Архив рубрики «Акушерство и гинекология»

ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ

Большинство эндометриальных полипов представляют собой очаговый, четко локализованный доброкачественный гиперпластический процесс. Их гистологическая структура весьма характерна и они обычно сочетаются с эндометри — альной гиперплазией разных типов или даже с карцино­мой эндометрия. Чаще всего полипы возникают в периме — нопаузальном или раннем постменопаузальном периоде, когда из-за хронических ановуляций действие яичнико­вых эстрогенов ничем не компенсируется. Наиболее ти­пичный симптом — аномальные кровянистые выделения. Маленькие полипы часто обнаруживаются в материале, по­лученном при биопсии или кюретаже, которые проводятся для определения причины кровотечений. Изредка большой полип пролабирует в шеечный канал и пациентка начина­ет жаловаться не только на кровянистые выделения, но и на тупые боли внизу по средней линии живота. Источни­ком болей является медленно расширяющаяся и сглажива­ющаяся шейка матки. Иногда, проводя осмотр в зеркалах, врач неожиданно видит такую необычную картину. В этих случаях полип следует удалить хирургическим путем. Это уменьшит кровопотерю и предупредит инфицирование открытой эндометриальной поверхности. Менее 5% поли­пов подвергаются малигнизации, и, если это происходит, могут обнаруживаться любые гистологические варианты карциномы эндометрия. У женщин постменопаузального возраста полипы чаще сочетаются с карциномой эндомет­рия, чем у женщин репродуктивного возраста.

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Взаимосвязь между продукцией эстрогенов и ростом (про­лиферацией) эндометрия очевидна. Пролиферация эндомет­рия представляет собой нормальную часть естественного менструального цикла и происходит во время фоллику­лярной или эстроген-доминирующей фазы. При продол­жительной эстрогенной стимуляции за счет эндогенной выработки гормонов или экзогенного их введения простая пролиферация переходит в гиперплазию эндометрия (рис. 44.1). Эндометриальная гиперплазия является «аномальной пролиферацией как железистых, так и стромальных элемен­тов слизистой с нарушением их гистологической архитек­тоники». Истинная пролиферация эндометрия — это про­стое избыточное распространение нормальных клеток сли­зистой, тогда как гиперплазия имеет специфические
гистологические признаки и характеризуется нарушенной цитоархитектоникой. Когда пролиферация переходит в ги­перплазию — не совсем ясно, хотя считается, что для этого требуется шесть и более месяцев постоянной эстрогенной стимуляции без «контрвоздействия».

Возможны следующие гистологические варианты эндо — метриальной гиперплазии (с нарастанием степени тяжести): железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперпла­зия и атипическая аденоматозная гиперплазия. В отличие от состояний, предшествующих раку шейки матки, среди спе­циалистов нет единодушия в том, что данные состояния закономерно трансформируются в карциному эндометрия. К тому же, эти гиперпластические изменения могут возни­кать только на малых участках среди нормального эндомет­рия. Это значит, что они не обязательно захватывают всю поверхность эндометрия одновременно. Поэтому микроско­пическая картина, описанная патоморфологом, может не от­ражать реального состояния эндометрия.

Существует две различные классификации гиперплазии эн­дометрия. Обе основаны на оценке следующих параметров: объем эндометрия, плотность желез, структурные аномалии желез и цитологические характеристики железистого эпите­лия. Традиционная классификация использует описательные термины: кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия и атипическая аденоматозная гиперплазия, с указанием сте­пени структурной или клеточной атипии. Классификация, принятая недавно Международным обществом гинекологов и патоморфологов, определяет гиперплазию несколько ина­че, чтобы лучше показать ее потенциальную предзлокаче — ственностъ: простая гиперплазия, сложная гиперплазия без кле­точной атипии и атипическая гиперплазия. Последняя соот­ветствует аденоматозной гиперплазии с клеточной атипией. Обе классификации сравниваются в табл. 44.2.

Факторы риска для гиперплазии эндометрия те же, что и для карциномы эндометрия. Это любые состояния, спо­собствующие увеличению эстрогенной насыщенности орга­низма. Источники эстрогенов указаны в табл. 44.1. В табл. 44.3 описаны группы пациенток повышенного риска, под­вергающиеся длительной эстрогенной стимуляции.

Таблица 44.2.

Классификации гиперплазий эндометрия

Традиционная

Международное общество

Гистологическая

Гинекологов н

Патоморфологов

Кистозная гиперплазия

Простая гиперплазия

Аденоматозная гиперплазия

Сложная гиперплазия без

Клеточной атипии

Атипичная аденоматозная

Атипическая гиперплазия

Гиперплазия

(аденоматозная гиперплазия*

Структурная атипия

С клеточной атипией)

(легкая, средняя,

Тяжелая)

Клеточная атипия (легкая,

Средняя, тяжелая)

Таблица 44.3.

Пациентки групп риска, подвергающиеся длительной эстроген­ной стимуляции

Пациентки, принимающие препараты эстрогенов без прогестинов

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Пролиферагивный эндометрий Простая гиперплазия Кистозная гиперплазия

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Аденоматозная гиперплазия Атипичная аденоматозная ги — Ракэццометрия

Перплазия

Рисунок 44.1. Гистологические изменения эндометрия: от пролиферации до карциномы

Пациентки с хроническими ановуляциями в анамнезе Тучные женщин постменопаузального возраста Пациентки с «поздней» менопаузой ( > 55 лет)


Кистозная гиперплазия эндометрия (простая гиперплазия)

Кистозная гиперплазия — наименее значимая форма ги­перплазии эндометрия. Она не часто переходит в карцино­му, но все же считается определенным фактором риска и предраковым состоянием. При этом типе гиперплазии от­мечается избыточная пролиферация железистых элементов и элементов стромы эндометрия. Железы, которые в норме представляют собой простые трубчатые структуры, приоб­ретают различную величину, — от маленьких до увели­ченных, кистозно расширенных (отличительный признак этого вида гиперплазии). Кистозную железистую гипер­плазию следует дифференцировать с нормальным вариан­том строения эндометрия в постменопауз&чьном перио­де, — кистозно й инволюцией, которая не является гипер­пластическим состоянием.

Аденоматозная гиперплазия (сложная гиперплазия)

Аденоматозная гиперплазия эндометрия представляет собой аномальную пролиферацию преимущественно желези­стых элементов без сопутствующей пролиферации элемен­тов стромы. Увеличенное соотношения железы/строма при­дает эндометрию как бы «переполненный» железами вид, причем железы почти соприкасаются друг с другом. По мере прогрессирования гиперплазии количество желез уве­личивается и они приобретают все более причудливые фор­мы. Считается, что аденоматозная гиперплазия представ­ляет собой истинный интраэпителиальный неопластичес­кий процесс. Иногда она сосуществует рядом с участками аденокарциномы. Однако она может обнаруживаться при микроскопическом исследовании в виде очень маленьких очагов среди нормального пролиферативного эндометрия.

Атипическая аденоматозная гиперплазия (атипическая гиперплазия с клеточной атипией)

Аденоматозная гиперплазия, содержащая значительное количество железистых элементов, которые характеризу­ются клеточной атипией и нарушенным созреванием, рас­сматривается как особенно серьезное предраковое состоя­ние, непосредственно предшествующее карциноме эндо­метрия. Ее также называют Carcinoma In Situ. Она характе­ризуется 20—30% риском злокачественной трансформации.

Диагностика и лечение

Диагностика гиперплазии эндометрия осуществляется путем гистологической оценки его ткани. Процедура взя­тия материала легко выполняется одним из атравматичес — ких аспирационных устройств, применяемых в амбула­торных условиях. Обычное цитологическое исследование по Папаниколау ненадежно для диагностики гиперпла­зии или рака эндометрия. Однако, если в цитологических мазках обнаруживаются атипичные эндометриальные клет­ки (атипичные железистые клетки неустановленной зна­чимости, — АЖКНЗ), следует предположить возможность данной патологии и провести гистологическое исследова­ние ткани эндометрия. Наиболее типичным показанием к биопсии эндометрия являются аномальные кровянистые выделения, особенно у женщин старше 35 лет. После ис­ключения беременности с помощью простого мочевого теста, проводится взятие ткани эндометрия, что обычно выполняется амбулаторно и не причиняет пациентке зна­чительного дискомфорта. Дальнейшая тактика ведения определяется результатом биопсии. Для получения мате­риала эндометрия также могут быть использованы рас­ширение цервикального канала и кюретаж. Но эту опера­цию применяют в тех случаях, когда взятие биопсии в амбулаторных условиях оказалось технически затрудни­тельным, или когда амбулаторная биопсия не дает ин­формации для постановки диагноза.

Иногда результат исследования полученного в амбула­торных условиях биоптата эндометрия гласит: «количество ткани недостаточно для диагностики». У женщин в пост­менопаузе, не получающих заместительные эстрогены, этот ответ вполне приемлем, так как он соответствует предпо­лагаемой атрофии эндометрия. В других случаях, когда есть подозрение на вероятную гиперплазию эндометрия, для исследования большего объема эндометриальной ткани сле­дует использовать расширение цервикального канала и кюретаж. В целом метод амбулаторной биопсии считается достаточным и адекватным для оценки состояния эндо­метрия. Тем не менее, в каждом конкретном случае воз­можности самого способа и его результаты должны оцени­ваться индивидуально и критически.

Еще одним способом оценки состояния эндометрия является гистероскопия. Она позволяет проводить прямой визуальный осмотр эндометрия и направленную биопсию подозрительных участков. Эта методика также дает возмож­ность диагностировать полипы, миомы и различные струк­турные аномалии полости матки. Данный метод более до­рогой и причиняет пациентке больше неудобств, но он обладает определенным преимуществом по сравнению со слепой биопсией, которая способна захватывать только малую часть поверхности эндометриальной полости.

Если гистологическое исследование подтверждает нали­чие простой (кистозной) или сложной (аденоматозной) ги­перплазии, надо начинать консервативное медикаментоз­ное лечение, которое в большинстве случаев включает при­менение различных форм синтетического прогестерона (про — гестина) в дозах, подавляющих и в конечном итоге вызы­вающих обратное развитие гиперпластических процессов, связанных с эстрогенной стимуляцией. Наиболее распрос­траненная схема лечения: провера (медроксипрогестерона ацетат) по 10 мг в день в течение 10 дней каждый месяц. Терапия прогестинами изменяет ферментные реакции, пре­вращая эндогенный эстрадиол в более слабые эстрогены, а также уменьшает количество рецепторов эстрогенов в же­лезистых клетках эндометрия. В конечном счете прогести­ны устраняют железистую пролиферацию эндометрия, а если они применяются достаточно долгое время или в до­статочно высоких дозах, приводят к атрофии слизистой. Кроме того, при отмене прогестина эндометрий отторгает­ся подобно тому, как это происходит при падении уровня прогестерона в нормальном менструальном цикле (так на­зываемый медикаментозный кюретаж).

Атипическая аденоматозная гиперплазия обычно лечит­ся оперативно с выполнением гистерэктомии, поскольку этот тип гиперплазии часто трансформируется в карцино­му эндометрия. Принять решение об удалении матки бы­вает нетрудно, так как большинство пациенток с этой па­тологией находятся в позднем репродуктивном возрасте или постменопаузе. В отдельных случаях (например, у моло­дых женщин, которые еще могут захотеть родить ребенка) назначается более д лительное лечение прогестинами с це­лью сохранения матки. До лечения проводится тщатель­ный кюретаж всей полости матки. Стандартная схема мо­жет включать депо-медроксипрогестерона ацетат (депо-Про — Вера) по 1000 мг в неделю внутримышечно в течение 4 недель, а затем еще 5 месяцев по 400 мг ежемесячно; или мегестрола ацетат (мегаце) по 80 мг в день в течение 6—12 недель. Консервативное лечение по поводу атипической аденоматозной гиперплазии должно сопровождаться по­вторными исследованиями состояния эндометрия (через 3 месяца после окончания лечения и затем один-два раза в год) для контроля за результатами лечения.

