Архив рубрики «РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД»

Предродовая подготовка

Предродовая подготовкаПроведение развёрнутой предродовой подготовки нередко затруднено из-за того, что женщины в роддом поступают в период начавшихся родов или за несколько дней до начала родов. За короткий период времени беременную необходимо обучить приёмам поведения, дыхания и самопомощи, создать благоприятный психологический фон, а во время родов, используя соответствующие приёмы, облегчить состояние роженицы.

При первом контакте с беременной необходимо оценить ее психическое состояние. В последующем, путём опроса, изучения анамнестических сведений необходимо выяснить отношение её к беременности, характер взаимоотношений в семье, наличие психических травм, установить представление беременной о родах, обоснованность страха перед родами, отношение к родовой боли. При этом целесообразно изучить характерологические особенности беременной, её эмоционально-волевые качества. С самого начала работы важно привлечь внимание женщины, вызвать её заинтересованность и доверие. Врач должен уметь установить контакт с пациенткой, выявить психологические проблемы, актуальные для женщины, особенности личности, установить ведущие механизмы психологической защиты.

Для определения психологического состояния женщин можно использовать как отдельно, так и в комплексе различные, в зависимости от цели исследования, экспериментально-психологические, психометрические и патопсихологические методики. В частности, тест "Самочувствие — Активность — Настроение" (САН) — являясь достаточно чувствительным, отличающийся простотой в работе, не требующий много времени, может использоваться любым специалистом, знающим принципы его проведения и интерпретации. С целью проведения скрининг — диагностики тревожно-депрессивных состояний можно использовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии. Для углубленного исследования выраженности тревоги и депрессии, при необходимости можно использовать психометрические шкалы — шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберг, Бека, Спилбергера — Ханина и др. Для исследования личностных особенностей беременной могут быть использованы Фрайбургский личностный опросник, СМИЛ, характерологический тест Шмишека и др. Психодиагностические исследования имеют большую ценность, если они проведены специалистом, имеющим специальную подготовку (психолог, психотерапевт). В работе с беременной необходимо применять методики, которые за минимум времени дают максимум информации и не вызывают у женщины негативных явлений.

На отношение женщины к беременности и родам могут оказывать влияние различные факторы: социально-бытовые, морально-этические, экономические, также

особенности личности женщины. Личностные особенности беременной, влияя на комплайенс, определяют форму общения врача и пациента: разъяснение, обучение, совет, убеждение, успокоение, внушение и т. д. На основании создавшегося представления о психическом статусе, личностных особенностях женщины, об отношении её к беременности и родам врач планирует свою работу.

При каждом посещении беременной женской консультации целесообразна совместная работа акушера-гинеколога и врача психиатрического профиля. Причем, необходимо проводить не только индивидуальную психопрофилактическую работу, но и групповые занятия по психопрофилактической подготовке к родам с начала дородового отпуска.

Для проведения групповых занятий целесообразно формирование групп по 6-8 человек (не более 14, так как снижается сила внушения и возрастает рассеянность внимания). При формировании групп необходимо учитывать психоэмоциональный статус беременных. В группе, подобранной по однородным психоэмоциональным особенностям беременных, легче создаётся атмосфера взаимного доверия, чувство внутренней свободы и раскованности, позволяющие формировать установки правильного поведения во время беременности и родов. Положительное взаимное влияние женщин друг на друга, обмен опытом и поддержка способствуют более успешной работе врача. Очень важно, чтобы весь комплекс занятий в группе проводил врач, знающий особенности протекания беременности каждой женщины, их личностные особенности и проблемы. При проведении занятий разными врачами теряется контакт с группой, нарушается преемственность занятий, что ведет к снижению эффективности работы и влияет на ее конечный результат.

Особое внимание необходимо уделять категориям беременных, нуждающимся в направлении к психотерапевту для проведения тщательной психической подготовки: социально-активные женщины, у которых с наступлением беременности в связи с лишением привычных активных социальных позиций может отмечаться более выраженная психическая неустойчивость; инфантильные женщины, привыкшие к опеке в семье и потому плохо подготовленные к материнству; матери-одиночки; беременные с психосоматическими заболеваниями или после черепно-мозговых, психических травм; беременные с большим числом искусственных абортов в анамнезе, что можно расценивать как негативное отношение к беременности при наличии достаточного ассортимета современных противозачаточных средств; беременные высокого акушерского и перинатального «риска»; женщины с низким порогом болевой чувствительности и т. д.

Для проведения групповых занятий интерьер кабинета должен создавать у беременной психологический комфорт. Необходимо иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков,

таблиц, муляжей, демонстрирующих анатомо-физиологическую характеристику родового акта, слайдоскоп, телевизор, видеомагнитофон, экран для показа видеофильмов о процессе родов, магнитофон.

Занятия целесообразно начинать с 32-34 недель беременности, проводить их еженедельно в течение месяца, всего 4-6 занятий. Продолжительность каждого занятия должна составлять от 25-30 минут до 1 часа.

При поступлении женщин в родильный дом в поздние сроки беременности, в период предстоящих родов проведение занятий приобретает особое значение. В этих условиях целесообразно проведение занятий до 2 — 3 раз в неделю, при необходимости ежедневно, в зависимости от предполагаемых сроков родоразрешения. Основной акцент в комплексе занятий непосредственно в преддверии родов должен сводиться к психологической подготовке, формированию соответствующего волевого настроя. Занятия с беременными рекомендуется проводить в форме лекций, собеседования, диалогов, уроков и курсов, индивидуальных и групповых, с обязательным доступным для понимания и восприятия наглядным материалом (рисунки, таблицы, муляжи, видеофильмы о родах). Очень важна наработка практических навыков по дыханию, самомассажу, психологической самопомощи. Занятия могут проводиться непосредственно с беременными или одновременно с их мужьями или родственниками в рамках совместной подготовки беременной и ее родственников, пожелавших присутствовать при родах. Медицинский персонал женских консультаций и роддомов должен быть хорошо обучен, понимать цель психопрофилактических мероприятий и добросовестно выполнять свои функции.

В дородовой период желательно начинать со сведений о физиологии и динамике родов, возникновение боли и её регуляция, движение ребёнка по родовым путям и его состояние во время родов. Необходимо сформировать у женщин визуальный, слуховой или кинестетический образ родового процесса (в зависимости от ведущей репрезентативной системы восприятия окружающего). Это поможет женщине отвлечься, понимать происходящее с ней во время родов, почувствовать возможность управляемости процесса, а также позволит активизировать подсознательные механизмы. Например, может быть использован следующий вариант нейролингвистического программирования влияющий на подсознательные механизмы психического статуса женщины: "Постарайся увидеть, представь, как ребенок, словно эластичный клинышек продвигается по родовым путям. Почувствуй, как с лёгким напряжением раздвигаются ткани внизу живота. Прислушайся к себе… , ты услышишь, как вытягиваются мышцы тазового дна освобождая проход ребёнку".

Важно подчеркнуть во время занятий с женщинами, что болевые ощущения вполне поддаются коррекции и, что надо уметь использовать чувство боли для регуляции своих усилий в родах. Нужно приводить примеры изменения болевых ощущений, опираясь на практический опыт самой женщины, использовать её ресурсные возможности. Следует убедить беременных в спокойном поведении во время родов, в доброжелательном сотрудничестве с медицинским персоналом, контролирующим ход родов, готовым помочь в сложных ситуациях, в необходимости выполнения его указаний. Целесообразно обратить внимание беременных на умение распределять свои силы, и особенно, на физическое напряжение в процессе родов. Это достигается путём правильного чередования напряжения и расслабления, ориентируясь на схватки и указания медработников. Важным фактором, влияющим на распределение сил, мобилизацию энергии и ослабление болевых ощущений во время родов, является регуляция дыхания и управление мышечным тонусом. Установлено, что во время схватки дыхание женщины, как ответная реакция на болевые ощущения, учащается и сопровождается вегетативными расстройствами. Кроме того, в родовой процесс вовлекается достаточно большое количество мышц, повышающих потребность организма в кислороде. После схватки дыхание женщины успокаивается. В работе необходимо использовать этот физиологический дыхательный режим.

С началом схватки производятся несколько быстрых вдохов и выдохов. Затем рекомендуется напрячь на вдохе руки, сделать сквозь стиснутые зубы или через узкую щель рта длинный выдох. Возможна небольшая задержка дыхания с последующим длительным напряжённым выдохом. После выдоха, надо расслабить руки и установить в течение 10-15 секунд частое дыхание открытым ртом (напоминая дыхание собаки или бегуна), потом вновь перейти к длинному напряжённому выдоху. Можно использовать более упрошенный механизм дыхания: во время схватки предлагается учащенное дыхание, со средней глубиной вдоха, частотой дыхания 16-18 раз в минуту. Необходимо обратить внимание беременной на то, что частые и глубокие вдохи вредны. Периодически возможен удлинённый выдох через узкую щель рта. После окончания схватки рекомендуется сделать глубокий вдох, с небольшой задержкой после вдоха и длинный выдох с ощущением (представлением) расслабления в мышцах, который является началом фазы успокоения. Одновременно с массажем соответствующих точек рекомендуется сделать несколько подобных расслабляющих выдохов.

Правильность дыхания женщина должна выбирать индивидуально, ориентируясь на свои ощущения и подсказки медперсонала. Очень важно продемонстрировать женщинам, как это делается, а затем проследить, как это делают они. Необходимо обратить внимание, что дышать нужно часто, со средней глубиной вдоха. Объём кислорода поступающий в организм увеличивается при частом дыхании за счет гипервентиляции или повышенного при напряженном выдохе парциального давления. При этом необходимо отметить эйфоризирующе-тормозящее действие кислорода на головной мозг, что способствует рассеиванию и притуплению восприятия болевого раздражителя.

А. П. Зильбер и др. утверждают, что влияние частого дыхания во время родов носит отрицательный характер. Возникающая при гипервентиляции гипокапния вызывает спастическую сосудистую реакцию, из-за чего могут страдать как женщина, так и плацентарное питание ребёнка. Однако при правильной постановке дыхания развитие гипервентиляционной ишемической реакции маловероятно. Во-первых, частота и глубина дыхания умеренные, и регулируются самочувствием женщины. Во-вторых, продолжительность активного дыхания ограничивается длительностью болевой реакции во время схватки, что занимает относительно небольшой промежуток времени. В-третьих, после активного дыхания наступает период спокойного дыхания, и даже замедление его, как это показывают практические наблюдения.

