Архив рубрики ««Домашние водные роды. Современное состояние проблемы.»»

Смерть ребёнка при водных родах в Швеции

Джин РОБИНСОН, журналистка.

Публикация в ежеквартальном «Журнале

Ассоциации за улучшение служб родовспоможения»

1993 год, осень, том 5, номер 3, стр. 7-8.

Перевод с английского

А. Наумова,

Март 1999 год.

15 октября газета «Дейли Телеграф» вынесла на первую страницу заголовки к статье их медицинского корреспондента о смертельном случае во время водных родов, зарегистрированном в Швеции. Конечно же мы были огорчены, но Ассоциация за улучшение служб родовспоможения никогда не действует, основываясь на газетных публикациях. Мы всегда стараемся получить информацию из первоисточника. К счастью, ранее в этом году я была приглашена Городским Советом для чтения лекций в Стокгольм. Там я прозвонилась и через свои контакты в медицинских кругах вышла на педиатра, доктора Рэгнор ТАННЕЛЛ (Dr Ragnor TUNNELL), осуществлявшую медицинский уход за тем ребёнком в клинике Хаддинж (the Huddinge Hospital). Департамент здравоохранения так же связался с ним по телефону для получения информации.

В то время, когда в «Дейли Телеграф» была опубликована заметка и Королевский колледж акушеров-гинекологов (RCOG) выпустил своё заявление для прессы, в котором смерть ребёнка приписывалась водным родам, ещё не была проведена судебно-медицинская экспертиза.

Роженица, о которой шла речь, принадлежала к группе матерей, которые верят, что роды болезненны для ребёнка и что родовой стресс для ребёнка должен быть уменьшен. Беременность у женщины протекала нормально. Дома она была под наблюдением двух акушерок, которые явно не хотели, чтобы она рожала в бассейне.

Схватки протекали нормально. И женщина часто контролировалась при помощи ультразвукового прибора Допплера. Не было никаких признаков дистресса (страданий) плода во время схваток. Ребёнок был рождён в воду и не позднее каких-то секунд был вытащен родителями из воды на поверхность. Одна акушерка говорила, что видела, как ребёнок сделал попытку вдохнуть, другая же акушерка не заметила этого. Ребёнок выглядел безжизненным (это значит, что у него не было сердцебиения и ребёнок не дышал). Акушерки оказывали ему первую помощь в течении 10 минут, пока не прибыла скорая медицинская помощь со специалистом — медсестрой-анестезиологом, умеющей проводить реанимацию. По прибытии в госпиталь у ребёнка было обнаружено очень низкое значение РН и кислорода. Он был оксигенирован (его насыщали кислородом) и, казалось, что всё идёт нормально, но позже у ребёнка начались судороги. Проводились мероприятия против судорог, но потом даже на искусственной вентиляции лёгкие перестали функционировать и стало невозможным сохранить ребёнка живым.

Была назначена посмертная судебная экспертиза (аутопсия). Это нужно было сделать с помощью полиции. Эта информация стала доступна журналистам и вот так этот случай был подхвачен шведским журналистом. В прессе этому случаю однако уделили мало внимания. Но в это время в Стокгольме случайно оказался один английский журналист. Отсюда и предание гласности этого инцидента в Англии.

Посмертное вскрытие показало наличие в лёгких мекониеобразных масс, и, думается, что именно это и послужило причиной поражения лёгких. Во время родов ребёнок не выделял мекония, но мать испражнилась в воду. Педиатр полагает, что безжизненный ребёнок и фекалии стали роковым сочетанием. Грудная клетка была сжата во время прохождения через родовой канал, и, если ребёнок был безжизненным без нормально функционирующей гортани, защищающей лёгкие, то загрязнённая вода могла быть пассивно втянута в лёгкие. Кажется ясным, что педиатр увидел проблему в сочетании безжизненного ребёнка с фекалиями.

Теперь шведский Департамент здравоохранения рекомендует, что роды не должны проводиться в воде, хотя схватки и могли бы иметь место в воде.

То, что мы не можем теперь узнать, это: смог бы выжить этот родившийся безжизненным ребёнок, будь он рождён не в воду, и каково было бы его состояние.

Доктор Таннелл предполагает описать этот случай в журнале «Ланцет». Он высказывает мнение, что в связи с этим случаем, он сам осознаёт, что современные водные роды несут в себе неприемлемый риск для ребёнка.

Эйфель БЁРНС

Выступление в военно-медицинской Академии

(г. Санкт-Петербург)

Ноябрь 1996 года.

Права и обязанности духовных акушерок Голландии

Материалы Сборника

«Legislation Hollandaise»

Organisation neerlandaise

Des SagesFemmes.

Перевод с английской версии

А. Наумова

Июнь 1996 года.

Перечень разрешённых законом

Действий и технологических операций.

Законопроект был представлен на обсуждение и утверждён Генеральным Советом духовных акушерок Голландии на Ассамблее 19.01.1990 года.

1. Духовная акушерка всегда берёт на себя полную медицинскую ответственность по пренатальному, натальному и постнатальному уходу до истечения периода шести недель после родов. Эта ответственность обоснованна при низких и средних степенях риска в акушерстве. К тому же она играет важную роль в планировании семьи.

2. Духовная акушерка является наиболее предпочтительным субъектом для наблюдения в послеродовом периоде в домашних условиях и тех женщин, которые родили по медицинским показаниям в клинике (например, родоразрешение при помощи щипцов).

Перечень работ, выполняемых

Духовной акушеркой

В период беременности.

1. Точное определение беременности обычными методами.

2. Заполнение анкет с перечнем вопросов:

N анамнез, сведения о перенесённых заболеваниях

N социальный анамнез, социальное положение

N какая по счёту беременность, предшествующие роды

N семейный анамнез, наследственность

N акушерский анамнез, протекание данной беременности.

3. Лабораторные исследования: выписывание направлений на анализы.

Гематологические исследования (обычные исследования)

N группа крови

N резус фактор

N венерические заболевания

N уровень гемоглобина

Гематологические исследования (специальные исследования)

N определение антител на резус конфликт

N краснуха

N токсоплазмоз и другие

Исследование мочи (общеклинические исследования)

N белок

N сахар

Исследование мочи (специальные исследования)

N реакция по определению беременности

N определение содержания натрия

N определение содержания нитритов

N определение содержания ацетона

4. Наружный осмотр

N освидетельствование, акушерские размеры

N перкуссия, выстукивание

N пальпация с целью определения:

N размеров и высоты матки

N расположения матки

N количества амниотической жидкости

N аускультация с помощью акушерского стетоскопа или ультразвуковое исследование ребёнка.

5. Нормальное обследование

N общее состояние женщины

N физическое, соматика

N психологическое

N контроль прибавки веса

N измерение кровяного давления

N измерение роста

N слежение за вероятными отёками

6. Внутривлагалищные исследования

N вагинальная пальпация

N в начале беременности

N в течение беременности (по необходимости)

7. Исследование с помощью зеркал

N осмотр

N взятие мазков на посев микрофлоры

N взятие на посев содержимого слизистой пробки из шейки матки

8. Пальцевое исследование влагалища

N размеры и позиция эмбриона

N отслеживание возможных аномалий

N предлежание эмбриона (головное, тазовое)

N внутреннее обследование шейки матки

9. Консультации по питанию и, если необходимо, прописывание диеты (например, бессолевая диета и т. д.).

Дополнительное консультирование с диетологом или специалистом по правильному питанию.

10. Получение консультаций от специалистов

N врачи широкого профиля и другие специалисты районного уровня на основании истории болезни и фактических исследований

N врачи-специалисты областного и республиканского уровня

11. Главная обязанность по обучению физическим занятиям (гимнастика). Возможность дополнительного консультирования со специалистами в области йоги, кинезотерапии и др.

12. Получение консультаций от различных специалистов смежных дисциплин

N врачи широкого профиля, терапевты (по общим вопросам)

N гинекологи по акушерским вопросам

N другие специалисты, если это необходимо

N лаборатория центра антенатальной (дородовой) диагностики

N диагностический центр наследственных заболеваний

Другие специалисты

N дантист

N социальный работник, юрист, сотрудник службы социальной защиты и др.

13. Исследования и/или лечение (терапия) подобно указанным

N эхография

N антенатальная (внутриутробная) кардиотокография

N исследование амниотической жидкости (тест Варена)

N прописывание лекарственных препаратов

N наружный поворот при ягодичном предлежании плода

14. Общие советы, касающиеся психологической поддержки в период беременности и в родах, с точки зрения взаимоотношений внутри супружеской пары.

Перечень работ, выполняемых

Духовной акушеркой в период родов.