Гиперплазия и рак эндометрия


Карцинома эндометрия — наиболее распространенное злокачественное заболевание половых путей. Каждый год выявляется приблизительно 35 тысяч новых случаев за­болевания. Она считается самым ярким примером «эст — рогенозависимой» опухоли. К счастью, это заболевание обычно проявляется рано, вынуждая женщин обращать­ся с жалобами на те или иные формы аномальных кро­вянистых выделений, особенно постменопаузальные кро­вотечения. Выявление заболевания путем гистологическо­го исследования эндометрия отличается высокой точнос­тью и его нужно широко использовать при обследовании пациенток высокого риска. К факторам риска развития эндометриальной карциномы относятся клинические со­стояния, сопровождающиеся повышением эстрогенной насыщенности организма. Ранняя диагностика и адек­ватное хирургическое лечение позволяют добиться от­личных показателей выживаемости.

Карцинома эндометрия может представлять собой ко­нечную стадию предшествующих предраковых изменений, включая атипичные гиперплазии и/или интраэпителиальную неоплазию эндометриальной выстилки. В этой главе описы­вается целый ряд аномальных изменений эндометрия, от простой гиперплазии до инвазивной аденокарциномы.

Таблица 44.1. Источники эстрогенов

Эндогенные Железистые

Эстрадиол (яичник) Эстрон (яичник) Периферические

Эстрон (жировая ткань, превращение андростендиона) Опухоли

Гранулезных клеток яичника (редкая опухоль)

Экзогенные Лекарственные средства

Коньюгированные эстрогены (главным образом эстрон) Лиофилизированный эстрадиол Кожные эстрогенсодержащие мази и пластыри Вагинальные кремы

Основным патофизиологическим процессом, лежащим в основе развития как гиперплазии эндометрия, так и кар­циномы считается чрезмерный рост эндометрия в ответ на эстроген-доминантное гормональное воздействие. Источ­ник эстрогенов может быть железистым (яичники), или нежелезистым (периферическое превращение или экзоген­ный источник) (Табл. 44.1). Как описывается ниже, гипер­плазия эндометрия может начинаться с простой гиперпла­стической реакции, претерпевать атипичные превращения и заканчиваться явными карциноматозными изменения­ми. Эндометриальная гиперплазия чаще возникает у жен­щин в период перименопаузы, когда прекращаются регу­лярные овуляции, и в постменопаузе. В постменопаузе эн­дометрий не только подвергается остаточной стимуляции эстрогенами яичников, но также эстрогенами, возникши­ми путем превращения андрогенных предшественников в периферических жировых депо (превращение андростен­диона в эстрон — основной источник эндогенного эстро­гена у женщин в постменопаузе). По этой причине тучные женщины имеют более высокий риск развития гиперпла­зии и карциномы эндометрия.

Приблизительно три четверти карцином эндометрия выявляется в постменопаузе. Из оставшихся случаев рака эндометрия большинство приходится на период периме­нопаузы, когда прекращаются овуляции, а меньшая часть случаев возникает у более молодых пациенток с хроничес­кими ановуляциями.

ЛЕЙОМИОСАРКОМА

Саркома матки представляет собой редкую форму злока­чественной гинекологической опухоли. На нее приходится примерно 3% всех злокачественных новообразований, пора­жающих тело матки. Если матка у женщины постменопа — узального возраста начинает увеличиваться, — не следует считать это результатом развития обычной миомы матки. В этом возрасте уже отсутствует яичниковая секреция эн­догенных эстрогенов, поэтому миома не может бьггь при­чиной прогрессирующего увеличения матки. Если женщина в постменопаузальном периоде принимает эстрогены с гор- монозаместительной целью, то при этом она также не под­вергается риску стимуляции увеличения матки, поскольку дозы низки и не способны вызвать повторный рост ранее существовавшей миомы. В данной ситуации в первую оче­редь надо предполагать наличие маточной саркомы (лейо — миосаркомы). Другими симптомами маточной саркомы могут бьггь постменопаузальные кровянистые выделения, необычные боли в области малого таза в сочетании с уве­личением матки, а также необычные влагалищные выделе­ния. Как и при миоме, биопсия эндометрия у пациенток постменопаузального возраста может не дать достаточной гистологической информации для точной диагностики сар­комы. Наиболее надежным методом постановки диагноза является хирургическое вмешательство. Поэтому, если у женщины в периоде постменопаузы определяется увеличе­ние матки, которое к тому же прогрессирует, — методом выбора должна бьггь операция удаления матки.

Степень злокачественности маточной саркомы оцени­вается по количеству фигур митоза и выраженности кле­точной пролиферации при гистологическом исследовании. Такие опухоли легче, чем аденокарцинома эндометрия, распространяются гематогенно. При подозрении на маточ­ную саркому пациентка должна пройти стандартное онко­логическое обследование, включающее поиск отдаленных метастазов. Во время операции гистерэктомии необходимо тщательно осмотреть брюшную полость и взять биопсию из наиболее часто поражаемых лимфатических узлов, вклю­чая подвздошные и периаортальные. Определение стадии саркомы матки проводится хирургическим путем, подобно определению стадии аденокарциномы эндометрия.

Общий показатель выживаемости пациенток с саркомой матки значительно ниже, чем при аденокарциноме эндо­метрия. Только 50% живут более 5 лет. Дополнительное применение лучевой и химиотерапии в качестве первич­ного этапа лечения дает очень небольшой положительный эффект. Эти же способы лечения применяются в случае рецидива заболевания. В отличие от эндометриальной кар­циномы, лейомиосаркома не реагирует на гормональное лечение высокими дозами прогестинов.

Д. Определение соотношения железо/общая железосвя-

Зывающая способность и соотношения фолиевая кис­лота/витамин В,2 Е. Компьютерная томография области таза

Ответ: А, Б, В, Г

Ультразвуковое исследование необходимо, в первую очередь, для оценки состояния придатков для исключения их возможной патологии, и состояния мочеточников в пла­не наличия гидроуретера вследствие сдавления тазовым образованием. Цитологическое исследование и биопсия эндометрия необходимы для определения возможного зло­качественного новообразования. Полный анализ крови и подсчет числа ретикулоцитов поможет установить железо — дефицитную анемию или укажет на какую-либо другую па­тологию системы крови. Определение соотношения между железом и общей железосвязывающей способностью кро­ви, а также соотношения между фолиевой кислотой и вита­мином В, г — важные тесты в определенных ситуациях, но в данном случае они дадут мало информации для выбора тактики лечения. КТ не является необходимым исследова­нием для данной пациентки.

Результат цитологического исследования по Папанико­лау удовлетворителен, при исследовании биоптата эндо­метрия обнаруживается нормальный эндометрий, а ульт­развуковое исследование свидетельствует о большой фиб­роме матки и отсутствии аномалий придатков. Следует об­судить с пациенткой возможность фармакологического по­давления эндогенной продукции эстрогенов. Последним этапом должно стать обсуждение положительных и отри­цательных аспектов гистерэктомии с учетом возраста па­циентки и степени тяжести симптомов.

Пример 43Б

64-летняя женщина направлена на консультацию другим врачом. Известно, что с 54 лет у пациентки началась менопа­уза, протекавшая без особенностей, и что она не получала гормонозаместительной терапии эстрогенами. В последние 3 года у пациентки были эпизодические кровянистые выде­ления из влагалища. Обследуя пациентку, первый врач об­наружил увеличение матки соответственно 12-недельной бе­ременности и неровность контуров. Осматривая пациентку полтора гсща назад, этот же врач не выявил никакой патоло­гии. Биопсия эндометрия, проведенная на прошлой неделе, выявила атрофию слизистой. При этом полость матки была зондирована и ее длина составила 11 см. Обследование у другого врача подтвердило все эти данные.

Вопросы к примеру 43Б

Что нужно непременно включить в схему лечения этой пациентки?

A. Длительное применение прогестинов Б. Назначение агонистов ГТРГ

B. Расширение цервикального канала и кюретаж полости матки

Г. Полная трансабдоминальная гистерэктомия и двусто­ронняя сальпингоофорэктомия Д. Трансвагинальная гистерэктомия

Ответ: Г

У пациентки имеются характерные признаки саркомы матки. Пациентка находится в постменопаузальном воз­расте и поэтому у нее мала вероятность эндогенной сти­муляции существовавшей ранее миомы. Тот факт, что пол­тора года назад при обследовании все было нормально, а в настоящий момент матка значительно увеличена, дол­жен сильно насторожить врача. Учитывая возраст паци­ентки, следует предполагать высокую вероятность маточ­ной лейомиосаркомы. Хотя данные, полученные с помо­щью методов визуализации, могут оказаться полезными, в данном случае необходимо и гистологическое исследова­ние эндометрия. Наилучшим способом лечения данной па­циентки является полное удаление матки и придатков.


Опухоли тела матки


В клинической практике врачу нередко приходится вы­являть увеличение матки в результате наличия лейомиомы (фибромы, миомы). Установлено, что эта доброкачествен­ная опухоль имеется почти у 30% американских женщин. У большинства из них она не вызывает значительных сим­птомов и не требует гистерэктомии. В то же время лейо­миомы являются наиболее частым показанием к удале­нию матки (примерно 30% всех операций).

Как правило, по поводу лейомиом проводится боль­шое количество более шадяших операций, — миомэкго- мий, кюретажа полости матки и оперативных гистероско­пий. В гистологическом отношении эти доброкачествен­ные опухоли представляют собой локальную пролиферацию гладкомышечных клеток, окруженную псевдокапсулой, со­стоящей из сдавленных мышечных волокон. Когда такие опухоли начинают себя проявлять, то наиболее частыми клиническими симптомами являются:

1. Боли, включая вторичную дисменорею.

2. Кровотечения, чаще всего в виде меноррагий (увели­чение объема и длительности менструаций)

3. Симптомы сдавления (мочевого пузыря, прямой кишки, тазового дна), связанные с размерами и числом опухолей, заполняющих полость малого таза.

Лейомиомы имеют важное клиническое значение еще и потому, что любые образования в области таза могут бьггь злокачественными и поэтому подлежат тщательному иссле­дованию. Эти опухоли считаются гормонозависимыми, по­скольку потенциал их роста связан с эстрогенной насыщен­ностью организма. Чаще всего наиболее быстрый рост опу­холей имеет место в позднем репродуктивном или периме — нопаузальном возрасте. Менопауза обычно прекращает рост этих опухолей и даже ведет к их атрофии.

В 0.1—1% случаев может развиваться такое злокачествен­ное новообразование, как лейомиосаркома. Не следует счи­тать, что при этом происходит озлокачествление фибромы, — скорее всего развивается новая опухоль. Лейомиосаркома чаще возникает у пациенток пожилого возраста, особенно в период постменопаузы. При этом наблюдается быстрое уве­личение размеров образования матки, появляются постме — нопаузапьные кровянистые выделения, необычные выделе­ния из влагалища и боли в области малого таза. Увеличение размеров образования матки у женщины в постменопаузе нуждается в тщательной оценке, причем необходимо про­являть особую настороженность в отношении злокачествен­ного новообразования, — значительно большую, чем при увеличении матки у молодой женщины. Процесс малигни — зации способен затронуть и другие, не только мышечные, клетки. Эти опухоли гистологически гетерогенны и могут содержать другие саркоматозные тканевые элементы.

Существуют три очень редкие разновидности миом мат­ки. Считается, что все они доброкачественные и в опреде­ленной степени эстрогенозависимые. Внутривенозный лей — омиоматоз представляет собой доброкачественные опухо­ли, состоящие из зрелых гладкомышечных клеток прора­стающих в стенку тазовых вен и даже полой вены. Описа­ны случаи обнаружения доброкачественной метастати­ческой лейомиомы в тканях сердца, лимфатической систе­мы и в легких, что предположительно объясняется веноз­ной или лимфатической эмболизацией. Наблюдался дис — семинированный лейомиоматоз брюшины, когда на поверх­ности брюшины обнаруживались имплантаты, гистоло­гически идентичные миоме матки.

ЛЕЙОМИОМЫ Симптомы

Симптомы, обусловленные наличием фибром матки, ча­сто являются причиной обращения женщины за медицинс­кой помощью. Гладкомышечные опухоли могут возникать в любой части тела, но наиболее часто они встречаются в самой матке или в непосредственной близости от нее (рис. 43.1). Миома матки может подвергаться определенным изменениям, которые бывают видны макроскопически, но иногда определяются только при патоморфологаческом ис­следовании. Исторически они обозначаются термином «де­генерация». Чаще всего отмечаются: красная дегенерация, — Геморрагические изменения, связанные с быстрым ростом опухоли; гиалиновая дегенерация, — гиалинизация гладко­Мышечных элементов, обычно имеющая место после мено­паузы; кальцификация, — обызвествление неактивных глад­комышечных волокон, происходящее после менопаузы.

Кровотечение является наиболее частым симптомом при фибромах матки. Варианты аномальных кровотечений мо­гут бьггь различными, но чаще всего отмечаются все более и более обильные менструации, которые к тому же про­должаются дольше обычного (меноррагий), и в целом менструальная кровопотеря составляет более 80 мл. Такое
кровотечение может быть результатом значительной дефор­мации матки за счет опухоли. Это служит основанием для трех общепринятых, но недостаточно убедительно дока­занных механизмов усиления менструальных выделений:

1. Нарушается нормальная сократительная функция ми — ометрия, способствующая остановке кровотечения из мел­ких артерий и артериол, питающих эндометрий;

2. Нарушается способность эндометрия, расположенно­го над фибромой, нормально реагировать на фазовые ко­лебания уровней эстрогена и прогестерона, которые спо­собствуют эффективному отторжению эндометрия;

3. Сдавление подлежащей фибромой и некроз эндомет­рия, в результате чего оголяются сосудистые участки, кро­воточащие значительно больше, чем при нормальном от­торжении эндометрия.

Наиболее типичным примером лейомиомы, больше все­го способствующей кровотечению, является так называемая субмукозная лейомиома. Для этой гладкомышечной опухо­ли характерен рост в сторону эндометриальной полости, а не в направлении серозной поверхности матки. Растущая интрамуральная фиброма, достигнув определенной величи­ны, также способна деформировать полость матки и стано­виться причиной кровотечений.

Описанные причины менструальных кровотечений мо­гут приводить к достаточно большим потерям крови, спо­собствуя развитию хронической железодефицитной анемии, а в редких случаях — к тяжелой острой кровопотере. Изоли­рованная субмукозная лейомиома встречается нечасто. Обыч­но она сочетается с другими типами лейомиом (рис. 43.1).

Опухоли тела матки

Рисунок 43.1 Типичные формы фибром матки

Еще одним частым симптомом маточной лейомиомы является прогрессирующее увеличение «тазового давления». Пациентки могут испытывать нарастающее чувство пол­ноты в области малого таза, «что-то давящее вниз», и/или ощущать само образование в тазу. Чаще всего эти симпто­мы вызываются медленно растущей интрамуральной или субсерозной миомой, которые в отдельных случаях могут достигать значительных размеров (рис. 43.2). Эти типы лей­омиом легче всего определяются при бимануальном гине­кологическом исследовании или трансабдоминальной паль­пации. При наличии нескольких миом их пальпация вы­зывает характерное ощущение «булыжной мостовой». Иног­да такие большие миомы протекают бессимптомно и при обследовании врач неожиданно обнаруживает большие тазовые или даже абдоминальные образования. Такие очень

Опухоли тела матки

С-. —

Рисунок 43.2 Большая множественная фиброма матки во время трансабдоминальной гистерэктомии.

Крупные лейомиомы могут вызывать хоть и редкие, но клинически значимые осложнения: сдавяение мочеточни­ка в месте пересечения тазового гребня может привести к развитию гидроуретера, а иногда и к гидронефрозу.

Еще одним проявлением заболевания являются жалобы на прогрессивно усиливающиеся боли в области малого таза. Во многих случаях эти боли проявляются как начало вто­ричной дисменореи. Другой болевой синдром (более ред­кий) может быть результатом быстрого увеличения разме­ров лейомиомы, приводящего к сдавлению и ишемии ок­ружающего миометрия. При этом нарушаются нормальные ответные реакции на простагландины, подобно тому, что имеет место при первичной дисменорее. Иногда происхо­дит перекрут ножки миомы, что приводит к возникнове­нию сильной острой боли. Тупые период ические боли в виде схваток внизу по средней линии живота являются клини­ческим симптомом субмукозной миомы, которая в резуль­тате роста приобрела ножку и стремится выйти («родиться») наружу через внутренний зев цервикального канала.

Диагностика

Миомы матки обычно диагностируются во время кли­нического осмотра, включающего трансабдоминальную пальпацию и бимануальное гинекологическое исследова­ние. Кроме того, применяются различные специальные визуализирующие методы диагностики (ультрасоно графия, рентгенография, компьютерная томография, ядерно-маг — нитный резонанс). Аномалии полости матки могут быть обнаружены во время эндометриального юоретажа. Не­редко эта патология выявляется случайно при патомор — фологическом исследовании матки, удаленной по другим показаниям.

Клиническое обследование области малого таза и нижних отделов брюшной полости позволяет выявить характерные признаки лейомиомы матки. Обычно вблизи средней ли­нии таза определяется подвижное образование с неровны­ми контурами, более или менее плотной консистенции. Степень увеличения матки обычно выражается в неделях беременности. Этот способ оценки не используется при оп­ределении размеров образований придатков. Иногда субсе­розную миому на ножке бывает трудно отличить от плот­ного образования придатков.

Из специальных визуализирущих методов исследования малого таза для подтверждения диагноза миомы чаще всего используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот ме­тод позволяет выявить области акустических теней и участ­ки гипоэхогенности среди нормальных структур миомет­рия, а также может показать измененные контуры полости эндометрия. Солидные лейомиомы соответствуют указан­ным характеристикам. Гипоэхогенные зоны могут соответ­ствовать кистозным включениям в миомах, а также участ­кам опухоли, подвергающимся дегенерации. Структуры придатков, включая яичники, обычно идентифицируются отдельно от опухолевых масс. Если при УЗИ удается точно определить маточную принадлежность опухолевого образо­вания, это является обнадеживающей информацией, по­скольку образования придатков имеют более высокий риск малигнизации. Возможности других методов исследования (КТиЯМР) для диагностики миом сравнимы с возможнос­тями УЗИ, но стоимость этих методов значительно выше, и потому их использование бывает неоправданным.

Гистологическое исследование тканей из полости мат­ки, полученных путем биопсии или выскабливания не дает дополнительной информации для диагностики са­мой миомы. При этом часто удается получить только по­верхностный соскоб слизистой, но не элементы опухоли. Гистологическое исследование тканей полости матки мат­ки оказывается весьма полезным способом диагностики у пациенток преклонного возраста с нерегулярными маточ­ными кровотечениями, которые могут бьггь связаны с кар­циномой эндометрия. Это исследование позволяет под­твердить или опровергнуть предположительный диагноз карциномы.

Кюретаж стенок полости матки после предварительно­го расширения цервикального канала может дать ценную информацию, поскольку позволяет получить более круп­ные образцы ткани, включая небольшие субмукозные ми­омы. Кроме тога, с помощью острой кюретки часто можно подтвердить деформацию полости матки вследствие инт — рамуральной миомы. Если в процессе выскабливания про­исходит полное удаление субмукозных миом на ножке, то эта процедура оказывается не только диагностической, но и лечебной, поскольку приводит к устранению источника кровотечения и боли.

Для изучения увеличенной матки с помощью непо­средственной визуализации эндометриальной полости ис­пользуется гистероскопия. Этот метод позволяет докумен­тировать увеличенные размеры полости и наличие субму­козных фибром, которые затем могут быть прицельно уда­лены. Эффективность гистероскопического удаления (ре­зекции) субмукозных миом подтверждена практически и описана в литературе. Долговременные результаты после­операционного наблюдения показали, что через 10 лет у 20% пациенток имеет место рецидив заболевания, требую­щий повторного лечения.

Лечение

Большинство пациенток с фибромой матки не нужда­ются в хирургическом лечении. Например, если у пациен­тки отмечаются только нарушения характера менструа­ций, следует выполнить гистологическое исследование эндометрия, чтобы исключить гиперплазию или карци­ному эндометрия. Это особенно важно для пациенток в позднем репродуктивном или перименопаузальном воз­расте. Если кровотечения не столь значительные и не вызывают каких-то гигиенических затруднений и нару­шений образа жизни, и не приводят к железодефицит — ной анемии, то требуются лишь повторные осмотры и постоянное наблюдение. Для оценки дальнейшего уве­личения размеров матки проводятся регулярные гинеко­логические осмотры И ультразвуковые измерения. В ред­ких случаях фибромы матки сдавливают мочеточники, вызывая гидроуретер и гидронефроз. Это происходит в том случае, когда фиброма растет латерально от матки, между листками широкой связки.

У пациенток с ановуляциями можно попытаться умень­шить маточные кровотечения с помощью прогестинов, применяя их в прерывистом режиме. С помощью ингиби­торов простагландин-синтетазы удается ослабить симпто­мы вторичной дисменореи и, в некоторых случаях, сни­зить объем менструальных кровопотерь. Такая консерва­тивная терапия может с успехом применяться вплоть до начала менопаузы. Гормонотерапия оказывает слабый эф­фект, если имеет место значительная деформация эндо­метриальной полости за счет интрамуральных или субму­козных миом. В этом случае избыточное кровотечение обычно связано с глубокими анатомическими и сосудис­тыми нарушениями.

Одним из методов хирургического лечения является щадящая миомэкгомия. Она может выполняться у моло­дых пациенток, у которых наличие миомы приводит к де­формации полости матки, что нарушает способность к за­чатию или к вынашиванию беременности. Потенциальные осложнения миомэкгомии опаснее осложнений полного удаления матки (гистерэктомии). Это, в первую очередь, интра — и постоперационные кровотечения. Недавно были опубликованы критерии выбора щадящей миомэктомии, призванные помочь врачу в принятии решения (табл. 43.1).

Гистерэктомия — это наиболее распространенная опера­ция, выполняемая по поводу миомы матки. Однако, в каче­стве окончательного способа лечения ее следует рассматри­вать только для пациенток с клинически проявляющимися миомами и не планирующих дальнейшего деторождения. Показания к удалению матки должны бьггь специфически­ми и хорошо документированными (табл. 43.2).

Лейомиома матки является эстрогенозависимой добро­качественной опухолью. Это позволяет использовать для торможения роста опухоли современные фармакологические средства, подавляющие секрецию эстрогенов. Такая тактика лечения наиболее приемлема в перименопаузальном воз­расте, когда у женщин чаще всего имеется ановуляция и относительное преобладание эндогенных эстрогенов. Фар­макологическое устранение яичникового источника эстро­генов достигается путем подавления взаимосвязей в цепи

Таблица 43.1.

Показания к мномэктомин[17] гипоталамус — гипофиз — яичники. С этой целью исполь­зуются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (агони­сты ГТРГ). Лечение обычно проводится в течение 3—6 ме­сяцев перед планируемой гистерэктомией, но оно может быть также использовано изолированно, как способ оста­новки развития опухоли до наступления естественной ме­нопаузы. Агонисты ГТРГ не только уменьшают размеры опухоли и матки (часто на 40—60%), но и облегчают про­ведение хирургической операции и заметно снижают опе­рационную кровопотерю.

У пациенток с нормальной продукцией эндогенных эстрогенов подавление этой продукции дает только вре­менный эффект. Прекращение лечения ведет, как пра­вило, к возобновлению роста миомы. Другие фармако­логические средства, снижающие эндогенную секрецию эстрогенов в яичниках, такие как даназол, хотя и менее успешно, но также используются для консервативного лечения миом матки.

Показания

Лейомиома как возможная причина неспособности к зачатию или повторных спонтанных абортов Подтверждение показаний При наличии неспособности к зачатию или вынашиванию:

1. Лейомиома таких размеров или такой локализации, чтобы быть возможной причиной

2. Отсутствие других возможных причин неспособности к зачатию или вынашиванию Действия до операции

Исключить другие возможные причины мужского или женского бесплодия или невынашивания

Оценить состояние полости матки н фаллопиевых труб (гистеросальпингография)

Обсудить с пациенткой н документально оформить показания к операции консервативной миомэктомии, оговорив возмож­ность гистерэктомии, если в ходе операции будут установлены какие-либо дополнительные отягощающие факторы

* Рекомендации Американской ассоциации акушеров и гинекологов. Quality assessment and improvement in obstetrics and gynecology. Washington, DC: 1994.

Таблица 43.2.

Показания к гистерэктомии при лейомиомах матки*

Показания Лейомиома матки

Подтверждение показаний Наличие признака 1, 2 или 3:

1. Бессимптомная лейомиома такого размера, что она пальпируется через переднюю брюшную стенку и вызывает беспокой­ство у пациентки

2. Избыточные маточные кровопотери, проявляющиеся одним нз следующих признаков:

А) сильные кровотечения со сгустками или рецидивирующие, длящиеся более 8 дней

Б) анемия, вызванная острой или хронической кровопотерей

3. Дискомфорт в области таза, вызываемый мномой (а, б или в):

А) острые и сильные болн

Б) постоянное чувство давления в низу живота или поясницы

В) сдавление мочевого пузыря, вызывающее частые мочеиспускания, не связанные с инфекцией мочевыводящих путей

Действия до операции

1. Подтвердить отсутствие неоплазии шейки матки

2. Исключить ановуляции и другие причины аномальных кровотечений

3. Подтвердить отсутствие эндометриальной малигнизации (при наличии патологических кровотечений)

4. Оценить хирургический риск, связанный с анемией и необходимость предварительного лечения анемии

5. Оценить риск соматических и психосоматических осложнений гистерэктомии

Противопоказания

1. Желание сохранить фертильность (в этом случае можно прибегнуть к консервативной миомэктомии)

2. Бессимптомные лейомиомы размером менее 12 недель беременности


Принимая окончательное решение о выполнении гистерэктомии, надо учитывать планы пациентки относи­тельно будущего деторождения, тщательно оценивать та­кие клинические факторы, как объем и длительность кро­вотечений, наличие или отсутствие железодефицитной ане­мии, размеры опухоли. Сам по себе факт наличия миомы матки еще не означает необходимости гистерэктомии.

Лейомиомы матки часто сочетаются с бесплодием, но в ряде случаев женщины с лейомиомой могут беременеть. Беременность при наличии лейомиомы обычно протекает без особенностей, с нормальным дородовым периодом и рода­ми. Миомы при этом могут продолжать расти или стано­виться симптомными, иногда претерпевая красную или ги­алиновую дегенерацию. Если пациентка начинает испыты­вать боли, причиной которых является миома, то в каче­стве лечения обычно достаточно назначить постельный ре­жим и сильные аналгетики. При отсутствии эффекта мо­жет понадобиться консервативная миомэкгомия. Риск спон­танного аборта или преждевременных родов при беремен­ности, сочетающейся с миомой, относительно высок, по­этому иногда приходиться прибегать к профилактическо­му применению p-адренергических токолитиков. Существу­ют противоположные взгляды на возможность нормаль­ных трансвагинальных родов после консервативной мио — мэкомии, в каждом отдельном случае должно принимать­ся свое решение. В редких случаях миомы могут распола­гаться ниже предлежащей части плода, — в нижнем сег­менте или в шейке матки. В родах они создают препят­ствие для продвижения плода по родовым путям и поэто­му в таких ситуациях следует выполнять кесарево сечение.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Еще 10 лет назад рак шейки матки был наиболее частым гинекологическим злокачественным заболеванием, соотно­шение с раком эндометрия составляло 2:1. Сейчас это со­отношение стало противоположным и рак эндометрия встре­чается в 2 раза чаще, чем инвазивный рак шейки матки. Ежегодно диагностируется примерно 16000 новых случаев инвазивного рака шейки матки.

Средний возраст, в котором диагностируется рак шей­ки матки, составляет примерно 50 лет, хотя это заболе­вание может наблюдаться как у молодых, так и у пожи­лых пациенток. При обследовании женщин с прогресси­рующей цервикальной интраэпителиальной дисплазией установлено, что это поражение возникает примерно на 10 лет раньше инвазивного рака. Однако у некоторых пациенток этот промежуток времени может быть значи­тельно короче, а в ряде случаев рак возникает вообще без предшествующей ЦИН.

Этиология рака шейки матки неизвестна. Имеются, однако, веские доказательства того, что выраженная цер — викальная интраэпителиальная дисплазия, возникающая в многослойном плоском эпителии зоны трансформации, часто прогрессирует в инвазивный плоскоклеточный рак. Фактором, способствующим возникновению рака шей­ки матки, считается также вирус папилломы человека. Ге­нетические исследования идентифицировали фрагменты вирусной ДНК в клетках инвазивного рака. Другие эти­ологические аспекты сходны с таковыми для цервикаль­ной интраэпителиальной дисплазии и включают факто­ры мужского эякулята, незрелость зоны трансформации, частую смену сексуальных партнеров и курение. Пациент­ки с ослабленным иммунитетом (например, после транс­плантации органов или ВИЧ-инфицированные) состав-

Стадия Характеристики

I Карцинома ограничивается шейкой матки (распространение на тело матки не принимается во внимание) IA Доклиническая карцинома

IA1 Минимальная, видимая только микроскопически инвазия стромы

IA2 Микроскопические поражения не более 5 мм глубиной, если измерять от поверхности эпителия или желез (со-,

Ответственно источнику развития); горизонтальное распространение не превышает 7 мм IB Все другие случаи первой стадии: оккультные формы обозначаются значком «окк»

II Карцинома распространяется за пределы шейки матки, но не достигает стенок таза; может быть поражено вла­

Галище, но не ниже средней трети IIA Отсутствие явных поражений параметрня

ИВ Явные поражения параметрия

III Карцинома распространяется до стенок таза; при ректальном обследовании нет свободного пространства между

Опухолью и стенкой таза; опухоль поражает нижнюю треть влагалища; все случаи гидронефроза или наруше­ния функции почек, при отсутствии другой причины IIIA Отсутствует распространение до стенок таза, но поражена нижняя треть влагалища

IIIB Распространение до стенок таза; гидронефроз или нарушения функции почек, обусловленные опухолью

IV Карцинома распространилась за пределы малого таза или есть клинические признаки поражения слизистой

Мочевого пузыря или прямой кишки IVA Поражение соседних тазовых органов

IV В Поражение отдаленных органов


Таблица 42.6.

5-летняя выживаемость после лечения рака шейки матки

Стадия по FIGO

5-летняя выживаемость (%)

0

100

IA

99

IB

85-90

IIA

73-80

IIB

68

IIIA

45

IIIB

36

IVA

15

IVB

2

Ляют особую группу, которая более восприимчива к дан­ному заболеванию.

Около 85% рака шейки матки является плоскоклеточ­ным. Примерно 15% составляют аденокарциномы, возни­кающие из железистого эпителия цервикального канала.

Следует помнить о трех редких видах рака шейки мат­ки’. светлоклеточной карциноме, связанной с воздействием диэтилстилбестрола (ДЭС) во внутриутробном периоде, Саркоме и лимфоме. В целом, диагностика и лечение плос­коклеточной и железистой карцином являются аналогич­ными. Эти два наиболее часто встречающиеся вида рака шейки матки имеют сходную клиническую картину, что и обусловливает аналогичную тактику лечения.

Уровень выживаемости при раке шейки матки зависит от распространенности поражения к моменту обнаружения. При первой стадии 5-летняя выживаемость составляет бо­лее 91%, в то же время для стадий IIA, IIIA и IV этот показатель равен 83,45 и 14% соответственно.

Клиническое обследование

Рак шейки матки не имеет классических симптомов. Для него наиболее характерны два неспецифических кли­нических признака — посткоитальные кровянистые вы­деления и метроррагии. Клиническая картина заболева­ния определяется тем, какие органы или системы орга­нов поражаются при метастазировании рака и, следова­тельно, зависит от путей распространения — прямой инвазии в соседние органы и отдаленного лимфогенного метастазирования.

Видимые поражения шейки матки должны быть подверг­нуты биопсии. Легко кровоточащие участки экзофитного роста следует исследовать немедленно. Они отличаются от более частых вариантов нормальной анатомии шейки мат­ки, таких, как кисты наботовых желез или кондиломы. В таких ситуациях при цитологическом исследовании мож­но негативный ответ, так как отторгаемые раковые клетки могут быть изменены до полной неузнаваемости. Когда патологический очаг доступен осмотру, то нет необходи­мости делать кольпоскопию, если только результаты био­псии не подтверждают диагноза рака.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рисунок 42.5. Варианты метастазирования рака шейки матки.

Задачей клинической классификации стадий заболе­вания является оценка тяжести и распространенности патологии для назначения соответствующего лечения. Оп­ределение стадии заболевания основывается на класси­фикации Международной Федерации Гинекологии и Аку­шерства (FIGO) 1985 года (табл. 42.5). Классификация строится на гистологических данных исследования об­разцов опухоли, на результатах физикального обследо­вания и лабораторной диагностики. Она является полез­ной, так как помогает определять варианты распростра­нения рака — путем прямой инвазии и лимфогенного ме­тастазирования.

Раковые клетки мигрируют по цервикальным и пара — цервикальным лимфатическим сосудам, через параметрий и в региональные лимфатические узлы. Опухоль может про­растать непосредственно в проксимальном направлении, в цервикальный канал или в дистальном направлении, во влагалище. В случаях первичного лимфогенного метаста­зирования клетки опухоли из региональных лимфатичес­ких узлов переносятся в глубокие лимфоузлы таза, вклю­чая наружные и внутренние подвздошные, общие подвздош­ные и парааортальные группы лимфоузлов (рис. 42.5). Сле­довательно, прогрессирующие стадии рака шейки матки ха­рактеризуются распространением за пределы шейки мат­ки—во влагалище или параметрий (стадия II); непосред­ственно до боковой стенки таза или в нижнюю треть влага­лища (стадия III); обширные отдаленные метастазы в мо­чевой пузырь или в прямую кишку (стадия IV).

Для определения стадии заболевания могут использо­ваться следующие методы обследования: внутривенная пиелография, цистоскопия, ректороманоскопия, биохи­мические анализы крови для определения функции пече­ни и почек и по показаниям компьютерная томография. Компьютерная томография важна для оценки степени вов­леченности лимфатической системы, когда трудно полу­чить и интерпретировать данные лимфангиографии обеих стоп и других диагностических процедур, применяемых в некоторых клиниках.

Лечение

Как только диагноз инвазивной карциномы подтверж­ден гистологически, необходимо направить пациентку на консультацию к онкогинекологу для соответствующего хирургического и/или лучевого лечения.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рисунок 42.6. Лучевая терапия при раке шейки матки.

А. Внутривлагалищные и внутриматочные аппликаторы вводятся для облучения влагалища, шейки и тела матки. Б. Наружное излучение направляется на пути лимфатического метастазирования опухоли.

Основу лечения рака шейки матки составляют радикаль­ное хирургическое вмешательство и/или облучение тазовых органов. В целом, оперативное лечение показано для боль­шинства пациенток с I стадией заболевания и некоторым пациенткам со II стадией при ограниченности и неболь­шой распостраненности патологического процесса. Ради­кальная хирургическая операция состоит в радикальной гис­терэктомии с удалением всех очагов поражения, то есть не только самой шейки матки, но и всех прилегающих пара — цервикальных, параметральных тканей и влагалища. Сле­дует отметить, что хирургическое удаление локальных и регионарных лимфатических узлов (тазовая лимфаденоэк- томия) является важной частью радикального оперативно­го лечения. Наличие или отсутствие элементов опухоли в удаленных лимфатических узлах частично определяет ста­дию поражения и необходимость дальнейшего лечения — лучевого или химиотерапии. Следует подчеркнуть, что простая гистерэктомия с удалением шейки является не­адекватным лечением инвазивного рака шейки матки. Мо­лодым женщинам, которые подвергаются оперативному
лечению, желательно сохранить яичники, обеспечивающие эндогенную секрецию эстрогенов. Сохранение яичников не представляет дополнительного риска для пациенток, так как рак шейки матки не метастазирует в структуры придат­ков и не является эстрогенозависимым.

Лучевая терапия применяется у пациенток с IB ста­дией или со IIA стадией, если операция этим пациент­кам по каким-либо причинам противопоказана, а также у всех пациенток с распостраненным процессом. В осно­ве лучевой терапии при прогрессирующих стадиях забо­левания лежит вероятность более обширного поражения регионарных лимфоузлов. Даже при III стадии, с рас­пространением опухоли до боковых стенок таза, примерно треть пациенток может быть излечена с помощью одной только лучевой терапии. У большинства пациенток ис­пользуются как внешнее облучение высокими дозами, так и внутриполостное облучение. Внутриматочные и внутривлагалищные аппликаторы, содержащие радиоак­тивные источники, при необходимости вводятся непос­редственно в матку, шейку, влагалище, а наружные пуч­ки излучения направляются вдоль лимфатических путей метастазирования рака шейки матки (рис. 42.6).

К счастью, соседние органы, такие, как мочевой пу­зырь и дистальная часть толстой кишки, хорошо перено­сят облучение, без значительных побочных эффектов. Дозы облучения подбираются индивидуально для каждой па­циентки, чтобы дать максимальную лучевую нагрузку на саму опухоль и возможные зоны ее распространения, и в то же время свести до минимума облучение прилегающих непораженных тканей. К осложнениям лучевой терапии от­носятся лучевые циститы и проктиты, которых можно избежать при правильном подборе дозы облучения. Дру­гими, более редкими осложнениями являются свищи тон­кого кишечника, кишечная непроходимость или трудно поддающиеся лечению геморрагические проктиты или циститы. Нужно помнить, что повреждения и фиброз тка­ней, вызванные лучевой терапией, прогрессируют в тече­ние многих лет, и эти явления могут осложнить состоя­ние пациентки в отдаленном периоде.

Большинство авторов полагают, что на ранних стадиях заболевания радикальное хирургическое удаление опухоли и тазовая лимфаденоэктомия имеют явные преимущества перед лучевой терапией. Эти преимущества включают воз­можность сохранения функции яичников у молодых жен­щин, сохранение сексуальной функции и отсутствие отда­ленных осложнений лучевой терапии. С другой стороны, радикальные операции на тазовых органах сопряжены с пос­леоперационными осложнениями, такими, как кровотече­ния, повреждение периферической иннервации мочевого пузыря и формирование свищей влагалища и мочевыводя­щих путей. Каждой пациентке нужно разъяснить преиму­щества и факторы риска при каждом виде лечения, и такти­ка лечения должна планироваться индивидуально в зависи­мости от решения пациентки.

Наблюдение за пациентками по окончании курса лечения Следует проводить онкогинекологу, который будет руко­водствоваться при этом общепринятыми правилами. В большинстве онкологических центров и клиник пациент­ки наблюдаются 5 лет. 90% рецидивов заболевания воз­никают именно в этот период времени. В таблице 42.6 показана 5-летняя выживаемость при различных стадиях рака шейки матки.

Процент излечиваемости при рецидивах заболевания до­вольно мал. Большинство химиотерапевтических методик имеют ограниченную эффективность и в основном при­меняются с паллиативной целью. Прицельное «точечное» облучение очагов рецидивов дает незначительный эффект. В случаях центральных рецидивов, т. е. рецидивов заболе­вания в верхней часта влагалища или оставшихся частях шейки и тела матки, после проведенной лучевой терапии может оказаться эффективной ультрарадикальная хирур­гическая операция с частичной или полной экзентерацией органов малого таза. Такие случаи немногочисленны, од­нако при соответствующем отборе такая агрессивная так­тика лечения может принести пользу.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 42А

24-летняя студентка колледжа, Б1 П0010, пришла для ежегодного гинекологического осмотра и цитологическо­го обследования. Также она хочет получить консультацию по приему новых пероральных контрацептивов. Данные анамнеза и физикального обследования без особеннос­тей. Но результат цитологического обследования квали­фицирован как ПИПВС.

Вопросы к примеру 42А

Какая дальнейшая тактика лечения в данном случае?

A. Повторное цитологическое обследование через год

Б. Повторное цитологическое обследование на данный мо­мент

B. Кольпоскопия с выскабливанием цервикального кана­ла (ВЦК) и прицельная биопсия

Г. Расширенная биопсия Д. Конизация шейки матки

Ответ: В

Результаты цитологического скрининга, определяемые как ПИПВС, требуют гистологического уточнения для вы­бора соответствующего лечения. Повторный цитологичес­кий мазок будет таким же скрининговым тестом и не даст никаких результатов. Конизация шейки матки с диагности­ческой целью понадобится лишь в том случае, если коль — поскопии и биопсии будет недостаточно.

Кольпоскопия выявила участки белесоватого эпителия. В дальнейшем результаты выскабливания цервикального канала и двух биопсий оказались отрицательными. Что в этом случае следует предпринять далее?

A. Повторное цитологическое обследование через год

Б. Повторное цитологическое обследование на данный мо­мент

B. Кольпоскопия с выскабливанием цервикального кана­ла (ВЦК) и прицельная биопсия

Г Расширенная биопсия Д. Конизация шейки матки

Ответ: Д

Есть расхождение на две степени между данными цито­логического скринингового обследования (плоскоклеточ­ное интраэпителиальное поражение высокой степени) и ре­зультатами диагностической биопсии («норма»), то есть причина первоначального патологического цитологическо­го мазка пока не обнаружена. Это несоответствие должно быть разрешено до назначения соответствующего лече­ния. Конизация шейки матки является оптимальным мето­дом, и она может оказаться и лечебной процедурой.

Выполнена конизация, и при этом выявлены три очага дисплазии, от умеренной до тяжелой степени, не выходя­щие за пределы удаленных тканей. Определите дальней­шую тактику лечения в отношении этой пациентки

A. Повторное цитологическое обследование через 3 ме­сяца

Б. Повторное цитологическое обследование сейчас

B. Повторная кольпоскопия с ВЦК и прицельной биопсией Г. Расширенная биопсия по четырем квадрантам

Д. Повторная цервикальная конизация

Ответ: А

Предшествующая кольпоскопия была удовлетвори­тельной, при конизации были удалены участки диспла­зии, классифицированные как ЦИН 11-111 степени, цели­ком расположенные внутри удаленного участка ткани, поэтому конизация также оказалась лечебной. Следует назначить повторные цитологические обследования каждые 3 месяца в течение 1 года. Если будут обнару­жены новые цитологические аномалии, необходимо даль­нейшее обследование.

Пример 42Б

46-летняя мать четверых детей обратилась с жалоба­ми на кровянистые выделения после половых сношений. Последний раз цитологическое скрининговое обследо­вание она проходила 2 года назад и результаты его были нормальными. При физикальном обследовании на пере­дней губе шейки матки было обнаружено легко кровото­чащее образование размером 1 х 0.5 см. В остальном дан­ные физикального обследования были нормальными.

Вопросы к примеру 42Б

Дальнейшая тактика введения данной пациентки?

A. Дальнейшее обследование и лечение не показано Б. Цитологическое обследование

B. Кольпоскопия с ВЦК и прицельная биопсия Г Биопсия

Д. Цервикальная конизация Ответ: Б и Г

Следует выполнить и цитологическое исследование, и срочную биопсию. Если будет обнаружен рак шейки мат­ки, нужно определить стадию заболевания и сразу же на­чать лечение. При наличии хорошо визуализируемого па­тологического очага взятие цитологического мазка может быть и излишним.

Цитологическое исследование выявило плоскоклеточ­ную карциному. Биопсия показала, что карцинома распро­страняется до границ взятого образца. Наиболее пра­вильным дальнейшим действием будет…

A. Радикальная гистерэктомия Б. Лучевая терапия

B. Кольпоскопия с ВЦК и прицельная биопсия

Г. Повторная биопсия, более обширная, чем предыдущая Д. Цервикальная конизация

Ответ: А или Б.

Диагностирована инвазивная цервикальная карцино­ма и сейчас требуется назначить лечение. В зависимости от стадии заболевания могут быть назначены либо реди — кальная гистерэктомия, либо лучевая терапия.

Пример 42В

24-летняя женщина, Б0, пришла для ежегодного про­филактического осмотра и консультации по поводу смены пероральных контрацептивов, которые она использует с 15-летнего возраста без каких-либо осложнений. Она ни­когда не болела венерическими заболеваниями, и у нее было только три сексуальных партнера.

Физикальное обследование пациентки не выявило па­тологии. Были выполнены стандартные скрининговые те­сты и даны рекомендации по смене пероральных контра­цептивов. Цитологическое исследование выявило плос­коклеточное интраэпителиальное поражение низкой сте­пени (ПИПНС), без признаков воспаления.

Вопросы к примеру 42В

Что следует предпринять дальше?

A. Никаких дальнейших действий

Б. Повторное цитологическое исследование через 3-4 мес.

B. Кольпоскопия с ВЦК и прицельной биопсией Г. Расширенная биопсия

Д. Цервикальная конизация

Ответ: Б или В

Необходимо последующее наблюдение. Из-за возмож­ности прогрессирования ПИПНС следует либо повторить цитологическое обследование через 3 месяца, либо сра­зу выполнить кольпоскопию. Любой из двух вариантов бу­дет правильным. Для дальнейшей диагностики не следу­ет прибегать к более агрессивным методам обследова­ния и/или выполнять неприцельную биопсию.


ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Патологическая анатомия: переходная зона плоского и цилиндрического эпителиев

Чтобы понимать суть цитологического скрининга, ди­агностической кольпоскопии и правильно лечить ЦИН, надо знать патофизиологию ЦИН и особенности переход­ной зоны плоского и цилиндрического эпителиев и зоны транс­формации шейки матки. В период полового созревания про­исходит рост тела и шейки матки, и область переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев (ППЦ) вы­ворачивается из места своего первоначального расположе­ния (кнутри от наружного зева цервикального канала) на­ружу, на увеличившуюся поверхность шейки матки. При этом исходный цилиндрический эпителий цервикального канала распространяется на наружную поверхность шейки. Эту мясистую красноватую ткань часто ошибочно называ­ют эрозией (так как она похожа на патологическую или эрозированную ткань), хотя в действительности она явля­ется нормальным эпителием цервикального канала с но­вой локализацией. На эту область воздействуют влагалищ­ные выделения и другие раздражители, а также меняюща­яся гормональная среда, и зд есь начинаются процессы плос­коклеточной метаплазии с образованием новой переход­ной зоны плоского и цилиндрического эпителиев глубже места его прежней локализации.

Область между старой и новой ППЦ, где происходит плоскоклеточная метаплазия, именуется зоной трансфор­мации. В период менопаузы тело и шейка матки уменьша­ются в размерах и новый СПЦ смещается в глубину цер­викального канала, часто становясь недоступным для ви­зуального контроля (рис. 42.2).

У некоторых пациенток под влиянием канцерогенов в зоне трансформации может возникать процесс патологического превращения эпителия, давая начало внутриэпителиальной неоплазии. Примерно 95% плоскоклеточных интраэпители — альных дисплазий возникают в зоне трансформации. Хотя сте — Таблица 42.1.

Эпидемиологические факторы Ранняя половая жизнь Многочисленные сексуаль­ные партнеры Ранние роды

Супруг, входящий в группу

«высокого риска» Социально-экономический

Статус и раса Венерические заболевания

Факторы, способствующие возникновению неоплазнй шейки матки

Прочие факторы Иммунный статус Прием пероральных кон­трацептивов Курение табака Воздействие ДЭС во внут­риутробном периоде

Вирусные факторы Вирус папилломы

Пень канцерогенности большинства предполагаемых веществ остается неустановленной, некоторые агенты определенно свя­заны с развитием ЦИН. Сюда относятся курение (компо­ненты табачного дыма выделяются со слизью цервикально­го канала); неустановленные факторы, передаваемые при по­ловых сношениях в молодом возрасте, когда зона трансфор­мации еще незрелая; вирус папилломы человека (ВПЧ). Хотя неясно, является ли ВПЧ прямым цервикальным канцеро­геном, установлено, что некоторые его типы (16,18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 или 58) тесно связаны с развитием дисплазии. Есть предположения, что ВПЧ может являться кофактором аномального созревания и митотического деле­ния клеток эпителия. Хорошо известен факт заметного по­вышения частоты интраэпителиальных неоплазий при об­наружении ВПЧ внутри клеток.

Обширные исследования с целью обнаружения ВПЧ в плоском эпителии половых путей выявили его присутствие в большом числе случаев. У 50—60% молодых студенток колледжей был обнаружен ВПЧ, хотя при этом отсутство­вали специфические цитологические изменения или мак — рокондиломы. Это позволило предположить, что для воз­никновения ЦИН требуется воздействие других факторов, кроме ВПЧ.

В настоящее время методика обнаружения вирусной ДНК с помощью относительно простых тестовых наборов, когда она проводится как часть цитологического скринин — гового обследования, представляет сомнительную ценность. В небольшом числе публикаций были высказаны предпо­ложения, что у отдельных пациенток, в особенности у вхо­дящих в группу высокого риска инфицирования, опреде­ление ДНК может иметь некоторую пользу для идентифи­кации так называемых вирусов высокого риска, особенно типов 16, 18 и 31.

Скрининговое обследование: цитологическое исследование мазков по Папаниколау

В начале 40-х годов Джордж Папаниколау (G. Papa­nicolaou) разработал метод исследования морфологии оди­ночных клеток, основанный на изучении спущенных с по­верхности шейки матки эпителиальных клеток, которые берутся для исследования при проведении стандартных ги­некологических осмотров. Точность этого метода зависит от ряда факторов, включая выраженность воспалительной реакции и сопутствующих инфекционных заболеваний, ко­торые могут скрыть ранние диспластические изменения; соблюдение методики при взятии материала и быстроты его фиксации на стеклах, во избежание образования кле­точных артефактов при высыхании. На нынешнем этапе наиболее точные мазки получаются при использовании для взятия материала шпателя и эндоцервикальной щеточки.

В настоящее время Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует проводить первое ци­тологическое обследование с началом половой жизни или с 18-летнего возраста, а затем выполнять их ежегодно. В пользу таких рекомендаций простота методики, сниже­ние заболеваемости и смертности от ЦИН и рака шейки матки, выявляемых при данном обследовании, что в итоге способствует улучшению показателей здоровья. Однако, некоторые авторы рекомендуют другие показания к об­следованию и частоту его проведения. Они полагают, что пациентки из группы низкого риска (т. е. те, у которых было три нормальных результата цитологического иссле­дования подряд, женщины, которые начали вести актив­ную сексуальную жизнь после 25 лет, а также те, кото­рые имеют одного сексуального партнера) могут прохо­дить цитологическое обследование один раз в три года. Авторы, которые выступают за удлинение интервала между обследованиями, считают такую методику более деше-

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Цилиндричес- кийэндоцерви — кальный эпите­лий и крипты

Истинный цилиндричес­кий эпителий

Истинный многослойный плоский эпителий

Истинныи

Плоскии

Эпителии

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Первичный переход плос­кого и цилиндрического эпителиев

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Новый переход плоско­го и цилиндрического эпителиев

Истинный многослойный плоский эпителий

Сместившийся наружу ци­линдрический эпителий

Зона трансформа­ции

Рисунок 42.2. Область перехода плоского и цилиндрического эпителиев и зона трансформации.

A.До начала полового созревания область первичного ППЦ находится в области или выше наружного зева цервикального канала; при этом первичный плоский эпителий находится снаружи, а первичный цилиндрический эпителий — внутри. А1. Трехмерное изображение области первичного ППЦ.

Б. По мере роста и созревания шейки матки первичный ППЦ выворачивается наружу, а вслед за ним следует и эндоцер — викальный цилиндрический эпителий, который теперь становится доступным воздействию содержимого влагалища.

B. Когда ткани цервикального канала выходят наружу и начинают подвергаться гормональным влияниям, характерным для зрелого организма, в них начинается процесс плоскоклеточной метаплазии с формированием нового ППЦ глубже его первоначальной локализации. Эта промежуточная область и является зоной трансформации, местом плоскоклеточной метаплазии.

В1. Трехмерное изображение зрелого ППЦ, демонстрирующе островки цилиндрического эпителия (1), кисту наботовой железы (2), отверстия желез (3), и метапластический эпителий (4).

Г. Во время менопаузы происходит обратный процесс и новый ППЦ вворачивается внутрь, располагаясь в области наруж­ного зева цервикального канала или глубже, обычно не доступен осмотру.

Новый переход плоского и цилиндрического эпи­телиев

Первичный переход плоского и цилинд­рического эгште ли­ев


:- Зак. 954

Зой и основываются на том, что процесс трансформации цервикальной интраэпителиальной дисплазии до более тяжелых степеней ЦИН и истинного рака шейки матки происходит медленно. Однако в большинстве клиник в настоящее время принятым стандартом обследования счи­тается взятие цитологических мазков при ежегодных ос­мотрах.

Классификация цитологических мазков запутана из-за того, что в настоящее время используются различные системы классификации. Чаще других применяются: система клас­сов (от I до V); система ЦИН, описывающая степени па­тологии (от ЦИН I до ЦИН III); и более поздняя класси­фикация, которая описывает плоскоклеточные интраэпите — лиальные поражения, так называемая ПИП-система. Послед­
няя называется также системой Бетезда и позволяет оцени­вать правильность техники взятия цитологических мазков, описывать обнаруженные клетки, а не просто классифици­рует изменения без дальнейшей индентификации выявлен­ной патологии. В рамках этой системы поражения описыва­ются как «ПИП низкой степени» (ПИПНС) и «ПИП высо­кой степени» (ПИПВС). Кроме того, когда клеточная архи­тектоника предполагает возможное наличие вируса папил­ломы человека, эта информация указывается в описании либо низкой степени, либо высокой степени ПИП.

В таблице 42.2 отображена возможная информация, по­лученная в результате обследования, и порядок ее регист­рации. В настоящее время система классов и система ЦИН используются довольно широко, хотя многие склоняются к тому, чтобы отдать предпочтение системе Бетезда, кото-

Таблнца 42.2.

Система Бетезда 1991 года: классификация полученной информации

Пригодность взятых мазков для исследования Достаточная

Достаточная, но по разным причинам ограниченная Недостаточная (по разным причинам) Описательные диагнозы Доброкачественные изменения клеток Инфекция Trichomonas vaginalis

Грибки, морфологически относящиеся к роду Candida Преобладание коккобактерий в сочетании с изменени­ем влагалищной микрофлоры Бактерии, морфологически относящиеся к роду Actinomyces

Клеточные изменения, вызванные вирусом простого гер­песа

Реактивные изменения

Реактивные изменения клеток, вызванные:

Воспалением (включая обычное восстановление) Атрофией с воспалением («атрофический кольпит») Облучением

Таблица 42.3.

Сравнение результатов цитологических исследований по разным системам классификаций

Результаты исследования

Система классов

I класс (норма)

II класс (воспаление)

III класс дисплазия

IV класс тяжелая диспла­зия рак In situ (CIS)

V класс Предварительный диагноз рака или рак In situ

Система ЦИН

Норма

Воспаление

ЦИН I или

ЦИН II

ЦИН III

Предварительный диагноз рака

Система Бетезда

В пределах нор­мы

Воспаление а. без атипии

Низкая степень ПИП

Высокая степень ПИП

Плоскоклеточ­ный рак

Ь. с атипией или клеточными изменениями, связан­ными с ВПЧ

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Рак шейки матки

Гистологическая картина

Базальные клетки

Мембрана

Внутриматочными средствами

Рая применяется в большинстве цитологических лаборато­рий. В таблице 42.3 приводятся сравненительные данные этих трех систем.

Для перехода к более стандартизированной оценке дан­ных исследований с использованием системы Бетезда нужно время. Необходимо принимать во внимание, что не все лаборатории заинтересованы в применении этой новой си­стемы классификации. Многие исследователи считают, что новая система классификации «преувеличивает» роль не — неопластической эпителиально-клеточной патологии, и та­ким образом вынуждает врача проводить последующие не­нужные и дорогостоящие обследования, включающие коль — поскопию и конизацию шейки матки.

В основе всех этих классификаций лежит вероятность превращения предраковых изменений в интраэпителиаль-

Прочими причинами Аномалии эпителиальных клеток Клеток плоского эпителия Атипичные плоские клетки неопределенного значения Плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения низкой степени, включая возможное наличие ВПЧ; легкая дисплазия / ЦИН I Плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения вы­сокой степени, включая умеренную и тяжелую дис — плазню, рак In situ / ЦИН II и ЦИН III Плоскоклеточный рак Железистых клеток

Эндометриальные клетки, цитологически доброкаче­ственные (у женщин в постменопаузе) Атипичные железистые клетки неопределенного зна­чения

Эндоцервикальная аденокарпинома Эндометриальная карцинома Внематочная аде но кар цинома Аденокарцинома, не поддающаяся верификации Прочие злокачественные новообразования (специфи­ческие)

Ную дисплазию более выраженных степеней и в дальней­шем — в рак. В целом, более тяжелые интраэпителиаль — ные поражения прогрессируют быстрее, в то время как менее тяжелые поражения могут существовать 7—8 лет, прежде чем они перейдут в рак. Термин дисплазия ис­пользуется для описания таких интраэпителиально-кле — точных аномалий, как изменение соотношения ядро/ци­топлазма, усиление окраски хроматинового материала, а также других клеточных характеристик, которые говорят о менее упорядоченном процессе созревания. Если к при­меру взять все случаи легкой дисплазии (ЦИН I, классы II и III, или ПИП низкой степени), то примерно 65% этих поражений могут спонтанно регрессировать, около 20% останутся без изменения, а 15% перейдут в худшую стадию заболевания.

Ввиду того, что нет способа предсказать, какое из этих поражений будет прогрессировать, а какое нет, в США пре­обладает точка зрения, что при обнаружении даже незначи­тельной патологии в цитологических мазках следует прово­дить дальнейшее углубленное обследование. Данная тактика основывается еще и на том, что дальнейшее обследование способно обнаружить более тяжелую патологию, чем та, которая выявлена по результатам цитологического скри — нингового обследования. Дальнейшее обследование заклю­чается в гистологической оценке природы и степени диспла — зии/карциномы, которые выявлены по результатам скринин — гового цитологического исследования. Для этого выполня­ется кольпоскопия, прицельная биопсия или конусовид­ная биопсия шейки матки.

Не так давно было отмечено, что большинство пораже­ний легкой степени (ПИПЛС) регрессируют спонтанно и не трансформируются в более тяжелую патологию. Осно­вываясь на этом факте, кольпоскопия и прицельная биоп­сия в этих случаях являются нецелесообразными, и вместо них рекомендуется повторить недорогие цитологические исследования, позволяющие разделить пациенток на две группы, одна из которых действительно будет нуждаться в более дорогостоящем обследовании (таблица 42.4). Следу­ет помнить, что это только рекомендации, а не правила лечения. Индивидуально составляя тактику обследования и лечения, нужно оценивать преимущества и недостатки обоих метедов.

Таблица 42.4.

Варианты тактики обследования и лечения прн аномальных результатах цитологического обследования (система Бетезда)


Классификация Бетезда

Атипичные плоские клетки неустановленного значения (АПКНЗ)[15]

Тактика ведения

Есть несколько вариантов, зависящих от клинической карти­ны и от того, возможно лн дальнейшее уточнение диагноза АПКНЗ

1. Повторять цитологическое исследование каждые 4—6 месяцев в течение 2 лет до тех пор, пока не будут получены три последовательно отрицательных результата; если АПКНЗ обнаружены вторично — выполнить кольпоскопию

2. Если причиной появления АПКНЗ является выраженное воспаление, нужно провести соответствующее лечение и повторить цитологическое исследование через 2—3 месяца

3. АПКНЗ у пациенток в постменопаузе является показани­ем к местному применению эстрогенов и повторному цито­логическому исследованию; если получены патологические результаты показано проведение кольпоскопни

4. Если АПКНЗ предполагает неопластический процесс, то дальнейшая тактика такая же, как при ПИПНС

5. Если пациентка относится к группе высокого риска по дисплазни, нужно выполнить кольпоскопию


Большинство ПИПНС проходят спонтанно без лечения. Од­нако у некоторых пациенток могут развиваться предрако­вые изменения, что диктует необходимость определенного подхода к диагностике

1. Повторять цитологические исследования каждые 4—6 месяцев в течение двух лет, до тех пор пока не будут полу­чены три последовательных отрицательных результата; если патологические изменения обнаружатся повторно — выполнить кольпоскопию

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (ПИПНС)

2. Если есть показания, выполнить кольпоскопию, выскаб­ливание цервикального канала н прицельную биопсию


Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (ПИПВС)

Кольпоскопия, выскабливание цервикального канала и при­цельная биопсия


Результаты цитологических исследований могут быть весьма разнообразны — от доброкачественых избыточных реактив­ных изменений до рака In situ. Каждый случай должен рас­сматриваться индивидуально, с учетом клинической карти­ны и факторов риска. Возможная дальнейшая тактика:

1. Повторить цитологическое исследование, используя для взятия материала специальную щеточку

Атипичные железистые клетки неустановленного значения

2. Биопсия эндометрия

3. Конусовидная биопсия


Гистологическое исследование при обнаружении потологии в цитологическом скрининговом обследовании

Кольпоскоп является сложным бинокулярным стерео — микроскопом, обеспечивающим различную степень уве­личения (обычно от 1 до 14 раз), с меняющим свою ин­тенсивность источником света, снабженным зелеными фильтрами, помогающими идентифицировать кровенос­ные сосуды. С помощью кольпоскопа можно изучать мел­кие, часто незаметные участки диспластических измене­ний шейки матки и выбирать соответствующие области для биопсии. Кольпоскопическими критериями, помога­ющими обнаружить такие участки, являются белесоватость эпителия, аномальный ход кровеносных сосудов и пят­нистый вид поверхности шейки матки. Для облегчения исследования шейка матки обрабатывается 3—4% разве­денной уксусной кислотой, которая действует как эпите­лиальный сиккатив, способствуя визуализации дисплас­тических поражений, которые обычно имеют нечеткие границы и локализуются в зоне перехода плоского и ци­линдрического эпителиев. Для полноценного кольпоскопи — ческого исследования требуется осмотр всей переходной зоны, так как примерно 95% ЦИН/карцином возникает в этой зоне. Если переходная зона не осмотрена целиком, или если края потологически измененных участков видны не полностью, то кольпоскопия считается невыполнен­ной и требуется дополнительное обследование. Это явля­ется первым показанием к выполнению конизации шейки матки. Методика конизации описывается в разделе хи­рургических манипуляций.

Количество прицельных биопсий, выполняемых под кольпоскопичсским контролем, может варьировать в за­висимости от обнаруженния потологических участков и тяжести поражений, определяемых по кольпоскопическим критериям. После взятия биопсии необходимо малень­кой кюреткой выполнить выскабливание цервикального ка­нала (ВЦК). Эта простая процедура может выполняться без предварительного расширения канала. Цель данной манипуляции состоит в получении материала из возмож­ного патологического очага, расположенного в глубине цервикального канала, вне поля зрения кольпоскопа. Био — псийный и иоретажный материалы должны быть иссле­дованы раздельно. При наличии цитологически установ­ленной дисплазии результаты патоморфологических ис­следований юоретажного материала бывают положитель­ными в 5—10% случаев. Из-за отсуствия тканевой при­надлежности материала, полученного при выскабливании, бывает трудно оценить степень его дисплазии. Таким об­разом, положительный результат исследования кюретаж — ного материала является вторым показанием для конусо­видной эксцизии шейки матки.

Примерно в 10% случаев бывают расхождения между данными цитологического скринингового обследования и результатами гистологического исследования биопсийного и юоретажного материалов. Например, цитологическое ис­следование указывает на тяжелое диспластическое пораже­ние (ЦИН III степени или ПИПВС), а прицельная био­псия выявляет только легкую степень дисплазии (ЦИН I степени или ПИПЛС). Результат прицельной биопсии мо­жет отличаться от данных цитологического исследования не более, чем на одну степень. При расхождении на две степени следует продолжить патоморфологическое обсле­дование, выполнив конусовидную эксцизию шейки мат­ки, и объяснить наиболее тяжелые аномалии с гистологи­ческой точки зрения. Исследуя конусовидный биоптат, со­держащий всю зону перехода плоского и цилиндрического эпителиев и измененные участки цервикального канала,

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Рисунок 42.3. Конизация шейки матки.

Патоморфолог может изучить наиболее тяжелые пораже­ния на основании гистологических критериев. Часто кону­совидная биопсия оказывается не только диагностической, но и лечебной манипуляцией, так как удаляется весь пато­логический очаг. Поэтому, расхождение на две степени ре­зультатов цитологического и гистологического исследова­ний является третьим показанием для выполнения конусо­видной биопсии шейки матки.

Конизация, или конусовидная биопсия шейки матки, является малой хирургической операцией, выполняемой под общей или местной анестезией. Раньше она выполня­лась с помощью скальпеля и ножниц (Холодная ножевая конизация ХНК), а сейчас с этой целью могут использо­ваться лазер или раскаленная проволочная петля, иссече­ние переходной зоны большой петлей (ИПЗБП) и элект­рохирургическое иссечение петлей (ЭИП). Как видно на рис. 42.3, в удаляемый конусовидный блок тканей входят ППЦ, все патологические очаги на наружной поверхности шейки матки и часть цервикального канала, причем объем удаленных тканей цервикального канала зависит от резуль­тата исследования юоретажного материала. Чем больше уда­ленный образец, тем более точно патоморфолог может оце­нить распространенность и тяжесть поражения, что позво­ляет наметить соответствующее лечение.

Если границы потологического очага не могут быть ус­тановлены, то пациентке может потребоваться либо повтор­ная конизация, либо тщательное последующее наблюде­ние, в зависимости от тяжести имеющегося поражения и планов пациентки относительного будущего деторождения. Факторами риска при данной операции являются инфек­ция, кровопотеря и анестезия. У женщин, планирующих^ будущем иметь детей, имеется дополнительный риск воз­никновения во время беременности истмико-цервикаль — ной недостаточности из-за повреждения внутреннего зева цервикального канала, и снижается способность шейки матки облегчать проникновение спермы, поскольку удаля­ются железы, секретирующие слизь.

До появления метода кольпоскопии многие пациентки с потологическими результатами цитологического скринин­гового обследования подвергались конизации шейки мат-! ки, что требовало применения анестезии и кратковремен­ной госпитализации. Кольпоскопия избавила большинство пациенток от необходимости этой операции.

Лечение

Излагаемая ниже концепция лечения ЦИН заключается в том, что удаление или разрушение предракового пораже­ния предотвращает его прогрессирование и превращение в рак. Поскольку такие поражения являются поверхностны­ми и располагаются в видимой и легко доступной зоне СПЦ, то их удаление является простой и почти безопас­ной операцией, которая проводится амбулаторно с помо­щью простого оборудования под минимальной анестезией или без обезболивания. Существуют противоречивые мне­ния о необходимости специального лечения поражений различной тяжести и распространенности. Для определе­ния оптимальной тактики лечения каждого состояния не­обходимо выполнение соответствующих исследований.

Криокоагумция является широко распространенным ам­булаторным методом лечения ЦИН легких степеней. Эта процедура заключается в замораживании до сверхнизких температур зоны СПЦ и всех других выявленных патоло — гических очагов с помощью грибовидного наконечника, соединенного с зондом из нержавеющей стали, по которо­му циркулирует жидкий азот или двуокись углерода. Раз­мер и форма наконечника зависят от размера и формы шейки матки. Наиболее часто применяется методика, заключаю­щаяся в 3-х минутном замораживании с последующим 5- ти минутным оттаиванием и повторным 3-х минутным замораживанием (рис. 42.4). Во время оттаивания, повреж­денная при первом замораживании ткань становится отеч­ной и пропитывается внутриклеточной жидкостью. При повторном замораживании отечные клеточные структуры вновь промерзают и зона разрушений смещается еще глубже. Поврежденные ткани медленно отторгаются и замещаются новым эпителием, поэтому процесс восстановления после криотерапии может длится 4—5 недель. Этот процесс со­провождается обильными водянистыми выделениями, к которым часто примешиваются некротические клеточные остатки. Считается, что весь период заживления заверша­ется в течение двух месяцев и следующее взятие конт­рольного цитологического мазка для оценки эффективно­сти лечения обычно производится спустя 12 недель после процедуры криокоагуляции. Процент излечения цервикаль — ных интраэпителиальных дисплазий низкой степени при использовании данной методики достигает 90%.

Не так давно для лечения патологии шейки матки, вклю­чая цервикальную интраэпителиальную дисплазию, стала применяться лазерная терапия под кольпоскопическим контролем. Точность удаления патологически измененных участков при использовании тонкого лазерного луча, ко­торая обеспечивается кольпоскопическим контролем, а также точность выбора глубины удаления за счет изменения мощ­ности и размеров лазерного пучка делают данную методи­ку более предпочтительной по сравнению с другими, ме­нее точными способами. Каждый очаг поражения может быть выделен отдельно и удален. Обычно удаляется и вся зона ППЦ (рис. 42.4). Данная методика более сложна по сравнению с методикой криокоагуляции, но отдаленные результаты излечения при использовании данных методик одинаковы. Но преимуществом лазерной терапии является то, что она может использоваться при интраэпителиаль­ных поражениях высокой степени, потому что с помощью лазера можно изменять глубину разрушения тканей соот­ветственно глубине поражения.

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

В ряде случаев эпителиальные поражения низкой сте­пени в виде отдельных очагов в переходной зоне плоского и цилиндрического эпителиев излечиваются путем обыч­
ной биопсии, выполняемой во время кольпоскопии. Дан­ные, сравнивающие результаты такого лечения и результа­ты удаления ограниченных поражений путем лазерной или криокоагуляции, пока отсутствуют.

Наиболее часто применяемой методикой хирургичес­кого удаления является конизация шейки матки. Она может проводиться и с диагностической целью. Если при этом удаляется весь очаг поражения (т. е. границы очага точно определены), то эта процедура становится еще и лечебной. Это обстоятельство особенно ценно для женщин, которые в будущем планируют беременность. Альтернативой конизации является иссечение конуса тканей с помощью раскаленной проволочной петли, вы­полняемое в амбулаторных условиях. Результатов дол­говременных наблюдений такого способа лечения пока нет, однако предварительные данные являются много­обещающими.

Сторонники данного способа ссылаются на меньшее краевое разрушение тканей, что делает патоморфологи — ческую оценку более точной, на меньшее послеопераци­онное кровотечение, лучшую визуализацию регенериру­ющегося ППЦ и простоту выполнения операции при не­большой ее стоимости.

Диспансерное наблюдение после лечения

Пациентки, которые проходили лечение по поводу цер­викальной интраэпителиальной дисплазии, должны на­блюдаться чаще, чем один раз в год. Первый контрольный осмотр с цитологическим обследованием обычно произ­водится приблизительно через 3 месяца после операции. К этому времени завершается процесс заживления и ис­чезают воспалительные и восстановительные изменения в генерации новых клеток в области ППЦ, вызванные лечебными манипуляциям. Если выполнить цитологи­ческое исследование в ранние сроки после операции, свя­занной с разрушением или удалением тканей, то его ре­зультаты могут быть неверно интерпретированы, посколь­ку в процессе заживления наблюдается патологическая клеточная архитектоника. Цитологические обследования обычно проводятся каждые 3 месяца в течение первого года, а затем 2 раза с интервалом в 6 месяцев — в тече­ние второго года. Если результаты обследований нор-

Таблнца 42.5.

Клинические стадии карциномы шейки матки[16] Мальны, то начиная с третьего года, пациентку можно вернуть к стандартной схеме обследования, 1 раз в год. Однако таких пациенток следует предупреждать, что для них существует больший риск рецидива патологии, и поэтому они обязательно должны ежегодно проходить профилактические осмотры и цитологическое скринин — говое обследование.

Дисплазия и рак шейки матки

Среди мер, позволивших взять под контроль проблему ЦИН/рака шейки матки, наиболее существенной является ежегодное цитологическое исследование по Папаниколау. Одним из наибольших успехов современной медицины яв­ляется выявление патологических мазков, их адекватная оценка и лечение, прежде чем предраковые изменения про­грессируют в рак. Есть надежда, что в ближайшие годы будут достигнуты аналогичные успехи в дальнейшем вы­яснении причин возникновения ЦИН и рака шейки мат­ки и разработке профилактического лечения.

Дисплазия и рак шейки матки

Рисунок 42.1. Показатели смертности от рака шейки матки и рака яичников в США (1930-1987 г. г.).

В данной главе рассматриваются особенности патогене­за, диагностики и лечения ЦИН и рака шейки матки с особым акцентом на предраковые изменения и их раннее
выявление. Врач, проводящий гинекологическое обследо­вание, должен уделять особое внимание выявлению пред­раковых заболеваний шейки матки.

В клиническом контексте следует учитывать некоторые Эпидемиологические факторы, относящиеся к дисплазиям шейки матки (табл. 42.1). Надо помнить, что эти факторы представляют собой только эпидемиологические характери­стики, и у отдельных пациенток данные факторы могут от­сутствовать. Среди перечисленных факторов особое внима­ние должно бьггь обращено на ранние половые связи с мно­гочисленными партнерами; курение табака; мужской фак­тор (партнер высокого риска); наличие иммунодефицита, в частности, связанного с иммуносупрессивной терапией; осо­бое значение придается вирусу папилломы человека.

НЕОПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА

Карцинома in situ и инвазивная карцинома влагалища являются наиболее редкими из онкогинекологических за­болеваний. Они часто являются многоочаговыми и сочета­ются с другими интраэпителиальными или инвазивными неоплазиями нижних отделов половых путей.

Карцинома влагалища In situ

Карцинома влагалища in situ наиболее часто обнаружи­вается после третьего десятилетия жизни, хотя точная ее частота неизвестна. От половины до двух третей пациенток имеют предшествующую или сопутствующую неоплазию нижних половых путей. Примерно у 1—2% пациенток, пе­ренесших гистерэктомию по поводу рака шейки матки in situ, а также у многих пациенток, которые подвергались лучевой терапии по поводу других злокачественных гине­кологических заболеваний, впоследствии развивается кар­цинома in situ в верхней части влагалища. Это является одним из аргументов в пользу ранних цитологических ис­следований после выполнения гистерэктомии. Опасность карциномы влагалища in situ заключается в том, что она способна прогрессировать до инвазивной стадии при от­сутствии какой-либо симптоматики.

Карциному влагалища in situ следует дифференцировать с другими красноватыми изъязвлениями или белесоватыми гиперпластическими поражениями влагалища, такими как герпес, травматические поражения, гиперкератоз, связанный с хроническим раздражением (например, от плохо подобран­ной диафрагмы), или аденоз. Осмотр и пальпация влагали­ща являются основными способами диагностики но, к со­жалению, во время рутинных гинекологических осмотров они часто делаются поверхностно. Иногда полезным оказы­вается взятие цитологических мазков со слизистой влагали­ща, хотя более надежным способом диагностики является кольпоскопия с прицельной биопсией, точно также, как и при интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

Таблица 41.4.

Клиническая классификация карциномы влагалища

Стадия Описание

0 Карцинома in situ

1 Карцинома, ограниченная слизистой влагалища

II Карцинома, распространяющаяся на паравагиналь-

Ные ткани, но не доходящая до стенок таза

III Карцинома, доходящая до стенок таза

IV Карцинома, поражающая слизистую мочевого пузы­

Ря или прямой кишки, или наличие отдаленных метастазов

Целью лечения карциномы влагалища in situ является удаление интр аэпителиальных поражений при сохранении размеров влагалища и сексуальной функции. При ограни­ченных поражениях применяются лазерное удаление, хи­рургическое локальное иссечение и химиотерапия 5-фто — рурациловой мазью (эфудекс 5%). Тотальная или частич­ная вагинэкгомия с использованием расщепленного кож­ного лоскута обычно используются в тех случаях, когда вышеописанные операции не дают успеха. Уровень изле — ченности составляет от 80 до 95%.

Инвазивный рак влагалища

Инвазивный рак влагалища составляет от 1 до 2% всех гинекологических злокачественных заболеваний. Плоско­клеточная карцинома составляет примерно 95% рака влага­лища, встречаясь в основном у женщин старше 55 лет. Ос­тавшаяся часть карцином влагалища приходится на адено — карциному (светлоклеточная аденокарцинома, обычно воз­никающая под действием дизтилстильбэстрола (ДЭС) на плод до 18-недельного срока внутриутробного развития), а также меланому влагалица.

Классификация карцином влагалища является нехирур­гической (табл. 41.4). Лучевая терапия является основным способом лечения плоскоклеточных карцином влагалища, но у отдельных пациенток с поражением верхней трети влагалища и опущением тазовых органов выполняется ра­дикальная гистерэктомия в сочетании с верхней вагинэк — томией и тазовой лимфаденэктомией, а у некоторых паци­енток с поражением нижних отделов влагалища и вульвы может выполняться радикальная вульвэктомия. Большин­ство молодых женщин со светлоклеточной карциномой имеют локализацию опухоли в верхней половине влагали­ща и желают сохранить функцию яичников и влагалища. У таких пациенток основным способом лечения является радикальная гистерэктомия с верхней вагинэкгомией, со­четаемая с тазовой лимфаденэктомией и последующей лу­чевой терапией. Общая пятилетняя выживаемость при плос­коклеточной карциноме влагалища составляет 50%, а при светлоклеточной аденокарциноме — 80%; пациентки с I и II стадиями имеют лучший прогноз. Меланому лечат ра­дикальным хирургическим вмешательством; лучевая и хи­миотерапия малоэффективны.

Гроздевидная саркома (или эмбриональная рабдомиосар — кома) представляет собой скопление гроздевидных поли­пов, возникающих из недифференцированной мезенхимы собственной пластинки передней стенки влагалища, кото­рые выступают наружу из входа во влагалище у очень ма­леньких девочек и младенцев (рис. 41.2). Эти устрашаю­щего вида опухоли, часто вызывают кровянистые выделе­ния. Опухоль распространяется местно, хотя и может иметь отдаленные гематогенные метастазы. В прошлом такие опу­холи лечили путем тазовой экзэнтерации, но поскольку

НЕОПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА

Рисунок 41.2. Гроздевидная саркома у шестимесячного ребенка. Полипозная опухоль, похожая на гроздь виногра­да, выступает из наружного входа во влагалище. Опухоль не дает симптомов, за исключением небольших кровянистых выделений.

Для данной возрастной группы такая операция слишком травматична, то с целью максимального анатомического и функционального сохранения кишечника и мочевого пу­зыря, наряду с широким иссечением тканей стала приме­няться и химиотерапия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 41А

72-летняя женщина жалуется на зуд в области вульвы в течение последних 8 месяцев. В последние 2 месяца зуд стал усиливаться до такой степени, что она просыпается 2- 3 раза ночью из-за того, что непроизвольно чешется. Ее гинекологический анамнез без особенностей. Менопауза на­чалась в возрасте 50 лет, без особенностей; никаких лекарств она постоянно не принимает. В целом ее здоровье отличное.

Обследование выявило, что ее наружные гениталии не­сколько атрофированы, что соответствует возрасту. Вокруг внутренней поверхности больших половых губ, наружной по­верхности малых половых губ и в области клитора имеются белесоватые изменения эпителия. Эти участки соединяются в области промежности и продолжаются к анусу, не доходя до него на 1 см. Повсюду в этой области заметны пятна, являю­щиеся гиперкерагозными изменениями кожи, а также отдель­ные экскориации, вероятно вследствие расчесов. В осталь­ном данные гинекологического обследования нормальные.

Вопросы к примеру 41А

Какими должны быть следующие действия в отношении этой пациентки?

А. Назначить местно тестостерона пропионат Б. Назначить местно кортикостероидную мазь

В. Назначить местно противогрибковые препараты Г. Назначить бенадрил перед сном Д. Выполнить биопсию(и) вульвы

Ответ: Д

Данный случай иллюстрирует постменопаузальное состояние пациентки с воспалением вульвы, которое является вторичным относительно одного из видов так называемой вульварной дистрофии. Поскольку гисто­логический вариант неизвестен и возможная интраэ — пителиальная неоплазия не может быть выявлена при обычном макроосмотре, то у данной пациентки необ­ходимо выполнить биопсию вульвы. Если весь участок поражения является гомогенным и одна биопсия дос­таточно репрезентативна, то ее можно считать доста­точной. Если с другой стороны, как у данной пациент­ки, имеются гетерогенные участки (гиперкератоз и/или изъязвления или экскориации), то для постановки ди­агноза необходимо взятие материала из двух-трех то­чек. После гистологической верификации диагноза мо­жет быть назначено соответствующее медикаментоз­ное или оперативное лечение.

Пример 41Б

67-летняя пациентка обратилась с жалобами на «бо­лячку», которую она обнаружила у себя на вульве. Она счи­тает, что это появилось примерно 8 месяцев назад, но не обращалась к врачу, надеясь, что все пройдет. В настоя­щее время этот участок слегка кровоточит и раздражает­ся нижним бельем. Обследование вульвы выявило в зад­ней части левой большой половой губы участок размером 1×1 см, слегка приподнятый и имеющую «форму крате­ра». Никаких других явных аномалий не замечено. Обсле­дование паховых областей выявило 2 плотных лимфати­ческих узла слева.

Вопросы к примеру 41Б

Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Эпидермоидная карцинома вульвы Б. Шанкр

B. Беспигментная меланома Г. Паховая гранулема

Д. Венерическая лимфогранулема

Ответ: А

Учитывая возраст пациентки и данные физикального обследования, наиболее вероятно что у нее имеется плос­коклеточная карцинома вульвы. В пользу этого говорит внешний вид поражения (экзофитное, но с углублением), локализация в задней 2/э вульвы, а также весьма убеди­тельные данные обследования паховой области. Для под­тверждения диагноза необходимо взять биопсию вульвы в 1-2 местах из краев изъязвления.


Рак шейки матки является примером «доступного конт­ролю» рака, контролируемого в том смысле, что (а) рак шейки матки возникает в результате медленного прогрессирования хорошо диагностируемых предраковых поражений шейки матки (цервикальные интраэпиталеальныедисплазии, ЦИН) (б) имеется дешевая неинвазивная методика скринингового обследования (цитологическое исследование мазков по Па- паниколау) с последующим уточняющим диагностическим методом — кольпоскопией, и (в) разработаны простые и эф­фективные методы лечения предраковых заболеваний шей­ки матки (криотерапия, лазерное удаление, электроэксци — зия и обычное хирургическое иссечение), обеспечивающие хорошие результаты при лечении.

Поскольку обычно есть возможности для диагностики и лечения бессимптомных предраковых поражений, рак шейки матки опустился с первого на второе место по час­тоте среди злокачественных заболеваний у женщин. Более того, с развитием методов лечения удалось достичь 90% излеченности в ранних стадиях ракового заболевания (ста­дии IA и 1Б) и повысить уровень выживаемости в более поздних стадиях заболевания. В последнее время смерт­ность от рака шейки матки неуклонно снижается, чего нельзя сказать о раке яичников, при котром начальные хорошо поддающиеся лечению изменения диагностируются с тру­дом (рис. 42.1).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА

Доброкачественные новообразования влагалища

Кисты гартнерова протока возникают из рудиментарных остатков вольфовой или мезонефральной систем, которые располагаются вдоль переднебоковых стенок влагалища. Эти кистозные образования обычно малы и бессимптомны, но в некоторых случаях они могут увеличиваться и приводить к появлению симптомов, что требует их удаления.

Инклюзионные кисты обычно локализуются на заднениж — ней поверхности влагалища, являясь результатом неточ­ного восстановления травматических повреждений или эпи — зиотомий во время родов. Они выстланы многослойным плоским эпителием, обычно содержат творожистые массы и могут бьггь удалены, если становятся симптомными.

Свежие комментарии