Одновременно с дыханием необходимо контролировать состояние мышечного тонуса, т. к. постоянное напряжение вызывает истощение. Между схватками роженица должна применять приёмы релаксации. В дородовый период для обучения расслаблению можно применить аутотренинг (одну из модификаций Шульца или элементы нервно-мышечной релаксации Джекобсона). При этом можно рекомендовать создание какого-либо приятного мысленного образа, который способствовал бы расслаблению и отвлечению (отдых в лесу, на пляже, визуализация расслабления мышц и т. д.).

Одним из действенных способов противодействия болевым ощущениям является точечный массаж. При первичном контакте с роженицей применение точечного массажа способствует снижению интенсивности болевых ощущений, облегчению родового процесса, формированию в женщине уверенности, успокоения и желания сотрудничать. Женщину необходимо научить находить и использовать биологически активные точки, которые являются зонами с богатой иннервацией, обладающие низким электрокожным сопротивлением и повышенной температурой. Массаж лучше осуществлять большим или указательным пальцами, либо косточками дистальных фаланг пальцев. При воздействии желательно добиваться ощущения тепла, онемения или распирания в массируемой точке. Давление на точку следует постоянно усиливать, сочетая с вращательными, разминающими движениями. Сила воздействия определяется снижением болевых ощущений при схватках. Воздействие на точку должно начинаться при схватке с момента возникновения болевых ощущений и заканчиваться с ослабеванием болевого раздражения. Надавливание должно производится с силой, способной вызвать реакцию, отвлекающую от основного источника боли. При этом нужно фиксировать внимание женщины на область активации точки, объясняя это регуляцией болевых ощущений в месте непосредственного воздействия. Механическое массирование соответствующих участков тела, также специфические реакции самой активной биологической зоны способствуют формированию своего рода конкурирующего болевого очага, который как-

бы рассеивает в области родовых путей болевые ощущения. В момент нарастания болей при схватках лучше начинать с парных точек меридиана мочевого пузыря:

27

V "сяо-чан-шу" — находится на 1,5 цунь от средней линии на уровне остистого отростка 1 крестцового позвонка. Является парной точкой т. е. расположена симметрично справа и слева от названного ориентира. Имеется ввиду цунь индивидуальный — равен расстоянию между кожными складками согнутого среднего пальца; можно ориентироваться на ширину двух

поперечных пальцев;

28

V "пан-гуань-шу" — находится на 1,5 цунь от средней линии на уровне остистого отростка 2 крестцового позвонка, парная;

29

V "чжун-люй-шу" — находится на 1,5 цунь от средней линии на уровне остистого отростка 3 крестцового позвонка, парная. Все эти точки расположены в области крестца, относятся к меридиану мочевого пузыря.

Е 30 "ци-чун" — расположена по верхнему краю лобковой кости на 2 цунь от средней линии — парная, меридиан желудка;

VC 4 "гуань-юань" — по средней линии на 3 цунь ниже пупка,

VC 6 "ци-хай" — на 1,5 цунь ниже пупка по средней линии, относятся к переднесрединному меридиану, расположены на нижней поверхности живота. Воздействие на данные точки должно быть использовано только во время схватки, при её исчезновении — активация точек прекращается.

Как вариант можно использовать массирующие поглаживания низа живота и поясницы. Роженица во время схватки должна производить ладонями и пальцами обеих рук поглаживание кожи нижней части живота в местах, где острее всего ощущается боль. При этом движения рук лучше сочетать с ритмом дыхания. Легкое поглаживание живота должно производиться на протяжении всей схватки. По мере нарастания силы схваток следует усиливать поглаживания. Можно массировать поясницу руками, поворачиваясь на бок, потирать её фалангами сжатых в кулак пальцев, надавливая на поясницу. Возможен вариант, когда под поясницу подкладывают сжатые кулаки, давление осуществляется с боков от крестца, приблизительно в области проекции точек V27, V28, V29 в сочетании с дыханием. Можно использовать следующий приём: роженица в момент схватки большими пальцами рук, расположенных ладонями вдоль бёдер, надавливает на точки передне-верхних подвздошных остей (выступающих костей таза). Надавливания осуществляются во время схватки одновременно с дыханием.

В период спокойствия используются точки: МС "лао-гунн" — меридиан перикарда (находится в центре ладони), Е 36 "цзу-сань-ли" — меридиан желудка (симметричная, находится на латеральной поверхности голени на 6-7 см ниже колена). Надавливание производится не так интенсивно, как во время схваток. Давление, растирание, поглаживание должно давать

комфортный, отвлекающий характер. После прекращения схватки применяется лёгкое поглаживание кончиками пальцев пояснично-крестцовой области, оказывающее отвлекающее и успокаивающее действия.

Применяемые методики должны быть простыми и легко выполнимыми, потому что при выраженном болевом раздражении сознательный волевой контроль снижается. Следует обратить внимание женщин на чёткость и упорство в выполнении указаний врача, так как столкнувшись с трудностями женщины нередко теряют самоконтроль и не используют полученные навыки. Большое значение имеет демонстрация успеха и самостоятельный удачный опыт. Поведение специалиста во время родов должно быть решительным и уверенным, при этом предпочтителен индивидуальный контакт. С самого начала работы очень важно овладеть вниманием женщины, особенно когда женщина находится в родах и испытывает выраженные болевые ощущения.

Внимание роженицы фиксируется преимущественно на болевых ощущениях при схватках или в ожидании новых схваток. У женщины, постоянно находящейся в напряжении наблюдается истощение психических и физических сил, что ведёт к дальнейшему повышению порога болевой чувствительности, способствует развитию родовой слабости и ряду других осложнений. Поэтому ведущим звеном в системе психопрофилактического обезболивания родов является формирование правильного психологического отношения и психического восприятия процесса родов. Комплекс мероприятий должен строиться с учетом психического статуса беременной или роженицы. Необходимо использовать всё многообразие методов психологического воздействия на беременную: внушение переключение, разъяснение,

стимуляцию, активацию деятельности, перестройку оценки и мотивации. В основе создания должного психологического и волевого настроя лежат такие факторы, как формирование адекватных знаний и представлений о процессах происходящих во время родов; обучение практическим навыкам самопомощи и понимание возможности влияния на негативные факторы, в частности на болевой раздражитель, возникающие во время родов; понимание родового процесса, как периода сложной, напряженной нагрузки на организм, имеющий естественную физиологическую основу и определённую продолжительность; формирование уверенности в постоянном контроле течения родовой деятельности со стороны медицинского персонала, его поддержке и сочувствии.

В дородовой период, прежде всего, необходимо выявление и коррекция психологических проблем и психоэмоционального статуса беременной, выявление и коррекция неверных представлений о родах, связанных с ними страхов. Коррекция выполняется в процессе занятий, с учетом полного устранения проблемных вопросов, с четким пониманием беременными происходящих во время родов процессов и отработкой способов соответствующей помощи и действий. Женщина должна понимать, как и почему она должна дышать, как использовать самомассаж и какие эффекты при этом могут возникать, с какими проблемами она может столкнуться и как их преодолевать. Женщина должна осознавать, что роды, — это достаточно сложный, но естественный процесс. При правильном течении родов, которому может способствовать сама женщина, в организме не происходит угрожающих здоровью и жизни нарушений. Применяя различные методы, влияющие на интенсивность родовой боли, анализируя ощущения женщины можно оценить продолжительность родов и рассчитать свои силы.

Психическую подготовку беременных к родам необходимо сочетать с физическими упражнениями. В условиях малоподвижности для оздоровления беременных необходимо в комплексе психофизической подготовки использовать элементы гигиенической гимнастики. Систематические гимнастические занятия при беременности стабилизируют функциональные системы матери, обеспечивающие благополучное развитие плода, повышают защитные силы организма и адаптируют его к физическим нагрузкам в родах. Организм, под влиянием многократно повторяющейся мышечной работы, приобретает способность к быстрой, полной мобилизации ресурсов и экономному их использованию. Поэтому во время беременности гимнастика рассматривается как одно из мероприятий по предупреждению осложнений беременности, родов и послеродового периода. Комплекс гимнастических упражнений преследует цель последовательного включения в тренировку мышечных групп организма, принимающих активное участие в процессе родов. В связи с этим система физических упражнений разделяется на комплексы, охватывающие сроки беременности до 16 недель, от 16 до 21 недели, от 24 до 32 недель и от 32 недель до родов. Каждый комплекс имеет свои особенности, задачи и цели. В первые 3 месяца беременности следует отдать предпочтение наиболее легким упражнениям, уделяя особое внимание спокойному ритмичному дыханию во время их выполнения. В начале беременности нужно уметь регулировать дыхание (грудное, брюшное, смешанное), что понадобится во время родов. Занятия гимнастикой предусматривают обучение правильному напряжению и расслаблению мускулатуры тела, постепенной адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам. В комплекс включаются упражнения для тренировки мышц рук, ног, туловища, брюшного и грудного дыхания. Одновременно следует исключить прыжки, резкие перемены положения тела, так как они опасны самопроизвольным прерыванием беременности. В первые 3 месяца беременности упражнения по регулированию дыхания следует выполнять с утра, еще лежа в постели.

В середине срока беременности (от 16 до 24 недель) режим должен быть более активным. Этот период наиболее опасен возникновением урологических осложнений беременности, связанных с нарушением оттока мочи из почек. Постельный режим с горизонтальным положением на спине из-за давления, оказываемой маткой на мочеточники, неблагоприятно сказывается на оттоке мочи. Поэтому в тот период беременности следует больше находиться в вертикальном положении, увеличить длительность и интенсивность прогулок. С 17 до 31 недели особое внимание уделяется упражнениям, направленным на укрепление мышц брюшного пресса и спины, которые несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести, а также мышц стопы в связи с возможным уплощением и плоскостопием. Поэтому используют движения, способствующие увеличению гибкости и пластичности позвоночника и тазовых сочленений, при этом многие упражнения выполняют с гимнастической палкой. В период с 28 по 32 недели, максимальной функциональной нагрузки на сердце, целесообразно за счет введения большого количества дыхательных упражнений уменьшить общую физическую нагрузку. С целью профилактики возможного застоя в нижних конечностях широко используются движения для укрепления мышц ног. Одновременно беременная должна научиться полностью расслаблять все мышцы. Для этого рекомендуется периодически напрягать и расслаблять различные группы мышц в положении на коленях, локтях или сидя. В заключительный период беременности желательно много ходить, соблюдать активный двигательный режим, сочетая упражнения, направленные на регулировку дыхания с упражнениями, расслабляющими мышцы.

Особое значение придается развитию и закреплению навыков, использующихся в родовом акте: волевое напряжение и расслабление мышц брюшной стенки, тазового дна, тренировка дыхания с задержкой вдоха, выдоха и последующим полным расслаблением тела (релаксацией). С этой целью делают упражнения, имитирующие позы при потугах, одновременно осуществляют контроль частоты пульса, дыхания, величины артериального давления до и после гимнастики с отметкой результатов в учетной карте. Оптимальная продолжительность занятий гимнастикой должна составлять 20-25 минут. В зимнее время рекомендуют ультрафиолетовое облучение обнаженных беременных женщин. Кроме комплекса гимнастических упражнений с целью психопрофилактической подготовки к родам используют различные методы психотерапевтического воздействия и психологической коррекции.

Занятия гимнастикой проводятся через день или ежедневно в просторном зале групповым или индивидуальным методом инструктором лечебной физкультуры, либо специально обученной медицинской сестрой. Беременные после первичного обследования врачом акушером-гинекологом и терапевтом направляются в кабинет физкультуры с указанием срока беременности и состояния здоровья. Группы формируются по 8-10 человек с учетом сроков беременности. Каждая беременная должна иметь индивидуальный пакет для лёгкой спортивной одежды и индивидуальной простыни, используемой для упражнений в положении лёжа. При подборе гимнастических упражнений учитывается возраст женщины и особенности её телосложения. Осуществляется контроль частоты пульса, дыхания, величины артериального давления до и после гимнастики, результаты заносятся в учетную карту беременной. После обучения женщины самостоятельно контролируют вышеуказанные физиологические параметры. Занятия проводятся в утренние и дополнительно вечерние часы для беременных, занятых на производстве. Гимнастическим упражнениям предшествует 15-ти минутный отдых в положении сидя. Такой отдых особенно полезен беременным, посещающим занятия физкультурой после работы, так как организм в это время приходит в состояние эмоционального покоя. Гимнастика должна продолжаться 20-25 минут в медленном темпе, целесообразно завершать её ультрафиолетовым облучением беременных по общепринятой схеме через день, особенно в осенне-зимний сезон, всего 20 сеансов. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, её следует ознакомить с комплексом гимнастических упражнений соответственно сроку беременности, после чего под контролем инструктора через каждые 10-12 дней она продолжает гимнастику дома.

У беременных с наличием соматической патологии лечебную гимнастику следует проводить дифференцировано с учетом основного заболевания. Противопоказана физкультура беременным с острыми или часто обостряющимися и декомпенсированными соматическими заболеваниями, привычными выкидышами в анамнезе, при кровотечении во время беременности. Эффективность проведения физкультуры у беременных, широта охвата их занятиями определяются качеством врачебного контроля выполнения полного гимнастического комплекса и пропагандой оздоровительной роли физкультуры.

Отношение к применению в родах гипноза неоднозначно. Роды являются мощным дестабилизирующим фактором, затрудняющим проведение суггестии, да и не все женщины поддаются глубокому гипнозу. Кроме того, в определённых стадиях гипноза наблюдается релаксация поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, также выключение сознания, что может отрицательно сказаться на естественном ходе родов. В случае использования гипносуггестии в родовспоможении, желательно перед родами провести подготовительные сеансы гипноза с формулами пускового сигнала, облегчающего гипноз во время родов. Количество подготовительных сеансов зависит от внушаемости беременной. Содержание внушений сводится к успокоению женщины, при этом доказывается, что родовые боли — не обязательный спутник родов и роды могут протекать без боли или с незначительными болевыми ощущениями. Внушение в родах может проводиться в любом состоянии сознания. Врач говорит уверенным, императивным голосом. Эффективно внушение визуальных, слуховых или кинестетических образов и ощущений родового процесса, их последующая нейролингвистическая переработка. В зависимости от ситуации и с учётом механизма обратной связи (примерная формула внушения) возможно применение множества вариантов. Иногда целесообразно применение косвенного внушения, в частности использование "плацебо": протереть кожные покровы роженицы ваткой с эфиром, внушая ей, что это

обезболивающее средство или ввести индифферентное вещество под видом сильнодействующего анальгетика.

Применение иглорефлексотерапии сопровождается достаточно выраженным анестезиологическим и физиологическим эффектами у отдельных рожениц и потому, при необходимости или в качестве метода выбора, может использоваться специалистами. Эффективным вспомогательным и отвлекающим приёмом в родах является музыкотерапия. На ранних стадиях родов используется медленная, расслабляющая и умиротворяющая музыка, с небольшими колебаниями по громкости и ритму. Позднее, темп музыки может нарастать, а устойчивый музыкальный ритм будет способствовать более сильному напряжению роженицы. Вслед за рождением младенца может быть использована торжественная музыка. В любом случае необходим подбор музыкальных произведений, ритма и громкости звучания, которые предпочитает роженица, что благоприятно скажется на ее психоэмоциональном состоянии.

ПСИХОЛОГО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БЕРЕМЕННЫМ И РОЖЕНИЦАМ

ПСИХОЛОГО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ БЕРЕМЕННЫМ И РОЖЕНИЦАМПсихопрофилактическая подготовка (общие положения). Здоровье будущего ребенка и матери во многом определяется поведением самой женщины во время беременности. Будущие матери должны твердо помнить, что их собственное здоровье и означает здоровье их детей. От того, насколько каждая беременная осознает необходимость для себя занятий физическими упражнениями, выработает потребность в этих занятиях, зависит здоровье будущего ребенка. Французский ученый Тиссо (XVIII век) считал, что "Движения составляют главный источник здоровья, движения могут заменить лекарства, между тем как всевозможные лекарства, вместе взятые, никогда не могут заменить движения". Для усиления воздействия упражнений на организм беременной рекомендуется выполнять упражнения из различных исходных положений (стоя, сидя, лежа). Беременные в процессе занятий должны уметь строить физиологическую кривую и выполнять (индивидуально) утреннюю гигиеническую гимнастику. Физиологическая кривая занятия — 120, 100, 80, 60 (изменение пульса за время тренировки). Интенсивность физической нагрузки устанавливается по признакам утомления.

Существует три стадии утомления: начальная, средняя, недопустимая. Стадия утомления устанавливается по окраске лица, потливости, дыханию, осанке и походке, также желанию заниматься. Название третьей стадии утверждает, что она недопустима. Упражнения беременная выполняет медленно, на вдохе и выдохе или при равномерном дыхании, без резких перемен положения тела и движений. Для создания у женщины положительного эмоционального фона рекомендуется музыкальное сопровождение процесса проведения занятий. Занятия желательно проводить в первой половине дня, во второй половине — рекомендуются прогулки на свежем воздухе.

Большинство женщин, особенно первородящих, недостаточно осведомлены о процессе родов, слышали о болях в родах и поэтому у них возникает боязнь приближения родов. Родовые схватки действительно могут быть болезненными, сами роды требуют физической энергии от женщины. Однако заблаговременная психическая и физическая подготовка к родам делает их управляемыми самой роженицей, вследствие чего схватки воспринимаются менее болезненно и роды проходят без особого труда для женщин.

Под влиянием физических упражнений во время беременности повышается обмен веществ в организме. В большей степени это сказывается на мышечной ткани. Мышечные волокна гипертрофируются, увеличивается сила их сокращений, они становятся более эластичными, могут выполнять больший объем физической работы. Физические упражнения, активизируя окислительные процессы в тканях, способствуют более интенсивной работе органов дыхания, в результате более интенсивным становится снабжение кислородом всех органов. Происходящие в организме, в первый период беременности (до 15 недель), сложные гормональные изменения нередко проявляются общим недомоганием, потребностью в отдыхе. Однако и в этот период беременной необходим активный режим, потому что малоподвижность отрицательно влияет как на беременную, так и на развитие плода. В связи с этим беременным для физической подготовки к родам рекомендуется проведение определенного комплекса гимнастических упражнений.

Психопатология послеродового периода

Психопатология послеродового периодаЕще врачевателям времен античности было известно, что у женщин после родов чаще, чем в другие периоды жизни могут возникать душевные расстройства. Происхождение подобных расстройств Гиппократ связывал с задержками послеродовых очищений. В соответствии с взглядами Гиппократа, все болезни, в

том числе и душевные, зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, связанных с неправильным движением "соков" в организме. Таких же взглядов придерживался и Гален, который утверждал, что после родов "горячая кровь", попадающая женщине в голову вызывает душевные расстройства.

Первые попытки формирования научной концепции послеродовых психозов были предприняты Жаном Эстеном Домиником Эскиролем (1833) и отражены в его руководстве по психиатрии "Des maladies mentales". Эскироль подразделял причины, вызывающие душевные расстройства на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам он относил отягощенную наследственность, психические заболевания в прошлом, чрезмерную впечатлительность. Производящие причины составляли особенности образа жизни, душевные волнения, простудные заболевания, задержка молока и лохий, истощение. Кроме того, были указания на повышенную психическую ранимость женщин в послеродовое время.

В душе современного человека высокий темп жизни, потоки быстроменяющейся информации, непрерывный процесс постановки и решения новых задач вызывают состояние постоянной готовности к действию и активного включения в деятельность. Материальное и психическое благополучие во многом зависит от того, как успешно человек преодолевает возникающие на его пути препятствия, умеет анализировать ситуацию, обладает способностью пробовать и рисковать. Жизнь, как никогда раньше, требует "мужского" паттерна реагирования. Более того, стиль жизни женщины, начиная от одежды и заканчивая активной внутренней позицией, настолько ассимилировал в себя "мужские" черты, что многие из них не воспринимаются как исключительно таковые. Подобная трансформация влечет за собой как позитивные, так и негативные последствия. Одной из самых важных проблем становится отношение женщины к рождению ребенка. От верного решения этой проблемы зависит — будет ли женщина избегать материнства или всем сердцем и умом стремиться к нему.

Изменения психического статуса, привносимые материнством, являются одной из наиболее сложных и малоразработанных областей современной науки. Актуальность темы продиктована многими причинами, среди которых можно выделить неуклонно растущее число разводов, снижение рождаемости, психические нарушения послеродового периода, увеличение осиротевших детей при живых родителях. Однако здоровое поколение можно воспитать только в условиях крепкой семьи, где женщина чувствует себя наиболее уверенно и более полно реализует свою материнскую функцию.

Механизмы зачатия, развития и рождения плода изучены достаточно подробно. Тем не менее, послеродовой период остается менее востребованным в плане внимания врачей различных специальностей. Различные курсы и "школы подготовки к родам" акцентируют внимание, в большей степени, на успешном прохождении родового процесса (менее болезненно, без психофизических травм) и в значительно меньшей — на периоде беременности

(влияние на развитие будущего ребёнка). Личностная сфера будущей матери остается практически невостребованной. После родов, когда женщина особенно нуждается в посторонней опеке и внимании, она нередко оказывается без профессиональной психолого­психотерапевтической помощи.

Распространённость психических нарушений послеродового периода, по данным эпидемиологических исследований, составляет 10 — 15% (Rosenblum O., Danon G., 2000). Диапазон психопатологических синдромов послеродового периода достаточно разнообразен: от синдромов с нарушенным сознанием, аффективных, шизоформных расстройств до пограничных расстройств психической деятельности. Развитие корсаковского или психоорганического синдромов может иметь место в редких случаях эклампсии.

Наиболее типичными расстройствами послеродового периода (60-70% случаев) являются депрессивные расстройства различной этиологии и степени выраженности (невротическая депрессия, большое депрессивное расстройство, психозы). Однако диагноз послеродовой депрессии устанавливается лишь в 3% случаев, после чего проводится соответствующее лечение (Murray, Cooper, 1991). Послеродовая депрессия без проведения адекватной психофармакотерапии имеет высокий риск эндогенизации (Rosenblum O., Danon G., Nestour A., 2000). После родов, особенно после первых, в 25% случаев возникают биполярные или униполярные аффективные расстройства, причинами возникновения которых являются предрасположенность к биполярному аффективному расстройству, утрата во время беременности одного из близких родственников или отсутствие мужа (Durand B., 1994). У детей первого года жизни, родившихся от матерей, находящихся в депрессивном состоянии в 24% случаев наблюдаются заметные расстройства развития (Keller MB, Beardslee WR, Dorer DJ, et al., 1986). Дети от матерей, страдающих послеродовой депрессией являются потенциальными кандидатами в группу риска по развитию девиантного поведения (эмоционально-поведенческие отклонения, задержка развития, психические нарушения в сфере общения, психологические проблемы) в подростковом возрасте (Г. В. Скобло, Л. Л. Баз, 1998; Г. Г. Филиппова, 1999).

Послеродовая депрессия непсихотического уровня, в большинстве случаев, вообще не диагностируется. Иногда это может быть вызвано нежеланием молодой матери с наличием депрессивного расстройства обращаться за медицинской помощью, что можно объяснить глубоким чувством виновности, которое она испытывает, сталкиваясь с трудностями по уходу за ребёнком. Переживания вины и стыда возникают вследствие неверно сложившихся у женщины представлений во время беременности. Часто она считает, что «материнская любовь» запрограммирована природой и обязательно возникнет после родов, в то время как процесс взаимной адаптации в отношении мать-дитя требует длительного (месяцы) взаимного обучения (Stern, 1985; Main, 1985; Bretherton, 1990; Rosenblum, 2000).

Отношение женщины к своим проблемам в послеродовом периоде во многом зависит от отношения к ним близких для нее людей (Fonty B., 1994). Rousseau P. (1994) отмечает, что после родов в рамках ритуала перехода практически упразднена функция интроекции, утверждения нового статуса, которая превращает женщину без ребёнка в мать. Отсутствие статуса, точки отсчёта, структуры провоцирует развитие депрессии, вызывая чрезмерные ожидания, снижая самооценку у молодых матерей, уменьшая социальную поддержку, которой они пользовались, будучи беременными. Учитывая недостаточность своевременной диагностики и эффективности лечения послеродовых депрессивных расстройств, можно предположить, что в современном обществе женщина чувствует себя не настолько защищённой, чтобы иметь возможность заявить о деликатной психической проблеме. Подобное "молчание" молодых матерей, страдающих депрессивным расстройством, представляет опасность не только для них самих, но и подвергает большому риску их новорожденных.

В последнее время в изучении послеродовой патологии интенсивно разрабатывается такое перспективное направление, как диагностика и сопоставление всего спектра психических расстройств в дородовом и послеродовом периодах. В клинике послеродовых психических расстройств наблюдается увеличение количества послеродовых невротических расстройств, меняется соотношение между психозами и пограничными психическими нарушениями (G. David, M. D. Inwood, 1989). С учетом тяжести клинических проявлений послеродовая патология рассматривается как континуум расстройств, выражающийся постепенными переходами от легких пограничных послеродовых нарушений психической деятельности к послеродовым психозам.

Ряд исследователей выделяют послеродовые блюзы, представляющие эмоциональные расстройства длительностью 7-9 дней, начинающиеся сразу после родов и достигающие пика на 3-4 день, а также мягкие послеродовые депрессии с более продолжительным течением и послеродовые психозы (S. Brandon, 1982; R. E. Kendell, 1985). Однако послеродовой блюз, спровоцированный биологическими изменениями, связанными с родами и психологическими стрессами, может начаться в течение первых 6 недель после родов (C. David, M. Inwood, 1989). Описывая послеродовые блюзы, М. Гельдер указывал, что у женщин, чаще всего у перворожающих, после нормальных родов в 50-75% случаев наблюдаются периоды раздражительности, эмоциональной лабильности, беспричинной слезливости, неустойчивого настроения в виде резких, внезапных переходов от эйфории к глубокой печали. Несмотря на характерную в подобных случаях слезливость, женщины, чувствуя напряженность и раздражительность, не ощущают подавленности, которая свидетельствовала бы о депрессивном расстройстве (J. Davidson et al., 1985).

Послеродовыми блюзами (с англ. blue chevies — меланхолия, уныние), вне зависимости от субкультуральных особенностей, этнической принадлежности, социального класса, акушерских осложнений, в течение первой недели после родов страдают 80% родильниц (Гольдберг Д., 1999). Клиническая картина послеродового блюза представлена стереотипно развивающимися, начиная с первого дня после родов, симптомами: ощущение усталости, изнеможение, отсутствие аппетита, неспособность сосредоточиться. Иногда наблюдаются легкая растерянность и дезориентировка. В течение первых суток у 80% женщин преобладает радостное, приподнятое настроение, они отличаются повышенной говорливостью, жаждой общения. Обсуждаются с соседками по палате злободневные проблемы, касающиеся родов, новорожденных или записываются кулинарные рецепты. Состояние эйфории может сочетаться с чувством напряженности, раздражительности, взбудораженности, плаксивости "от счастья". Однако у части женщин отмечаются нарушения сна, раздражительность, плаксивость. В этот период эйфория может резко, чаще на 3-5 день после родов, сменяться беспричинной грустью с мыслями депрессивного содержания с низкой самооценкой, чувством вины, пессимистической оценкой будущего. В течение одного часа может наблюдаться смена настроения от депрессии к эйфории и наоборот. Эмоции характеризуются неустойчивостью, подвижностью, большим разнообразием, женщины плачут по малейшему поводу. Такие симптомы, как подавленное настроение, ощущение беспокойства, возбуждение, раздражительность на 3-5 день после родов достигают максимума. Изредка наблюдаются неприязнь к партнеру, персоналу лечебного учреждения, раздражительность, гневливость, страх. Обычно через неделю состояние женщин нормализуется, хотя остаются явления послеродовой астении и склонность к завышенной самооценке (Сорокина Т. Т. 2003). Женщины с послеродовыми блюзами нуждаются в пристальном наблюдении, так как с эмоциональной неустойчивости, нарушений сна обычно начинаются послеродовые психозы и тяжелые депрессивные расстройства, начало которых совпадает по времени с клиническими проявлениями послеродового блюза.

Послеродовая психическая патология в международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра отнесена в раздел "Расстройства, связанные с физиологическими нарушениями" с использованием буквенно-цифрового кода F53: "Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах". Дополнительно введенный шифр F53.0 объединяет "Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах" и F53.1 — "Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах", что дает возможность дифференцировать степень психических расстройств послеродового периода.

Частота встречаемости послеродовой депрессии достигает 10-20% в популяции родильниц (Гельдер, М., Гольдберг Г. Д., 1999). Только часть депрессивных больных с расстройствами непсихотического уровня, представляющие более тяжелые варианты послеродовых аффективных расстройств, приближающиеся к послеродовым психозам попадают под наблюдение психиатра, состоят на амбулаторном учете и получают адекватное лечение. Женщины, страдающие депрессивными расстройствами с ипохондрическими и соматизированными симптомами, в зависимости от оценки своего состояния, обращаются к разным специалистам. После "неэффективного" обследования, в лучшем случае они направляются к психиатрам, но чаще остаются без лечения, состояние их медленно утяжеляется, заболевание принимает затяжное течение. Однако любая, даже "легкая депрессия" мучительно переживается пациентками, утверждающими, что душевная боль "тяжелее любой физической", риск совершения суицида у них повышен. Поэтому своевременная диагностика послеродовых депрессий приобретает особую значимость.