1. Распознавание начала установления родовой деятельности: общий и специальный анамнез, относящийся к родам

N внешний осмотр

N контроль сердцебиения плода

N отслеживание потерь жидкостей

N отслеживание потерь крови

N контроль пульса и кровяного давления

N внутреннее обследование, по показаниям

N диагностика и советы

2. Период раскрытия шейки матки

N внешний осмотр

N контроль сердцебиения плода

N отслеживание потерь жидкостей

N отслеживание потерь крови

N контроль пульса и кровяного давления

N внутреннее обследование для точного определения прогресса в родах

N психологическая поддержка

Если необходимо

N решение провести кардиотокографию

N амниотомия

N дополнительная консультация с гинекологом

N обращение за помощью к гинекологу

3. Период изгнания плода

N ведение и завершение родов

N контроль сердцебиения плода

N непрерывный мониторинг процесса родов

N проверка и обследование промежности

N позволить ребёнку быть рождённым в соответствии с нормальной физиологией

N наблюдение за маткой

N очищение дыхательного тракта ребёнка

N оценка состояния ребёнка по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения

N перерезание пуповины после окончания её пульсации

Если необходимо

N обезболивание промежности местными анастезирующими препаратами, не содержащими адреналина

N эпизиотомия

N оставаться с клиентом, даже если он перемещается по медицинским показаниям в клинику

4. Ранний неонатальный период, немедленно после родов

N наблюдение за состоянием родильницы

N наблюдение за маткой (сокращение, высота стояния, размеры)

N определение величины кровопотерь

N изгнание плаценты

N контроль пульса и кровяного давления

N контроль матки

N взятие пробы крови из пуповины, если нужно

Если необходимо

N профилактика окситоцином внутримышечным или внутривенным введением

5. Последовый период

N наблюдение за общим состоянием родильницы

N осмотр плаценты и оболочек

N контроль матки (см. п. 4)

N контроль кровопотери. Если необходимо, то ввести сокращающие препараты

N контроль пульса и давления крови

N осмотр промежности

Если необходимо

N анастезия промежности (см. п. 3)

N зашивание промежности после эпизиотомии или при разрывах промежности или в области половых губ

N профилактика послеродового кровотечения всеми возможными средствами

N профилактика послеродового шока всеми возможными средствами, имеющимися в наличии

N консультация с гинекологом

6. Обследование новорождённого

N осмотр

N оценка внешнего состояния, физикальные признаки (степень доношенности, недоношенный, переношенный и др.)

N общее обследование, неврологические признаки

N аускультация сердца и лёгких

N советы по режиму питания ребёнка

Если необходимо

N реанимация

N введение витамина К

N различные внутривенные и внутримышечные введения лекарств по показаниям

N взятие пробы крови

N консультации с неонатологом

Перечень работ, выполняемых

Духовной акушеркой

В ранний послеродовой период.

В обязанности духовной акушерки входит патронаж матери (родильницы) и новорождённого в течение по крайней мере 10 (десяти) дней после родов и, если необходимо, контролировать их состояние и далее.

1. Обычный патронаж родильницы

N осмотр молочных желёз

N сокращение матки

N оценка послеродовых потерь крови

N проверка процесса заживления промежности

N контроль артериального давления, пульса и температуры тела

N проверка мочеиспускания и урины

Если необходимо

N снятие швов

N дать совет по контрацепции

N наблюдение за гемоглобином

N дать указания няне, которой поручена забота о матери и ребёнке, в случаях, когда требуется особый уход

N прописывание лекарств

N консультация с терапевтом (врачом широкого профиля) или гинекологом

2. Патронаж новорождённого

N обычный

N общее состояние

N цвет кожных покровов

N температура тела

N заживление пупочной ранки

N контроль за отхождением мочи и мекония

N замер веса ребёнка

N взятие крови на анализ ФКУ и гипотериоз

N если необходимо

N взятие крови для медицинских целей (например, для определения билирубина)

3. Патронаж на протяжении 6 недель после родов (родильница)

N оценочная беседа

N общее состояние матери и ребёнка

N контроль артериального давления, пульса и уровня гемоглобина

N осмотр промежности

N прощупывание влагалища с помощью двух рук

N совет по контрацепции

Если необходимо

N исследование с помощью зеркал

N взятие мазков на посев

N положение тампона на шейку матки

N рецептура

N совместное консультирование с терапевтом и/или с гинекологом

Другие конкретные вопросы,

Входящие в область компетенции

Духовных акушерок.

1. Выкидыш

Духовная акушерка предпочтительна в качестве лица, наиболее полно удовлетворяющего задача ведения женщины в случае выкидыша.

2. Проблемы сексуальных и внутрисемейных взаимоотношений.

Беременность, роды и неонатальный период являются эмоциональными событиями в жизни семейной пары. Они могут консультироваться с духовной акушеркой в случае возникновения сексуальных или внутрисемейных проблем, возникающих в этот период их жизни. Духовная акушерка правомочна адекватно вмешиваться в эту область.

3. Послеродовой период.

Духовная акушерка по-прежнему остаётся подходящим лицом для послеродового периода как только родильница возвращается домой после родоразрешения в клинике по медицинским показаниям (например, кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуумная экстракция).

4. Сбор статистических материалов.

5. Курсы постдипломного образования.

Духовная акушерка законодательно обязана принимать активное участие в текущих обучающих программах, проходящих в виде лекций для слушателей постдипломных курсов. В программу повышения квалификации входит и посещение конгрессов перинатологов и многое другое.

АРОМАТЕРАПИЯ

За последние годы возросла популярность этого метода. Основные эфирные масла, которые применяются в родах: лаванда, ромашка и шалфей. Ещё не разработана научная методика их использования, но факты свидетельствуют о том, что ароматерапия очень ценится роженицами как способствующее эффективному обезболиванию. У меня есть копия статьи по данной теме, которую мы опубликовали в прошлом году.

4. Подкожная электрическая нервная стимуляция.

У нас в клинике применяется один из видов электроанелгезии, подкожная электрическая нервная стимуляция (Transcutaneous Electric Nervous Stimulation — TENS). Этот метод не агрессивный. Он щадящий и его можно быстро прервать. Ранее этот метод обычно использовался в качестве болеутоляющего, который назначался в послеоперационный период и при различных хронических болях. Теперь метод подкожной электрической нервной стимуляции нашёл своё применение и в родах. Под кожей проходит электрический ток низкого напряжения от накладываемых непосредственно на кожу электродов. Электроды помещаются на поясницу роженицы. Считается, что такой ток возбуждает нервы, которые вырабатывают натуральное обезболивающее — эндорфин. Именно эндорфин помогает роженице справиться с болезненными схватками. Ни одно исследование при использовании подкожной электрической стимуляции не обнаружило побочного неблагоприятного влияния на здоровье пациенток. Сравнение прямого эффекта от использования подкожной электрической нервной стимуляции и от использования петидина (промедола, наркотика — моё примечание) ни в одном из проверенных случаев не выявило отличий. Использование подкожной электрической нервной стимуляции не вызывало потребность в дальнейшем применении других аналгетиков. Английским женщинам теперь рекомендуют в качестве профилактики неприятных ощущений использовать этот метод в последние недели беременности.

5. Применение дыхательных упражнений и других видов релаксации.

Другие методы нелекарственного обезболивания, используемые в процессе родов — это внимательный уход и гипноз. Система подготовки к родам включает в себя определённые дыхательные упражнения и упражнения на расслабление (релаксацию), которые эффективны во время родов и очень ценятся женщинами как хорошие обезболивающие. Гипноз же за последние годы потерял своё былое значение по причине изменения практики ухода за роженицами, которая позволяет им теперь иметь больше свободы и удобств во время родов.

АНГЛИЯ

Целый год 1993-1994 Министерство здравоохранения Великобритании изучало проблему водных родов. Результаты этого исследования были обнародованы на Международной конференции по водным родам, состоявшейся в Лондоне 1-2 апреля 1995 года.

В Великобритании Марджори ТЬЮ была первой, кто бросил вызов этим высокомерным предположениям. Она оспорила утверждение, что падение детской смертности напрямую связано с родами в клиниках и происходит только в результате увеличения числа больничных родов. Она преподавала статистику в Высшей медицинской школе в Ноттингеме при Департаменте общественного здоровья (the Department of Community Health at Nottingham University Medical School). Она дала задание своим студентам покопаться и обнаружить всё, что смогут, об уровне материнской и перинатальной смертности. Как она и предполагала, опубликованная статистика подтверждала точку зрения, что больничные роды являются более безопасными. Но Марджори ТЬЮ была поражена, обнаружив «что уровни материнской смертности и смерти плода в сопоставимых группах были всегда выше для клиник, чем для домашних родах. Это было во всех случаях, вне зависимости от того, велик или мал был предсказанный заранее риск». [23]

Поначалу ни один медицинский журнал не соглашался опубликовать полученные ею данные. Но она нашла возможность опубликовать их в другом месте. Теперь медики часто относятся к ней с презрением и подвергают осмеянию. Медицинские же статистики молчат, набравши в рот воды. Или же делают письменные заявления, полные своей собственной сомнительной статистикой, которой только и можно размахивать в пылу баталий. Маджори ТЬЮ называет их фальшивками. Она была выгнана с работы, но упорно продолжала начатую работу, работая самостоятельно. [24]

Так уж исторически сложилось, что большинство женщин, также как и подавляющее большинство медиков, полагают, что клиника должна быть самым безопасным местом для родов. Комитет социальных служб при Палате Общин Англии в 1980 году высказался в пользу того, чтобы как можно больше женщин рожало в больших клиниках. Роль же домашних родов “в дальнейшем будет ослабевать”. [25]

В официальном отчете Комитета приводится диаграмма, показывающая, что в домашних родах погибает больше новорожденных, чем в клиниках. Однако, в этой статистике был скрыт один факт. Для увеличения числа смертей в домашних родах, были учтены все внеплановые, спонтанные, внебольничные роды. [26]

И хотя Комитет социальных служб и рекомендовал, чтобы отдельные клиники общего профиля, имеющие родовые отделения (GP) были закрыты, а женщины должны будут рожать в больших региональных центрах, однако, их же собственная статистика наглядно убеждает, что роды в этих малых клиниках были гораздо более безопасными. Складывается такое впечатление, что Комитет пришел к этим выводам без осмысления своей же собственной статистики.

Таблица 2. [27] и [36]

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ОБЗОР В АНГЛИИ.

Статистические данные за период с 1958 по 1970 годы.

Место проведения родов

Общий процент родов

Коэффициент перинатальной смертности (на 1000 живорожденных)

АНГЛИЯ

Специализированная клиника для родов

Клиника общего профиля с родовым отделением

Домашние роды

1958

49

12

36

1970

66

19

12

1958

50,1

20,3

19,8

1970

27,8

6,1

4,3

Те, кто не в состоянии достать этот первоисточник [27], может посмотреть эту статистику в Интернете [36]: Http://www. efn. org/~djz/birth/englandhb. html. Там лежит статья группы поддержки домашних родов из города Брайтона. Статья называется «Введение: почему мы выбираем домашние роды?» на стр. 4 (а всего там 16 стр. текста).

Таблица 3.[28] и [36]

Уход за женщиной во время родов

Имеет очень важное значение первое впечатление женщины о больнице. Она бывает очень взволнована, и нужно дать ей время, чтобы расслабиться. Ей должен помочь член семьи или её друг — кто угодно по её желанию. Количество помощников (в том числе духовных акушерок и врачей) должно быть сведено к минимуму, чтобы не сбивать родовой процесс и улучшить благожелательность ухода. Женщине желательно надеть свою собственную ночную рубашку, захваченную ею из дома, чтобы она ощущала максимальный комфорт.

Значение акушерской практики и изменение в ней

Лесли ПЭЙДЖ, Англия

«Change and Power in Midwifery»

Lesley PAGE

Журнал «Birth», 1995

Перевод с английского

С любезного разрешения

Представителей духовного акушерства

Канады

Краткое содержание: Проблемы, встающие перед практикующими акушерками, препятствуют полноценному исполнению акушерками своих задач. Изменение в отношении к акушерству заметны во многих странах мира. Эти изменения требуют оценки роли и задач, стоящих перед акушерством. Отправной точкой изменений является понимание значения родов для личности и для общества в целом и роли акушерки во время родов. Акушерки должны использовать своё значение для помощи семьям в разрешении их проблем.

Акушерки способны оказать значительное влияние на здоровье матерей и новорождённых. Тем обиднее наблюдать, что значение акушерской деятельности в мире снижается. Эта потеря значения проистекает из того же источника, что и движение за более медицинский (чем акушерский) подход к процессу родов. Мы не можем не задать несколько вопросов. Действительно ли падение значения акушерства — это неизбежный результат технического прогресса? Будут ли акушерки когда-либо иметь возможность полностью исполнять свои обязанности? Есть ли вина самих акушерок в том, что они не приспособились к изменившейся ситуации? Или всё это результат мощных лоббистских групп, стремящихся ограничить акушерскую практику? Я подозреваю, что на большинство из этих вопросов ответы будут утвердительными.

В развивающихся странах ситуация абсолютно другая. По определению и по логике вещей, акушерство связано с получением образования. В странах, где женщины лишены возможности получать образование, профессиональное акушерство просто не может существовать. В этих странах места профессиональных акушерок занимают знахарки или повитухи. Введение ухода за беременными оказало выраженный эффект на показатели материнской смертности.

Доказательства изменений.

Мы являемся свидетелями изменений в действиях правительств, изменений общественного мнения и лучшего понимания проблем, стоящих перед семьёй, когда в ней появляется ребёнок. В Канаде, стране до последнего времени не видящей нужды в обеспечении квалифицированного акушерского образования, и где во всех 12 провинциях были приняты местные законодательства по здравоохранению, ныне в четырёх провинциях официально разрешена акушерская практика. В других провинциях разрабатываются программы акушерского обучения. Канада — яркий пример страны, исключившей акушерство из системы здравоохранения. Несмотря на то значение, которое Канада занимает в мире, она была одной из восьми стран, где акушерская практика не была признана законом. В этом, однако, есть и своё преимущество, поскольку программы разрабатываются с нуля и могут вызвать зависть у акушерок из очень многих стран мира. В Соединённых Штатах, где существует одновременно несколько моделей акушерской практики, готовится изменение законодательства, в результате чего больше женщин, чем раньше, окажутся под наблюдением акушерок.

В Англии в докладе Комитета Здравоохранения Палаты Общин «Второй отчёт: службы материнства» говорится о помощи, необходимой для создания такой модели, при которой женщины будут обеспечены свободой выбора и непрерывностью ухода, а акушерки вновь будут играть достойную роль. В результате этого доклада была создана экспертная группа для оценки качества медицинской помощи матерям. Комиссию возглавила баронесса КАМБЕРЛЕДЖ, заместитель министра здравоохранения, а членами стали медики и представители общественности. Доклад комиссии был опубликован в 1993 году. После трёхмесячных консультаций все рекомендации Комиссии были приняты и стали основой государственной политики по вопросу материнского ухода.

В Докладе выражалось мнение о необходимости фундаментальной реформы помощи материнства в Англии. В качестве основных принципов предстоящей реформы выдвигались идеи создания индивидуализированного ухода с предоставлением самой женщине права выбора ухода, места будущих родов и лица, осуществляющего уход (врач или акушерка). Уход должен быть доступным, привлекательным и эффективным. Важным принципом является также участие самой женщины в принятии решений, как на индивидуальном уровне (относительно ухода), так и на корпоративном (участие общественных групп в планировании и оценке службы помощи материнству).

Реакция на Доклад была быстрой и прогресс стал заметен по всей стране. Принципы, изложенные в Докладе, были одобрены Королевским Колледжем врачей, акушеров и гинекологов, Королевским Колледжем акушерок и Королевским Обществом практических врачей. Протоколы изучения проблемы, проведённого данной группой, отражены и разработаны в документе «Смена политики в области деторождения».

Хотя документ в основном разрабатывает принципы развития акушерства, выводы, относящиеся к организации материнского ухода, имеют значение для всех работников здравоохранения, занятых уходом. Отведение центрального места индивидуальным нуждам каждой женщины, организация доступного и привлекательного для всех ухода — эти идеи важны как для акушерок, так и для семейных врачей, акушеров-гинекологов, и медицинских сестёр, работающих в акушерстве. К тому же, идеи эти имеют универсальное значение и относятся к организации системы ухода в разных странах мира.

Не только в Северной Америке и Англии, но и во многих других странах наблюдаем мы активное стремление возродить акушерство. Например, в Новой Зеландии разработана принципиально новая система акушерского ухода, признающая роль акушерки как независимого медицинского работника. Таким образом, изменения налицо. Уместным будет спросить: куда мы идём, и каков будет конечный пункт.

Куда движется акушерство?

Существует немало путей для изменения существующего положения: изменения в законодательстве, санитарно-просветительская работа, развитие практики, работа на правительственном уровне. Однако какой бы ни был избран путь для организации эффективного акушерского ухода, направление и конечная цель должны быть детально рассмотрены и обсуждены. Я имею в виду не бесконечную дискуссию, останавливающую движение вперёд, а тщательную, можно сказать, философскую работу. Только после того, как такая работа проведена, после того, как прояснятся коллективное и индивидуальное понимание проблемы, идея может стать реальностью.

После такой индивидуальной и коллективной работы будут ясно видны приоритеты. Станет также понятным и то, где возможны компромиссы, а какие изменения абсолютно необходимы.

Центральное место должны занимать женщины и их семьи.

Вышеупомянутый Доклад напоминает нам о том влиянии, которое оказывает материнский уход на женщин, их семьи и общество в целом. Доклад начинается словами: «То, что происходит во время беременности, родов и в первые недели жизни имеет для всех нас колоссальное значение». Доклад обращает внимание на парадоксальное неудовольствие по поводу материнского ухода (притом, что перинатальная смертность снижается) и постоянные призывы к созданию равновесия между соображениями здоровья и безопасности и социальными аспектами родов. Доклад признаёт рождение ребёнка социальным событием и подчёркивает необходимость восстановления баланса в материнском уходе, считая недопустимым воспринимать роды исключительно с медицинской точки зрения. Центральное место Доклад отводит женщинам и их семьям и подчёркивает необходимость проведения грамотного и индивидуализированного ухода.

«Смена политики в области деторождения» разрабатывает рекомендации, содержащиеся в Докладе и, основываясь на ранее изложенных принципах, указывает цели и средства их достижения. Сюда включено требование того, чтобы определённая часть ухода обеспечивалась акушерками.

Хотя в Англии акушерки имеют право независимой практики, в последние годы их роль была ограничена. Это ограничение было основой для недовольства со стороны акушерок. Хотя большинство родов в Англии (70-80%) принимается акушерками, уход был до самого последнего времени построен таким образом, что мало кто из акушерок наблюдал своих пациенток в течение всей беременности и родов.

Доклад выражает мнение, что роль акушерки должна быть пересмотрена. Однако акушерки смогут поддерживать равновесие между медицинской и акушерской моделями ухода лишь в том случае, если у них будет, во-первых, соответствующий статус в системе материнского ухода, а, во-вторых, право контролировать качество оказываемого ими ухода. К тому же эта акушерская модель будет практически осуществлена лишь в том случае, если акушерки смогут принимать решения под свою ответственность. Сказанное не означает, что акушерки должны работать в изоляции от других медицинских работников. Напротив, потребуется ещё более коллективная работа, чем раньше.

Доклад даёт чёткое определение того, в каком направлении следует работать, и поддерживает тех, кто видит необходимость изменений существующего положения. Во многом Доклад призывает к возвращению к традициям акушерской практики, которые были приняты в Англии. Рекомендовано основывать практику, где возможно, на строгой научной основе. Тем не менее, старое акушерство должно быть возрождено, что даст акушеркам возможность эффективно трудиться в новых условиях.

Черты, отличающие современную акушерку.

Современная акушерка — это опытный клиницист, обеспечивающая эффективный уход за женщиной, знающая, какую пользу матери и ребёнку могут принести её действия и советы, и осуществляющая уход соответственно индивидуальным потребностям женщины. Организация соответствующих взаимоотношений с женщиной — основа акушерской практики.

Как искусный компаньон, акушерка сопровождает женщину во время долгого и сложного путешествия. Она также действует как наставник, подготавливая женщину к материнству. В идеале, акушерка будет частью окружения женщины, сближая индивидуальный мир женщины с миром материнского ухода.

Взаимоотношения между матерью и акушеркой представляют собой базу для применения клинических знаний акушерки. Сюда относятся постановка диагноза, осуществление соответствующих клинических решений, облегчение боли, советы и обучение.

Мы должны помнить, что акушерки часто решают вопросы жизни и смерти. К тому же, их решения и отношения к уходу могут оказать влияние на воспоминания женщины о беременности. Эти воспоминания могут быть как наилучшими, так и такими, что ведут к долговременным расстройствам. Решения, принимаемые акушеркой, имеют далеко идущие последствия.

Принятие многих решений облегчается при наличии хороших взаимоотношений между женщиной и акушеркой. Например, вопрос об обезболивании в родах. Допустим, женщина решает, что она хочет обойтись без эпидуральной анестезии. Как должна поступить акушерка, если женщина обнаружит, что боль сильнее, чем она предполагала, и потребует проведения эпидуральной анестезии? Должна ли она отговорить женщину? Или выполнить её просьбу? Такую дилемму легче решить, если акушерка знает личность женщины.

Клинические суждения и клинические решения.

Делая суждения и принимая решения, акушерка должна знать концепции, теории, научные доказательства, а также обладать клиническим опытом. Например, ей может понадобиться сделать вывод о соответствии размеров плода наблюдаемому сроку беременности. Она должна знать границы достоверности измерения высоты стояния дна матки, разбираться в показаниях к проведению ультразвукового сканирования (УЗИ), знать вероятность развития внутриматочной задержки роста и отличать её от маленького плода и т. д.

Важные решения порой приходится принимать акушерке и во время нахождения женщины в процессе родов. Например, в случае, если продолжительность родов превышает норму, какие показатели должна использовать акушерка, оценивая здоровье матери и ребёнка? Как продолжительность беременности влияет на результат родов? Какова вероятность возникновения осложнений? И т. д.

Нигде знания и навыки акушерки так не важны, как в случае домашних родов. Это именно то место, где наука и искусство акушерства должны быть использованы совместно. Акушерка должна владеть искусством наблюдения и ожидания, умея, в то же время, предвидеть возможные проблемы и зная, как действовать в неотложной ситуации.

Все акушерские решения требуют современных акушерских знаний и научных представлений, чтобы, в числе прочего, акушерка могла обсудить проблему с другими медицинскими работниками. Давая информацию женщинам, акушерка должна знать, какова вероятность благоприятного эффекта при применении того или иного метода лечения. Здесь важным является умение использовать данные, полученные в результате клинических экспериментов. Существует специальная база данных, где собраны обзоры акушерской практики. Эти данные за умеренную плату могут использовать как акушерки, так и врачи.

Новая акушерка — это профессиональный клиницист, основывающий свою работу на данных науки, наблюдающий женщину на протяжении всего срока беременности и помогающий женщине сделать осознанный выбор места родов, методов исследования и лечения, а также работников, осуществляющих уход. Работники медицины других стран при обсуждении планируемых изменений обнаружат разные потребности и разные приоритеты. Тем не менее, существуют и общие принципы.

Значение женщины.

Основой для любых изменений в сфере материнского ухода должно стать признание значения женщины, готовящейся стать матерью. Необходимо дать женщине возможность распоряжаться своим организмом, усилить её чувство самозначимости. Это необходимо для того, чтобы женщина почувствовала себя матерью. Для создания условий, при которых в женщине возрастало бы чувство самозначимости, все медицинские работники, но в особенности акушерки, должны в процессе модернизации получить профессиональную и политическую власть.

Политическая власть.

С политической точки зрения, власть — это возможность воплотить идею в жизнь. Это определение может относиться как к простым и скромным идеям, так и к грандиозным замыслам. Женщины часто (хотя и не всегда) воспринимают власть отлично от мужчин. При обсуждении власти в акушерстве следует помнить, что эта профессия — одна из наиболее женских.

Иногда женщины чувствуют себя неловко, когда им нужно употребить власть, как будто власть по своей натуре нехороша и нежелательна. Однако, работа по уходу за матерями крайне важна, крайне серьёзные последствия могут, иной раз, возникнуть от нежелания использовать власть ради сохранения здоровья женщины.

Процессы изменений.

Изменения и претворение их в жизнь будут в значительной степени зависеть от местной культуры, обычаев и верований. Анализ литературы демонстрирует огромное количество теорий, предложений и рецептов, которые не могут быть изложены здесь по причине недостатка места. Однако идеи, имеющие общее значение, должны быть обсуждены.

Достижение социально-значимых результатов.

Для достижения социально-значимых результатов требуется переоценка идей, методов и систем. Акушерство — общественный сервис. Сейчас, более, чем когда-либо, во многих частях света требуется переоценка целей и задач. Для достижения результатов требуется одно фундаментальное изменение, а именно: готовность к изменениям на всех уровнях.

Например, создание изменений в сфере здравоохранения может потребовать изменений принципов медицинской практики, принципов приёма на работу, принципов организации.

Изменения путём трансформации.

При трансформации возникает нечто новое и улучшенное. Женщины-лидеры успешно используют этот способ изменений. Этот подход может быть особенно продуктивным в акушерстве, поскольку эта работа исполнена внутреннего значения. Там, где это чувство уменьшено, либо утрачено, акушерки испытывают разочарование.

Осознание значимости своей работы требует от акушерки углублённого знания природы родов и важности акушерства. Этот поиск значимости и претворение этого значения на практике — процесс нелёгкий. Он требует не только глубокого поиска и самоотверженности, но также и политических и, порой, очень непопулярных изменений.

Отрицание изменений.

Фундаментальные изменения в акушерской практике налицо во многих странах мира, но при этом очень хорошо заметно и неприятие изменений очень многими акушерками. До некоторой степени, это неприятие — естественный продукт любого процесса изменений. В данном случае неприятие связано с непониманием акушерками необходимости вести свою профессию вперёд и удовлетворённость существующим положением вещей.

Разница во взгляде на вещи понятна. Иногда эта разница во взглядах выражается как разница в подходах к решению задачи. Какой должна быть трансформация — постепенной или быстрой? Должно ли акушерство быть самостоятельной профессией или нет?

Какова роль образования и науки для возрождения профессии? Будет ли увеличение теоретических часов обучения означать снижение практического мастерства? Будет ли акцент на научных данных означать, что акушерки утеряют искусство профессии?

Указанные вопросы должны быть тщательно продуманы и обсуждены. В этом главенствующую роль должны играть профессиональные организации и ведущие специалисты. Как женщины и представители профессии, всегда игравшей подчинённую роль в медицине, акушерки не всегда обладают необходимой долей уверенности. Иной раз люди, находящиеся в положении подчинённых, предпочитают в этом положении и оставаться. В поисках создания более эффективного акушерства следует помочь акушеркам избавиться от неприятия изменений, уточнить идеи и концепции и найти пути движения к цели.

Всякий медицинский работник, осуществляющий материнский уход, должен помнить о том, какое значение на жизнь ребёнка, матери и её семьи он оказывает. Теперь, когда акушерство находится в процессе изменения в различных странах, следует особенно помнить о значении своей работы. Это задача всех медицинских работников, но в особенности, акушерок: во время родов женщины должны иметь право решать все вопросы, связанные с рождением их детей. Это поможет им в дальнейшем и окажет влияние на весь процесс материнства. Предоставляя женщинам это право, акушерки помогут им при родах, способствуя приобретению женщинами нового опыта и любви.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Фармакологический контроль над болью имеет долгую историю. Использование наркотических препаратов было отмечено ещё в ранних китайских рукописях. Питьё вина и коньяка было обычным средством самолечения в Европе в Средние века. В течение столетий разнообразные отвары и варева использовались в качестве болеутоляющих снадобий. В результате они нашли широкое применение в современной практике родовспоможения.

1. Ингаляционный метод.

Это самый обычный метод обезболивания для многих женщин в родах. Его преимущество заключается в том, что роженица находится в полном сознании и способна самостоятельно контролировать величину местного обезболивания. При этом она не теряет способности подтуживаться на схватках, то есть сохраняется нормальная родовая деятельность. К тому же ингаляция не влияет на эффективность работы матки. Отсутствуют какие бы то ни было сообщения о побочных действиях ингаляции на роженицу или плод. Обычный состав применяемого для ингаляции газа Энтонокс — 50% закиси азота и 50% кислорода. Увеличение закиси азота с 50% до 70% не показало значительной разницы в уменьшении боли при обычных родах.

2. Применение наркотиков.

Петидин (он же промедол — прим. перев.) всё ещё является широко распространённым стандартным наркотиком в родильных домах Англии. И это несмотря на многочисленные данные о его неудовлетворительном действии в качестве обезболивающего и о том ущербе, который он приносит плоду. Новорождённые, появившиеся от матерей, подвергавшихся действию этого наркотика, имеют больше шансов погибнуть во время родов. В дальнейшем у них возникают проблемы с сосанием материнской груди. Всё это происходит вследствие депрессивного действия, оказываемого опиатными наркотиками на дыхательные пути новорождённого. Апиоиды задерживают опорожнение кишечника роженицы. Это является дополнительным фактором риска в случае, если роженице требуется срочная общая анестезия.

Синдром Мендельсона всё ещё убивает рожениц. Новый опыт показывает, что наркотики удлиняют второй этап родов, и я лично не раз сталкивалась с женщинами, которым было очень трудно сконцентрироваться на потугах. У таких женщин часто оставались негативные впечатления о родах, что, в свою очередь, плохо влияло на выработку чувства привязанности к своему ребёнку. Мы активно выступаем против применения наркотиков у себя в клинике Джона РАДКЛИФФА.

3. Местная анестезия.

За последние 20 лет техника местной анестезии стала доминирующим подходом к проблемам обезболивания в акушерстве, не только для обычных родов, но и для случаев с хирургическим вмешательством, а также при кесаревых сечениях. Причины популярности местного обезболивания весьма многообразны. Наиболее существенная причина заключается в том, что такая анестезия более эффективна как обезболивающее. При этом роженица остаётся в сознании.

4. Эпидуральная аналгезия.

Метод эпидуральной аналгезии, она же перидуральная анестезия или аналгезия через спинной мозг. (Принцип действия эпидуральной аналгезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах с Т10 по L1 — прим. перев.) Блокирование эпидурального участка спинного мозга даёт лучшее и более продолжительное обезболивание, хотя для некоторых женщин этот метод не срабатывает. Существует тенденция увеличения продолжительности первого этапа родов, что может в свою очередь повлечь за собой применение гормональных препаратов (окситоцин). Если продолжать блокировать чувствительность спинного мозга и после окончания первого этапа родов, то это будет приводить к удлинению второго этапа родов, что в свою очередь вызывает предрасположенность к неправильному положению плода и увеличивает вероятность оперативных родоразрешений. Опытные данные указывают на увеличение риска применения кесарева сечения. Недавнее исследование указывает причину этого в непрогрессирующей родовой деятельности. Дискоординированная родовая деятельность приводит к дистоции шейки матки (плохое раскрытие шейки — примеч. перев.).

Время начала проведения эпидуральной аналгезии может оказаться важным, так как отрицательные эффекты были обнаружены только в случаях ранней блокировки. Тут необходимы дальнейшие исследования. Эпидуральная анестезия может осуществляться либо посредством непрерывного введения анестетика через эпидуральный катетер (постоянная эпидуральная инфузионная аналгезия), либо путём прерывистого введения избыточных доз через встроенную эпидуральную иглу. Необходимо постоянно следить за положением шкалы на устройстве для дозированного введения медикаментов. Доза анестетика, используемая при эпидуральной анестезии, меняется от клиники к клинике. Величина дозы может сказываться на возникновении спинального блока, и опять же увеличивает вероятность проведения необходимого оперативного вмешательства. Предварительное инфузирование (введение) внутривенных кристаллоидных растворов суммарным объёмом 500-1000 мл является эффективной мерой, уменьшающей случаи возникновения слабой родовой деятельности и величину часто случающейся гипотензии. Из-за отсутствия клинических исследований отдалённые отрицательные последствия эпидуральной аналгезии на мать и плод остаются до сих пор неизученными.

Сообщалось лишь о ряде случаев осложнений при эпидуральной аналгезии, наибольшее значение среди которых имеет пост пункционный болевой синдром, который включает в себя продолжительную головную боль, гипотензию, краткосрочную боль в спине, лихорадку, гипертермию в родах, увеличение продолжительности самих родов и увеличение процента хирургического вмешательства.

В этой области применения эпидуральной анестезии необходимы более серьёзные исследования.

Из-за факторов риска, присутствующих при эпидуральном обезболивании, роженица нуждается в постоянной помощи со стороны акушерки.

Факторы риска при эпидуральной анестезии:

1. Вынужденная неподвижность, вызванная блокированием нервов тазовой области.

2. Необходимость применения кардиотокографии для оценки влияния лекарств на плод. При этом возрастает необходимость применения гормональных препаратов для усиления потуг. Происходит снижение маточной активности вследствие снижения аортокавальной компрессии. 80% женщин при этом нуждаются в таких гормональных препаратах. Но их необходимо тщательно дозировать, чтобы избежать перенапряжение матки.

3. Скопление избыточного количества жидкости в организме. Это является фактором риска. При обезболивании второго периода родов превентивное болюсное внутривенное введение жидкости должно быть увеличено до 1000-1500 мл. При этом гормональные препараты так же задерживают отделение мочи. При этом также существует потребность в дополнительной жидкости, чтобы сбалансировать эффекты гипотонии.

4. Увеличение продолжительности родов.

5. Необходимость контроля за наполнением мочевого пузыря, так как роженица не ощущает нижнюю часть своего тела. Всё это приводит к гипотонии мочевого пузыря. Очень важно выпускать мочу катетером регулярно, чтобы избежать травм мочевого пузыря и следующих за этим послеродовых проблем.

Акушерки, ухаживающие за роженицами с эпидуральной аналгезии, должны быть весьма умелыми и искусными. Для интересующихся у меня имеется копия инструкций для акушерок. («Отрицательное отношение к данному методу обусловлено тем, что некоторые врачи не владеют техникой или необходимыми знаниями для его применения.» стр. 62 и «Персонал родильного зала может спутать магистрали для эпидурального введения с теми, через которые проводится внутривенная инфузия. Это особенно опасно в тех учреждениях, где дозирующие устройства используются и для инфузии окситоцина.» стр. 68 книги В. И.КУЛАКОВ, В. Н.СЕРОВ, А. М.АБУБАКИРОВА, Т. А.ФЁДОРОВА, И. И.БАРАНОВ «Обезболивание родов», Москва, издательство «Триада-Х», 1998 год — прим. перев.)

Роды являются психологическим событием. Если роженица, её родные и новорождённый получают профессиональный и искусный уход. При этом чувствуя к себе особое отношение, они будут лучше подготовлены к тому, чтобы стать хорошими родителями.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КОЭФФИЦИЕНТА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ РИСКА БУДУЩЕЙ МАТЕРИ

Коэффициент перинатальной смертности указан на 1000 живорожденных.

Степень риска

Специализированная клиника для родов

Клиника общего профиля и домашние роды

Очень низкая

Низкая

Средняя

Высокая

Очень высокая

8,0

17,9

32,2

53,2

162,6

3,9

5,2

8,3

15,5

133,3

Общее число родов

11000

5200

По мере того, как все больше и больше женщин отправлялось в специализированные клиники, среди личного состава которых числились специальные бригады профессиональных акушеров, стало возрастать число умиравших там младенцев. Хотя большинство беременных женщин относилось к категориям с низкой степенью риска и которые бы раньше родили в клиниках общего профиля или дома. [29]

Марджори ТЬЮ проанализировала статистический ежегодник 1970 года, содержащий отчет о всех родах Великобритании. [30] Используя значение категорий риска, предоставленных составителями статистического ежегодника, она наглядно показала, что, только за исключением женщин с самой высокой степенью риска, роды проходят более безопасно дома или в клиниках общего профиля, нежели в специализированных стационарах.

На сегодняшний день становится все труднее сравнивать результаты в больших специализированных клиниках с результатами домашних родов или родов в отдельных клиниках общего профиля Англии, потому что все меньше и меньше женщин вынужденно не попадает в последнюю категорию.

Поэтому Марджори ТЬЮ и обратила внимание для анализа статистики перинатальной смертности на Голландию, где до сих пор 38% всех новорожденных появляется на свет в домашних условиях. (см. табл. 4).

В Голландии женщины, рожающие своего ребенка дома, могут наблюдаться или духовной акушеркой или различными профессиональными медиками. Если взглянуть на коэффициент перинатальной смертности в зависимости от проведения родов и того, кто присутствовал в родах, то всплывают немного изумляющие нас статистические данные.

Здесь следует возразить различного рода оппонентам, не согласным с приведенными данными. Все без исключения статистические данные известны мировому сообществу в виде излагаемых здесь табличных форм. Автор обзора не считает для себя вправе, не имея надлежащих критериев оценки и будучи ограничен в своих возможностях, заниматься анализом и составлением своих собственных таблиц. Те уважаемые люди, которые составляли эти таблицы, имеют надлежащие ученые медицинские степени и квалификацию, что позволило им выработать приемлемые критерии оценки статистических данных. Более того, часть вышеперечисленных лиц принадлежит к числу ортодоксальных медиков, что исключает вероятность неправомерных трактовок. Автор данной работы ставит своей целью ввести общеизвестные международные статистические данные и выводы, из них проистекающие, в широкое использование научной общественностью России.

Рассмотрев табл.5, мы придём к выводу, что помощь, оказываемая духовной акушеркой на дому, оказывается более безопасной для новорожденного, чем забота духовной же акушерки о новорожденном в клинике. Домашние роды в присутствии духовной акушерки являются самыми безопасными. Для первородящих матерей домашние роды в присутствии духовной акушерки так же оказываются более безопасными, чем роды с профессиональным акушером.(см. табл. 6).

Эту огромную разницу в перинатальной смертности не может объяснить даже более высокий процент женщин из категории высокой степени риска, рожающих в специализированных клиниках. Ну, а что же относительно преждевременных родов? Вот приводится анализ Марджори ТЬЮ о младенческой смертности родившихся ранее 36 недель. Данные разбиты на группы в зависимости от того, кто присутствовал на родах. (см. табл. 7).

Эти статистические данные должны истолковываться с осторожностью, потому, что акушеры специализированных клиник могут принимать большее число недоношенных детей, которых, конечно же, следует отнести к категории высокого риска. Но даже с учетом всего этого, видна громаднейшая разница.

В конце своей работы Марджори ТЬЮ делает вывод:

“В клинике больше вероятность появления различных осложнений из-за высокотехнологического вмешательства в новорожденный организм, а не несмотря на интенсивную терапию… Угроза домашних родов не является угрозой для рожающей женщины и ее младенца. Домашние роды являются лишь угрозой благодушной жизни и выживанию акушерской и связанным со всем этим медицинским специальностям”. [35]

Таблица 4. [31]

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ В ГОЛЛАНДИИ В 1986 ГОДУ.

В клинике

Домашние роды.

Общее количество родов

Количество смертей

Коэффициент перинатальной смертности на 1000 живорожденных.

119037

1653

13,9

66536

149

2,2

Таблица 5. [32].

ЗАВИСИМОСТЬ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ В ГОЛЛАНДИИ В 1986 ГОДУ ОТ МЕСТА ПРОВЕДЕНИЯ РОДОВ И ОБСЛУЖИВАЮЩИХ ЛИЦ.

Присутствующее лицо

Место проведения родов

Число рождений

Коэффициент перинатальной смертности на 1000 живорождений

Врач — акушер

Врач широкого профиля (GP)

Духовные акушерки

Духовные акушерки

Клиника

Дом

Клиника

Дом

83351

21653

34874

44676

18,9

4,5

2,1

1,0

Таблица 6. [33].

ПЕРВЫЙ РЕБЕНОК В СЕМЬЕ В ГОЛЛАНДИИ В 1986 ГОДУ (ПЕРВОРОДЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ).

Врач-акушер в клинике

Духовная акушерка,

Домашние роды

Число рождений

Коэффициент перинатальной смертности на 1000 родов

41861

20,2

15031

1,5

Таблица7. [34].

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ.

Преждевременно рожденные младенцы

Младенцы, находящиеся под наблюдением врача-акушера

Младенцы, находящиеся под наблюдением духовной акушерки

Количество всех рождений, произошедших до 37 недели

7,6

1,8

Коэффициент перинатальной смертности на 1000 родов

75,7

30,1

СПИСОК

Употреблённых в тексте сокращений, общепринятых в США и в англоязычной литературе.

TBA Traditional birth attendant — традиционная акушерка, повитуха.

CNM Certified nurse-midwife — духовная акушерка с фельдшерским образованием.

Lay midwife — непрофессиональная акушерка (без образования).

Direct-entry midwife — акушерка прямого (дневного) обучения.

ACNM The AmericaN College of Nurse-Midwives — Американский колледж фельдшеров — духовных акушерок.

MANA The midwives Allianсе of North America Ассоциация духовных акушерок Северной Америки.

MCA The Maternity Center Association — Центральная Ассоциация поддержки материнства.

GP General practitioner unit — клиника общего профиля, имеющая родовое отделение.

The Frontier Nursing Service — служба колониального сестринского дела.

The U. S. Center for Disease Control — Центр контроля за заболеваемостью в США.

Использованная литература.

1.Barbara Harper, R. N. “Gentle Birth Choices”, USA

“Healhing Arts Press”, Rochester, Vermont, 1994.

(Барбара Харпер «Мягкие роды: возможность выбора») стр.120.

2. Barbara Harper, стр. 123

3. Barbara Harper, стр. 123

4. Barbara Harper, стр. 124

5. Barbara Harper, стр. 125

6. Barbara Harper, стр. 53

7. Barbara Harper, стр. 55

8. “Assian Mothers, Australian Births: pregnancy, childbirth and childrearing”, Melbournе, Australia, “Ausmed Publications”, под редакцией Pranee Liamputtong Rice, 1994.

(«Австралийские роды у матерей азиатского происхождения: беременность, деторождение и воспитание детей») стр. 16.

9. “Справочник неонатолога” под ред. проф. В. А. Таболина, Ленинград, издательство “Медицина”, Ленинградское отделение, 1984г., стр.11.

10. ” Asian Mothers…” стр.21.

11. “Положение детей в мире, 1991 год”, издание Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Нью-Йорк, стр. 126.

12. “Положение детей…”, стр.126.

13. Barbara Harper, стр.53.

14. “Положение детей…”, стр.102-103.

15. “Положение детей…, стр.102-103.

16. “Положение детей в СССР. Состояние, проблемы, перспектива. 1990год”, Издание Советского детского фонда имени В. И. Ленина, Москва, “Дом”, 1990г. стр. 54.

17.”Аsian Mothers…” стр.25.

18.”Asian Mothers…” стр.23.

19. Подборка публикаций в газете “Daily Mail” (Великобритания), от 16.10.1993г.

20. Barbara Harper, стр.52.

21. Подборка из “Daily Mail” …

22. Bastion H., Lancaster P. A.L. “Home Births in Australia 1985-1987” Sidney, ”National Perinatal Statistics Unit”, 1990

(Домашние роды в Австралии за период с 1985 по 1987 годы.”)

23. Статья Tew M. «Place of Birth and Perinatal Mortality» опубликована в журнале “Journal of the Royal College of General Practitioners”, 1985 г., №35, стр.390-394.

(“Выбор места родов и перинатальная смертность”)

24.Саmpbell R., Macfarlane A. статья “Recent Debate On the Place of Birth” в сборнике “The Politics of Maternity Press”, под ред. Garcia J., Kilpatrick R., Richards M.

(“Современные дискуссии по выбору места для родов”) стр.217-237

25. Официальный отчет Social Security Committee “Perinatal and neonatal Mortality” (Second report), London, 1990,”HMSO”.

(“Перинатальная и неонатальная смертность”.)

26. а) Статья Теw M. «Effects of Scientific Obstetrics on Perinatal Mortality», опубликована в журнале “Heаlth And Social Services Journal” за 1981 год, №91 (“Воздействие научного акушерства на перинатальную смертность”), стр.444-446.

Б) Campbell R., Macdonald Davies J., Macfarlane A., Beral V.

Статья “Home Birth in England and Wales: perinatal Mortality according to intended place of Delivery” опубликована в журнале “British Medical Journal” за 1984 год, №289 стр. 721-724.

(“Домашние роды в Англии и Уэльсе: перинатальная смертность в зависимости от заранее выбранного места для родов”).

в) Campbell R., Macdonald Davies J., Macfarlane A.

Статья “Perinatal Mortality and place of Delivery” опубликована в “Population Trends”, London, “HMSO” за 1982 год, №28, стр. 9-12.

(“Перинатальная смертность и место для родов”)

27. Shiela Kitzinger “Homebith & Other Alternatives to Hospital”, London — New-York — Stuttgart, “Dorling Kindersley”, 1991г., стр. 42.

(“Домашние роды и другие альтернативы клинике”)

28. Tew M. “Safer Childbirth”, London, “Chapman & Hall”, 1990г.

(“Более безопасное деторождение”)

29. Campbell R., Macfarlane A.»Where to Be Born? The Debate and the Evidence», Oxford, National Epidemiology Unit, 1987г.

(“Где лучше родиться? Дискуссия и очевидность”)

30. Chamberlain R., Chamberlain G., Howllet B., Claireaux A. “British Births 1970”, London, “Heinemann”, 1975г.

(“Британские роды 1970 года”)

31. Shielda Kitzinger, стр. 43.

32. Shielda Kitzinger, стр. 43.

33. Shielda Kitzinger, стр. 44.

34. Shielda Kitzinger, стр. 44.

35. Tew M. “Home Birth: the Issue of Safiety”, study day on home birth-exploring the issues, Birmingham Maternity Hospital, National Childbirth Trust.

(Результаты изложены в исследовании — монографии по домашним родам “Домашние роды: актуальный вопрос безопасности”).

36. Http:// www. efn. org/~djz/birth/englandhb. html

«Introduction — Why Choose a Home Birth?» «Нововведение — почему выбираем домашние роды».

Brighton Homebirth Support Group 119 Chester Terrace Brighton BN1 6GD 01273 557098 Группа поддержки домашних родов из города Брайтона.

ПРИ ПРИЁМЕ В РОДИЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Главные клинические задачи:

N наблюдение за процессом родов;

N наблюдение за состоянием материи ребёнка;

N принятие решений по уходу во время родов (сопровождение родов)

В процессе клинического наблюдения помощники из числа духовных акушерок должны использовать следующие методы:

N обсуждение с женщиной происходящих с ней перемен и текущее ведение записей по родовспоможению;

N измерение температуры тела, пульса (ЧСС) и давления крови.

N проведения пальпации живота с прослушиванием сердцебиения эмбриона (плода).

Очень важно объяснить матери, что делается и почему. Нужно заставить её почувствовать себя вовлечённой в процесс принятия решений по уходу (по ведению родов).

В английских клиниках не практикуется традиционная практика применения очистительных клизм и выбривания волос в паховой области. Опытным путём на основании возросшего количества инфекций, полученных в клинике для родов, было обнаружено, что увеличивается смертность среди тех женщин, которые были обриты. Более того, дискомфорт, который испытывает женщина в процессе бритья, только усложняет процедуру ухода во время родов. Поэтому в бритье нет никакой необходимости.

Основы будущего развития служб охраны материнства и детства

Перевод из книги Сьюзан АРМС

«Незапятнанная хитрость 2 (Свежий взгляд на деторождение)»

Suzanne ARMS «Immaculate Deception II.

A Fresh Look at Childbirth»

«Celestial Arts», Berkeley, California, 1994.

Стр. 218-222.

Перевод с английского А. Наумова,

Апрель 1995.

«Я представляю себе другой мир, в котором относятся с пониманием к потребностям матерей, младенцев, отцов и их семей. Далее излагаются рекомендации того, что мы, как общество, должны сделать, чтобы получить здоровым и нормальным сам процесс вынашивания детей и улучшить попечение и заботу о новорождённых.

1. Людям, обучающим нормальным родам, нужно работать независимо от практических врачей, в особенности от акушеров, и от клиник или роддомов. Должно быть именно так, чтобы они имели возможность защищать наиболее благоприятное попечение новорождённых и говорить правду, без опасения и возможности какого-либо препятствования со стороны отдельных официальных лиц или институтов, у которых могут быть свои цели и ожидания. Например, желание получить более уступчивых и покладистых пациентов.

2. Рожающие женщины должны понять, что им необходимы духовные акушерки для защиты нормального, естественного процесса деторождения. Мы все должны поддерживать наших местных духовных акушерок и включаться в защиту их прав, когда они преследуются или неправильно обвиняются. Мы должны пытаться провести духовных акушерок в те клиники или даже просто населённые пункты, где их нет.

3. В населённых пунктах необходимо организовать внебольничные, независимые центры родов, которые специализировались бы на естественных деторождениях и где рожающая женщина ставилась бы во главу угла. Линия поведения в подобных центрах родов, вне зависимости платные они или бесплатные, должна определяться советами. Членами Совета должны быть женщины, потребители, медики и духовные акушерки. Все они должны быть представлены в Совете в надлежащем равновесии. Областные и районные органы власти должны обеспечить нормальную работу центров родов.

4. Наше правительство должно провозгласить национальную политику, которая бы законодательно защищала духовных акушерок как имеющих первостепенное значение работников здравоохранения в области деторождения. Духовное акушерство должно быть определено и защищено как профессия, самостоятельная и отличная от профессий и медицинской сестры и практического врача. Духовные акушерки не должны быть обязаны работать под наблюдением врачей или других работников официальной медицины. Духовные акушерки должны иметь возможность сотрудничать с ними, чтобы обеспечить своим клиентам весь необходимый комплекс услуг.

5. Акушерство, перинатология и неонатология должны пониматься как специальности, которые лечат серьёзные заболевания, связанные с репродукцией. Все женщины и дети, вне зависимости от своих финансовых возможностей, должны иметь доступ к специалистам и помощи в клинике, если в этом есть потребность. Число вновь обучаемых акушеров должно быть ограничено числом, действительно необходимым для ухода за пациентами, нуждающимися в оперативном вмешательстве.

6. Должно быть увеличено число семейных докторов. Семейные доктора должны иметь возможность получить добавочное образование и повысить свою квалификацию с тем, чтобы присутствовать на родах и работать в качестве консультанта или дублёра духовной акушерки. Фельдшерам, медицинским сёстрам и практикующим няням также должно быть предложено дополнительное образование, чтобы они смогли надлежащим образом заботиться о беременных, роженицах и родильницах. Тем самым расширится число наличного квалифицированного персонала в тех населённых пунктах, где число духовных акушерок недостаточно. И где также мало врачей, под медицинским наблюдением которых находятся семьи, ожидающие роды. Это всё даст возможность большему числу женщин рожать безопасно там, где они живут. Как результат, все эти меры позволят снизить стоимость медицинской помощи в родах.

7. Тем, кто пожелает стать духовной акушеркой, должно быть на их выбор и усмотрение предложено и быть доступно множество обучающих курсов. Эти курсы должны обучать как непосредственно духовному акушерству, так и через обучение сестринскому делу. Все курсы должны включать в программу обучения практическую работу (ученичество), сбор на местах статистических данных для научной работы, включающей и домашние обходы, и домашние роды, и курсовую работу на базе местных медицинских училищ. Создаваемое множество обучающих курсов не только даст возможность большему числу людей стать духовными акушерками, но они смогут и гарантировать наличие духовных акушерок во всех регионах страны. Это станет возможным после того, как работники здравоохранения будут направляться на эти курсы и возьмутся за практику, которой они будут обучены.

8. Нужно медицинское страхование, которое защищало бы в равной степени всех работников здравоохранения, специализирующихся на родах и заботящихся о них повсеместно во всех регионах, включая дома и внебольничные центры для родов.

9. Все виды родов и попечительства новорождённых должны оплачиваться по одним и тем же расценкам. Не должно быть никаких материальных стимулов для работников здравоохранения проводить ненужные анализы, процедуры или кесарева сечения. Нужно ясно понимать, и общественность должна быть ознакомлена с этим, что существует определённый риск, как и возможные выгоды, у каждого анализа, процедуры, лекарства или хирургического вмешательства. Это особенно значимо в период беременности, когда возможные осложнения связаны с фактом непосрественного влияния на ребёнка всего того, что делается с его матерью. И наоборот.

10. Во всех клиниках в области охраны материнства и детства должна быть предусмотрена высококачественная и гуманная медицинская помощь. Должны быть снижены размеры родильных отделений клиник. В области охраны материнства и детства хорошо известно, что большее ещё не означает лучшее. Чем больше специального медицинского оборудования и мест для интенсивной терапии и для групп высокого риска, тем больше вероятность того, что со здоровыми индивидуумами будут обращаться как с группой высокого риска. Для области охраны материнства это особенно важно. Материнства является скорее эмоциональным и семейным событием, чем медицинским фактом. В научной медицине понятие «больший» всегда означает большую обезличенность и обычно требует большего количества излишних, дорогостоящих и опасных анализов и процедур. Для того, чтобы аппаратура для интенсивной терапии быстрее могла быть использована в надлежащих случаях, определённое количество этой аппаратуры должно быть шире распределено по стране. Клиники должны контролироваться скорее с целью определения, обладают ли они надлежащим персоналом для соответствующего ухода за пациентами, чем с целью простого соблюдения медицинской технологии.

11. Мы должны приветствовать восстановление при клиниках общего профиля небольших родильных отделений. Они должны иметь на случай крайней необходимости транспорт, способный перевезти человека в центр с аппаратурой интенсивной терапии. Тем самым пропадёт искушение использовать интенсивную терапию для новорождённых, её не требующих. Все клинические роды, не требующие хирургического вмешательства, должны проводиться в специально оборудованных комнатах, где беременная женщина проводит период схваток, рожает и остаётся со своим ребёнком до выписки из клиники. Каждого новорождённого после его рождения требуется оставлять с матерью, даже если рядом с ним должна быть размещена аппаратура интенсивной терапии. Для этого кровать родильницы должна располагаться бок о бок с детской кроваткой.

12. В каждом регионе детские поликлиники должны быть преобразованы в клиники для здоровых новорождённых. Эти поликлиники должны быть укомплектованы мобильными группами для работы в малонаселённых местностях. Эти поликлиники должны сосредоточить своё внимание на предоставлении помещений молодым родителям, где они могли бы собираться и помогать друг другу. Клиники должны обучать и поддерживать, а не проводить анализы и медицинские обследования. Забота о поддержании здоровья ребёнка должна остаться в ведении родителей.

13. Система сторонников здорового образа жизни и родительской культуры должна опираться на совместную работу с врачами поликлиник для здоровых новорождённых. Они должны совместно наблюдать всех детей на протяжении всего детства. На их ответственности будет наблюдение, чтобы дети не были обделены заботой, чтобы с ними не обращались плохо. Кроме того, они должны следить, чтобы дети и их семьи получали всю необходимую им информацию, оздоровительные и социальные услуги, в которых они нуждаются.

14. Должна быть всецело одобрена и поддержана практика грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребёнка. Матерям, кормящим грудью не менее шести месяцев, должно предоставляться материальное поощрение. То же самое должно быть предоставлено и по крайней мере одному из родителей, который находится с ребёнком большую часть времени на протяжении первого года жизни. Должно быть понятным, что поощрение здорового взаимного привязывания родителей и их детей является самым безошибочным путём предотвращения плохого обращения с детьми, а также разгильдяйства и антисоциального поведения у детей старшего возраста.

15. Должна быть учреждена целая система, способная обеспечить всеобщий послеродовой патронаж и наблюдение для молодых матерей, новорождённых и их семей на протяжении первого года жизни ребёнка, а если потребуется, то и больше. Первичный патронаж может благополучно и безопасно проводиться патронажными медицинскими сёстрами государственных медицинских учреждений, духовными акушерками, практикующими нянями и фельдшерами.

16. Должна существовать государственная программа поддержки материнства и матерей-одиночек на протяжении первых шести месяцев после родов, независимо от того, родной или усыновлённый ребёнок в семье. На сегодняшний день в стране налицо кризис во взаимном семейном привязывании. Родители и работающие по найму няни должны поощряться за совместно разделённую заботу о ребёнке.

По месту работы родителя должны предоставлять укороченным рабочий день или увеличенный обеденный перерыв по уходу за ребёнком. Ребёнок не должен быть отлучён от родителя больше чем на 3…5 часов за один раз.

17. Каждому бесплатно и в любом регионе должно предоставляться обучение уходу за новорождённым, а также психологического и физического развития новорождённого и детей старшего возраста. Нужно требовать это обучение от всех работников служб детского здравоохранения.

18. Должна быть создана система, скорее благотворительная, чем враждебная, для рассмотрения всех случаев из области деторождения, связанных с ранением или смертью. Нужно направить основное внимание на то, чтобы положить конец преступной небрежности врача при лечении больного. Нужно утвердить практику изъятия большинства жалоб из рук юристов и судов и передачи их в руки местных отделов здравоохранения. Эти местные отделы должны будут выслушать все конфликтующие юридические стороны и принять решение. Если ранение или смерть будет трактоваться как «Божья воля», то ответственности не несёт никто. Они могут трактоваться и как нечто, за что ведомство или работник здравоохранения должны представить компенсацию. Например, работнику здравоохранения может быть предложено пройти курсы повышения квалификации, чтобы совершенствовать его мастерство, или какое-то время поработать под чьим-либо наблюдением. У него может быть приостановлено действие лицензии или она вообще может быть аннулирована. Криминальные случаи должны передаваться на рассмотрение прокуратуры, суда и адвокатов.

19. В общем и целом, на протяжении первого года жизни и мать и дитя необходимо ещё раз оберегать как симбиотический союз, который они из себя и представляют. О них нужно заботиться как о паре, неделимом целом. Рождение ребёнка должно трактоваться как важнейшее семейное событие, которым оно в действительности и является. Все решения о применении медицинского вмешательства должны приниматься совместно с родителями, полностью информированными о своих правах, альтернативных решениях и обязательствах обоих сторон, включая и платёжеспособность. Родители должны активно вовлекаться в процесс лечения. Когда возникают разногласия между родителями и работниками здравоохранения, должны уважаться права родителей на тайну и выбор, за исключением случаев плохого обращения с детьми. Когда же нам кажется, что существует причина для вмешательства вопреки воле родителя, то требуется реализация известного в мировой практике в аналогичных ситуациях юридического процесса. Он начинает встречаться в случаях, имеющих касательство к умирающим, когда окончательное решение принимается при посредничестве уважаемых местных лиц (как правило, старейшин), которые способны оценить этические и все другие аспекты решения.

20. Здоровым беременным женщинам требуется небольшая или совсем не требуется медицинская помощь или наблюдение няни. Совершенно нормальным будет в данном случае предоставление медицинской помощи периода беременности и пренатального периода взамен тем, кто в ней больше нуждается. Для всех женщин внимание должно акцентироваться скорее на обучении, советах, юридических консультациях и поддержке, нежели на лекарствах или технологии. Обычным должно быть умение сделать максимальное благо при наименьшем вмешательстве. Сэкономленные на прекращении ненужных анализов, процедур и визитов врачей деньги могут быть вложены в обеспечение полного послеродового патронажа для всех женщин и детей.

Давайте следовать рекомендациям данного документа, чтобы воспитать здоровую личность, семью и общество. Здравый смысл общества стремится к пониманию нашего единства и начинает в своих поступках опираться на чувство взаимного родства. Это сложная задача. Давайте начинать с самого простого, с начала. Там, откуда мы можем начать сплетать ранее разорванную нить жизни. И тогда она опять станет единой. На этом пути мы найдём своё место в единой природе и откроем в нашей человечности ещё больший мир и радость.»

Практически единственным выполненным до конца пунктом в России можно считать пункт 16 Документа. — Прим. перев.

Акушерский колледж Онтарио.

Свежие комментарии