БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

В прошлом наибольшее число пациенток с заболевани­ями сердца составляли больные ревмокардитом; пациент­ки с врожденными пороками сердца обычно не доживали до репродуктивного возраста. Успехи современной меди­цины в лечении врожденных и приобретенных заболева­ний сердца позволяет многим пациенткам достичь репро­дуктивного возраста и забеременеть. В результате пациен­тки с ревматическими поражениями сердца и приобретен­ными постинфекционными дефектами клапанов сердца (часто сочетающимися с наркоманией) составляют лишь 50% беременных с патологией сердца. Учитывая, что бере­менность связана с увеличением сердечного выброса на 40%, риск для матери и плода у пациенток с предшествующими заболеваниями сердца повышен.

Таблица 6.5.

Влияние курения ва репродуктивную функцию

Сниженная плодовитость_______________________________

Повышенный риск спонтанного аборта Повышенный риск эктопической беременности Пониженная масса тела плода при рождении (в среднем на 450 г) Повышенный риск преждевременного родоразрешения (преждевременные роды, преждевременный разрыв около­плодных оболочек) Повышенный риск отслойки плаценты и предлежания пла­центы

Повышенный риск синдрома внезапной смерти у новорож­денного

Повышенный риск нарушений до — и послеродового развития

В идеале пациентки с патологией сердца должны еще перед зачатием проходить кардиологическое обследование и, если есть необходимость, получать лечение для улучшения функ­ций сердца. Их следует информировать о риске, который сопутствует их сердечному заболеванию во время беремен­ности. Некоторые пациентки могут предпочесть предохра­нение от беременности; другие — прерывание беременнос­ти прежде, чем появится риск для них самих и/или их пло­да; иные могут решить сохранять беременность под посто­янным наблюдением терапевтов и акушеров.

При обследовании пациенток с любой сердечной пато­логией полезно руководствоваться Классификацией болез­ней сердца Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (табл. 6.6). Это функциональная классификация, которая не учитывает конкретный тип заболевания сердца. Паци­ентки с дефектом перегородок сердца, незаращенным арте­риальным протоком и небольшими дефектами митрально­
го и аортального клапанов обычно относятся к классам I пли II и хорошо переносят беременность. Первичная ле­гочная гипертензия, нелеченная тетрада Фалло, симптомо — комплекс Эйзенменгера и некоторые другие состояния оп­ределяют гораздо худший прогноз (нередко смерть) при наступлении беременности. Пациенткам с такими заболе­ваниями сердца беременность противопоказана.

Общие принципы ведения беременных с заболеваниями серд­ца следующие: устранение любых стрессовых ситуаций, ве­зущих к дополнительной на1рузке на сердце кроме той, что уже вызвана беременностью; профилактика и/или лечение анемий; ранняя диагностика и лечение любых инфекцион­ных заболеваний; уменьшение физической активности и Устранение вредных условий работы; адекватный набор массы тела. Диета с низким содержанием Na+ И отдых в положе­нии лежа на боку, способствующий диурезу, являются весьма полезными мерами. Важен достаточный отдых. Пациенткам с I и II классами сердечных заболеваний рекомендуется уве­личение домашнего отдыха. При более тяжелых формах за­болевания для лечения сердечной недостаточности часто тре­буется госпитализация. Лечение выраженных нарушений сердечной деятельности часто требует совместных усилий акушера, кардиолога и анестезиолога.

У пациенток с функционально значимой сердечной па­тологией повышен риск невынашивания, преждевремен­ных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Дородовое ведение беременных кардиологического про­филя включает регулярную оценку кардиологического ста­туса матери, а также развития и состояния плода. При необходимости во время беременности могут применяться антикоагулянты, проводиться антибиотикопрофилакти — ка подострого бактериального эндокардита (ПБЭ), инва­зивный кардиологический мониторинг и даже хирурги­ческая коррекция некоторых поражений сердца (табл. 6.7— 6.9). Ведение кардиологических пациенток во время и пос­ле родов проводится с учетом повышенного родового стресса и особенностей послеродовой адаптации крово­обращения. Для облегчения работы серДца желательно проводить родоразрешение в положении на боку. Кеса­рево сечение связано с большей нагрузкой на сердце, чем роды через естественные пути. Поэтому у женщин с паталогией сердца последний способ родоразрешения предпочтительнее. В течение второй стадии родов сер­дечный выброс возрастает на 40—50%, поэтому часто ре­комендуется укорачивать этот этап, применяя акушерс­кие щипцы. Для уменьшения болевого стресса во время схваток рекомендуется выполнить проводниковую анес­тезию. Надо помнить о дополнительной нагрузке на сер­дце, возникающей сразу после рождения ребенка, когда сократившаяся матка выбрасывает в материнский крово­ток дополнительные 500 мл крови. Это может ухудшить до того стабильное состояние пациентки. Практика по­казывает, что большинство смертей происходит именно в раннем послеродовом периоде.

Пролапс митрального клапана (ПМК) диагностируется у 5% беременных. Анатомическим субстратом этой патоло­гии является западение створки митрального клапана в левое предсердие во время систолы левого желудочка. Обыч­но эта патология протекает бессимптомно, хотя иногда со­провождается поздним систолическим шумом и систоли­ческим щелчком.

На течение беременности ПМК обычно не влияет, про­филактика подострого бактериального эндокардита не­целесообразна. У отдельных пациенток регургитация кро­ви через митральный клапан достигает значительной ве­личины, приводя к гипертрофии и дилатации левого пред­сердия и левого желудочка, таким образом нарушая их функцию. Установить степень выраженности ПМК по-

Таблица 6.6.

Функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской

Ассоциации кардиологов

Класс I Симптомы сердечной недостаточности отсутствуют

Класс II Симптомы сердечной недостаточности в покое отсутствуют.

Минимальные ограничения физической актив­ности

Класс III Симптомы сердечной недостаточности в покое отсутствуют.

Значительные ограничения физической актив­ности

Класс IV Имеются симптомы сердечной недостаточности в покое.

Повышенный дискомфорт при любой физической активности

Таблица 6.7.

Рекомендации Американской ассоциации кардиологов (АКА) по профилактике бактериального эндокардита у пациенток, подвергающихеи любым урогенитальным манипуляциям

Лекарство Схема

Стандартная схема

Ампициллин, Ампициллин 2 г в/в или в/м; гентамицин и Гентамицин 1.5 мг/кг в/в за 30 мин до проце — амоксициллин дуры (но не более 80 мг), затем амоксицил — лин 1.5 г внутрь спустя 6 ч или повторить парентеральное введение спустя 8 ч Схема при аллергии к пенициллину Ванкомицин, Ванкомицин 1.0 через 1 ч в/в после манипуля — гентамицин ции плюс гентамицин 1.5 мг/кг за 1 ч до манипуляции (не превышая 80 мг); повто­рить через 8 ч после начальной схемы

Таблица 6.8.

Ударная доза

Продолжение инфузии

Антикоагулянтная терапия гепарином

5000 ЕД в/в болюсом

Долговремен­ная анти­коагулянт­ная терапия

Ежечасное введение до достижения суточной дозы 30 000-35 000 ЕД; отрегулировать дозу, чтобы ЧТВ стало в 1.5—2.5 раза больше контрольного 17 500 ЕД каждые 12 ч; отрегулировать дозу, чтобы ЧТВ стало в 1.5—2.5 раза больше контрольного

Могает метод эхокардиографии. Для устранения сопут­ствующих симптомов, таких как боли в грудной клетке, сердцебиение, тахикардия, аритмия, ощущение тревоги, можно назначать пропранолол (блокатор р-адренергичес — ких рецепторов).

Ревматические заболевания сердца продолжают оставаться довольно частой патологией у беременных. Степень риска тромбоэмболии, подострого бактериального эндокардита, сердечной недостаточности и отека легких пропорциональна степени поражения клапанов сердца. Ревматическому за­болеванию сердца у беременных сопутствует высокий уро­вень перинатальной смертности. Почти у 90% пациенток с ревматическими поражениями сердца имеется митральный стеноз. Увеличение ОЦК и объема сердечного выброса по­вышают степень механического препятствования кровото­ку. При митральном стенозе в сочетании с фибрилляцией предсердий часто развивается отек легких.

Нередко у беременных возникают нарушения сердеч­ного ритма. Чаще всего отмечаются пароксизмальные

Таблица 6.9.

Кардиологические препараты, наиболее часто применяемые во время беременности

Побочные эффекты

Препарат

Показания к применению Побочное влияние на плод Категория[1]

Дигиталис (дигоксин)

Диуретики (фуросемиз, буметанид)

Тиазиды (гидрохлортиа- зид, прямого действия)

Вазодилататоры (гидра- лазин, изосорбид)

Р-Адреноблокаторы (пропранолол, мето — пролол)

Антагонисты ионов кальция (нифедипин, верапамил) Антиаритмические сред­ства Хинидин Дизопирамид Лидокаин Мексилитин

Пропафенон

Флеканид Морицизин

Сердечная недостаточ­ность; аритмии, осо­бенно фибрилляция предсердий Сердечная недостаточ­ность; гипертензия; сдав­ливающий перикардит Гипертензия; сердечная и легочная недостаточ­ность

Гипертензия, стенокардия

Стенокардия; гипертро­фическая кардиомиопа — тия; гипертензия; про­лапс митрального кла­пана; аритмии Стенокардия, гипертензия,

Аритмии (верапамил) Аритмии

Токсичен; при передозировке возможна гибель плода

Задержка развития

Желтуха новорожденного; тром — бопитопения; гемолитическая анемия; гипогликемия Тератогенны для животных; тромбоцитопения; лейкопения у новорожденных Возможна гипотрофия плода. Во время родов: брадикардия; гипотензия; олигоурия; гипо­гликемия

Тератогенны для мелких живот­ных; на людях не изучались

С С В

С с

Тромбоцитопения новорожден­ных

Эмбриотоксичен для животных Тератогенен для крыс

Аритмии; нарушения проводи­мости; анорексия; тошнота

Нарушения электролитного обмена

Нарушения электролитного обмена

Гипотензия; тошнота; диарея; головная боль

Сокращения матки; брадикар­дия; гипотензия; бронхоспазм

Запоры (верапамил); брадикар­дия; нарушения проводимос­ти; гипотензия Тромбоцитопения; опасная для жизни аритмия

Аритмии

Антихолинергическое действие Эпилепсия; сонливость; спу­танность сознания Расстройства ЖКТ; тремор; аритмии

Расстройства ЖКТ; головокру­жения, атриовентрикулярная блокада; аритмии

Предсердные тахикардии, которые являются следствием каких-то чрезмерных нагрузок. Если же возникают фиб­рилляция или трепетание предсердий, следует предпо­ложить наличие морфологической сердечной патологии, например, митрального стеноза.

Очень тяжелой, но редкой сердечной патологией явля­ются гестационные миокардиопатии. Они возникают либо в последние месяцы беременности, либо в течение 6 меся­цев после родов. Их трудно дифференцировать от других миокардиопатий, кроме как по их связи с беременностью. В некоторых случаях их причиной являются миокардиты, в других — установить этиологический фактор не удается.

Чаще всего гестационные миокардиопатии возника­ют у многорожавших темнокожих женщин, особенно при наличии в анамнезе многоплодия или преэкламп — сии. Лечение этого заболевания состоит в полном oipa — ничении физической активности (строгий постельный режим), применении дигоксина, мочегонных средств, в ряде случаев — антикоагулянтов. Смертность отданной патологии высока. Наилучшим клиническим признаком благоприятного прогноза является изменение размеров сердца в течение 6 месяцев с момента установления ди­агноза. При сохранении кардиомегалии риск смерти в ближайшем будущем велик. Возвращение размеров сер­дца к норме улучшает прогноз, но при этом сохраняет­ся риск рецидива заболевания при последующих бере­менностях. Этим пациенткам в качестве метода контра­цепции надо рекомендовать стерилизацию.

Есть несколько редких кардиологических состояний, которые встречаются при беременности и о которых сле­дует упомянуть. Одним из них является синдром Мар- фана. Он наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется аномалиями соединительной ткани. Для него характерны аневризма аорты, эктопия хрусталика и удлинение конечностей. Пациентки, страдающие этим заболеванием, испытывают затруднения дыхания, боли в грудной клетке. У них определяется диастолический шум над аортой и щелчок в середине систолы. Во время беременности существует 25—50% риск разрыва анев­ризмы аорты, ведущий к смерти матери. Вероятность формирования этой же патологиии у плода равна 50%. По аутосомно-доминантному типу с различной степе­нью пенетрантности наследуются также идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Он проявля­ется выраженным сужением просвета аорты. Обычное при беременности снижение периферического сосудис­того сопротивления сопровождается еще большим су­жением просвета аорты, что в итоге ведет к острой сер­дечной недостаточности и внезапной смерти. Эхогра — фическое исследование выявляет значительное утолще­ние межжелудочковой перегородки, аномальные движения митрального клапана во время систолы, что помогает при постановке диагноза. Задачей проводимо­го во время беременности лечения является предотвра­щение гиповолемии и поддержание адекватного веноз­ного возврата к сердцу.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии