 3.9. Среднесагиттальный срез органов малого таза и промежности.

Пузырноматочное пространство

Мочевой пузырь Лонноесочленение

Клитор Малая половая губа

Входво влагалища

АНАТОМИЯ

Подвешивающая связка

Круглая связка

Мочевой пузырь

Верхняя лонная ветвь

Нижняя лонная ветвь

Клитор

Седалищно-пещеристая мышца

Малая половая губа Большая половая губа

Отсеченная мочеполовая* диафрагма

Наружный анальный сфинктер

Рисунок 3:10. Околосрединный сагиттальный срез органов малого таза и промежности.

Пузырно-маточное пространство Отсеченная широкая саязка

Отсеченная брюшина Заднее дугласово пространство

Прямая кишка

Тазовая диафрагма (мышца, поднимающая задний проход)

Отсеченный мочеточник Влагалище

АНАТОМИЯ

Разделяются узким перешейком. До начала полового со­зревания длина тела и шейки приблизительно одинаковы; после его окончания отношение тело/шейка колеблется от 2:1 до 3:1. Места, где в тело матки входят маточные (фал­лопиевы) трубы, называются углами матки. Часть тела мат­ки, расположенная выше уровня углов, называется дном. У нерожавшей взрослой женщины матка имеет следующие размеры: длина около 7—8 см и ширина 4—5 см. Шейка матки по форме близка к цилиндру и длина ее составляет 2—3 см. Тело матки имеет грушевидную форму с упло­щенной передней и выпуклой задней поверхностями. На фронтальном сечении полость тела матки треугольная.

В норме положение матки вариабельно. Угол между продольными осями тела и шейки матки меняется от ан — тефлексии до ретрофлексии, а угол между шейкой и вла­галищем — от антеверсии до ретроверсии. Все это являет­ся вариантами нормы, если не обусловлены какой-либо предшествующей патологией. Матка поддерживается сле­дующими связками: крестцово-маточными, основными, круглыми и широкими. Кровоснабжение матки происходит в основном через маточные артерии, а также через яични­ковые, в то время как из венозных сплетений кровь отте­кает по маточным венам.

Шейка матки соединяется с влагалищем под углом 45— 90°. Открывающийся во влагалище наружный зев шейки матки имеет округлую или овальную форму у нерожавших женщин и щелевидную у рожавших. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, подобным влагалищному. Плоский эпителий заменяется на простой цилиндрический в переходной (зоне трансфор­мации) зоне. Эта зона находится приблизительно на уров­не наружного зева цервикального канала, но у женщин в постменопаузе она смещается вверх, вглубь цервикально­го канала. Значение этой зоны в процессах опухолевой трансформации рассматриваются в главе 42.

Стенка тела матки состоит из трех основных оболочек (рис. 3.11). Внутренняя слизистая оболочка (эндометрий) представлена простым цилиндрическим эпителием с под­лежащей соединительной тканью. Изменения в строении этого слоя, которые происходят во время нормального мен­струального цикла, описываются в главе 44. Под слизис­той оболочкой располагается толстый мышечный слой (ми — ометрий), покрытый снаружи брюшиной. Мышечный слой матки переходит в мышечные слои влагалища и фаллопи­евых труб.

Фаллопиевы трубы

Фаллопиевы трубы (яйцеводы) имеют длину 7—14 см. Каждая маточная труба состоит из трех отделов: узкого и прямого перешейка, который открывается в матку; ампу — лярного или центрального отдела; и инфундибулярного отдела, который оканчивается пальцеобразными фимбрия — ми. Эти фимбрии окружают яичник и способствуют захва­ту яйцеклетки во время овуляции. Маточные трубы крово — снабжаются яичниковыми и маточными артериями. Из­нутри они выстланы ворсинчатым цилиндрическим эпи­телием. Ворсинки колеблются по направлению полости матки, способствуя перемещению яйцеклетки.

Яичники

В период нормальной менструальной активности яич­ники имеют такие размеры: длина 3—5 см, ширина 2—3 см и толщина 1—3 см. Эти размеры уменьшаются примерно на 73 после менопаузы, когда прекращается развитие фол­ликулов. Яичник соединяется с широкой связкой посред­ством брыжейки (мезовариума), с маткой — яичниковой связки, со стенками таза — подвешивающей связки яич­ника (воронкотазовой), которая является и латеральным краем широкой связки (рис. 3.10 и 3.11). Наружная обо­лочка яичника состоит из соединительнотканной стромы, содержащей фолликулы. Внутренний соедительнотканный слой содержит тяжи гладкой мускулатуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Кровоснабжение яичников происходит по яичниковым артериям, которые напрямую отходят от брюшной аорты, но частично кровь поступает и через маточную артерию, ветвь нижней чревной артерии (внутренней подвздошной артерии) (рис. 3.12). Венозная кровь от правого яичника

Воронко-тазовая связка (подвешивающая саязка)


Внутреннее устье Дно матки маточной трубы

Маточная труба Ампулярный (цент — ральный)отдел


Тело матки

Внутримагочный участоктрубы


Инфундибулярный отдел.

Эндометрий Миометрий

Фимбрии

Перешеек матки


Широкая связка

Яичник

Граафов пузырек Желтоетело

Канал шейки матки

Кардинальная связка

Шейка матки Сводалагалища

Маточныесосуды

Рисунок 3.11. Фронтальный срез матки и придатков.

Общие подвздошнаяартерия и вена

АНАТОМИЯ

Рисунок 3.12. Артериальная система женского таза.

Отгекает по правой яичниковой вене прямо в нижнюю полую вену, а от левого яичника — в левую почечную вену.

Аномалии женской репродуктивной системы

Анатомические аномалии возникают вследствие нару­шений эмбрионального развития и в целом встречаются нечасто. Отсутствие яичников — редкость и обычно со­четается с другими аномалиями половых путей. Может встречаться эктопия яичниковой ткани как в виде уве­личения количества яичников, так и виде очагов допол­нительной яичниковой ткани. В целом, различные типы аномалий матки и влагалища являются результатом не­завершенного слияния парамезонефральных протоков, незавершенного развития одного или обоих парамезо­нефральных протоков, и незавершенной канализации влагалищной пластины.

Отсутствие матки есть следствие дегенерации параме­зонефральных протоков. Оно сочетается с отсутствием влагалища, так как развитие влагалища стимулируется развитием маточно-влагалищного зачатка. Удвоение матки происходит при неслиянии нижних отделов парамезо­нефральных протоков; при этом удвоение влагалища воз­можно, но не обязательно. Когда неполное слияние про­токов ограничивается верхними отделами тела матки, воз­никает двурогая матка. Если один из парамезонефраль­ных протоков недоразвит и не происходит слияния с другим протоком — образуется двурогая матка с руди­ментарным рогом. Этот рог может иметь или нет сооб­щения с полостью матки.

Отсутствие влагалища наблюдается при нарушении фор­мирования влагалищной пластины. Обычно это сочетает­ся с отсутствием матки. Если влагалищная пластина не канализируется, возникает атрезия влагалища. Заращение гимена является минимальным нарушением при данной патологии.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии