Архив рубрики «Акушерство и гинекология»

Концепции медицинской этики

В акушерстве и гинекологии, как и во всей медицине, используются навыки и концепции медицинской этики. Аналитическая схема, описанная в этой главе, поможет определить этические пункты, разделив их на группы и сопоставив с некоторыми этическими принципами и сход­ными случаями. В дальнейшем полезно сравнить вашу ситуацию с эталонным случаем. И, наконец, для приня­тия адекватного решения можно воспользоваться статья­ми MED-ETHX в Медлайне или в других медицинских библиотеках, которые приводят мнение различных авто­ров по этической стороне той или иной ситуации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

В медицинской этике не существует однозначных отве­тов. Но для принятия наилучшего решения мы должны задавать себе вопросы в соответствии с логической схе­мой. При анализе следующих клинических случаев поста­райтесь воспользоваться аналитической схемой, пред­ставленной в этой главе.

Пример 47А

Ваша пациентка 28-летняя G3 Р3003 женщина, пред­ставительница религиозных национальных меньшинств, хочет родить мальчика. У нее 3 дочери. Сейчас она на 12-й неделе беременности и требует, чтобы вы опреде­лили пол будущего ребенка. Если это будет девочка, сле­дует произвести аборт. Она отмечает, что должна родить мальчика для мужа, но едва ли может позволить себе иметь четвертую дочь.

Вопросы к примеру 47А

Выполните ли вы этот тест? Произведете ли вы аборт, если ли это будет девочка? Если вы это сделаете, и она опять обратится к вам при следующей беременности, про­должите ли вы этот процесс до логического завершения: рождение мальчика или стерилизация? Что делать, если на этом настаивает ее муж? Что, если женщина полностью не уверена в своем решении? Что делать, если адвокат укажет вам, что это ее тело, а не ваше, и соответственно ее решение? Что делать, если ваш адвокат напоминает вам, что любой исход в этой ситуации негативно скажется на общественном мнении в ваш адрес?

Пример 47Б

26-летняя пациентка G7 Р6006 доставлена в больницу на 37-41-й неделе беременности. На учете по беременности не состояла. Употребляет наркотики и алкоголь, перед госпи­тализацией ввела большую дозу кокаина. Когда вы налади­ли наружный электронный мониторинг состояния плода, были отмечены децелерации. Но пациентка не дала согла­сия на постоянную токодинамометрию для наблюдения за характеристиками децелераций и не позволила разорвать плодные оболочки для наложения скальповых электродов.

■опросы к примеру 47Б

Ваша дальнейшая тактика действий? Выполните ли вы операцию кесарева сечения, потому что не удается эффек­тивно контролировать состояние плода, так как, возможно, у него наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии? По­дождете ли вы, пока пациентка не успокоится и не даст согла­сия на адекватный контроль состояния плода? Способна ли пациентка принимать такие решения после употребления большой дозы кокаина? Имеет ли плод также право на жизнь? Будет ли правильным вести роды через естественные родо­вые пути если имеется риск рождения ребенка с тяжелым поражением нервной системы? Будет ли правильным произ­вести операцию кесарева сечения по показаниям со стороны плода, если в послеоперационном периоде у матери могут возникнуть серьезные осложнения?


* В — результаты исследования на животных отрицательны; при исследовании на людях опасность ие доказана; могут применяться при беременности по четким показаниям; С — исследования на животных выявили тератогенные свойства; исследования иа людях не проводились; могут применяться при беременности, если польза от применения превышает потенциальный риск. Категории препаратов определены Американской комиссией по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов

• Фармакология: происходит ингибирование транспорта кальция по медленным и L-типа канальцам, что вызывает значительное снижение системного и легочного сосудисто­го сопротивления. Специфическое действие на матку за­ключается в подавлении сократительной способности мио — метрия и уменьшении маточного сосудистого сопротивле­ния. Потенцирует действие сульфата магния, но конкури­рует с р-адреномиметиками

A. Побочные эффекты: часто приливы жара. У 10—15% паци­енток головные боли. Артериальная гипотензия и тахикар­дия редки. Тератогенные эффекты не отмечены

B. Другое применение: лечение гипертензии у беременных

* Если неизвестно, что отец резус-отрицателен.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 11А

22-летняя пациентка (Б1) обратилась для дородового наблюдения в сроке беременности 28 недель. Ее меди­цинский и семейный анамнез не содержит негативной ин­формации; данные физикального обследования без осо­бенностей и соответствуют ранее установленному сроку бе­ременности. Из результатов первоначального лабора­торного исследования обращает на себя внимание ее груп­па крови и резус — 0(l) Rh(-). Группу крови отца ребенка она не знает, он в длительной командировке.

Вопросы к примеру 11А

Какова ваша тактика в отношении этой пациентки?

3. Предложить антирезусную профилактику (введение 300 мг Rh-иммуноглобулина), учитывая возможность того, что отец резус-положителен

Б. Не станете предлагать введение Rh-иммуноглобулина, так как резус-фактор отца неизвестен

4. Не будете ничего предпринимать, пока не попросит сама пациентка

Ответ: А

Опасность изоиммунизации велика, а риск, связанный с введением Rh-иммуноглобулина мал, поэтому его следу­ет назначить и ввести.

Пациентка отказывается от профилактики, поскольку она не хочет вводить лекарства, не будучи точно уверенной в их необходимости. На 38 неделе беременности она узнает, что отец ребенка имеет 0(l) Rh(+) группу крови. Она спрашива­ет, пострадает ли ребенок. Вы отвечаете:

4. Конечно, так как необходимое лечение не проведено Б. Возможно, так как необходимое лечение не проведено

4. Вероятно нет, поскольку это обычно происходит при последующих беременностях

Г Конечно нет, поскольку это обычно происходит при пос­ледующих беременностях

Ответ: В

Пациентку можно обоснованно успокоить; следует опре­делить титры антиэритроцитарных антител, чтобы узнать, не произошла ли сенсибилизация.

• Гипоплазия надпочечников плода

1.Недостаточность супьфатазной активности плаценты

Внематочная беременность

* Примечание: данные назначения не применимы при сахарном диабете, артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии.

1 ЧХГ — человеческий хорионический гонадотропин, ГАТС — гяютаминовая и аспарагиновая трансаминазы сыворотки крови, АМК — азот мочевины крови, OAK — общий анализ крови, РиК — расширение и кюрстаж, MT — введение метотрексата внутримышечно в дозе 50 мг/м2.

1У пациенток, которым не требуется РиК до введения MT (ЧХГ < 2000 мМЕ/мл и при трансвагинальном УЗИ не выявлен плодный мешок), дни 0 и 1 следует объединить.

Классификация Американской диабетической ассоциации Диабет 1-го типа Возникает в детстве; отличается неустойчивостью течения и трудностью кор­

Рекции

Диабет 2-го типа Развивается у взрослых

Гестационный диабет Возникает во время беременности

Классификация Уайт

А Гестационный диабет; возникает во время беременности

В Возникает после 20 лет; длительность течения менее 10 лет; нет поражения сосудов

С Возникает в возрасте 10—19 лет; длительность течения 10—19 лет; нет поражения сосудов

D Возникает в возрасте до 10 лет; длительность течения более 20 лет; некоторые сосудистые изменения (сетчатка, конечности)

Е Атеросклероз сосудов таза (по данным рентгеновского обследования)

F Сосудистые нефриты

R Пролиферативная ретинопатия

Т Трансплантации

Время (ч) Натощак________ 1ч________ 2ч________ 3 ч

Глюкоза 1.05(5.8) 1.9(10.6) 1.65(9.2) 1.45(8.1) плазмы

Глюкоза 0.9(5.0) 1.65(9.2) 1.45(8.1) 1.25(6.9)

Крови _____________________

• Нагрузочная доза: 30 мг (3 капсулы); одну капсулу пациент­ка разжевывает, две глотает

• Срочный токолиз: 20 мг внутрь каждые 6—8 ч; интервал можно сократить до 4 ч, если АД не ниже 80/50 мм рт. ст.

• Поддерживающая доза: 10—20 мг через 8 ч при необходи­мости

• Предостережения: средство противопоказано при миасте­нии, почечной недостаточности, гипогликемии, остром гепатите и/или печеночной недостаточности. Возможно потенцирование действия магния сульфата, вплоть до раз­вития гипотензии и угнетения дыхания

[2] Прим. редактора. В отечественной медицине для обозначе­ния артериальной гипертензии, связанной с беременностью с 1985 г. используется термин «Гестоз». До этого применялись тер­мины «ОПГ-гестоз» (ОПГ: отеки, протсинурия, гипертензия) и «поздний токсикоз беременных». Артериальную гипертензию, свя­занную с беременностью без отеков и протеинурии, обозначают как «моносимптомный гестоз».

В современной отечественной практике выделяются следую­щие клинический формы гестоза: отеки (водянка) беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Выраженные отеки в отсутствие нефропатиии или преэклампсии наблюдают­ся у 30% беременных.

Гестозы также подразделяются на чистые (при отсутствии экст — рагенитальной патологии) и смешанные или сочетанные (на фоне предшествующих заболеваний почек, печени, гипертонической бо­лезни, эндокринопатий).

[3] Классификация Американского колледжа акушеров и гинекологов

[4] Прим. ред.: В отечественной практике определение титра резус-антител проводят ежемесячно до 32-й недели беременнос­ти; 2 раза в месяц с 32-й по 35-ю недели, а затем — еженедельно.

[5] Система стадий предложена Международным противораковым союзом и Американским объединенным комитетом по определению стадий и результатов лечения рака.

[6] Tumor-Node—Metastasis

[7] Пероральные контрацептивы; ** Негормональная котрацепция

[8] В России и странах СНГ для диагностики сифилиса применяют реакцию Вассермана (РВ), основанную на связывании комплемента. РВ может иметь характер нетрепонемного (реакция с кардиолипиновым антигеном) либо трепонемного (реакция с трепонемным антигеном). Степень РВ оценивают качественно: (—) отрицательная; (+) сомнитель­ная; (++) слабоположительная; (+++) положительная; (++++) резко положительная.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ Пример 28А

20-летняя студентка колледжа пришла на прием к врачу с жалобами на сильные боли и зуд в области наружных поло­вых органов в течение 3 дней. Вначале она ощущала некото­рое «покалывание» и раздражение, а затем появились от­крытые и очень болезненные язвочки. Пациентка также жа­ловалась на сильную боль при мочеиспускании. У нее было небольшое чувство жара, но она не измеряла температуру. Она призналась, что она порвала отношения со своим пре­жним другом и имела одну близость с новым партнером за одну неделю до появления симптомов. При обследовании пациентки обнаружены гиперемированные отечные поло­вые губы с открытыми язвочками на поверхности слизис­той, которые очень болезненны при прикосновении.

Вопросы к примеру 28А

Что из нижеперечисленного поможет подтвердить пред­полагаемый диагноз?

А. Микроскопическое исследование влагалищных выделе­ний, предварительно смешанных с 10% раствором КОН

[9] При снижении титра ЧХГ менее чем на 15% между днями 4 и 7, следует ввести

Вторую дозу метотрексата — 50 мг/м! на 7 день. При снижении титра ЧХГ

Более чем на 15% между днями 4 и 7 — продолжить еженедельный контроль, пока уровень ЧХГ не будет ниже 10 мМЕ/мл.

[12] Теория целомической метаплазии была предложена Н. С. Ивановым (1887) и затем разработана Робертом Мейером (1903).

[13] В мае 2002 г. было прекращено раньше срока иссле­дование WHI (WomenS Health Initiative), посвященное оцен­ке длительного ежедневного приема комбинации эстро­гена и прогестина. Причиной его прекращения послужило увеличение риска рака молочной железы и общее повы­шение смертности в группе женщин, получавших гормо­ны. Большой неожиданностью стало увеличение риска инфаркта миокарда в этой группе, хотя ранее благопри­ятное влияние гормонозаместительной терапии на сер­дечно-сосудистую систему считалось одним из основа­ний для ее назначения.

В настоящее время основным показанием для эстро — гензаместительной терапии остается купирование симп­томов климакса, таких как приливы, сухость и неприят­ные ощущения во влагалище, при отсутствии противопо­казаний (тромбоэмболия легочной артерии и ИБС в анам­незе). Рекомендуется кратковременный (не более 2-3 лет) прием с использованием минимальной дозы эстрогена, достаточной для контроля симптомов (обычно 0,3 мг конъ — югированного эстрогена вместо используемой ранее су­точной дозы 0,625 мг).

Как быть с теми женщинами, которые получают замес­тительную гормонотерапию по другим показаниям, неже­ли купирование симптомов климакса? На основании со­временных данных следует рекомендовать им прекра­тить прием гормонов {прим. ред.).

Препарат Форма выпуска Эквивалент-

__________________________________________ Ная доза

Медроксипрогестерон Провера Табл. по 2.5; 5.0; 10.0 мг 10.0

Депо-провера Растворы для инъекций по 100 и 400 мг/мл

Норэтиндрон ацетат Аугестин Табл. по 5 мг 5.0

Норлутат Табл. по 5 мг

[14] Воспалительные заболевания вульвы обсуждаются в гл. 27. В табл. 41.1 приведены наиболее распространенные заболевания вульвы.

[15] Не более 5% результатов цитологических исследований должны расцениваться как АПКНЗ. Если таких результатов больше, это говорит о неверном исполъзо — злнии классификации. Термин АПКНЗ не соответствует ранее применявшимся терминам «воспалительная атипия» и «класс II»

[16] Пересмотрено в 1985 году Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO)

[17] Рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов. Quality assessment and improvement in obstetrics and gynecology. Washington, DC: 1994.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 43А

47-летняя женщина (БЗ ПЗ) обратилась с жалобой на то, что в последние 8 месяцев ее менструации стали более дли­тельными и более обильными. Две последние менструации в первые пять дней были со сгустками, а в последующие пять дней — относительно нормальными. Ее обычные пре­дыдущие менструации продолжались 6 дней и были сред­ней выраженности. У нее нет никаких’других жалоб, но в последние несколько месяцев она чувствует себя усталой.

Соматическое обследование показало, что пациентка имеет нормальную массу тела и рост; ее пульс в состоя­нии покоя — 76 в минуту. АД нормальное. Результаты об­следования без особенностей, за исключением какой-то «полноты» над лоном. При гинекологическом осмотре вы­явлено наличие старой менструальной крови в своде вла­галища. Шейка матки гладкая; при бимануальном иссле­довании установлено, что матка соответствует примерно 14-недельной беременности и имеет неровную поверх­ность. Величина гематокрита при срочном исследовании крови равна 27%.

Вопросы к примеру 43А

Какой диагноз является наиболее вероятным?

A. Гиперплазия эндометрия Б. Миома матки

B. Карцинома эндометрия

Г. Трофобластическая болезнь Д. Лейомиосаркома матки

Ответ: Б

В данном случае отмечается типичный анамнез и сома­тические данные, которые указывают на высокую вероят­ность наличия у женщины перименопаузального возраста миомы матки. Важной деталью анамнеза являются про­грессирующие меноррагии, вызвавшие анемию, выявлен­ную во время обследования. Результаты первичного об­следования с высокой степенью вероятности позволяют предположить диагноз «миома матки».

Какие обследования позволят адекватно оценить состо­яние пациентки?

A. Ультразвуковое исследование органов малого таза Б. Цитологическое обследование (по Папаниколау)

B. Биопсия эндометрия

Г. Полный клинический анализ крови с подсчетом рети- кулоцитов

[18] Менее чем в 5% случаев рак эндометрия развивается у женщин до 40 лет; из них около 20% имели хронические ановулялии, синдром поликистозных яичников.

Этические аспекты практики врача в акушерстве и гинекологии


Этика в акушерстве и гинекологии имеет свои отли­чительные особенности, которые можно проиллюстри­ровать следующими клиническими ситуациями.

Первый случай. У пациентки, состоящей в секте Сви­детелей Иеговы, возникло кровотечение вследствие от­слойки плаценты, и она нуждается в немедленном ро — доразрешении путем операции кесарева сечения. Долж­ны ли мы перелить кровь этой пациентке против ее же­лания, даже для спасения ее жизни? Позволим ли мы ей умереть во время родов, лишив ребенка матери?

Второй случай. Беременная женщина употребляет ко­каин. Должна ли будущая мать чувствовать ответствен­ность за состояние (или смерть) своего нерожденного ребенка?

Третий случай. Психически нездоровая пациентка же­стоко обращается с несколькими своими детьми. Она отказывается от контрацепции. Должны ли мы требо­вать назначения этой женщине имплантата норпланта или инъекции Депо-Провера?

Четвертый случай. 33-летняя женщина умирает от рака шейки матки. С целью купирования болей нарас­тающей интенсивности и продолжительности ей ввели большую дозу морфина, но при этом число дыханий упало до 3 в 1 минуту. Должны ли мы ввести антаго­нист морфина или дадим ей умереть от побочного дей­ствия большой дозы обезболивающего препарата?

Эти четыре сложных клинических случая могут проде­монстрировать наше отношение к этическим проблемам в медицине, вне зависимости от избранной специализации.

Существуют специальные руководства, в которых описаны способы принятия адекватного этического ре­шения. Используя данные способы, при анализе ситуа­ции и принятии решения вы будете руководствоваться не только своей интуицией и личным опытом. Действи­тельно, применение этических принципов в медицин­ской практике помогает сделать правильный выбор, а не уйти в сторону от решения проблемы или действо­вать в соответствии со своими эмоциями, личным от­ношением и общественным мнением.

Как выделить основные этические принципы в слож­ных ситуациях? Как найти действенный метод, исполь­зуя системный подход? Некоторые ответы на эти воп­росы можно получить, подробно разобрав первый кли­нический случай.

24-летняя пациентка G2 Р1001, член секты Свидетелей Иеговы, у которой произошла полная отслойка плацен­ты, после начала кровотечения (2 чашки алой крови за 10 минут) была переведена из предродового отделения в род — зал. Ее сопровождали муж, также состоящий в секте Сви­детелей Иеговы, и мать, не являющаяся членом этой сек­ты. Она быстро потеряла 1 литр крови, и при электрон­ном мониторинге за состоянием плода стали отмечаться признаки острой внутриутробной гипоксии. Женщина ка­тегорически отказалась от переливания крови и ее препа­ратов. Для спасения жизни матери и плода было предло­жено кесарево сечение. Несмотря на массивную внутри­венную инфузию, артериальное давление падало. Паци­ентка потеряла сознание. Анестезиолог высказал предпо­ложение, что она не перенесет наркоз и операцию без пе­реливания крови. Мать пациентки потребовала перелива­ния крови, а муж категорически отказался от переливания крови его жене. Сердечные сокращения плода указывали на развитие острой внутриутробной гипоксии, что может привести к тяжелым поражениям или смерти плода. В связи с этим начата операция кесарева сечения. Родилась девоч­ка с оценкой 2 балла по шкале Апгар, после проведения реанимационных мероприятий оценка по шкале Апгар со­ставила 8 баллов. Пациентка перенесла операцию, но в послеоперационном периоде артериальное давление упа­ло до 50/0 мм рт. ст., она оставалась без сознания, цент­ральное венозное давление было равно 0. Мать пациент­ки: «Вы убили ее! Она мой — единственный ребенок!» Муж пациентки категорически отказывается от переливания крови из-за религиозных убеждений, которые он разделя­ет с женой, и угрожает, что при невыполнении его требо­ваний прибегнет к услугам адвоката. Какое решение ока­жется правильным в данной ситуации?

Первым шагом должно стать выделение в сложной эмо­ционально окрашенной клинической ситуации отдельных этических пунктов внимания. Для этого можно исполь­зовать аналитическую схему из книги «Клиническая эти­ка» (табл. 47.1). Разделив этическую проблему на четыре составляющие, мы затем поочередно решаем каждую из них, пользуясь соответствующими этическими принци­пами. Данный процесс сегментирования и анализа явля­ется основным в клинической этике.

Рассматривая первый случай, мы должны спросить: «Ка­ковы были медицинские показания для операции кесарева
сечения?» Конечно, мать и ребенок погибли бы без опе­рации. Не существует другого эффективного способа ле­чения остановки кровотечения при отслойке плаценты, кроме хирургического родоразрешения и удаления пла­центы. По медицинским показаниям для поддержания ра­боты сердечно-сосудистой системы осуществляется пере­ливание крови. Но данная пациентка четко высказала свои предпочтения: она не допустит переливания крови, не­смотря на тяжелое состояние. Пациентка верит, что пере­ливание крови противоречит Божьей воле, и трансфузия крови даже вопреки ее желанию навсегда разрушит ее душу. Она не сможет жить дальше с таким грузом (т. е. после переливания крови).

С точки зрения медицинского персонала переливание крови улучшит качество жизни пациентки, т. е. в послед­ствии у нее не будет тяжелых поражений внутренних ор­ганов и нервной системы. Возможно, без переливания пре­паратов крови пациентка погибнет, а если она выживет, то у нее существует высокий риск развития сердечной и почечной недостаточности, гематологических осложнений и длительного лечения в реанимационном отделении.

Учитывая социальные факторы, мы должны оценить, как новорожденный ребенок будет обходиться без своей матери. Вдобавок, какова стоимость лечения осложнений в реанимационном отделении, возникших из-за отказа пациентки? Что, если место в этом отделении будет необ­ходимо другим пациентам? Следует ли принимать во вни­мание реакцию и просьбу бабушки перелить кровь? Не муж ли заставил пациентку отказаться от переливания крови? Является ли его угроза пригласить адвоката пра­вом защищать жену? Что гласит закон по поводу перели­вания крови без согласия пациентки?

Первый случай сложен, но ясно, что основной пробле­мой является отказ пациентки от переливания крови. Яв­ляется ли отказ от трансфузии ее собственным решением, и если так, то можем ли мы принять его? Юристы могут много поведать о праве человека выбирать или отказы­ваться от лечения, в данном случае — от переливания кро­ви. Врачи должны относиться с уважением к любому ре­шению пациентки, что и определяется медицинской эти­кой. Имеется множество литературных источников, по­священных вопросам отказа от переливания крови, про­ливающих свет на данную сложную и запутанную эти­ческую проблему.

Таблица 47.1.

На что следует обратить внимание прн принятии клинического этического решения: этические пункты внимания и связанные с ними этические принципы клинической медицинской этики

Этический пункт: МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Какое лечение является наилучшим? Какая существует альтернатива лечению?

Этический принцип: ПРИНОСИ ПОЛЬЗУ

Обязанность делать добро для пациента

Этический пункт: ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТА Чего хочет пациент?

Этический принцип: УВАЖАЙ НЕЗАВИСИМОСТЬ ПАЦИЕНТА

Относиться с уважением к праву пациента на самовыражение

Этический пункт КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Какое влияние окажет ваше предполагаемое лечение на жизнь пациента?

Этический принцип: НЕ НАВРЕДИ

Долг врача не навредить пациенту

Этический пункт: ОБЩЕСТВЕННО-

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ

Что хочет пациент?

Что необходимо для общества?

Этический принцип: ДЕЙСТВУЙ ПО СПРАВЕДЛИВОСТИ Пациенту должно быть воздано «по заслугам»

Медицинские показания для предполагаемого лечения должны иметь теоретическую основу и быть четко сфор­мулированными. Является ли польза от лечения большей, чем вред от предполагаемой терапии, или польза будет настолько велика, что делает допустимым причиненный вред? Рассмотрим четвертый случай: 33-летняя женщина медленно умирает от рака шейки матки. Она принимает обезболивающие препараты. Приемлема ли для облегче­ния боли большая доза морфина, приводящая к угнете­нию дыхания с последующей остановкой? Третий случай: мать жестоко обращается с несколькими своими детьми и отказывается от контрацепции. Существуют ли социальные показания для применения норпланта у таких матерей. Имеются ли у нее какие-либо медицинские противопока­зания для применения данных препаратов? Прежде чем рекомендовать пациенту любой метод лечения, помните, что польза для пациента от применения данного метода должна быть несомненной. Если необходимость проведе­ния уже начатого лечения сомнительна, то принять пра­вильное решение становится труднее.

Немного изменим клинический случай с женщиной, умирающей от рака шейки матки. Из-за боли она не может принимать пищу и семья попросила перевести ее на пол­ное парентеральное питание (ППП). Они считают, что это «облегчит им душу». Наверное, многие полагают, что с ме­дицинской точки зрения назначение ППП в данной ситу­ации бесполезно и спорно, и длительное применение ППП затрагивает вопросы этики. Эти клинические случаи, рас­сматривающие медицинские показания, тесно связаны с такими понятиями, как полезность и бесполезность.

Данные ситуации могут быть классифицированы в за­висимости от предпочтений пациента в соответствии с принципом его права на самоопределение, так как мы должны относиться с уважением к праву пациента выби­рать себе методы лечения. Важно отметить, что отноше— ния врач—пациент являются отношениями между конк­ретным врачом и конкретным пациентом. Даже в аку­шерстве, когда последствия от выбора пациентки могут в значительной степени повлиять на другую потенци­альную жизнь, главными остаются отношения врач—па­циент (а не врач—плод). Мы должны задать себе вопрос: «Что хочет пациентка и способна ли она принимать адек­ватные решения?». Рассматривая второй случай —имеет ли моральное право мать, употребляющая наркотики, принимать решения за своего нерожденного ребенка? А может, из-за отрицательного воздействия наркотиков она утратила способность принимать адекватные решения? А как насчет прав этого нерожденного ребенка? Рассмат­
ривая четвертый случай — способна ли умирающая па­циентка, когда ее разум затуманен надвигающейся смер­тью и воздействием наркотических аналгетиков, выби­рать себе методы лечения?

Очень важным является этический момент, касающий­ся качества жизни, несмотря на то, что дни пациентки сочтены. Отсутствие боли при терминальных стадиях рака значительно улучшит качество жизни. Некоторые паци­ентки полагают, что ухудшение качества жизни при воз­можном необратимом повреждении нервной системы в результате значительной кровопотери (как в первом слу­чае) является настолько веским фактором, что они согла­сились бы на переливание крови вопреки религиозным убеждениям. Так что пользу или вред от лечения нужно рассматривать в каждой конкретной ситуации. И конеч­но, во время лечения действует принцип «не навреди». В четвертом случае продление жизни с нестерпимыми болями и длительное пребывание пациентки в больнице необходимо рассматривать с позиции ухудшения каче­ства жизни. Это становится неприемлемым «вредом» для пациентки. В первом случае после переливания крови качество жизни значительно улучшится, появится допол­нительное время для воспитания ребенка и снизится риск тяжелого повреждения внутренних органов. Польза от предлагаемого лечения должна положительно сказывать­ся на исходе заболевания.

Наконец, при рассмотрении каждого конкретного слу­чая необходимо принимать во внимание социальные об­стоятельства и общественно-экономические условия. Не­обходимо иметь ввиду отношения между родителями, детьми и другими родственниками, юридические прави­ла и стоимость лечения. Угрозы со стороны рассержен­ных семей подать в суд, пациенты без медицинской стра­ховки и денег для оплаты лечения могут потрясти меди­цинский персонал так, что они забудут об этической сто­роне дела. Общественно-экономические условия важны для принятия окончательного решения, но не должны перевешивать медицинские показания и желания самого пациента. Когда общественно-экономические условия идут вразрез с медицинскими показаниями и желания­ми самого пациента, то они создают проблемы. Предста­вим это на примере четвертого случая: 33-летняя мать вынуждена провести свои последние дни дома рядом с маленькими детьми из-за высокой стоимости оказания стационарной помощи. В первом случае из-за отказа па­циентки от переливания крови она долгое время нахо­дилась в реанимационном отделении, а место в этом от­делении требовалось тяжелому пациенту с осложнения­ми от терапии лейкоза, и он был вынужденно госпита­лизирован в другую больницу. Такой исход, имеющий отношение к этическому принципу справедливости, по­кажется нечестным и несправедливым.

Какие же имеются отличительные особенности этичес­ких проблем в акушерстве и гинекологии? Конечно, вза­имоотношения между матерью и плодом и остальными членами семьи являются насущными в акушерстве и ги­некологии. Первостепенная забота врача — обеспечить па­циентке наилучшее лечение. «Облегчить страдания боль­ного» — это остается истиной со времен Гиппократа. Спе­циальная группа определила понятие «права» для плода, и врач должен принимать их во внимание. Американский колледж акушеров и гинекологов отмечает, что в истории развития медицинской этики никогда не было положе­ния, когда благосостояние плода ставилось бы выше бла­гополучия матери. Это необходимо иметь в виду при рас­смотрении аналогичных проблем.

Аборты могут служить первым примером рассуждений, когда противоречивость эмоций может отрицательно ска­заться на этическом решении. Учитывая первостепенный врачебный долг перед пациенткой, принять решение об аборте легче, если сохранение беременности угрожает жизни пациентки. Конечно, многие являются сторонниками выполнения аборта только для сохранения жизни паци­ентки/матери. Когда мы уходим в сторону от этой понят­ной всем ситуации, дискуссия становится сложнее. Для того, чтобы понять эти противоречия, необходимо опре­делить понятие «человек» прежде, чем определять термин «аборт» как потерю человеческой жизни. Что такое при­знаки жизни и когда они появляются во время беремен­ности? Зависит ли способность ребенка выжить от мате­ри? Данные важные выводы должны приниматься во вни­мание, например, при выполнении аборта в 12-недель — ный или более поздний срок.

Определение этих понятий также помогает нам рас­сматривать «право» матери подвергать плод определенно­му риску, например, употреблять кокаин, алкоголь, ку­рить и отказываться от кесарева сечения при наличии по­казаний со стороны плода. На какой же стадии человечес­кого развития, если такое вообще произойдет, благосос­тояние плода будет ставиться выше, чем собственный выбор пациентки/матери? В каком случае мы можем пренебречь желаниями пациентки для спасения жизни плода? На­пример, влияет ли употребление матерью наркотиков на ее способность адекватно принимать решения? Относи­тельно второго случая — можем ли мы принять решение матери-наркоманки продолжать принимать наркотики во время беременности? Какие последствия при ограниче­нии употребления наркотиков будут наблюдаться у таких матерей? Следует ли учитывать решение матери отказать­ся от кесарева сечения по показаниям со стороны плода, высказанное под влиянием наркотиков?

Наблюдая за многими изменениями в репродуктивной эндокринологии, идея идеального случая, иногда назы­ваемого эталонным случаем, может помочь в решении этического спора. Какие, например, отношения между родителями и детьми можно назвать идеальными? Био­логические отношения между матерью, предоставляющей яйцеклетку, и отцом, дающим сперму, in vivo являются эталонной ситуацией. В нашей среде образцовыми счита­лись отношения в семье с родительской ответственнос­тью за финансовую поддержку, образование, сохранение культурного и исторического наследия. Сейчас они не­много изменились. Усыновление или парой мать/отец, или родителями одиночками, или двумя матерями, или двумя отцами, оплодотворение в пробирке яйцеклетки ма­тери спермой мужа, оплодотворение в пробирке яйцек­летки матери спермой донора, оплодотворение в пробир­ке донорской яйцеклетки спермой донора, использование суррогатных матерей являются довольно распространен­ными на данный момент. Допустимы ли такие методики? Почему? Повлияет ли это на выводы о гуманности, кото­рые мы сделали при обсуждении проблемы абортов.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

При пузырном заносе происходит аномальная проли­ферация синтициотрофобласта, в результате которой вор­сины нормального плацентарного трофобласта замещают­ся пузырьками с водянистым содержимым. Полный пузырный занос не сопровождается образованием плода, поэтому ха­рактерно отсутствие плодных оболочек. При частичном пу­зырном заносе происходит очаговая трофобластическая про­лиферация и дегенерация плаценты, и формируется плод с хромосомными аномалиями. При этой форме молярной беременности трофобластическая пролиферация в основ­ном происходит из цитотрофобласта (рис. 46.1).

Генетические особенности этих двух типов молярной беременности отличны друг от друга (табл. 46.2). Полный пузырный занос является результатом оплодотворения по­врежденной яйцеклетки гаплоидным сперматозоидом с последующей редупликацией. Соответственно, кариотип полного заноса — 46, XX. Плод, формирующийся при ча­стичном заносе, обычно имеет триплоидный набор хромо­сом — 69, XXY. Триплоидия складывается из одного гап­лоидного набора материнских хромосом и двух гаплоид­ных наборов отцовских хромосом в результате оплодотво­рения одной яйцеклетки двумя сперматозоидами. Полный пузырный занос встречается чаще (примерно 90% моляр­ных беременностей). Вероятность злокачественного пере­рождения выше для полного пузырного заноса, но такая вероятность существует и для частичного заноса, поэтому в отношении обоих форм должна проводиться одинаковая тактика ведения, имеющая целью свести к минимуму воз­можность озлокачествления.

Таблица 46.1.

Классификация трофобластных заболеваний

Молярная беременность (пузырный занос) Полный пузырный занос Частичный пузырный занос Персистирующая трофобластическая неоплазия Гистологически доброкачественная Гистологически злокачественная (хориокарцинома)

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

Рисунок 46.1. Макроскопические изменения ворсин хориона.

А. Нормальные хорионические ворсины. Б. Частичный пу­зырный занос; нормальные ворсины соседствуют с видо­измененными (случай триплоидии, 69, XXY). В. Полный пу­зырный занос; раздутые ворсины в виде пузырьков.

Клинические проявления

Клинические проявления пузырного заноса любого типа подобны проявлениям беременности, но имеют ряд осо­бенностей: размеры матки обычно не соответствуют сроку; субъективные признаки беременности резко, неадекватно выражены; часто отмечаются кровянистые выделения, как при угрозе спонтанного аборта. Из этих симптомов крово­течение — самый характерный, оно встречается у большин­ства пациенток в начале второго триместра. Кровотечение обычно не сопровождается болями, но иногда женщина может испытывать дискомфорт при прохождении кусоч­ков отечного трофобласта через раскрывающуюся шейку матки. Большинству пациенток вначале обычно ставится диагноз «беременность», поскольку тест на беременность ока­зывается положительным. У 2/3 пациенток отмечается не­соответствие размеров матки сроку беременности, разме­ры матки могут быть как меньше, так и больше соответ­ствующих сроку беременности. Чаще матка больше пред­полагаемого срока. Это обстоятельство, наряду с кровяни­стыми выделениями в конце первого или начале второго триместра, служит показанием для УЗИ матки. УЗИ по-

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

Рисунок 46.2. Эхографическая картина полного пузырного заноса, — вид «снежной бури».

Зволяет верифицировать диагноз молярной беременности по характерной картине «снежной бури» (рис. 46.2).

Другими симптомами и признаками молярной беремен­ности являются: нарушения зрения, сильная тошнота и рвота, выраженная гипертензия (преэклампсия), протеину — рия, и, редко, — клинически проявляющийся гипертиреоз. Некоторые пациентки испытывают тахикардию и одышку из-за выраженных гемодинамических изменений, связан­ных с острыми колебаниями АД. У таких пациенток также отмечается гиперрефлексия (повышение глубоких сухожиль­ных рефлексов). При обследовании иногда могут обнару­живаться не только несоответствие размеров матки сроку беременности и отсутствие сердечных тонов плода, но и признаки преэклампсии. Иногда можно обнаружить боль­шие образования в обмети придатков (тека-лютеиновые кисты яичников), которые образуются из-за гиперстимуля­ции яичников при высоком содержании в крови ЧХГ.

Клинические признаки неполной молярной беременности те же, что и полной, но время их появления более позднее (после 20 недель беременности). Кровянистые выделения из влагалища менее характерны. Отставание размеров мат­ки от сроков беременности в сочетании с быстрым нараста­нием артериальной гипертензии является классическим клиническим проявлением неполного пузырного заноса. В такой ситуации обычно выполняется УЗИ, выявляющее молярную дегенерацию плаценты и плод со значительны­ми аномалиями развития.

Лабораторные исследования

Данные лабораторных исследований имеют большое зна­чение для оценки эффективности проводимого лечения и для дальнейшего контроля за состоянием пациентки. После того, как молярная беременность подтверждена путем УЗИ, необходимо определить сывороточное содержание ЧХГ. Оно оказывается чрезвычайно высоким. Значение этого показа­теля не только в том, что он помогает диагностировать за-

Таблица 46.2.

Полный и неполный пузырные заносы


Неполный

Полный

Признаки


Синонимы Ворсины хориона Капилляры Эмбрион Титр ЧХГ Кариотип

Способность к озлокачествлению

Истинный, классический Изменены все

Мало; нет эритроцитов плода

Отсутствует

Высокий

В основном 46,XX 15-20%

Частичный

Некоторые нормальные

Некоторое количество; есть эритроциты плода

Имеется, но аномальный

От средневысокого до высокого

Триплоидия

Слабая


Болевание и определить риск малигнизации, но также слу­жит чувствительным маркером опухоли при наблюдении за пациенткой после лечения. Используются и другие методы обследования: рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения метастазов, определение показате­лей гемоглобина и гематокрита, и некоторые другие, позво­ляющие оценить выраженность преэклампсии и/или пшер — тиреоза. До начала лечения нужно определить групповую и Rh-принадлежность крови и проверить наличие антител на случай, если понадобится переливание элементов крови. Такая вероятность особенно высока при выполнении юоре — тажа или аспирации содержимого матки, сопровождающих­ся повышенной кровопотерей. Объем лабораторных иссле­дований должен бьггь одинаков при частичном и полном вариантах пузырного заноса.

Лечение

В большинстве случаев молярной беременности лечение состоит в срочной эвакуации внутриматочного содержимо­го. Наиболее часто выполняется расширение цервикально­го канала с последующим вакуум-кюретажем. После ваку — ум-юоретажа атравматической пластмассовой канюлей ре­комендуется произвести осторожное выскабливание острой кюреткой, чтобы получить небольшое количество ткани миометрия для патоморфологического исследования. Эта позволяет определить возможную инвазию патологичес­кой ткани в миометрий (деструирующий пузырный занос). Удаление большого объема молярной ткани иногда приво­дит к атонии матки и большой кровопотере, поэтому сле­дует бьггь заранее готовым к введению утеротонических средств и препаратов крови.

В случае неполного заноса может выполняться анало­гичная операция, но при этом надо иметь наготове допол­нительные захватывающие инструменты для удаления ано­мального плода. Если матка увеличена более чем на 24 не­дели беременности, возможен альтернативный вариант уда­ления содержимого матки — индукция родов с помощью вагинальных простагландиновых суппозиториев. Общее правило, — чем больше матка, тем выше риск легочных ос­ложнений, связанных с эмболией элементами трофобласта, перегрузки жидкостью и анемии. Это особенно характерно для пациенток с индуцированной беременностью гипер — тензией высокой степени (преэклампсией), поскольку в этих случаях всегда имеют место сгущение крови и нару­шения сосудистой циркуляции. Для этих пациенток про- стагландиновый метод удаления содержимого матки может быть более безопасным.

У некоторых пациенток старшего репродуктивного воз­раста возможно выполнение гистерэктомии, которая обес­печит удаление всей первичной опухоли. Этот вариант лечения особенно показан в случаях высокой степени рис­ка, описанных в табл. 46.3, а также целесообразен для па­циенток, которые не планируют дальнейшего деторожде­ния и/или имеют другие показания к гистерэктомии.

Чрезмерная стимуляция фолликулов при повышен­ном уровне ЧХГ вызывает увеличение и поликистозные изменения обоих яичников (тека-лютеиновые кисты). Дан­ные кисты не претерпевают злокачественной трансфор­мации и постепенно исчезают после удаления пузырно­го заноса, и поэтому хирургическое удаление яичников

Таблица 46.3.

Факторы, повышающие риск трофобластных заболеваний

Размеры матки, превышающие 16 недель Наличие тека-лютеиновых кист

Выраженная пролиферация и/или анаплазия трофобласта Гипертиреоз

Таблица 46.4.

Тактика контрольного наблюдения после лечения пузырного заноса

Общесоматический и гинекологический осмотры каждые 2 недели; при первом осмотре рентгеновское исследование груд­ной клетки

Определение сывороточного уровня ЧХГ каждые 2 недели до

Возврата к норме (0—5 МЕ/л) Определение сывороточного уровня ЧХГ после возврата к норме

1 раз в месяц в течение года Надежная контрацепция в течение года (лучше всего ОК, при

Отсутствии противопоказаний) В случае новой беременности— раннее УЗИ и определение уровня ЧХГ

Не требуется. Этот аспект особенно важен, когда в каче­стве основного метода лечения выбирается трансабдоми­нальная гистерэктомия.

Последующее наблюдение

Из-за высокой частота рецидивирования пузырного за­носа и возможности озлокачествления пациентки после лечения должны наблюдаться по меньшей мере один год. Удаленную молярную ткань следует тщательно исследовать для исключения возможной гиперпластической и/или анап — ластической пролиферации. Анализ образца миометрия, полученного путем острого кюретажа, позволит судить о степени инвазии в миометрий. Как и при нормальной бе­ременности, по показаниям нужно назначить антирезус — ную иммунопрофилактику.

После окончания курса основного лечения каждая па­циентка подлежит контрольному наблюдению. Оно заклю­чается в регулярных соматических и гинекологических осмот­рах, и определении уровня УАТ(табл. 46.4). Уровень р-ХЧГ в сыворотке крови после удаления патологических тканей постепенно снижается (рис. 46.3). Кривая снижения имеет

1.000.000

100.000

С: ю. ооо

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (МОЛЯРНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ)

А

О

Ш л О

10 • 5 •■

О 4 В 12

^ Недели после удаления

Время удаления

Рисунок 46.3. Нормальная кривая снижения сывороточ­ного содержания Fj-ЧХГ после удаления тканей пузырного заноса.

Характерный вид, и если она становится горизонтальной, типа плато, — это является показателем персистенции за­болевания и указывает на необходимость дальнейшего ле­чения. Следуя такой схеме наблюдения, врач с достаточ­ной степенью надежности может бьггь уверен, что заболе­вание не рецидивирует. В течение первого года пациентка должна тщательно предохраняться от беременности. По прошествии года она может забеременеть повторно. При этом надо помнить, что у женщин, однажды перенесших пузырный занос, вероятность рецидива приблизительно в 5 раз превышает первоначальный уровень (1 на 400 против 1 на 2000 в США).

Метастатические/злокачественные трофобластные новообразования

Частота рецидививов доброкачественной трофобластной неоплазии и/или ее злокачественной трансформации (хорио — карцинома) составляет менее 10% случаев. Очень важно об-

Таблица 46.5.

Показания к химиотерапии

Гистологически подтвержденная хориокарцинома

Признаки метастазирования

Показания на основании сывороточного содержания р-ЧХГ Не снижающееся или растущее содержание ЧХГ после уда­ления молярных тканей Уровень ЧХГ, не вернувшийся к норме через 12 недель после

Основного лечения Повышение уровня ЧХГ после периода нормы при исклю­чении новой беременности

Наружить рецидив как можно раньше и начать лечение ре­цидива. Отсутствие снижения уровня ЧХГ после первичной терапии говорит о необходимости дальнейшего лечения. Наиболее типичными местами персистенции или метаста­зирования являются матка, прилегающие тазовые структу­ры, легкие, головной мозг. Лечение персистирующих форм пузырного заноса основано на использовании ряда эффек­тивных химиотерапевгических средств. Необходимо по­мнить, что даже злокачественные виды трофобластных нео — плазий очень чувствительны к химиотерапии. Показания к химиотерапии персистирующих или злокачественных тро­фобластных заболеваний приведены в табл. 46.5.

Таблица 46.6.

Клиническая классификация злокачественных трофобластных новообразований (ТН)

Неметастатические ТН (прогностически не оцениваются) Метастатические ТН

Хороший прогноз при отсутствии факторов риска: Уровень ЧХГ до лечения < 40000 мМЕ/мл Длительность заболевания < 4 месяцев Нет признаков метастазов в головной мозг или печень Химиотерапия ранее не проводилась Отсутствие доношенной беременности в анамнезе Плохой прогноз: один любой фактор высокого риска Уровень ЧХГ до лечения > 40000 МЕ/л Длительность заболевания > 4 месяцев Метастазы в головной мозг и/или печень Неудачная предшествующая химиотерапия Предшествующая доношенная беременность


Таблица 46.7.

Система ВОЗ для оценки прогноза ТН*

Прогностический фактор

0

1

2

3

Возраст пациентки

< 39

> 39

Предшествующая беременность

ПЗ**

Аборт, эктопическая

Доношенная

Интервал (месяцы)***

< 4

4-6

7-12

> 12

Уровень ЧХГ (МЕ/л)

< 10′

103—104

104—105

> 105

Группы крови (мать * отец)

О X А

В

А х о

АВ

Наибольшая опухоль (см)

< 3

3-5

> 5

Области метастазирования

Селезенка, почки

ЖКТ, печень

Головной мозг

Количество метастазов

1-3

4-8

> 8

Предшествующая химиотерапия

Одним препаратом

Несколькими препаратами

♦ Низкий риск — 4; Средний — 5-7; Высокий — г 8. *" ПЗ — пузырный занос

"’ Интервал времени между предшествующей беременностью и началом химиотерапии

Таблица 46.8.

Химиотерапия трофобластных заболеваний

Одним препаратом

Метотрексат (15—25 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней) Актиномицин D (0.015 мг/кг или 0.5 мг в/в ежедневно в течение 5 дней) Курсы лечения повторяются так часто, как позволяет токсичность препаратов Тремя препаратами

Метотрексат (15—25 мг в/в, ежедневно в течение 5 дней) Актиномицин D (0.5 мг в/в, ежедневно в течение 5 дней) Хлорамбуцил (10 мг внутрь, ежедневно в течение 5 дней)

Цитоксан (150—25 мг в/в, ежедневно в течение 5 дней) Высокие дозы метотрексата под прикрытием кальция фолината (лейковорина)

Метотрексат (1 мг/кг в/м), через 12—24 часа вводится лейковорин (0.1 мг/кг в/м); метотрексат вводится через день, 4 раза или Zz Появления симптомов токсичности. Лейковорин выступает в качестве антидота препаратов, действующих как антагониста фолиевой кислоты.


Как правило, неметасгазирующая персистирующая тро­фобластическая опухоль полностью излечивается с помо­щью химиотерапии одним препаратом. Прогноз для зло­качественных форм более сложен и может бьггь хорошим или плохим (табл. 46.6). Всемирная Организация здраво­охранения (ВОЗ) разработала балльную систему прогноза, учитывающую эпидемиологические и лабораторные дан­ные (табл. 46.7). Наиболее распространенные методы хи­миотерапии включают монотерапию метотрексатом или ак — тиномицином, а также комбинированное лечение мето­трексатом, акгиномицином и хлорамбуцилом (табл. 46.8).

В настоящее время апробируются и другие химиотера­певтические вещества, которые также могут оказаться эф­фективными для лечения данной патологии. Схема изби­раемой химиотерапии зависит от того, к какой прогности­ческой категории может бьггь отнесена пациентка. Адью — вантная лучевая терапия обычно рекомендуется для паци­енток с метастазами в головной мозг или печень, хотя дан­ных в пользу этого лечения недостаточно.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 46А

38-летняя женщина обратилась для осмотра в связи с беременностью. Ее последняя менструация была около 10 недель назад. В последние 5-6 дней она заметила мажу­щие кровянистые выделения из половых путей. Кроме того, почти 4 недели ее беспокоит сильная тошнота по утрам. Она может принимать пищу только в небольших количе­ствах, нормального аппетита у нее нет.

При общем наружном осмотре установлено, что ар­териальное давление равно 150/100; протеинурия 3+; высота дна матки соответствует 16 неделям; тоны плода отсутствуют. При гинекологическом осмотре обнаруже­но, что цервикальный канал пропускает конец пальца, а в области наружного зева имеется небольшое количе­ство крови. Бимануальное исследование подтвердило увеличение матки соответственно 16 неделям. Кроме того, было отмечено наличие образований в области обоих придатков.

Вопросы к примеру 46А

Что нужно сделать немедленно?

A. Определить количественный уровень ЧХГ в сыворотке крови

Б. Выполнить УЗИ органов малого таза

B. Начать сбор суточной мочи на общий белок

Г Обнаружить сердцебиения плода с помощью фетомо- нитора

Д. Начать лечение гипертензии Ответ: А, Б

Этот случай иллюстрирует целый ряд признаков мо­лярной беременности: несоответствие размеров матки и сроку беременности, острое развитие гипертензии (пре­эклампсия), отсутствие развития плода и двусторонние тека-лютеиновые кисты. Диагноз может быть наиболее точно поставлен с помощью УЗИ. Это исследование долж­но быть выполнено в первую очередь. Надо определить уровень р-ЧХГ в сыворотке крови, чтобы этот показатель был ориентиром для последующего контроля за эффек­тивностью лечения. После подтверждения диагноза пу­зырного заноса следует начать лечение преэклампсии для предупреждения судорог и готовиться к экстренной эва­куации содержимого полости матки.

Пример 46Б

22-летняя женщина пришла на четвертый контрольный осмотр после вакуум-кюретажа по поводу неполного пу­зырного заноса (трофобластного перерожденияе плода с триплоидией), произведенного пять недель назад. На­чальный уровень ЧХГ, установленный в период диагнос­тики, равнялся 40000 МЕ/л. Уровень, определенный две недели назад, составил 1500 МЕ/л. Уровень, полученный вчера, составил 4500 МЕ/л.

Вопросы к примеру 46Б

Наиболее приемлемое лечением в данной ситуации:

Простая гистерэктомия

Б. Гистерэктомия с двусторонним удалением придатков

Лучевая терапия Г Кюретаж матки Д. Химиотерапия

Ответ: Г, затем Д.

Этот пример типичен для персистирующего трофоб­ластного заболевания. Сначала произошло быстрое па­дение сывороточного титра р-ЧХГ, с последующим вос­становлением в течение нескольких недель. Поскольку па­циентка молода и относится к категории низкого риска, лучше всего назначить ей курс монохимиотерапии. До начала химиотерапии нужно выполнить повторный кюре­таж для получения гистологического материала и опре­деления типа персистирующего трофобласта. Следует по­мнить, что это не всегда возможно, поскольку трофоблас­тическая ткань может находиться вне полости матки и/или в метастатических очагах.


Гестационная трофобластическая болезнь


Трофобмстные новообразования (ТН) представляют со­бой редкий вариант беременности. В большинстве случаев это доброкачественное состояние — пузырный (молярный) занос. Он представляет собой опухоль, развивающуюся за счет аномальной пролиферации плацентарной (трофобласт — ной) ткани. Пузырный занос может быть полным (с отсут­ствием плода) и неполным — (плод плюс очаг молярного перерождения). Менее чем у 10% пациенток ТН могут при­нимать персистируюгцую форму или подвергаться злока­чественной трансформации. К счастью, эти формы заболе­вания отличаются высокой чувствительностью к современ­ным химиотерапевтическим средствам.

Основные клинические признаки трофобластной болезни Весьма характерны; к тому же имеются особые патогномо — ничные УЗИ признаки, специфический маркер (количествен­ное сывороточное содержание ЧХГ). Это облегчает диагно­стику заболевания. Хирургическое лечение в большинстве случаев оказывается эффективным. Персистируюгцие и зло­качественные формы чувствительны к химиотерапии. Дли­тельный контроль результатов лечения осуществляется пу­тем определения количественного уровня ЧХГ.

Характерные признаки ТН следующие: а) возможность злокачественного перерождения; б) клинические симпто­мы беременности; в) выраженные гормональные измене­ния на фоне аномальной пролиферации плацентарной тка­ни; г) изменения кариотипа; д) высокая чувствительность :< химиотерапевтическим средствам.

Этиология неизвестна. Было замечено, что частота за­болевания варьирует в зависимости от национальной и этнической принадлежности. Самая высокая частота от­мечается у восточных женщин, живущих в Азии (1 слу­чай на 200 беременностей), самая низкая — у кавказских женщин (приблизительно 1 случай на 2000 беременнос­тей). Частота рецидивов около 2%. Заболевание более ха­рактерно для очень молодых женщин и женщин в конце ;к репродуктивного возраста. Оно может быть связано с неправильным питанием, — в частности, с недостатком +юлиевой кислоты. Классификация трофобластных забо­леваний приведена в таблице 46.1. Персистирующие тро — эобластные новообразования могут бьггь следствием не­полностью излеченного простого молярного заноса. По этой причине, каждая пациентка, прошедшая курс лече­ния по поводу пузырного заноса, подлежит длительно — vty наблюдению и контролю.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ И ФАЛЛОПИЕВЫХ ТРУБ

В большинстве случаев злокачественных опухолей яич­ников, независимо от стадии, показано первичное хи­рургическое лечение. Проводимые операции основыва­ются на принципе «циторедукции» или «уменьшения раз­мера опухоли». Смысл циторедуктивной хирургии со­стоит в том, что опухоль, уменьшенная до размера ме­нее 1 см, становится чувствительной к другим методам лечения — лучевой и химиотерапии (см. гл. 40). По­скольку прямая диссеминация является основным спо­собом внутрибрюшного распространения опухоли, мно­гие прилегающие к малому тазу структуры обычно со­держат опухолевые элементы. По этой причине объем циторедукгивных операций часто очень обширен. Каж­дая операция включает следующее моменты:

1. Получение цитологического материала из брюш­ной полости. Он используется для оценки микроскопи­ческого распространения опухоли. Проба берется сразу же после вскрытия брюшной полости, до проведения каких- либо манипуляций с опухолью. Асцитическая жидкость аспирируется и подвергается цитологическому анализу.

Таблица 45.4.

Хирургические стадии первичных карцином маточных труб

Стадия Описание

I

1а Поражение ограничено одной трубой, без асцита Lb Поражение ограничено обеими трубами, без асцита 1с Поражение ограничено одной или обеими трубами, с асцитом, содержащим злокачественные клетки

II

На Распространение опухоли на матку н/или яичники Lib Распространение опухоли на матку или яичники н другие органы брюшной полости или ткани вне малого таза

III Распространение опухоли на матку или яичники и

Другие органы брюшной полости и ткани вне ма­лого таза

IV Метастазы в органы или ткани вне брюшной поло­

Сти

При отсутствии видимого асцита производится «промы­вание» брюшной полости изотоническим раствором. Смы­вы подвергаются цитологическому исследованию.

2. Для оценки размера опухоли выполняется тщатель­ный осмотр и пальпация матки, фаллопиевых труб и яич­ников, а также всей внутренней поверхности таза, петель тонкой и толстой кишки, сальника, печени, селезенки и поверхности диафрагмы.

3. Независимо от наличия признаков поражения про­изводится частичная резекция сальника.

4. Если опухоль является стромальной или гермино — генной, т. е. имеет высокую тенденцию к лимфогенному метастазированию, — проводится биопсия тазовых и пе — риаортальных лимфоузлов. При отсутствии видимых по­ражений биопсийный материал берется из самой тазовой брюшины и из жировых довесков толстой кишки.

По результатам гистологического исследования биопсий — ного материала составляется обоснованный план адьювант — ной лучевой или химиотерапии.

После проведения всего курса лечения пациентка под­лежит длительному наблюдению. Для этого проводятся ре­гулярные осмотры и обследования с использованием спе­циальных визуализирующих методов (УЗИ или КТ); при эпителиальноклеточных опухолях определяются сыворо­точные маркеры, такие как Са125. Еще одним способом последующего наблюдения является повторная лапаро — томия. Этот вариант контроля используют в тех случаях, когда после первичной операции и стандартного курса дополнительной химиотерапии у пациентки полностью отсутствуют все клинические признаки заболевания. Если во время первичной операции была удалена большая опу­холь, а затем в связи с подозрением на микродиссеми — нацию проведен курс химиотерапии, — трудно судить наверняка, — остались какие-либо элементы опухолевой ткани или нет. Поэтому во многих случаях схемы лече­ния рака яичников включают повторную диагностическую лапаротомию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 45А

23-летняя пациентка (Б1 П1001) жалуется на схваткооб­разные боли в области малого таза справа в течение 3 дней. Последняя менструация была 3 недели назад и про­шла нормально. Для контрацепции использует диафрагму, мочевой тест на беременность отрицательный. При гине­кологическом осмотре в области правых придатков обна­ружено болезненное кистозное образование размерами 3 ж 4 см. Остальные данные обследования в норме.

Вопросы к примеру 45А

Какая тактика ведения будет наилучшей?

A. Повторный осмотр через неделю Б. Повторный осмотр через 2 месяца

B. Повторный осмотр через 1 год Г. Диагностическая лапароскопия Д. Диагностическая лапаротомия

Ответ: Б

Дифференциальная диагностика должна проводиться среди различных типов опухолей и доброкачественных за­болеваний внутренних гениталий. Наиболее вероятный диагноз — «функциональная» киста яичника, т. е. фолли­
кулярная киста или киста желтого тела. Функциональные кисты обычно разрешаются самопроизвольно, а патоло­гические — нет. Два месяца — это наиболее оптималь­ный интервал для повторного осмотра, но 1 год — это слишком много. Хирургическое вмешательство — слиш­ком агрессивный способ на данном этапе. Трансвагиналь­ное или трансабдоминальное УЗИ может дать дополни­тельную информацию в отношении размера и структуры образования. Его следует применять на основании инди­видуальных показаний.

Какое медикаментозное лечение наиболее целесообраз­но в этот период?

A. Назначение пероральных контрацептивов Б. Назначение прогестерона внутрь

B. Назначение эстрогенов внутрь

Г Назначение агониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГТРГ)

Д. Назначение доксициклина Ответ: А

При функциональной кисте яичника может быть при­менено подавление гонадотропной активности с помощью оральных контрацептивов. Это не единственно возмож­ный вариант лечения. Он является оптимальным, если па­циентка с целью предохранения от беременности одно­временно желает перейти на оральные контрацептивы. Приемлемой может оказаться и выжидательная тактика без приема лекарственных средств. Прогестерон и эст­рогены не способны повлиять на кисту. Признаки воспа­ления отсутствуют, поэтому антибиотикотерапия не пока­зана. Агонист ГТРГ устранит стимуляцию яичников гона — дотропинами, но данная клиническая ситуации не требу­ет столь активного лечения.

После приема оральных контрацептивов в течение 2 ме­сяцев опухоль не исчезла, а стала на 2 см больше. УЗИ подтверждает наличие кистозного образования. Уровень Са125 в пределах нормы; результаты других лабораторных исследований без отклонений. При диагностической ла­паротомии обнаружено кистозное образование яичника и никаких других аномалий. Выполнена цистэктомия. Окон­чательный результат патоморфологического исследова­ния — серозная цистаденома.

Какие варианты дальнейшего ведения данной пациент­ки могут быть избраны?

A. Полная трансбдоминальная гистерэктомия и двусто­ронняя аднексэктомия

Б. Односторонняя еднексэктомия

B. Лучевая терапия Г Химиотерапия Д. Наблюдение

Ответ: Д

Эта доброкачественная опухоль яичников не требует осо­бого специального наблюдения. Тем не менее, следует еже­годно проходить врачебные обследования. Такая тактика применяется у всех молодых женщин, у которых обнаружи­ваются и удаляются доброкачественные новообразования яичников.

Пример 45Б

13* Зак. 954

53-летняя женщина заметила, что у нее увеличилась интенсивность роста волос на лице и теле, и грубеет го­лос. При клиническом осмотре обнаружены грубые во­лосы на лице и плотное образование 3 х 4 см в области левых придатков.

Вопросы к примеру 45Б

Концентрация каких гормонов в сыворотке крови веро­ятнее всего будет увеличена?

A. ЧХГ

Б. Прогестерона

B. Эстрадиола Г. Тестостерона

Ответ: Г

Данные анамнеза и клинического обследования с боль­шой вероятностью свидетельствуют о наличии тестосте — рон-секретирующей опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, — редкого аналога гранулезоклеточной опухоли.

Наилучшим вариантом дальнейшего ведения было бы

A. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза

Б. Повторный медицинский осмотр через 2 месяца

B. Повторный медицинский осмотр через 1 год Г. Диагностическая лапароскопия

Д. Лапаротомия

Ответ: Д

Показаны лапаротомия и тотальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией. Не следует откладывать опе­рацию, учитывая постменопаузальный возраст пациентки и высокую вероятность злокачественного характера опухо­ли. УЗИ дало бы дополнительную информацию о характере образования, но его результаты не изменили бы решения о хирургическом вмешательстве.

Пример 45В

17-летняя пациентка (Б 0) обратилась с жалобами на ощущение болезненной полноты в правом нижнем квад­ранте живота. Ее регулярные менструации начались с 14 лет. Она пользуется оральными низкодозными контра­цептивами. В анамнезе отсутствуют указания на венери­ческие заболевания, у нее один сексуальный партнер. При последнем ежегодном гинекологическом обследо­вании 9 месяцев назад не было выявлено никакой пато­логии, а результаты бактериологического и цитологи­ческого исследований были отрицательными. Некоторые результаты нынешнего осмотра: масса тела 48 кг; основ­ные соматические показатели в пределах нормы: эмоци­онально лабильна; в области правых придатков имеется плотное подвижное образование 5×5 см, другой гинеко­логической патологии не выявлено. Мочевой тест на бе­ременность отрицательный.

Вопросы к примеру 45В

Срочное дополнительное обследование должно вклю­чать:

A. Повторное цитологическое исследование Б. Биопсию эндометрия

B. УЗИ органов малого таза

Г. Определение эмбрионального антигена Д. Определение ЧХГ

Ответ: В


Повторное цитологическое исследование и биопсия эн­дометрия не соответствуют жалобам и клиническим дан­ным. Определение гормональных показателей также име­ет малую диагностическую ценность. Образование на ощупь твердое и ультразвук поможет установить его внут­реннюю структуру.

Результаты ультразвукового исследования подтверж­дают, что опухоль действительно относится к правым при­даткам и имеет размеры 5×5 см. Она состоит из кистоз — ных и солидных компонентов, некоторые из которых каль- цифицированы. Признаков асцита нет, левые придатки без изменений.

Какой может тактика ведения?

Наблюдение, т. к. нет признаков асцита, а следователь­но, злокачественности

Б. Наблюдение, т. к. злокачественность не характерна для этого возраста и риск хирургического вмешательства не оправдан

Наблюдение и повторные УЗИ, т. к. как образования при­датков часто встречаются у молодых женщин и в боль­шинстве случаев разрешаются самопроизвольно

Г. Диагностическая лапароскопия

Д. Диагностическая лапаротомия или оперативная лапа­роскопия

Ответ: Д

Это образование возникло недавно, сопровождается сим­птомами, имеет солидный характер, — поэтому маловеро­ятно, что это доброкачественная фолликулярная киств. Дли­тельное наблюдение нецелесообразно, поскольку возмож­ны различные острые осложнения (например, перекрут ножки и т. д.). К тому же, хотя это и маловероятно, опухоль может быть злокачественной. Диагностическая лапароскопия не по­казана, так как опухоль надо удалить. Для этого, в зависимо­сти от предпочтений врача, может применяться диагности­ческая лапаротомия, или оперативная лапароскопия.

При диагностической лапаротомии обнаружено одно­стороннее кистозное образование. При вскрытии сразу после удаления установлено, что оно содержит зрелые струк­туры, такие как волосы и зубы. Последующее патоморфо — логическое исследование подтвердило, что это была доб­рокачественная кистозная тератома.


ФАЛЛОПИЕВЫ ТРУБЫ

Нормальные фаллопиевы трубы при гинекологическом исследовании не пальпируются. Они обычно не учитыва­ются в дифференциальной диагностике заболеваний при­датков у асимптомных пациенток. Неопухолевые заболева­ния фаллопиевых труб — внематочная беременность, саль­пингиты / гидросальпингиты / тубоовариальные абсцессы и эндометриоз — могут вызывать определенные симптомы или проявляться в виде образования придатков. Эти забо­левания обсуждаются в других главах.

Доброкачественные новообразования фаллопиевых труб и мезосальпинкса

Параовариальные кисты развиваются в мезосальпинксе из рудиментарньк остатков вольфовых протоков, эпите­лия труб и перитонеальных включений. Их надо отличать от паратубарных кист, которые часто встречаются около фимбриальных концов труб и именуются также гидатида — ми Моргали. Те и другие обычно маленьких размеров, но вызывают определенные симптомы. В редких случаях эти образования могут достигать значительных размеров.

Карцинома фаллопиевых труб

Первичная карцинома фаллопиевых труб обычно явля­ется аденокарциномой. Изредка встречаются сообщения о других видах ракового поражения труб — железисто — плоскоклеточной карциноме и саркоме. Примерно 2/3 па­циенток с этими редкими разновидностями гинекологи­ческой онкопатологии (менее 1% всех онкогинекологи — ческих заболеваний) находятся в постменопаузальном возрасте. При наружном осмотре эти опухоли довольно велики, напоминают гидросальпинкс и в 95% случаев являются односторонними. При микроскопическом ис­следовании они, как правило, идентичны типичным со — сочковым серозным цистаденокарциномам яичников. Эти опухоли характеризуются незначительной симптомати­кой на ранних стадиях развития; симптомы появляются при уже далеко зашедшем процессе, именно в это время опухоль обычно и обнаруживается. Наиболее характер­ны жалобы на кровотечения в постменопаузальном воз­расте в сочетании с необычными вагинальными белями. Обильные бели сукровичного характера считаются харак­терным симптомом аденокарциномы. Деление опухоли на стадии имеет хирургическую направленность, как при карциноме яичника (табл. 45.4). Трубная карцинома про­грессирует так же, как и карцинома яичника, — с внут — рибрюшинными метастазами и асцитом. Лечение заклю­чается в расширенной трансабдоминальной гистерэкто­мии и двусторонней аднексэкгомии. Во время операции тщательно осматриваются диафрагма, печень, тонкий и толстый кишечник, сальник; выполняется биопсия саль­ника и забрюшинных лимфоузлов. Общая 5-летняя вы­живаемость составляет 35—45%, причем больные с I ста­дией имеют наилучший прогноз выживаемости, прибли­жающийся к 70%. Имеется очень мало данных о приме­нении дополнительных методов лечения, поэтому труд­но судить об их эффективности. Решение о сочетанном лечении должно приниматься индивидуально в каждом отдельном случае.

Гораздо чаще первичной карциномы встречается метаста­тическая карцинома фаллопиевых труб. Первичным источ­ником, как правило, являются матка и яичники. Имеется очень малое количество сообщений о других, очень редкух опухолях фаллопиевых труб — злокачественной смешанной опухоли Мюллера, первичной хориокарциноме, фиброме и аденоматозной опухоли.

ЯИЧНИКИ

Бимануальное гинекологическое исследование занима­ет центральное место в оценке состояния яичников. Сим­птомы, возникающие вследствие физиологических или па­тологических процессов в яичниках, обычно соответству­ют данным физикального исследования. Некоторые забо­левания яичников протекают бессимптомно, поэтому дан­ные физикального исследования могут оказаться единствен­ной информацией на первом этапе обследования. Для пра­вильной интерпретации результатов исследования необхо­димо знать пальпаторные характеристики яичников в раз­ные периоды жизни.

В предменструальном возрасте яичники не должны паль­пироваться. Если их удается прощупать, следует предпо­ложить их патологию и провести дальнейшее углубленное обследование.

В репродуктивном возрасте нормальные яичники паль­пируется примерно у половины женщин. К наиболее важным характеристикам относятся: размеры, форма, консистенция (плотные или кистообразные) и подвижность. У женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные кон­трацептивы, яичники пальпируются реже, меньших раз­меров и более симметричны, чем у женщин, не использу­ющих эти средства.

У пациенток в постменопаузальном возрасте яичники функционально неактивны за исключением продукции небольшого количества андрогенов. Яичники больше не реагируют на гонадотропную стимуляцию и поэтому их поверхностная фолликулярная активность постепенно сни­жается, прекращаясь в большинстве случаев в течение трех лет с начала естественной менопаузы. У женщин, близких к началу естественной менопаузы, чаще обнаруживаются резидуальньге функциональные кисты. В целом пальпиру­емое увеличение яичников в постменопаузальном периоде требует более критической оценки, чем у молодых жен­щин, поскольку в этой возрастной группе выше частота злокачественных новообразований яичников.

Примерно ‘/4 всех опухолей яичников в постменопау­зальном периоде имеют злокачественную природу, в то время как в репродуктивном возрасте только 10% опухо­лей являются злокачественными. В прошлом степень рис­ка считалась настолько большой, что выявление любого увеличения яичника в постменопаузальном периоде (так называемый синдром пальпируемого постменопаузально — го яичника) служило показанием к хирургическому вме­шательству. Появление более чувствительных диагности­ческих методов визуализации органов малого таза измени­ло рутинную тактику. Обязательное удаление минимально увеличенных яичников в постменопаузе больше не реко­мендуется. Если у пациентки естественная менопауза длится 3 до лет и трансвагинальное УЗИ выявляет наличие про­стой однокамерной кисты менее 5 см в диаметре, дальней­шее ведение такой пациентки может состоять в повторных ультразвуковых исследованиях (включая трансвагинальные) для контроля за состоянием кисты. Образования большего размера или имеющие сложную ультразвуковую структуру лучше лечить хирургическим путем.

Функциональные кисты яичника

Функциональные кисты яичников — это не опухоли, а скорее нормальные анатомические варианты, возникающие в резуль­тате нормальной деятельности яичников. Они могут проте­кать как бессимптомные образования придатков или сопро­вождаться симптомами, которые требуют дополнительных исследований и, возможно, определенного лечения.

Когда фолликул яичника не разрывается в конце своего созревания, овуляции не происходит и может возникнуть Фолликулярная киста. Следствием этого будет удлинение фолликулярной фазы цикла и, как результат, — вторичная аменорея. Фолликулярные кисты выстланы изнутри нор­мальными гранулезными клетками, и содержащаяся внут­ри них жидкость богата эстрогенами.

Фолликулярная киста становится клинически значимой, когда она достигает достаточно больших размеров, чтобы вызвать боли, или когда она сохраняется более одного мен­струального периода. Не совсем ясно, почему гранулезные клетки, выстилающие фолликулярные кисты, сохраняются после того времени, когда должна произойти овуляция, и продолжают функционировать в течение второй половины цикла. Киста может увеличиваться, достигая в диаметре 5 см и больше, и продолжает наполняться богатой эстроге­нами фолликулярной жидкостью, поступающей из утол­щенного слоя гранулезных клеток. Симптомы, вызванные фолликулярной кистой, могут проявляться в виде одно­сторонней боли (от легкой до умеренной) в нижней части живота и изменениями характера менструального цикла. Последние могут быть результатом как несостоявшейся пос­ледующей овуляции, так и избыточного количества выра­ботанного внутри фолликула эстрадиола. Чрезмерная эст — рогенная насыщенность организма при отсутствии овуля­ции гиперстимулирует эндометрий и вызывает нерегуляр­ные кровотечения. При бимануальном гинекологическом обследовании может обнаруживаться одностороннее болез­ненное подвижное кистозное образование придатков.

Получив такие данные при первичном обследовании, врач должен решить, нужно ли предпринимать дальней­шее углубленное обследование, и решить вопрос о лече­нии. УЗИ органов малого таза рекомендуется пациенткам репродуктивного возраста при размере кисты более 5 см в диаметре. Это исследование выявляет однокамерную про­стую кисту без признаков крови или элементов мягких тканей внутри и без признаков разрастаний снаружи. Боль­шинству пациенток ультразвукового подтверждения не требуется. Вместо этого женщину следует успокоить и на­значить повторный осмотр через 6—8 недель.

Большинство фолликулярных кист спонтанно исчезает в течение этого времени. Альтернативно, для подавления стимуляции кисты гонадотропинами можно назначить ком­бинированные эстроген — и прогестеронсодержащие ораль­ные контрацептивы. Эти препараты сами по себе не уско­ряют «сморщивания» существующей фолликулярной кис­ты, но они могут угнетать развитие новых кист и опреде­ленным образом облегчить устранение проблемы. Если об­разование сохраняется несмотря на проводимое лечение, нужно предположить, что оно имеет не фолликулярную, а возможно опухолевую, природу. Необходимо провести дальнейшее обследование с помощью специальных визуа­лизирующих методов или/и хирургическим путем. Мне­ния специалистов относительно роли трансвагинального УЗИ с направленной пункцией и аспирацией содержимо­го таких кист противоречивы. Метод пока находится в ста­дии проспективного изучения.

Иногда случающийся разрыв фолликулярной кисты мо­жет вызвать острую боль в низу живота. Излитие фолли­кулярной жидкости в брюшную полость приводит лишь к преходящей симптоматике, поэтому хирургическое вме­шательство обычно не требуется.

Киста желтого тела — другой распространенный тип функциональной кисты яичника. Она связана с постову- ляторной фазой, т. е. с фазой доминирования желтого тела. Встречаются два варианта кист желтого тела. Первый — слег­ка увеличенное желтое тело, которое продуцирует прогес­терон дольше обычных 14 дней. При этом менструация задерживается на срок от нескольких дней до нескольких недель, — обычно не более 2 недель. Персистирующая ки­ста желтого тела часто вызывает тупые боли в нижних от­делах живота. Эти боли и задержка менструации — наибо­лее характерные признаки такой кисты. Гинекологический осмотр, как правило, выявляет увеличенное болезненное кистозное или солидное образование придатков. Триада сим­птомов — задержка менструации, односторонние боли в низу живота и образование в придатках, — вот причина для исключения внематочной беременности. Отрицатель­ный тест на беременность устраняет вероятность внематоч­ной беременности, в то время как положительный тест слу­жит поводом для дальнейшего углубленного исследования для уточнения локализации беременности. В случае реци — дивирования кист желтого тела хороший эффект дает цик­лический прием оральных контрацептивов.

Второй характерный тип кисты желтого тела — быстро растущая в лютеиновую фазу киста, в которую происходит значительное спонтанное кровоизлияние. Она иногда на­зывается Corpus Hemorrhagicum. Такая геморрагическая кис­та может разорваться в конце лютеиновой фазы, вызывая следующую клиническую картину: у женщины, не пользу­ющейся оральными контрацептивами, с регулярными мен­струальными циклами, в конце лютеиновой фазы появля­ются острые боли в низу живота. У некоторых пациенток определяются признаки гемоперитонеума и гиповолемии, что требует резекции кровоточащей кисты. У других паци­енток острые боли и симптомы кровотечения исчезают сами по себе. Таких пациенток достаточно успокоить и назна­чить слабые анальгетики.

Доброкачественные опухоли яичников

Хотя большинство случаев увеличения яичников в ре* продуктивном возрасте связано с функциональными кис­тами, но в 25% случаев — это нефункционируюгцие ново­образования. В репродуктивном возрасте 90% опухолей име­ют доброкачественную природу. Вероятность злокачествен­ного новообразования возрастает почти до 25%, если к это! возрастной группе добавить еще женщин постменопаузаль — ного возраста. Особого внимания требуют опухолщ
яичников у пожилых пациенток и у молодых при отсут­ствии реакции на прием оральных контрацептивов. К со­жалению, пока новообразование не имеет значительных размеров и не вызывает никаких симптомов, оно может оставаться необнаруженным в течение некоторого време­ни. Многие бессимптомные опухоли яичников впервые об­наруживаются во время обычного гинекологического об­следования.

Опухоли яичника обычно классифицируются в зависимос­ти от типа клеток, давших начало опухоли: а) эпителиаль­но-клеточные опухоли (самый большой класс опухолей); б) герминогенные опухоли, которые включают наиболее распро­страненный тип опухолей яичников у женщин репродук­тивного возраста — доброкачественную кистозную терато­му или дермоид; и в) опухоли клеток стромы. Классифика­ция опухолей яичника представлена в табл. 45.1.

Доброкачественные эпителиальноклеточные опухоли

Точный источник клеток, из которых развиваются эпи­телиальные опухоли яичника неизвестен; однако опухоле­вые клетки выглядят как типичные клетки железистого эпителия. Они содержат микроскопические железистый и секреторный аппараты, выд еляют секрет в просвет опухоли и отделены от подлежащей стромы базальной мембраной. Существуют доказательства, что эти клетки происходят из мезотелиальных клеток, выстилающих перитонеальную полость. Ввиду того, что ткань мюллеровых протоков пре-

Таблица 45.1.

Из целомического эпителия (эпителиально-клеточные)

Серозные Муцинозные Эндометриоидные Опухоль Бреннера

Из стромы половых желез Гранулезоклеточные Из клеток Сертоли-Лей­дига (арренобластома) Липидно-клеточная фиброма

Гистологическая классификация опухолей яичника

Из зародышевых (герминоген — ных) клеток

Дисгерминомы Тератомы

Опухоли эндодермального синуса (желточного меш­ка)

Хориокарциномы

Из клеток разного типа Лимфома Саркома Метастатические Колоректальные Молочной железы Эндометриальные

Вращается в ткани женских половых путей (в том числе яичников) путем дифференцировки мезотелия гонадного гребешка, — выдвинута гипотеза, что эти ткани также спо­собны видоизменяться в железистую ткань. Соответствен­но, эпителиальные опухоли яичников делятся на сероз­ные, муцинозные и эндометриоидные, — как показано в табл. 45.2.

Наиболее распространенная эпителиальноклеточная опу­холь — серозная цистаденома. 70% серозных опухолей — доброкачественные. Приблизительно 10% имеют клеточные особенности, свидетельствующие об их низкой потенциаль­ной злокачественности. Оставшиеся 20% — явно злокаче­ственные как по гистологическим признакам, так и по кли­ническим проявлениям. Доброкачественные опухоли в кли­ническом отношении обычно представляют собой кистоз — ные образования придатков, которые в 15% случаев могут бьггь двусторонними. Обычно они по размеру больше, чем функциональные кисты яичников, и часто вызывают быст­ро нарастающие опоясывающие боли в низу живота. Эти опухоли могут возникать в любой возрастной группе, но, как показывает практика, более характерны для пре — и пост- менопаузального возраста. При УЗИ видна их многокамер­ная структура, особенно если они больших размеров. Лече­ние серозных опухолей хирургическое из-за относительно высокой частоты злокачественности. У более молодых паци­енток с небольшими по размеру опухолями надо пытаться удалить кисту таким образом, чтобы сохранить максималь­ный объем нормальной ткани яичника. При больших одно­сторонних серозных опухолях у молодых пациенток пока­зано одностороннее удаление измененного яичника с сохра­нением противоположного яичника для поддержания дето­родной функции. У пациенток, вышедших из репродуктив­ного возраста, следует выполнять удаление обоих яичников и матки. Это обосновывается не только возможностью бу­дущей малигнизации опухоли, но и большой вероятностью возникновения такой же опухоли в другом яичнике.

Муцинозные опухоли также имеют эпителиальное (мезоте — лиальное) клеточное происхождение. Муцинозная цистадено­ма — вторая по частоте эпителиальноклеточная опухоль яич­ников. Частота злокачественности (5%) меньше, чем у се­розных опухолей; двусторонняя локализация отмечается в 5% случаев. Эти кистозные опухоли могут быть очень боль­шими, иногда заполняющими всю полость таза и даже рас­пространяющимися в брюшную полость. Фактически, при обнаружении огромных кистозных опухолей придатков сле­дует прежде всего предполагать наличие муцинозной цистаденомы. При ультразвуковом исследовании обнару­живается многокамерная опухоль. Хирургическое удаление опухоли является методом выбора.

Таблица 45.2.

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей яичников


Серозные опухоли Серозная цистаденома

Серозная цистаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и ядерными аномалиями, но без инфильтративного деструктивного роста (низкая потен­циальная злокачественность) Серозная цистаденокарцинома

Муцинозные опухоли Муцинозная цистаденома

Муцинозная цистаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и ядерными аномалиями, но без инфильтративного деструктивного роста (низкая потен­циальная злокачественность) Муцинозная цистаденокарцинома

Эндометриоидные опухоли (подобные аденокарциноме эндо­метрия)

Эндометриоидная доброкачественная киста Эндометриоидная опухрль с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и ядерными аномалиями, но без инфильтративного деструктивного роста (низкая потен­циальная злокачественность) Аденокарцинома

Опухоль Бреннера

Неклассифицируемая карцинома

Третий тип доброкачественной эпителиальной опухо­ли — эндометриоидная опухоль. Большинство доброкаче­ственных Э1 щометриоидных опухолей напоминают по форме эндометриому, представляя собой кисту, выстланную хо­рошо дифференцированной эндометриоподобной желези­стой тканью. Дальнейшее обсуждение этих новообразова­ний ведется ниже, в разделе «Злокачественные новообра­зования яичников».

Опухоль клеток Бреннера — редкая доброкачественная эпителиальноклеточная опухоль яичников. Она обычно представляет собой плотное образование из-за большого содержания стромы и фиброзной ткани, которые окружают эпителиальные клетки. Она чаще встречается у более по­жилых женщин и иногда сочетается с муцинозными опу­холями яичника. Если обнаруживается единичная опухоль, она может иметь относительно маленькие размеры по срав­нению с серозными и особенно муцинозными цистадено — мами, часто достигающими больших размеров. Опухоль Бреннера редко бывает злокачественной.

Доброкачественные новообразования из герминогенных клеток

Герминогенные опухоли происходят из первичных за­родышевых клеток. Эти опухоли появляются в яичнике и содержат относительно высокодифференцированные струк­туры, такие как волосы или кости. Наиболее распростра­ненная опухоль, встречающаяся у женщин всех возрастов — Доброкачественная кистозная тератома, называемая так­же дермоидом или дермоидной кистой. Дермоиды могут со­держать дифференцированные ткани всех трех эмбриональ­ных зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и эндо­дермы). Наиболее распространены элементы эктодермаль — ного происхождения, главным образом плоскоклеточные ткани кожи в виде кожных придатков (потовых, сальных желез), содержащих волосяные фолликулы. Именно из-за преобладания дермоидных производных употребляется тер­мин дермоид. Другие составные части дермоида включают ткани ЦНС, хрящей, костей, зубов и элементы желез ки­шечника, большинство из которых имеют хорошо диффе­ренцированную форму. Одним из необычных вариантов опухоли является Struma Ovarii, в которой содержится фун­кционирующая ткань щитовидной железы.

Дермоидная киста часто обнаруживается в виде бессимптомного одностороннего кистозного образова­ния придатков, которое подвижно, безболезненно и чаще определяется впереди широкой связки, т. е. пря­мо под пальцами, пальпирующими переднюю брюш­ную стенку, а не глубоко в полости малого таза. Диаг­ноз обычно подтверждается при УЗИ по специфичес­кой эхогенной картине содержимого кисты.

Лечение доброкачественных кистозных тератом обяза­тельно хирургическое, несмотря на то, что уровень их зло­качественности составляет менее 1%. Необходимость хи­рургического удаления обнаруженной опухоли обусловле­на возможностью перекрута и разрыва яичника, ведущих к разлитому химическому перитониту и, следовательно, к экстренному хирургическому вмешательству. Кисты этого типа бывают двусторонними в 10—20% случаев, что дик­тует необходимость обследования противоположного яич­ника во время операции.

Доброкачественные новообразования из клеток стромы

Стромальноклеточные опухоли обычно являются солид­ными и возникают из специализированной стромы поло­вого тяжа формирующихся гонад. Эти опухоли могут раз­виваться из первичных клеток женского типа, образуя гра — нулезо-текаклеточные опухоли, или из клеток мужского типа, образуя опухоли клеток Сертоли—Лейдига. Оба типа опу­холей называются функционирующими, поскольку про­дуцируют гормоны. Гранулезо-текаклеточные опухоли вы­рабатывают эстрогены и могут проявляться феминизиру­ющими признаками. Опухоли клеток Сертоли—Лейдига вы­деляют андрогены, поэтому вызывают появление гирсутизма или вирилизации. Новообразования из клеток стромы встречаются примерно с одинаковой частотой во всех воз­растных группах, в том числе у подростков и даже детей. Когда феминизирующая опухоль возникает до начала пу­бертатного периода, у девочки начинают появляться при­знаки преждевременного полового созревания, включая преждевременное формирование молочных желез и кровя­нистые выделения из влагалища. Влагалищные кровотече­ния могут возникать, когда эта опухоль возникает в пост­менопаузальном периоде. И гранулезоклеточные, и опухо­ли клеток Сертоли—Лейдига являются потенциально зло­качественными, о чем будет сказано ниже.

Фиброма яичников составляет приблизительно 10% но­вообразований яичников. Эта опухоль отличается от стро- мальноклеточной опухоли тем, что не выделяет половые стероиды. Фиброма обычно представляет собой небольшую плотную опухоль с гладкой поверхностью и иногда ее кли­ническая диагностика затруднена из-за наличия асцита. Сочетание доброкачественной фибромы яичника с асци­том и правосторонним гидротораксом исторически имену­ется синдромом Мейга.

В завершение вышеизложенного, можно сделать сле­дующие выводы о доброкачественных опухолях яичников: А) они более характерны для всех возрастных групп, чем злокачественные опухоли; б) вероятность злокачествен­ной трансформации увеличивается с возрастом; в) их хирургическое лечение оправдано из-за потенциальной злокачественности; г) предоперационное обследование должно дополняться методами визуализации, например, УЗИ; д) хирургическое лечение доброкачественных опу­холей может быть щадящим, особенно, если надо со­хранить детородную функцию.

Злокачественные новообразования яичников

Рак яичников — пятая по распространенности форма рака У женщин США и третья — среди гинекологических злока­чественных новообразований. Рак яичников встречается в 4 раза реже, чем карцинома эндометрия. Однако смертность от этого заболевания самая высокая среди всех злокачествен­ных гинекологических новообразований, потому что обнару­жить эту опухоль до ее широкой диссеминации очень труд­но. Опухоли яичников редко проявляются клинически в Ранних стадиях, — симптомы поражения возникают только после обширного метастазирования. Кроме того, до сих пор нет эффективного метода скрининг-диагностики рака яич­ника, как, например, цитологический метод для рака шей­ки матки и примерно у 2/3 пациенток болезнь выявляется в1 далеко зашедшей стадии. Подсчитано, что в 1995 году было диагностировано 22,000 новых случаев рака яичников, и Можно предсказать, что 60% этих пациенток погибнет в те­чение 5 лет. Наиболее важным демографическим наблюде — < нием в отношении рака яичников является тот факт, что он Выявляется в основном на пятом-шестом десятилетии жизни. В странах Западной Европы и США отмечается в 5—7 раз более высокая частота рака яичников, чем у женщин тех ж&< возрастных групп в Азиатско-Тихоокеанском регионе. У бе-о льгх американок рак возникает на 50% чаще, чем у черных^

Риск развития рака яичников в течение жизни женщиньа составляет приблизительно 1%. Риск повышается с возра-^ стом примерно до 70 лет, а затем постепенно снижается^ Некоторые эпидемиологические факторы ассоциируются а повышенной вероятностью развития рака яичников VI включают малое число родов в анамнезе, бесплодие, по­здние роды. У небольшой группы пациенток отмечается семейная предрасположенность к развитию рака яичников (синдром наследственного рака) с аутосомно-доминантной передачей признака. Некоторые исследователи предполага­ют возможность попадания канцерогенных веществ во вла­галище и далее, через полость матки в яичники. Такие ве­щества, как асбест, тальк, обнаруживаются в мезотелиаль — ных клетках брюшины, хотя роль их и других потенци­ально канцерогенных веществ неясна. Предполагается связь с воздействием вирусов, в частности, с ранее перенесен­ным вирусным паротитом.

Долговременное подавление овуляции может предупре­дить развитие рака яичников, по крайней мере, эпители — альноклеточной опухоли. Предполагается, что так назы­ваемые непрерывные овуляции могут привести к нео­пластической трансформации поверхностных эпители­альных клеток яичника. Оральные контрацептивы, вы­зывающие ановуляцию, по всей вероятности обладают некоторым защитным действием в отношении рака яич­ников. Нет свидетельств тому, что применение гормо — нозаместительной терапии в постменопаузальном пе­риоде способствует возникновению рака яичников.

Патогенез и диагностика

Злокачественные эпителиальноклеточные опухоли яич­ников распространяется по брюшной полости главным образом прямым путем; этому способствует слушивание раковых клеток с поверхности яичников. Это объясняет такие случаи, когда обширная диссеминация рака по брю­шине сочетается с относительно малой первичной опухо­лью яичника. Эпителиальноклеточный рак яичников мо­жет распространяться по лимфатическим и кровеносным путям, но именно непосредственная экспансия по брюш­ной полости определяет те клинические проявления, ко­торые позволяют, увы с опозданием, диагностировать за­болевание.

Ранняя диагностика рака яичников затруднена из-за Отсутствия эффективных специальных скрининг-тестов. К Моменту установления диагноза приблизительно 60% па­циенток имеют опухоль в запущенной стадии. Определен­ные надежды возлагаются на усовершенствованные визуа­лизирующие методики (особенно трансвагинальное УЗИ) и определение сывороточных маркеров опухоли, таких, как моноклональные антитела ОС125, которые распознают ан­тиген Са125 (присутствуют в серозных опухолях яични­ков, но не в муцинозных или неэпителиальных). Однако еще многое нужно сделать, чтобы эти или подобные тесты стали надежными, точными и экономически оправданны­ми. Существующие в настоящее время методы определе­ния сывороточных маркеров опухоли используются для контроля за результатами лечения эпителиальноклеточных опухолей яичников, но не для первичной диагностики. До тех пор, пока специальные методы обследования не станут достаточно эффективными, диагностика будет зависеть от онкологической настороженности и опьгга при оценке со­стояния женщины с длительными, но неопределенными абдоминально-тазовыми симптомами. Дальнейшее совер­шенствование методов визуализации и определения сыво­роточных маркеров опухоли имеет целью сделать возмож­ной более раннюю диагностику рака яичников.

Гистологическая классификация

Злокачественные новообразования яичников обычно клас­сифицируются по происхождению клеток-источников, по­добно их доброкачественным аналогам: а) злокачествен­ные эпителиальноклеточные опухоли, встречающиеся наи­более часто; б) злокачественные герминогенные опухоли;

В) злокачественные стромальноклеточные опухоли (табл. 45.1). Большинство злокачественных опухолей яичников имеют гистологически подобные доброкачественные аналоги. Вза­имосвязи между доброкачественными новообразованиями яичников и их злокачественными аналогами имеют боль­шое клиническое значение. Если у женщины обнаружива­ется доброкачественная односторонняя опухоль яичника, имеющая злокачественный аналог, — рекомендуется уда­ление обоих яичников из-за возможности в будущем зло­качественной трансформации во втором яичнике. Оконча­тельное решение в отношении удаления одного или обоих яичников должно приниматься индивидуально, в зависи­мости от возраста пациентки, типа опухоли и предполага­емого риска малигнизации. Например установлено, что 10% кажущихся доброкачественными эпителиальноклеточных опухолей могут иметь гистологические признаки интраэ — пителиальной неоплазии, которая обычно определяется как пограничная злокачественность.

Разделение на стадии

Установление стадии карциномы яичников базируется на степени распространения опухоли и ее гистологическом строении. Классификация Международной федерации аку­шеров и гинекологов (МФАГ) представлена в табл. 45.3.

Эпителиальноклеточная карцинома яичников

Около 90% всех злокачественных опухолей яичников от­носятся к эпителиальноклеточным. Считается, что они воз­никают из аномально дифференцированных полипотент — ных мезотелиальных клеток (эмбриологически происходят из гонадного гребешка), которые занимают отдельные уча­стки висцеральной брюшины. Эти клетки обнаруживаются в капсуле яичников, которая покрывает истинную строму. Когда эти мезотелиальные клетки оказываются над созре­вающим фолликулом, в них, по мере приближения овуля­ции, происходят метапластические изменения. Повторяю­щиеся овуляции усугубляют гистологические изменения в этих клетках.

Серозные злокачественные эпителиальные опухоли (се­розные цистаденокарциномы) — самые распространенные злокачественные эпителиальноклеточные опухоли. Счита­ется, что около 50% этих карцином развивается из добро­качественных предшественников (серозных цистаденом) и к моменту клинического проявления в 30% случаев они оказываются двусторонними. Серозные цистаденокарцино­мы имеют, как правило, многокамерную структуру и часто прорастают на наружную поверхность капсулы.

Другой тип эпителиальноклеточных злокачественных новообразований — муцинозные эпителиальные опухоли (му­цинозные цистаденокарциномы). Они содержат клетки, по­хожие на эндоцервикальные железистые клетки, секрети — рующие слизь. Эти опухоли реже имеют двустороннюю локализацию (10—15% случаев) и относятся к самым круп­ным опухолям яичников, достигающим 20 см в диаметре. Они могут сочетаться с обширной перитонеальной диссе — минацией с выраженным слизистым асцитом (Псевдомик- сома брюшины).

Эндометриоидные опухоли

Эндометриоидные эпителиальные опухоли — второй наиболее распространенный тип злокачественных эпите­лиальноклеточных опухолей яичника, составляющий 20% всех карцином яичника. Эти опухоли имеют гистологи­ческие признаки, идентичные признакам карциномы эн­дометрия. Эндометриоидная опухоль может возникать в яичнике одновременно с карциномой эндометрия. Это за­трудняет определение характера опухоли, — является ли она первично яичниковой, или же метастатической из по-

Таблица 45.3.

Классификация первичной карциномы яичников (МФАГ)

Стадия Описание _________________________________________

I Опухоль, ограниченная яичниками

1а Опухоль, ограниченная одним яичником; без асцита, содержащего злокачественные клетки; без опухолевых разрастаний

На внешней поверхности яичника; капсула яичника интактна Lb Опухоль, ограниченная обоими яичниками; без асцита, содержащего злокачественные клетки; без опухолевых разраста­ний на внешней поверхности яичников; капсулы яичников интактны 1с Опухоль как в стадии 1а или lb, но с выходом опухоли на поверхность одного или обоих яичников, или с разрывом капсулы; или со злокачественными клетками в асцитической жидкости или в перитонеальных смывах П Опухоль одного или обоих яичников, с переходом на соседние органы

На Прорастание и/или метастазы в матку и/или маточные трубы Lib Прорастание в другие ткани тазовой полости

Не Опухоль в стадии Па или Lib, но с выходом опухоли на поверхность одного или обоих яичников; или с разрывом капсулы; или со злокачественными клетками в асцитической жидкости или в перитонеальных смывах

III Опухоль одного или обоих яичников с перитонеальными имплантатами за пределами таза, и/или поражением забрю-

Шинных или паховых лимфоузлов; поверхностные метастазы печени; опухоль ограничена малым тазом, но есть гисто­логические подтверждения распространения опухоли на тонкий кишечник или сальник Ilia Опухоль визуально ограничена только полостью таза, без поражения лимфоузлов, но с гистологически подтвержденной

Микроскопической диссеминацией по перитонеальной поверхности Illb Опухоль одного или обоих яичников, с гистологически подтвержденным распространением по поверхности брюшной

Полости; ни один из очагов не превышает 2 см в диаметре; лимфоузлы не поражены IIIc Абдоминальные имплантаты > 2 см в диаметре и/или поражение забрюшинных или паховых лимфоузлов

IV Опухоль одного или обоих яичников с отдаленными метастазами; наличие плеврального выпота с обязательным присут­

Ствием злокачественных клеток; паренхиматозные метастазы печени


Лости матки. Только 10% злокачественных опухолей суще­ствуют параллельно с простым эндометриозом. Еще мень­шее число, как доказано, возникает из предшествующих доброкачественных эндометриоидных очагов.

Об оставшихся типах эпителиальноклеточных карцином яичников: считается, что светлоклеточные карциномы воз­никают из мезонефральных элементов, а опухоли Бренне­ра нечасто (реже 5%), — из их доброкачественных анало­гов. Интересно отметить, что опухоль Бреннера в 10% слу­чаев обнаруживается в том же яичнике, который содержит муцинозную цистаденому; причина этого неясна.

Опухоли из зародышевых клеток (герминогенные)

Герминогенные опухоли составляют менее 5% всех зло­качественных новообразований яичников. Однако, они яв­ляются наиболее частой формой рака яичника у молодых женщин до 20 лет, составляя 60% всех злокачественных опухолей, обнаруживаемых в этом возрасте. Опухоли из зародышевых клеток могут бьггь функционирующими, продуцирующими человеческий хорионический гонадот — ропин (ЧХГ) или а-фетопротеин (АФП). Оба эти субстрата могут быть использованы как маркеры опухоли. Наиболее распространенные злокачественные опухоли из зародыше­вых клеток — дисгерминома и незрелая тератома. Другими опухолями этого вида являются смешанные герминогенные опухоли, опухоли энтодермального синуса и эмбриональные опухоли. В последние 10 лет в лечении этой группы опухо­лей отмечается значительный прогресс. Усовершенствован­ные способы химио — и лучевой терапии значительно по­высили 5-летнюю выживаемость.

Дисгерминомы в 90% случаев бывают односторонними. Это наиболее часто встречающийся тип опухоли из зароды­шевых клеток у пациенток с дисгенезией гонад. Данные опу­холи часто возникают в доброкачественных предшествен­никах, называемых гонадобластомами. Дисгерминомы от­личаются высокой радиочувствительностью, что делает эф­фективной лучевую терапию.

Так как пациентки с дисгерминомами обычно очень молоды можно предполагать удаление только пораженного яичника, сохраняя матку и противоположные придатки. Такая тактика возможна при размерах опухоли менее 10 см и отсутствии признаков ее распространения за пределы яичника. В отличие от эпителиальных опухолей, дисгер­миномы в основном метастазируют по лимфатическим путям. Поэтому во время операции следует тщательно ис­следовать тазовые и парааортальные лимфоузлы. Если опу­холь распространилась за пределы яичников, необходима типичная гистерэктомия и двустороннее удаление придат­ков с последующим послеоперационным облучением брюш­ной и тазовой полостей. Химиотерапия обычно является резервным средством на случай неудачи первичного лече­ния. Прогноз при этих опухолях обычно хороший. Если процесс ограничивается одним яичником и размер опухо­ли менее 10 см в диаметре, — обшая 5-летняя выживае­мость составляет 90—95%.

Незрелая тератома — злокачественный аналог добро­качественной кистозной тератомы (дермоида). Она явля­ется вторым по распространенности типом герминогенно — го рака и чаще встречается у женщин в возрасте до 25 лет. Опухоль обычно односторонняя, хотя иногда в про­тивоположном яичнике обнаруживается доброкачествен­ный двойник-предшественник. Эти опухоли, как прави­ло, быстро растут, поэтому они могут довольно рано вы­зывать появление болей из-за кровоизлияний и некроза, неизбежных при таком быстром росте. В результате у 2/3 пациенток диагноз ставится достаточно рано, когда пора­жение ограничено одним яичником. Как и в случае с дис- герминомой, если незрелая тератома поражает один яич­ник, достаточно удаления только пораженного яичника: За последние 15 лет был достигнут значительный про­гресс в лечении этой патологии, позволивший у пациен­ток с хорошо дифференцированными опухолями повы­сить 5-летнюю выживаемость до 80% и более.

Опухоли энтодермального синуса и эмбриональноклеточ — ная карцинома — довольно редкие злокачественные ново­образования яичников, в их лечении достигнут заметный прогресс. Более 10 лет тому назад эти опухоли были почти всегда инкурабельны. Новые химиотерапевтические спо­собы лечения повысили общую 5-летнюю выживаемость до уровня более 60%. Обычно эти опухоли возникают в детском и подростковом возрасте. Лечение состоит в хирур­гической резекции пораженного яичника с последующей химиотерапией. Опухоль энтодермального синуса проду­цирует а-фетопротеин, а эмбриональноклеточная карци­нома, — как а-фетопротеин, так и р-ЧХГ.

Опухоль клеток стромы гонад

Стромальноклсточные опухоли яичников составляют ред­кую группу опухолей, отличительной особенностью кото­рой является продукция гормонов (функционирующие опу­хали). Гормональная продукция этих опухолей обычно пред­ставлена женскими или мужскими половыми гормонона — ми, или реже — стероидными гормонами надпочечников.

Гранулезоклеточная опухоль — наиболее распространен­ная опухоль этой группы. Она может возникать в любом возрасте, но у пациенток старшего возраста она чаще быва­ет доброкачественной. Гранулезоклеточная опухоль может секретировать большое количество эстрогенов, которые у 15—20% пожилых женщин способны вызвать гиперплазию или даже карциному эндометрия. Поэтому, когда установ­лено, что опухоль яичника является гранулезоклеточно й и продуцирует эстрогены, необходимо выполнить биопсию эндометрия. Уровнень эстрогенов, как показала практика, не отражает степени распространения опухоли. По этой же причине данный показатель не следует использовать для контроля за результатами лечения. В целом выживаемость пациенток с новообразованием этого вида зависит от тех же факторов, что и для других опухолей, в особенности от того, разорвана опухоль или нет ко времени хирургичес­кого вмешательства.

Хирургическое лечение женщин в постменопаузе, а так­же женщин репродуктивного возраста, не желающих в даль­нейшем рожать детей, заключается в удалении матки и обо­их яичников. У молодых женщин с поражением только од­ного яичника с интактной наружной капсулой может бьггь выполнено удаление только пораженного яичника при ус­ловии подтверждения во время операции начальной стадии заболевания. Опухоли могут рецидивировать спустя несколь­ко лет. Это особенно характерно для опухолей больших раз­меров, у которых такая вероятность составляет 20—30%.

Опухоль клеток Сертоли-Лейдига (арренобластома) — редкая форма тестестерон-секретирующего аналога грану — лезоклеточной опухоли. Она обычно встречается у пожилых пациенток. Вероятность такой опухоли надо учитывать при появлении симптомов гирсутизма или вирилизации при одновременном наличии образования придатков в пери — и постменопаузальном периодах. Лечение опухоли клеток Сертоли-Лейдига такое же, как и других злокачественных новообразований яичника в этой возрастной группе — уда­ление матки и яичников.

Фибросаркома и злокачественная текома яичников — злокачественные аналоги таких стромальноклеточньгх опу­холей, как фиброма и текома — встречаются крайне редко.

Другие злокачественные опухоли яичников

Яичники очень редко бывают местом первоначального проявления лимфомы. Несмотря на отдельные сообщения о первичной лимфоме яичников, как правило, одновре­менно обнаруживается лимфома какой-либо иной локали­зации. Лечение этой опухоли проводится по тем же прин­ципам, что и лимфомы другой локализации.

Злокачественные мезодермальные саркомы — еще один ред­кий тип опухолей яичника. Они характеризуются агрессив­ным течением и обычно диагностируются поздно. Выжива­емость низка, а клинический опьгт лечения недостаточен.

Метастатический рак яичников

Классическое определение термина рак Крукенберга оз­начает опухоль яичника, которая является метастазом опу­холи других органов и тканей: желудочно-кишечного тракта (80% из желудка, 20% из кишечника), молочной железы или эндометрия. Большинство этих карцином представ­ляет собой инфильтративные муцинозные двухсторонние опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток. Одновременно определяются множественные мета­стазы иных локализаций. Иногда эти опухоли сочетаются с аномальными маточными кровотечениями или вирили­зацией, что позволяет предположить, что некоторые из них могут продуцировать эстрогены или андрогены. Метаста­тический рак составляет 5—10% всех злокачественных опу­холей яичников. У10% пациенток с метастатическим по­ражением яичника первичный опухолевый очаг обнару­жить не удается. При наличии семейного анамнеза эпите­лиального рака яичников, первичных карцином ЖКТ или рака молочной железы, особенно у ближайших родствен­ников (первой степени), следует предусматривать возмож­ность «профилактического» удаления яичников во время операций гистерэктомии. Той же тактики следует придер­живаться и у пациенток, ранее леченных по поводу рака желудочно-кишечного тракта. Прогноз у пациенток с ме­тастатической карциномой яичника неутешителен, — 5-лет — няя выживаемость составляет 5—10%.

ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ И СВЯЗАННЫЕ С НЕЙ НЕГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

} Зак. 954

В области придатков, кроме репродуктивных органов, расположены участки мочевыводящих путей и желудочно — кишечного тракта. Наиболее распространенные урологичес­кие заболевания — это инфекции верхнего и нижнего отде­лов мочевыводящих путей, реже встречается мочекаменная болезнь почек и мочеточников. Еще реже обнаруживаются анатомические аномалии, такие, как тазовое опущение поч­ки, когда почка может определяться в виде плотного обра­зования в области малого таза, нередко в заднем дугласо — зом пространстве. Причиной правосторонних симптомов, :<оторые могут приниматься за придатковые, может быть острый аппендицит, что должно всегда учитываться при 31фференциальной диагностике острой боли в правом ниж­нем квадранте живота. Реже симптомы, напоминающие па­тологию правых придатков, могут быть связаны с болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом с вовлечени­ем илеоцекального угла. Поражение левых отделов толсто­го кишечника с вовлечением сигмовидной и прямой ки­шок чаще отмечается у пожилых пациенток и может быть связано с острым или хроническим дивертикулитом. Воз­раст этих пациенток и близость левого яичника к сигмо­видной кишке диктуют необходимость включать в диффе­ренциальный диагноз левостороннего образования придат­ков возможность дивертикула сигмы. И, наконец, боли или образование в малом тазу слева могут быть связаны с ра­ком сигмовидной или прямой кишки.

Заболевания яичников и придатков


Зона между боковыми стенками таза и углами матки называется областью придатков или придатками. Придат­ки включают яичники, фаллопиевы трубы, верхние части широких связок и мезосальпинксы, остатки эмбриональ­ных мюллеровых протоков. Наиболее часто поражаемыми придатковыми органами являются яичники и фаллопие­вы трубы.

В данной главе описываются варианты физиологичес­ких состояний яичников и фаллопиевых труб, которые могут быть приняты за какую-либо патологию, а также доб­рокачественные и злокачественные новообразования этих органов. Также описываются ситуации, когда негинеколо­гические структуры в данной зоне, такие, как кишечник и мочевой пузырь, могут быть причиной симптомов, кото­рые ошибочно принимаются за «гинекологические». Ин­фекционные воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность и эндометриоз описаны в отдельных главах.

КАРЦИНОМА ЭНДОМЕТРИЯ

Хотя взаимосвязь между гиперплазией эндометрия и дей­ствием эстрогенов очевидна (табл. 44.4), механизм превра­щения гиперпластических изменений в карциноматозные менее ясен. Несомненно, что эстрогены причастны и к это­му процессу, хотя бы из-за их связи с предшествующей гиперплазией, но непосредственный стимул для злокаче­ственного перерождения неизвестен. Карцинома эндомет­рия традиционно рассматривается как «эстрогензависимое новообразование».

Карцинома эндометрия наиболее типична для женщин в постменопаузальном возрасте. Приблизительно 75% эн­дометриальных карцином встречается именно в этой воз­растной группе, 15—20% — в перименопаузальном возрас­те и только 5—10% карцином возникают у менструирую­щих женщин. У15—25% женщин с кровянистыми выделе­ниями в постменопаузальном возрасте причиной выделе­ний являются злокачественные новообразования матки.

Большая часть первичных карцином эндометрия — это аденокарциномы. Они характеризуются соответственно их гистологической структуре и архитектонике железы. Так как плоский эпителий может сосуществовать в аденокарциноме с железистыми элементами, в патоморфологическом зак­лючении, в зависимости от количества плоскоклеточных элементов в исследуемом препарате, могут употребляться характерные для обозначения опухоли термины. Когда сква — мозньге элементы составляют более 10% массы опухоли и выглядят как доброкачественные, — используется термин Аденоакантома. Иногда при гистологическом исследова­нии плоскоклеточные элементы оказываются злокачествен­ными. Тогда используется термин аденосквамозная карци­нома. В зависимости от гистологической структуры опухо­ли могут применяться и другие термины, например, про- зрачноклеточная карцинома и папиллярная серозная аде — нокарцинома. Эти разновидности карцином весьма редки и потому имеют меньшее значение. Важнее знать, что все эти варианты опухолей входят в одну общую категорию — «аденокарцинома эндометрия».

Как правило, диагноз «рак эндометрия» устанавливает­ся по результатам гистологического исследования биоптата эндометрия, взятого у пациентки, обратившейся с жалоба­ми на аномальные кровянистые выделения из половых путей. Особого внимания заслуживают пациентки с пост — менопаузальными выделениями, то есть с выделениями начавшимися после 6 месяцев аменореи в результате уста­новившейся менопаузы. У этой группы пациенток нужно обязательно провести гистологическое исследование эндо­метрия, так как частота карциномы в этом возрасте состав­ляет приблизительно 15%. Следует выполнить и другие стандартные гинекологические исследования, включая ци­тологическое исследование по Папаниколау.

Современное деление карциномы эндометрия по стади­ям, принятое Международной Федерацией акушеров и ги­некологов (МФАГ) (табл. 44.5), имеет скорее хирургичес­кую, чем клиническую направленность. Эта классификация придает меньшее значение раздельной оценке состояния слизистых цервикального канала и полости матки до начала лечения. Для разделения на стадии по предшествующей клас-‘ сификации этот момент был более важен. Раздельное выс­кабливание слизистых полости и канала шейки матки по прежнему нужно выполнять в случаях, когда из-за наличия дополнительных отягощающих факторов не планируется хирургическое лечение, а в качестве основного метода лече­ния избирается, например, лучевая терапия.

Пути распространения опухоли

Знание путей метастазирования при раке эндометрия служит основой классификации МФАГ, а также помогает хирургу во время операции тщательно проверить наиболее часто поражаемые ткани и органы. Эндометриальная кар­цинома обычно сначала распространяется на всю полость эндометрия, а затем прорастает в миометрий, цервикаль­ный канал и, наконец, поражает лимфатическую систему. Гематогенное распространение происходит легче, чем при раке шейки матки или яичников. Поражение придатков

Таблица 44.4.

Факторы, повышающие и уменьшающие рнск эндометриальной карциномы


Повышают риск

Уменьшают риск


Некомпенсированная эндогенная стимуляция эстрогенами Некомпенсированная эстрогенозаместительная терапия в менопаузе ([18] 4—8 раз) Менопауза после 52 лет (* 2.4 раза)

Ожирение (избыток 10—20 кг [* 3 раза]; избыток > 20 кг [х 10 раз]) Отсутствие родов (* 2—3 раза) Диабет (х 2.8 раза)

Феминизирующие опухоли яичников (гранулезо-текаклеточные) Хронические ановуляцин; синдром поликистозных яичников*

Овуляция

Терапия прогестинамн

Комбинированные оральные контрацептивы Менопауза до 49 лет Нормальная масса тела Множественные роды


Таблица 44.5.

Стадия

Хирургическая классификация карциномы эндометрия, МФАГ (1988)

Описание

IAG123 Опухоль, ограниченная эндометрием IB G123 Инвазия в мнометрий менее, чем на ‘/2 глубины 1С G123 Инвазия в миометрий более, чем на ‘/2 глубины IIAG123 Поражение только желез эндоцервикса IIB G123 Инвазия в строму шейки матки

IIIA G123 Опухоль, поражает серозную оболочку матки, придатки или то и другое и/или цитологическое исследование указы­вает на вовлеченность брюшины IIIB G123 Метастазы во влагалище

IIIC G123 Метастазы в тазовые и/или периаортальные лимфоузлы IVAG123 Опухоль поражает мочевой пузырь, слизистую кишечника или то и другое IVB > Отдаленные метастазы, включая внутрибрюшные и/или паховые лимфоузлы Правила, относящиеся к классификации:

1. Поскольку стадии рака матки устанавливаются по хирургическим критериям, диагностические процедуры, ранее используе­мые для разделения на стадии, сейчас больше не применяются, например, раздельное выскабливание канала шейки матки и полости матки для различения стадий I и II. Предполагается, что число пациенток с карциномой эндометрия, которые первично лечатся лучевым методом, невелико. Если имеет место именно такой клинический случай, следует применять кларсификацию, принятую МФАГ в 1971 г.

2. Одновременно с измерением глубины инвазии опухоли надо измерять толщину самого миометрия в месте инвазии.


Может происходить лимфогенно или путем непосредствен­ной имплантации через фаллопиевы трубы. Выходя за пре­делы наружной, перитонеальной, поверхности матки, ра­ковые клетки могут распространяться по всей брюшной полости, как при раке яичников.

Редкие гистологические типы карциномы эндометрия, включая папиллярную серозную аденокарциному и прозрач- ноклеточную аденокарциному, отличаются более агрессив­ным распространением по полости малого таза и брюшной полости. При отсутствии видимых поражений брюшины могут иметь место микроскопические опухолевые очаги. По этой причине, прежде чем приступать к хирургическо­му лечению, следует выполнить цитологическое исследо­вание экссудата или смывов из брюшной полости. Послед­няя классификация МФАГ придает особое значение тща­тельной оценке состояния брюшной полости во время опе­рации. Если глубина инвазии опухоли превышает ‘/3 тол­щины миометрия или есть видимые очаги опухоли на по­верхности брюшины, следует обязательно выполнить био­псию тазовых и периаортальных лимфатических узлов.

Прогноз

Наиболее существенным фактором, определяющим про­гноз при карциноме эндометрия является ее гистологичес­кий тип. Низкодифференцированные или недифференци­рованные опухоли имеют значительно худший прогноз из — за высокой вероятности внематочного распространения по лимфатической системе или перитонеальной жидкости. Эта закономерность сохраняется и при относительно малых раз­мерах первичного очага. Поэтому данные о гистологичес­ком строении опухоли очень важны для выбора метода хи­рургического лечения, а также дополнительного лечения — лучевой или химиотерапии.

Система классификации МФАГ, принятая в 1988, оп­ределяет три стадии карциномы эндометрия: G1 — это вы — сокодифференцированная аденоматозная карцинома; G2 — умереннодифференцированная карцинома с небольшими солидными участками; G3 — преимущественно солидная и полностью недифференцированная карцинома. Большин­ство пациенток с эндометриальной карциномой имеют поражения, соответствующие G1 и G2, и только у 15— 20% обнаруживаются недифференцированные или низко — дифференцированные опухоли типа G3.

Глубина инвазии в миометрий — это второй наиболее зна­чимый прогностический фактор. Когда опухоль захватыва­ет более ‘/3 толщины миометрия, прогноз существенно ухудшается. Другие факторы, имеющие прогностическое значение, включают объем первичной опухоли внутри мат­ки и объем опухолевой ткани вне матки, вовлечение лим­фатической системы и наличие гематогенных метастазов.

Уровни выживаемости очень различны и зависят от вида и стадии опухоли, глубины проникновения в миометрий. Пациентки с опухолью G1 стадии, которая не затронула миометрий, имеют уровень пятилетней выживаемости, рав­ный 95%. В то же время пациентки с низкодифференциро — ванными опухолями (G3) и глубокой инвазией в миомет­рий имеют 20% уровень пятилетней выживаемости.

Лечение

Хирургическая направленность классификации карциномы эндометрия свидетельствует о том, что хирургический метод является основой лечения. Сразу после вскрьггия брюшной полости следует получить перитонеальные смывы. Брюшная и тазовая полости обследуется мануально и визуально, и затем выполняется расширенная гистерэктомия и двустороннее уда­ление придатков. Решение об удалении тазовых и/или периа­ортальных лимфатических узлов зависит от глубины инвазии в миометрий (определяется при срочном патоморфологичес — ком исследовании). У отдельных пациенток для лечения забо­левания I стадии успешно применяется трансвагинальная гис­терэктомия. Этот способ операции особенно показан пациен­ткам, которые могут не перенести трансабдоминальную опе­рацию в силу тяжести общего состояния. После простой гистерэктомии в 5—10% случаев имеют место рецидивы карци­номы в области свода культи влагалища. Вероятнее всего это связано с предшествующей вовлеченностью в процесс парава — гинальной лимфатической системы. Частота таких рецидивов снижается наполовину при использовании предоперационно­го облучения. При этом уровень пятилетней выживаемости у тех, кто получал облучение до операции и у тех, кто его не получал, — не отличаются.

Многие онкогинекологи рекомендуют всегда выполнять Биопсию общих подвздошных лимфоузлов, независимо от глу­бины инвазии и гистологического строения опухоли. Это мнение аргументируется возможными неточностями инт — раоперационного обследования как относительно гистоло­гического типа, так и глубины инвазии опухоли. В пользу такой точки зрения свидетельствует практика, — в 2—10% опухолей I стадии (G1—3) выявляется метастатическое по­ражение тазовых лимфоузлов.

Оперативное лечение мсжет дополняться другими видами адъювантной терапии. После удаления матки и придатков, например, проводится наружное облучение. Как показала практика, такой вариант лечения значительно снижает ве­роятность рецидивов. Постоперационная лучевая терапия Имеет особенное значение в случаях глубокой инвазии, по­ражения шейки матки и при низкодифференцированных опухолях. Предоперационное облучение эффективно у паци­енток с явным поражением эндопервикса, а также с первич­ной опухолью больших размеров, способствует уменьше­нию ее объема и облегчению последующей операции.

Лечение рецидивов карциномы эндометрия в основном гормональное и заключается в применении различных про­гестинов ых препаратов в высоких дозах (Депо-Провера, по 400 мг в неделю, в течение как минимум 12 недель; если отмечается положительный эффект — прогестины ре­комендуется принимать в более низких дозах пожизнен­но). Приблизительно у ‘/3 пациенток с рецидивами будет иметь место краткосрочный (< 5 лет) положительный эф­фект, еще у 15% — долгосрочный (> 5 лет) эффект. Ос­новное достоинство терапии прогестинами в больших дозах — ее минимальные осложнения. Химиотерапия ад- риамицином (доксорубицин) и цисплатином, иногда дает хорошие краткосрочные результаты, но длительные ре­миссии наблюдаются редко.

Применение заместительной терапии эстрогенами у па­циенток, ранее леченных по поводу карциномы эндомет­рия, встречает противоречивые мнения специалистов. Пос­ледние данные говорят о том, что после излечения высоко — дифференцированной карциномы, при отсутствии реци­дивов в течение 5 лет, можно применять комбинирован­ную заместительную терапию эстрогенами и прогестина­ми. Однако в каждом отдельном случае надо предварительно тщательно взвесить положительные и отрицательные ас­пекты такой терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 44А

62-летняя женщина, у которой последние менструации были 7 лет тому назад, обратилась с жалобами на реци­дивирующие кровянистые выделения из влагалища в те­чение двух последних месяцев. Больная имеет 2 детей (39 и 40 лет), отмечает хорошее общее состояние, в настоя­щее время не принимает никаких лекарств. Первичное фи­зикальное обследование показало, что пациентка имеет средние рост и массу тела и нормальное АД. Гинекологи­ческий осмотр в зеркалах выявил некоторую атрофию сли­зистой влагалища, небольшую гладкую шейку матки и ни­каких следов крови. При бимануальном обследовании об­наружена матка в положении антефлексии, малых разме­ров, плотной консистенции, с нормальными придатками. Данные рекговагинального обследования без особеннос­тей, исследование кала на скрытую кровь отрицательное.

Вопросы к примеру 44А

После взятия цитологических мазков с наружной поверх­ности шейки матки и из цервикального канала, какие еще диагностические исследования надо выполнить?

A. Дождаться результатов цитологического исследования Б. Определить кариопикнотический индекс для оценки эс­трогенной насыщенности организма

B. Выполнить УЗИ органов малого таза Г. Выполнить биопсию эндометрия

Д. Произвести кюретаж полости матки Ответ: Г

Данный случай, — появление кровянистых выделений после менопаузы, характеризуется большой вероятностью наличия у пациентки карциномы эндометрия. Несмотря на нормальные результаты первичного обследования, имеет­ся приблизительно 15% риск данного заболевания. Цитоло­гическое исследование в данной ситуации — недостовер­ный метод диагностики карциномы эндометрия. Нужно обя­зательно выполнить биопсию эндометрия. Лучше это сде­лать в амбулаторных условиях. Кюретаж матки после пред­варительного расширения цервикального канала следует применять в случаях, когда имеют место какие-либо техни­ческие препятствия для выполнения простой биопсии, или если результаты биопсии оказываются неопределенными.

Результаты цитологического исследования не внушают опасений. Ответ, полученный при исследовании биоптата, гласит, что взятого материала недостаточно для патомор — фологического диагноза. Какой должна быть дальнейшая тактика ведения?

A. Лечение прогестинами: медроксипрогестерон по 10 мг в день в течение 10 дней ежемесячно

Б. Лечение эстрогенами: премарин по 0.625 мг внутрь ежедневно, в сочетании с медроксипрогестероном 2.5 мг внутрь ежедневно

B. Диагностический кюретаж Г. УЗИ органов малого таза

Д. Повторить биопсию эндометрия

Ответ: Б

У данной женщины в постменопаузальном периоде име­ется дефицит эстрогенов и причина ее кровотечений — недостаточное развитие эндометрия. Недостаток ткани слизистой очевиден, поэтому пока нет необходимости по­вторять биопсию. Терапия прогестинами не поможет и даже может усилить кровотечение. Гормонозаместитель- ная терапия эстрогенами должна остановить кровотече­ние и оказать благотворное влияние на пациентку, вклю­чая положительное действие на факторы риска сердеч- но-сосудистых заболеваний и остеопороз.

Пример 44Б

27-летняя пациентка обратилась с жалобами на прогрес­сивно урежающиеся менструальные циклы в течение пос­ледних 3 лет. Первая менструация была в возрасте 17 лет и затем у нее никогда не было «ежемесячных менструаций», только 6-7 раз в год. В последние 3 года у нее бывало только 2-3 менструации в год. Все попытки забеременеть были безуспешными. Последние месячные 2 месяца на­зад. Результаты первичного обследования: рост 162 см, масса тела 95 кг, органы малого таза без особенностей. Тест на беременность отрицательный. Как часть обследо­вания при бесплодии, взята биопсия эндометрия. Выяв­лена аденоматозная гиперплазия.

Вопросы к примеру 44Б

Наиболее эффективным лечением этой пациентки будет:

А. Медикаментозная стимуляция овуляции Б. Периодическая кратковременная терапия прогестинами

В. Прием оральных контрацептивов Г Диагностическое выскабливание Д. Искусственное оплодотворение

Ответ: А

У пациентки имеется хроническая ановуляция и, как след­ствие, гиперплазия эндометрия. Поскольку она также стра­дает бесплодием, следует считать оптимальным лечение, стимулирующее овуляцию и способное помочь ей забере­менеть. Усиление эндогенной продукции прогестерона дол­жно устранить гиперплазию. Другие виды лечения, такие как периодический прием прогестинов и/или оральных кон­трацептивов, окажут воздействие на эндометриальную ги­перплазию, но не помогут решить проблему бесплодия. Аде­номатозная гиперплазия без атипии имеет низкую вероят­ность озлокачествления. По этой причине не следует при­бегать к диагностическому выскабливанию. В плане диаг­ностики оно не имеет преимуществ перед амбулаторной биопсией. Искусственное оплодотворение при хроничес­кой ановуляции не показано. Для полноты обследования нужно также оценить другие возможные причины олигоме- нореи, например, нарушения функций гипофиза или щи­товидной железы.

Пример 44В

32-летняя женщина (БЗ П3003) обратилась с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из половых путей в течение последних 6 месяцев. Сразу после последних родов у нее произведена перевязка маточных труб. В пос­леднее время она прибавила в весе, и сейчас масса ее тела составляет 110 кг. Обследование органов малого таза показало, что матка имеет нормальные размеры, занимает срединное положение; шейка матки не изменена; ректова — гинальное исследование без особенностей; анализ кала на скрытую кровь отрицателен. Были взяты цитологические мазки и сделаны посевы. Из-за жалоб на нерегулярные выделения была выполнена биопсия эндометрия.

Результаты цитологического анализа нормальные. Ис­следование биоптата выявило аденоматозную гиперпла­зию с выраженной атипией клеток.

Вопросы к примеру 44В

Пациентке необходимо рекомендовать:

A. Диагностическое выскабливание Б. Гистероскопию

B. Терапию прогестинами

Г. Гормонозаместительную терапию Д. Гистерэктомию

Ответ: Д

Аденоматозная гиперплазия с выраженной атипией на­зывается также «карцинома эндометрия In Situ». Она ха­рактеризуется высокой степенью риска превращения в ин — вазивную карциному. Поскольку эта женщина не планирует будущих деторождений, наилучшим для нее способом ле­чения будет гистерэктомия с последующей адъювантной терапией. Если бы эта пациентка хотела родить или жела­ла избежать удаления матки, можно было бы попытаться начать лечение прогестинами. При этом был бы необхо­дим тщательный контроль за состоянием эндометрия для подтверждения эффективности гормонотерапии.


Свежие комментарии