При неясности нозологической принадлежности послеродовых депрессий, определенную роль в их возникновении отводят биологическим и психологическим факторам. Около 40% послеродовых депрессий квалифицируют как эндогенные. Наиболее частым вариантом депрессивных расстройств является тревожная депрессия (R. Gubasch et al., 1997). Факторами риска возникновения расстройств депрессивного спектра являются наличие расстройств настроения в преморбиде, сексуальных отклонений, молодой возраст родильниц, первые роды рождение ребенка, нестабильность брака, развод или одиночество, смерть супруга, отсутствие поддержки, соматические заболевания, употребление психоактивных веществ, отягощенный депрессией семейный анамнез, низкая образованность, потеря в детстве родителей. Исследования, проведенные G. David, V. D. Inwood (1989), указывают на факторы «риска», помогающие диагностике послеродовой депресии: беременность и роды, молодой возраст родильниц и первые роды, отягощенный психическими заболеваниями семейный анамнез, спонтанные и послеродовые депрессии в личном анамнезе, биполярные аффективные расстройства, двойственное отношение к беременности, недостаточность социальной защиты, зависимое отношение с супругом и родителями, неудовлетворенность собой и недостаточное воспитание, сложные отношения с родителями, раннее вступление в брак, также наличие в ранний послеродовой период нарушений настроения (E. S. Paykel et al., 1980).

Выделяют две группы женщин с непсихотической послеродовой депрессией. Первую группу составляют женщины, у которых пуэрперальная депрессия возникла после родов впервые, вторую — женщины, у которых наступил рецидив ранее имевших место аффективных расстройств. После повторных родов рецидивы депрессий наступают чаще у больных второй группы, при этом рецидивы являются и более продолжительными (P. Cooper, I. Murrey, 1995).

Выделяют следующие основные синдромологические варианты послеродовых непсихотических депрессий: меланхолическая простая (классическая), тревожная,

астеническая, апатическая, деперсонализационная (анестетическая), ипохондрическая, депрессия с навязчивостями, маскированная депрессии (Сорокина Т. Т., 2003). Несмотря на разнообразие синдромологических вариантов депрессивных расстройств послеродового периода, определяющегося особенностями личности родильницы, ситуационными моментами, соматическим состоянием, для послеродовых депрессий характерными являются тревога за ребенка и астеническая симптоматика.

Меланхолическая депрессия сопровождается угнетенным, сниженным настроением, замедленностью моторики, мышления, темпа речи, снижением волевых побуждений. Начинается чаще всего на первой неделе после родов: нарушается за счет раннего и частого просыпания сон, испытывает затруднения в сосредоточении мыслей после сна, ассоциации и речь замедлены, появляются нерешительность, грусть, беспомощность в уходе за ребенком, беспокойство за ребенка, за свое здоровье, возникают чувство вины, жалобы на ухудшение памяти. В дальнейшем снижается аппетит, наблюдается потеря веса, теряется вкус пищи. Исчезает любовь к близким людям, ребенку, мужу, вокруг ничто не доставляет удовольствия. Дальнейшая жизнь кажется бесперспективной, бессмысленной, появляется чувство вины, формируются суицидальные мысли. Кроме нарушения сна и аппетита появляются спастические запоры, наблюдается прекращение месячных, тахикардия, повышается артериальное давление, зрачки становятся расширенными, но на свет реагируют адекватно.

Необходимо обращать внимание на внешние признаки депрессии — выражение лица, голос, моторику. Лицо становится со скорбным выражением: грустный взгляд, опущены уголки рта, углублены носогубные складки, положительный симптом Верагута (на границе средней или верхней трети кожная складка верхнего века, нередко и бровь, оттягиваются кверху, образуя вместо дуги угол, что придает лицу страдальческое выражение). Движения и реакции замедляются, женщине трудно встать, приготовить завтрак, перепеленать ребенка. Однако она понимает, что это необходимо сделать. Блекнут краски окружающего мира, все воспринимается в черно-белых тонах, яркие краски не вызывают эмоционального отклика. Медленно тянется время, все кажется пустым, возможны переживания "физического ощущения тоски" типа "тоска в груди" или "камень на душе". Наблюдается ухудшение самочувствия женщин в утренние часы и улучшение во второй половине дня. Иногда времена (сезон) года могут оказывать влияние на состояние таких больных, особенно весна и осень, когда ухудшается самочувствие и начинается депрессия.

Для тревожной депрессии характерно преобладание в эмоциональной сфере на фоне сниженного настроения тревоги, неясного беспокойства, опасения за ребенка и близких, за свое здоровье, чувства надвигающейся беды, неуверенности в будущем. В поведении женщин с тревожной депрессией доминирует не двигательная заторможенность, а беспредметное беспокойство, суетливость, они многоречивы, стараются рассказавать о своем состоянии, ждут помощи и совета, объяснений своему самочувствию, не могут усидеть на одном месте, совершают избыточные движения, теребят руки, кусают ногти. Женщины с трудом обеспечивают уход за ребенком, им нелегко справляться с домашними делами, продуктивная деятельность у них снижена.

Тревожные переживания сопровождаются вегетосоматическими симптомами в виде повышения артериального давления, мышечного тонуса, тахикардии, мидриаза, тремора, запоров. Нередко развиваются панические приступы, длительностью 30-60 минут, характеризующиеся неожиданным беспричинным всплеском тревоги с быстро нарастающей в течение 10-15 минут симптоматикой, сопровождающейся когнитивными и вегетососудистыми расстройствами. Панические приступы могут быть представлены одышкой или чувством нехватки воздуха (затруден вдох), головокружением, ощущением неустойчивости или дурноты, сердцебиением или ускорением сердечного ритма, повышением артериального давления, тремором, потливостью, тошнотой или абдоминальным дистрессом, парестезиями, анемиями конечностей, жаром или ознобом, явлениями деперсонализации или дереализации, страхом смерти или сойти с ума. Характерными являются неприятные ощущения в теле, особенно в области сердца.

Астеническая депрессия является одной из частых разновидностей послеродового депрессивного расстройства. Обычно начинается вскоре после родов и проявляется усугублением послеродовой астенической симптоматики. Характерными для состояния послеродового блюза являются повышенная психическая и физическая утомляемость, неустойчивость аффекта, раздражительность, гиперестезия, слезливость при астенической депрессии приобретают более выраженный и затягивающийся во времени характер. Клиническая картина изменчива и динамична. Нередко она представлена сниженным фоном настроения, постоянной усталостью, чувством растерянности, жалобами на плохую память, затруднениями в сосредоточении, оценке происходящих с ними и вокруг событий, заниженной самооценкой, разнообразными вегетативными расстройствами (слабость, потливость, сниженный аппетит, тахикардия, повышенная сонливость днем). При астенической депрессии психомотрные расстройства и расстройства волевой деятельности такие же, как при меланхолической депрессии. Ухудшение состояния к вечеру для женщин с астенической депрессией не характерно.

В послеродовом периоде апатический вариант депрессии встречается редко. Однако С. Н. Мосолов (1995) не только указывает на большую частоту встречаемости депрессий с преобладанием апатоанергической симптоматики, но выделяет два варианта апатической депрессии: анергическую (снижение эмоционального реагирования на происходящие события, жизненного тонуса, безразличие) и абулическую (доминирование психической инертности, ленность, "жизнь по инерции") депресии. В клинической картине апатической депрессии на фоне маловыраженной соматовегетативной симптоматики обязательно присутствуют чувство жалости к себе, угнетенность, тревожность, безразличие к ребенку. На фоне заторможенности моторики и мышления больные подолгу залеживаются в постели, за собой если и ухаживают, то без малейшего интереса, становятся неряшливыми. После выхода из болезненного состояния отмечают страдания и душевную тяжесть, которые они испытали.

Деперсонализационная депрессия характеризуется ощущением собственной измененности, неузнаваемости окружающего мира, мучительным чувством отсутствия, отчужденности эмоций. Больные, понимая неизменность окружающего мира, испытывают изменение или отсутствие чувственной окраски восприятия внешнего и внутреннего мира, что вызывает у них страдание. В клинической картине превалируют переживания, обусловленные нарушением связи с окружающим миром: краски блекнут, звуки, запахи становятся менее яркими, все кажется серым, безжизненным, нередко нереальным, видится как-бы сквозь прозрачную пленку. С ощущением замедления течения времени появляется чувство собственной измененности, эмоциональной неполноценности, отсутствия сопереживания с окружающими людьми. Утрачивается способность любить, сопереживать, получать удовольствие от жизни, появляется безразличие к пище, отсутствует чувство голода, сна, физической боли, полового удовлетворения. Подобное состояние называется болезненным бесчувствием ("anaestesia dolorosa psychica).

Психомоторная заторможенность выражена незначительно. На фоне сниженного, угнетенного настроения могут возникать тревожные переживания, суицидальные мысли и попытки. При легких депрессиях женщины заявляют, что вместо любви к ребенку чувствуют только жалость или любопытство, они говорят "люблю умом, понимаю, что он мой". Женщинами, страдающими тяжелым депрессивным расстройством с психотическими симптомами, дети воспринимаются как чужие, физически неполноценные, уродливые, больные. В таком состоянии они могут совершить расширенный суицид.

Депрессия с навязчивостями — вариант депрессивного расстройства, в клинической картине которого преобладают навязчивости в виде мыслей и представлений, разнообразных страхов и опасений, реже действий и влечений. Навязчивые переживания сопровождаются критическим отношением к ним, сочетаются с подавленным настроением и чувством вины. Депрессии с навязчивостями развиваются вскоре после родов, чаще всего у лиц с психастеническими преморбидными чертами. Включают в себя панические расстройства, которые начинаются в виде панической атаки. После первого развернутого панического приступа начинает формироваться агорафобия, которая представляет не только страх открытых пространств, но и ситуаций, в которых, по мнению больной, затруднено оказание

медицинской помощи и она может умереть. В связи с этим у больных появляется "избегающее поведение" — боязнь тех мест, где пережили страх смерти. У них появляются чувство неуверенности, бесперспективность, снижаются общая активность, интерес к жизни, удовольствиям, самооценка. Больные испытывают тоску, нарушается сон и аппетит, психомоторная заторможенность отсутствует.

Ипохондрическая депрессия представлена неприятными ощущениями во внутренних органах и реакцией личности на эти ощущения. Характеризуется тревожно — тоскливым настроением, раздражительностью, тревожными опасениями за свое здоровье, убежденностью в наличии серьезных соматических заболеваний. Жалоб на сниженное настроение больные обычно не предъявляют, стенично обследуются, ненадолго успокаиваются при получении результатов "в пределах нормы", вновь возвращаются к своим мыслям. При отрицании соматического заболевания больные нередко обижаются.

Ипохондрическая депрессия в послеродовом периоде встречается редко. Быстро возникающие болезненные ощущения необычны, неустойчивы, трудно локализуемы, протекают с колебаниями аффекта и вегетативными расстройствами. Выделяют два варианта ипохондрической депрессии: сенестопатический (разнообразные неприятные ощущения

различной локализации) и идеопатический (навязчивые, паранойяльные сверхценные идеи, возникающие без выраженных неприятных ощущений). Иногда больные неправильно оценивая соматическое состояние ребенка относят ипохондрические идеи не к себе, а к своему ребенку.

Маскированная (латентная, скрытая, атипичная, ларвированная, соматизированная, "депрессия без депрессии") депрессия — вариант депрессивного расстройства, характеризующийся обилием упорных, разнообразных жалоб и вегетативно-соматических расстройств, не укладывающихся в рамки определенной соматической болезни и маскирующих депрессию. Начало маскированной депрессии может быть острым, подострым и без очерченного начала. В послеродовом периоде, спровоцированное психической травмой или употреблением алкоголя депрессия начинается чаще остро, нередко проявляется паническим расстройством. Больные, как правило, не осознают пониженного настроения или объясняют его соматическим недомоганием. У них наблюдается грустное выражение лица, неуверенность, незначительная речедвигательная заторможенность, снижение активности, неумение радоваться и наслаждаться жизнью. Болезненные ощущения, испытываемые больными, носят диффузный, изменчивый, нередко мигрирующий и мучительный характер, трудно поддаются описанию. Сенестопатии, парестезии, алгии у больных ассоциируются с глубоким недомоганием, тягостным настроением. Нередко больные, при сохранности критики, ощущают иллюзорные или галлюцинаторноподобные переживания типа "чувство своего мозга или спазмов сосудов мозга", "перекатывание шариков в теле". Характерны нарушения сна в

виде ранних пробуждений, снижение аппетита и потеря веса, нарушение менструального цикла. Возможны суицидальные мысли и тщательно подготовленные попытки.

Диагностика маскированной депрессии представляет значительные сложности. Масками депрессии могут быть любые соматические жалобы, вегетативные расстройства, на основании которых чаще всего устанавливают такие диагнозы, как вегетативно-сосудистая, нейроциркуляторная дистония, дискинезии, вегето — и органоневрозы, ишемическая болезнь сердца, остеохондроз, дисфункции внутренних органов. Для постановки диагноза необходимо учитывать следующие факторы: наличие аффективных расстройств (субдепрессивное

состояние) в клинической картине заболевания, суточных колебаний симптоматики, аффективной патологии в анамнезе, отягощенный аффективными расстройствами семейный анамнез, сезонную предпочтительность, положительный эффект при использовании антидепрессантов и отсутствие эффекта от лечения предполагаемых соматических заболеваний.

Таким образом, приведенные сведения свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований психического статуса молодых матерей в послеродовом периоде и значимости дородовой психопрофилактической подготовки женщин.

Физиология послеродового периода

Физиология послеродового периодаПослеродовый (пуэрперальный) период — период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 42 суток после физиологически протекавших беременности и родов, и 56 суток — после патологических родов. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Выделяют ранний и поздний послеродовой периоды. Ранний послеродовой период — это ближайшие 2-4 часа после родоразрешения. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.

После рождения последа матка из-за резкого сокращения мускулатуры значительно уменьшается в размерах. Ее тело имеет почти шаровидную форму, за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата сохраняет большую подвижность. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки при сокращении мускулатуры матки сокращаются, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Темп инволюции находится в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется.

Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительнотканые тяжи.

Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых

3- 4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к десятому дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычно тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев, что связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.

В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация обычно восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки — менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво, представляющее густую желтоватую жидкость с щелочной реакцией, содержащую молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке лактоферрина, белка, связывающего железо и содержащего в большом количестве иммуноглобулины, гормоны (особенно кортикостероиды), ферменты. Это очень важно, т. к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Лактоферрин необходим также для становления кроветворения новорожденного. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.

Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач — акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные нарушения целостности родовых путей ушивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет около 200-250 мл, а максимальная физиологическая — не более 0,5% от массы тела родильницы.

Через 2-4 часа родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат, когда в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т. е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. При возможности следует отдавать предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка. Такое пребывание в настоящее время позволило значительно уменьшить частоту гнойно­септических заболеваний родильниц в послеродовом периоде, а также частоту заболеваний детей.

В послеродовом периоде мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно­патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже в течение 2 часов после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери.

Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач педиатр-неонатолог.

В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем (через 8-12 часов) вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач акушер-гинеколог и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых 10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Первые 3 дня лохии имеют кровяной характер за счет большого количества эритроцитов. С 4 дня и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными. В них содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10 дню лохии становятся жидкими, светлыми, без примеси крови. Примерно к 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. Ежедневно осматривают внешние половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии, инфильтрации.

Физиологический послеродовый период характеризуется удовлетворительным общим состоянием женщины, нормальной температурой, нормальной частотой пульса и артериального давления, постепенной инволюцией матки, нормальным количеством и качеством лохий, достаточной лактацией.

Иногда в послеродовом периоде может иметь место задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря), стула, выделений из матки (лохиометра), замедленное обратное развитие матки (субинволюция), нагрубание молочных желез, трещины и ссадины сосков, инфекционные заболевания и осложнения. Все эти состояния диагностируются врачом акушером-гинекологом во время ежедневного осмотра родильцы с последующим принятием соответствующих коррегирующих мероприятий.

Для профилактики инфекционных осложнений не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического течения инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно­эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку должно приходиться не менее 7,5 м2 площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание, ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц палату тщательно обрабатывают (дезинфекция стен, пола и мебели). Кровати и клеенки также своевременно дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Через 3 суток производят смену постельного белья. Не реже 4-5 раз в сутки родильница должна подмываться с мылом. При наличии швов на промежности производят обработку их раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия 3 раза в сутки.

Перед кормлением родильница должна обмыть молочные железы теплой водой с мылом, надеть на голову косынку, положить на колени пеленку, на которой находится новорожденный во время кормления. Совместное пребывание матери и ребенка, эксклюзивное (по требованию ребенка) вскармливание способствуют быстрой адаптации обоих в послеродовом периоде и ранней выписке из стационара. Выписку родильниц из стационара при несложном течении послеродового периода производят на 5-6 сутки.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОДВажным периодом для матери и малыша является первый час после родов, так называемый критический период, который в значительной степени определяет взаимоотношения новорожденного и матери, последующие отношения нового человека с окружающими его людьми и с окружающим миром, способность человека любить и испытывать привязанность. Чем меньше шума и людей будет в этот момент, чем прочнее физический контакт новорожденного и родильницы, тем легче в последствии матери и ребёнку общаться друг с другом. Поэтому во многих странах используют так называемый метод "кенгуру", когда только что родившегося младенца акушерка сразу кладёт на живот матери, что соответствует концепции о "перинатальных матрицах".

Термин "перинатальный" используется в практике, начиная с 22 недель внутриутробного развития плода до 7-дневного возраста младенца. В соответствии с данной концепцией, ласка матери, ощущение её тепла, прикладывание к груди сразу после рождения являются для ребёнка наградой за долгую и трудную борьбу во время родов. Ребёнок рассматривается как активный участник родов, и от того, как он будут протекать все этапы рождения, будет зависеть в последующем та "матрица", по которой станет развиваться его личность (Grof S., 1965).

С психопрофилактических позиций, также по многим другим причинам беременную и родильницу необходимо ориентировать на грудное кормление. Материнская грудь универсально удовлетворяет все потребности новорожденного. Через естественное вскармливание женщина лучше всего адаптируется к материнству. Выделяющийся в процессе сосания ребёнком материнской груди окситоцин способствует сокращению мускулатуры матки и полному отделению последа, что является профилактикой маточного кровотечения в третьем периоде родов. Кроме того, эндорфины — нейрогормоны ослабляющие боль, одновременно усиливают чувство удовольствия и удовлетворения. Они включаются в процесс, когда на «арену» выходят дружба, любовь, секс и другие отношения, основанные на привязанности. Нейрогормоны стимулируют "ухаживание", заботливое поведение и формируют привычки взаимозависимости. Таким образом, установление тесной связи между матерью и её малышом во многом зависит от налаживания процесса грудного кормления.

Третий день после родов обычно бывает особенно эмоциональным, когда на смену молозиву приходит настоящее молоко. В этот период женщина может испытывать лёгкое разочарование, опустошённость, беспомощность, эмоциональную лабильность в виде повышенной слезливости и частой смены настроения. Родильница очень нуждается в поддержке близких и тех людей, которые помогали ей при родах. В первые дни послеродового периода наблюдается процесс интроекции женщиной своего нового статуса.

Успешность этого процесса и дальнейшей адаптации женщины к роли матери во многом зависит от поведения окружающих. Некоторые молодые мамы ожидают, что "материнская любовь", которой они будут охвачены после родов, решит проблемы адаптации к ребёнку, тогда как процесс образования этой связи зависит от длительного (несколько месяцев) взаимного научения. У матерей появляется разочарование, которое может вызвать чувство виновности, составляющее основу депрессии (Rosenblum, 2000).

Организация динамического наблюдения женщины акушерами-гинекологами и врачами психиатрического профиля (психотерапевт, психолог) на протяжении всего периода раннего материнства сделает различные этапы этого периода наиболее предсказуемыми в отношении возникновения различных психических и поведенческих расстройств, особенно при наличии в анамнезе психопатологических нарушений.

Методы оценки болевой чувствительности

Методы оценки болевой чувствительностиОбъективная оценка болевого ощущения представляет сложную задачу, так как боль — чувство субъективное и по — разному эмоционально окрашенное у различных индивидуумов. Объективных методов учета эффективности обезболивающих средств практически не существует. Основным приемом оценки интенсивности родовой боли является опрос роженицы о болезненности схваток и наблюдение врача за ее поведением. Интерес представляет ряд работ, посвященных исследованию болевой чувствительности. В 1939 г. Ягунов С. А. и Старцева Л. Н. предложили прибор, с помощью которого на четырех кимографах регистрировались основные показатели состояния роженицы: двигательные реакции, дыхательные движения, голосовые (речевые) реакции и сокращения матки. Однако громоздкость аппарата исключала его применение в практической деятельности. Изучалось электрическое сопротивление кожи, которое снижается в очагах гипералгезии (Толстов П. В.. 1958). Метод не получил распространения из-за того, что изменение электрического сопротивления в коже не является типичным. Изучалось влияние выраженности потоотделения зон кожи на интенсивность родовой боли. Однако, проведенные

С. М. Беккером исследования (1939) показали, что установить зависимость силы пототделения зон кожи от интенсивности родовой боли невозможно.

Для определения порогов болевой чувствительности в родах применяли плетизмографию (Желоховцева И. Н., 1952), электроэнцефалографию (ЭЭГ) (Сыроватко Ф. А., 1953),

сенсографию (Кленицкий Я. С., 1961), изменения артериального давления вне и во время схваток (Мазурова В. М., 1964), химические раздражители (хлороформ, спирт, ментол) в определенных пропорциях (Гусейнов А. Г, Ахундов Д. М., 1966), графическую регистрацию кожно-гальванического рефлекса (Коротков Л. А., 1966), мотосенсографию (Сангайло А. К.,

1971) , определение тактильного и болевого порогов кожного анализатора (Осипова Н. А., Папин А. А., 1983). В ряде исследований для объективной характеристики болевой

чувствительности у рожениц применяли комплекс методик, сочетающих химическое или электрическое раздражение кожных покровов с плетизмо — и пневмографией, плетизмография в сочетании со сфигмо — и пневмографией (Петров Н. И., 1967).

Одним из основных направлений в научных исследованиях последнего времени является поиск наиболее информативных объективных методов оценки эффективности различных фармакологических средств, уточнения их механизма действия (седативное, аналгетическое,

вегетативная стабилизация, подавление рефлекторных, секреторных реакций, потенцирование действия других анестетиков). Наиболее перспективным является использование сенсографии с применением нейрофизиологических экспресс-методов объективной оценки лекарственных средств, в частности регистрации вызванных потенциалов (Папин А. А., 1982), кожно-гальванических реакций (Осипова Н. А., 1983),

электроэнцефалографических изменений при открывании и закрывании глаз (Бунатян А. А.,

1972) , определение или усвоение ритма или критической частоты слияния световых мельканий (Михельсон В. А., 1979). Определенное внимание уделено изучению индивидуальных

особенностей динамики сенсорной чувствительности в норме и патологии (Забродин Ю. М., 1977).

Применение сенсометрии дает возможность получить количественную оценку реакции пациентки на внешние раздражители разной интенсивности (в т. ч. болевые) при условии сохранности ее сознания т. е. сознательного участия пациентки в оценке собственных ощущений. Измерение сенсорных порогов на пальцах руки (порог чувствительности, порог болевой чувствительности и порог переносимости боли) по величинам плотности импульсного тока может быть использовано для получения информации о взаимодействии лекарственных средств (Комендантова М. В., 1982). При этом выделение порогов чувствительности в мА (милиамперах), колеблющихся в диапазоне от 0,23 до 1,4 мА (порог болевой чувствительности), от 0,40 до 4,1 мА (порог переносимости) позволяет условно разделить пациенток на следующие группы:

© эмоциональные женщины, с развитым чувством страха, с высокой чувствительностью к различным раздражителям, в том числе и болевым,

© женщины с низкими и средними значениями порогов чувствительности,

© женщины с относительно невысокой чувствительностью к боли и высокими порогами.

Таким образом, измерение порогов чувствительности дает возможность определять характер взаимодействия успокаивающих и болеутоляющих средств. Проведенные сравнительные аналгезиметрические исследования методов болевого раздражения показали превосходство внутрикожного электрического воздействия над накожным в отношении ощущения точно локализованной боли, также хорошей воспроизводимости реакций во время повторных сеансов (Bromm, Meier, 1984). Установлено, что блокада опиатных рецепторов налоксоном значительно влияет на субъективную оценку и переносимость боли от сдавления, также на настроение и выраженность тревожных расстройств (Shull, 1981). Исследования, проведенные Н. А. Осиповой и соавт. (1983) показали, что закономерное повышение сенсорных порогов в сочетании с ЭЭГ "спокойного бодрствования", адекватными реакциями ЭЭГ и изменениями кожно-гальванического рефлекса на раздражители, нормальным дыханием и сердечной деятельностью свидетельствуют о полноценном эффекте премедикации.

Следовательно, сенсометрия является информативным количественным методом оценки эффективности премедикации по изменению реактивности пациентки на внешние раздражители.

Представляют интерес исследования тактильной и болевой чувствительности кожных покровов в процессе беременности и родов. Изменения болевой чувствительности в процессе беременности и родов методом хронаксиметрии показали, что в первые 8 мес. беременности реобаза (пороговая сила раздражения) и хронаксия (фактор времени) постоянны и устойчивы в своих колебаниях. В последние 31-34 дня перед наступлением родов происходит понижение реобазы в 2-4 раза по сравнению с началом беременности. Изменения, достигающие максимума ко времени наступления родов, сопровождаются болевыми ощущениями с резким и неприятным характером (Андреева З. А., 1949). При родовом акте во время схватки наблюдается скачкообразное повышение реобазы и удлинение хронаксии. В промежутках между схватками происходит снижение реобазы и увеличение хронаксии. С повышением интенсивности родовой деятельности эти изменения более выражены. В течение родового акта области гипералгезии кожи изменяют свои границы с общей тенденцией смещения верхней и нижней границ книзу (Кулавский В. А., 1969, Niebel, 1966).

Одним из наиболее точных методов определения порогов болевой чувствительности является метод тепловой сенсометрии (Кассиль Г. Н., 1969; Курилова Л. М., Тихомиров И. И., 1970). Существуют более новые способы ноцицептивной стимуляции, например коротким интенсивным импульсом тепла, генерируемым углекислым лазером (Carmon, Frostig, 1981) или позволяющие оценить интенсивность сенсорного восприятия и аффективную реакцию в ответ на болевое раздражение, вызванное термическим воздействием 450, 470, 490 и 510 С (Shafshek, 1984). Для количественного определения интенсивности болевых ощущений в родах применяли долориметр — прибор, который основан на восприятии тепловых лучей (Riebben, Abbuhl, 1956). С целью определения эффективности психопрофилактической подготовки к родам и обезболивающих средств в родах, динамики болевой чувствительности на протяжении родового акта, порогов кожной болевой чувствительности к тепловому раздражителю (в градусах Цельсия) разработан комплексный метод, включающий методику контактной электротермоэстезиометрии в комбинации со шкалой количественного определения нервно-психического состояния беременной и роженицы, другими психологическими методиками и показателями двигательного импульсного актографа (Абрамченко В. В., Рындин В. А., Токаржевский В. А., Пигин В. М., 1971).

Женщины при схватках, нередко наряду с обычной реакцией на боль, проявляют психомоторное беспокойство (попытки встать с кровати, изменение положения, крики). Для определения интенсивности двигательного беспокойства роженицы во время схваток, реакции роженицы на боль в 30-х годах С. А. Ягунов и Л. Н. Старцева создали аппарат, который из-за конструктивного несовершенства не был широко применен на практике. Тем не менее в 1970 г. в Институте акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта был разработан и испытан простой, портативный, не нуждавшийся в усилителях и пишущих приборах импульсный цифровой электрический актограф, который позволял регистрировать с достаточной точностью все движения роженицы (Абрамченко В. В., Рындин В. А., 1970). Таким образом, для более объективной оценки степени восприятия родовой боли и эффективности применяемых обезболивающих средств, в сочетании с определением порогов тактильной и болевой чувствительности необходимо использование методов регистрации двигательной активности роженицы.

РОДОВОЙ ПЕРИОД

РОДОВОЙ ПЕРИОДЖенщина приносит на роды весь свой жизненный опыт, включая отрочество, детство и собственное рождение. Каждая из них имеет собственную личную историю, историю своей семьи и культуры. В совокупности, всё это оказывает значительное влияние на ход родов. Существует связь между тем, как родилась сама женщина и тем, как она будет рожать своего ребёнка. Если женщина рассказывает, что её мать рожала в больнице под анестезией с применением щипцов, есть повод предполагать, что роды будут трудными. Если же она говорит, что родилась дома, и роды были лёгкими, скорее всего она сама родит легко (М. Оден). Женщины, регулярно занимающиеся спортом, лучше подготовлены к родам, чем ведущие сидячий образ жизни. Беременная женщина, не измотанная стрессом, будет находиться к моменту родов в лучшем состоянии.

"Роды — подчёркивает М. Оден, — это бессознательный процесс. Помочь протеканию бессознательного процесса нельзя, главное — не мешать ему". Во время родов, под влиянием естественных физиологических процессов происходит торможение коры, возрастает активность подкорки и спинного мозга. Нередко женщины, без применения медикаментозных препаратов, забывают, что происходит с ними во время родов, вокруг них. У некоторых рожениц на фоне суженого сознания наблюдаются разнообразные психические и поведенческие расстройства: появляется отсутствующий взгляд, забывают нормы приличия, теряют застенчивость и перестают себя контролировать.

В период изгнания плода некоторые женщины издают особый крик. В акушерстве подобное состояние называют "родовой доминантой", в психиатрии — "регрессией". В этот момент женщины следят за тем, что происходит внутри них. Они совсем не беспомощны и не потеряны, действуют спонтанно, ищут и легко находят наиболее удобные положения и оказывается, что эти положения физиологически наиболее выгодны. Такое инстинктивное поведение женщины, по мнению М. Одена, обеспечивается определённым гормональным равновесием. Выделяющиеся при родах эндогенные морфины действуют как естественные обезболивающие — подавляют не только боль, но и чувство беспокойства, вызывают общее состояние удовлетворения. В момент когда женщина испытывает страх или испытывает холод, выделение адреналина может сопровождаться торможением родового процесса. Несмотря на то, что болевые ощущения способствуют снижению родовой деятельности, организм беременной борется самостоятельно, естественно и эффективно, особенно в случаях, когда не используются медикаментозные препараты. Чем дольше и труднее роды, как показывают исследования, тем выше уровень эндорфинов в крови женщины (Granat M., Sharf M., Weissman

B. A., 1980). Формирование гормонального равновесия преимущественно зависит от внешних

условий и психического состояния женщины. Поэтому необходимо много внимания уделять обстановке и психологическому климату, в которых рожает женщина.

Обстановка родильного зала должна напоминать домашнюю, должна быть оформлена в тёплых и приятных тонах. Чтобы роженица чувствовала свободу в выборе положения во время родов, функциональным может быть низкий, широкий, не слишком мягкий настил. В первом периоде родов нелишними могут оказаться различные подушки, валики, специальный надувной мяч для рожениц, "родильный стул" — приспособление для т. н. "вертикальных, сидячих родов". В первом периоде родов, при еще не сформированной "родовой доминанте", наличии у роженицы проявлений гиперестезии и вегетативной лабильности (озноб, непереносимость яркого света и т. д.) важным является "приглушённое освещение" родильного зала и дополнительная система обогрева. Очень благотворное влияние при родах оказывает соответствующая музыка. Для этого, родильный зал должен быть оборудован стереосистемой, при этом женщина может взять с собой на роды аудиокассеты с любимыми композициями. Необходимо обеспечить звукоизоляцию родильного зала, так как в большинстве случаев роды проходят очень эмоционально, и звуки, доносящиеся из соседних помещений, могут травмировать роженицу, также оказать негативное влияние на присутствующих на родах её близких. В первый час после рождения малыша необходимы тишина и покой.

Наличие деонтологических нарушений со стороны медицинского персонала в виде грубого, резкого обращения с роженицей недопустимо. Опытная акушерка ведёт роды в пол­голоса. В такие моменты слова бывают неважны, а такие, как "тужься", "сильнее", могут произвести негативное действие (М. Оден). Чаще всего женщина знает, что она чувствует, и указания акушерки могут вступить в противоречие с её потребностями. М. Оден пишет: "Я стараюсь ничего не говорить, если же говорю, то что-нибудь вроде "хорошо.., хорошо.., дай ребёнку выйти…". Нежное отношение к роженице имеет не меньшую значимость, чем знание акушерских приёмов. Важно и желательно, чтобы акушер имел такие личностные, характерологические и профессиональные качества, как способность к эмпатии (сопереживанию), умение определить особенности психического состояния женщины (определение ведущего аффекта: тревоги, страха, фобии, депрессии).

Большую помощь роженице может оказать присутствие на родах, для поддержания постоянного и тесного контакта, "помощника в родах", функцию которого могут выполнять психотерапевт или муж (индивидуальное решение пары). При этом главное значение заключается не в выборе, а в поведении "помощника в родах ", когда женщина в его присутствии чувствовала бы себя легко и в безопасности.

Родовая боль и способы ее купирования. В начале двадцатого века врачи-миссионеры, пытаясь донести достижения современного акушерства до народов слаборазвитых стран, натолкнулись на полное непонимание со стороны туземцев. Французский врач, долгое время работавший в Африке, опубликовал удивившую его историю, произошедшую с одной женщиной. Африканка накануне родов отправилась в лес за хворостом, где у нее начались схватки. Женщина не проявила никакого беспокойства, лишь заметила: "Скоро должен появиться ребенок", — и продолжала собирать хворост. Помня о клятве Гиппократа, доктор пытался предложить роженице помощь. Однако женщина удивленно посмотрела на него и сказала: "Вы отойдите, я сейчас". Присела на корточки, родила ребенка, через несколько минут — плаценту, перекусила зубами пуповину, завернула ребенка в кусок материи, подняла свой хворост и спокойно отправилась в деревню. "Она не воспринимала роды как что-то мучительное и сложное, — писал француз. — Как бы ей позавидовали ее белые сестры, несмотря на совершенно неподходящие, с нашей точки зрения, условия, в которых она рожала".

В большинстве случаев родовой процесс протекает с постепенно нарастающей болевой реакцией. Естественным, физиологическим явлением, сопутствующим родовому процессу представляет родовая боль. Это рефлекторный сигнал о неблагополучии, идущий от периферических рецепторов к мозгу, где формируется сообщение сознательным и подсознательным механизмам регуляции с последующей реакцией (в нормальных условиях).

Как целостный феномен боль может быть разделена на 3 основных элемента: импульсацию, возникающую в рецепторах и нервных волокнах при ноцицептивном раздражении; реакцию центральных структур на прибытие соответствующих импульсов; эфферентные механизмы боли, к которым следует отнести комплекс вегетативных и двигательных реакций.

Наиболее значимым для формирования боли является не качество рецепторов, а интенсивность раздражения и возможные нарушения в процессе передачи болевых импульсов в ЦНС (Suleiras et al). При болевом синдроме возникающие гуморально-гормональные сдвиги соответствуют 3 основным фазам, интенсивность и длительность которых зависит от характера и силы воздействия: фаза активации, фаза устойчивости или резистентности и фаза истощения (Кассиль Г. Н, 1973). Первая фаза (активации) характеризуется освобождением в гипоталамической области и впоследствии в других отделах головного мозга норадреналина, что приводит к активации норадренергических элементов ретикулярной формации мозгового ствола. Наступающее при этом возбуждение симпатических центров вызывает активацию симпатико-адреналовой системы и усиление секреции мозгового слоя надпочечников. В этой фазе происходит общая мобилизация эндокринной системы. Вторая фаза (устойчивости) характеризуется длительным увеличением секреции адреналина надпочечниками и постепенным снижением его содержания в мозговом слое железы. Одновременно происходит усиленный выброс норадреналина из нервных окончаний, что является показателем возросшей активности симпатического (нервного) отдела симпатико-адреналовой системы. Адреналин, поступая через гематоэнцефалический барьер в подбугорную область, стимулирует образование клетками гипоталамуса кортикотропинреализующего фактора. Ацетилхолин и серотонин играют аналогичную роль в подбугорной области. Активация системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников приводит к накоплению в крови кортикостероидов. Третья фаза (истощения) возникает при длительных болях, характеризуется угнетением синтеза катехоламинов в мозговом слое коры надпочечников, снижением уровня адреналина и норадреналина в крови и тканях. Проницаемость гематоэнцефалического барьера для адреналина увеличивается, что способствует усиленному образованию кортикотропинреализующего фактора и накоплению кортикостероидов в крови. Происходит нарушение обратной связи, так как кортикостероиды связываются транскортином и не проникают в гипоталамус. Лишь в последних стадиях расстройства гуморально-гормональных регуляторных механизмов наступает истощение кортикоидной функции надпочечников, что ведет к шоку. Возникновение и развитие болевого ощущения не связаны с образованием каких-либо специфических медиаторов боли, а являются следствием перестройки нервных и нейро-гуморально-гормональных взаимоотношений как в отдельных органах и тканях, так и во всем организме.

Возникающие во время родового акта боли можно разделить на 3 группы: ощущаемая женщиной непосредственно в области матки, отраженная, ощущаемая в отдалённых от болевого очага участках и вызывающая рефлекторные реакции в других органах. По локализации различают местные боли (совпадение локализации ощущений и патологического процесса), проекционные, иррадиирующие или отраженные (локализация боли не совпадает с местом раздражения), также каузалгии и реактивные боли. Для родового акта характерными являются иррадиирующие боли, обусловленные распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Большинство ноцицептивных импульсов генерируются рецепторами шейки матки. В процессе родов шейка матки, вместе с нижним сегментом, значительно растягивается и истончается, раздражая механорецепторы. Величина растяжения тесно коррелирует с интенсивностью болей.

Непосредственными причинами раздражения интерорецепторов матки, родовых путей и возникновение родовой боли являются такие факторы, как раскрытие шейки матки; сокращение мускулатуры матки и натяжение маточных связок, висцеральной брюшины; раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения крестцово­маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода; чрезмерное сокращение мускулатуры матки (как полого органа) при наличии относительных препятствий её опорожнению: сопротивление мышц тазового дна, особенно при

анатомическом сужении размеров таза; сжатие и растяжение кровеносных сосудов, содержащих высокочувствительные баро — и механорецепторы во время сокращений матки; изменение химизма тканей, в частности, накопление недоокисленных продуктов тканевого

метаболизма, образующихся во время длительного сокращения матки и временно возникающей ишемии матки (А. П. Николаев).

В первом периоде родов импульсы от ноцицепторов попадают к X — XII грудному и I поясничному сегментам спинного мозга. Боль у роженицы (сегменты кожных покровов Т11 и Т12) появляется после того, как импульсы по задним корешкам субдуральных нервов достигнут спинного мозга. При усилении сокращения матки, роженица начинает испытывать висцеральные болезненные ощущения в проекции Т10 — L1, иногда до L2. На дорсальной поверхности тела зона, иннервируемая этими нервами, доходит до верхней трети бедра.

Головка плода, в конце первого периода родов при опускании вниз, оказывая механическое

21

давление на пояснично-крестцовое сплетение, вызывает реакцию сегментов L — S, при этом женщины испытывают сильные боли в пояснично-крестцовой области. Анатомическим субстратом проведения импульса является подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов. К концу первого периода родов предлежащая часть, опускаясь по родовым путям, оказывая давление на промежность, вызывает желание тужиться.

Во втором периоде родов боль (в отличие от боли в первом периоде) возникает в результате активации соматических нервов, идущих от крестцовых сегментов S2,3,4 (nervus pudendus). В ответ на раздражение и давление, оказываемое на стенки влагалища, происходит возбуждение рецепторов. При появлении головки ребёнка и в момент его рождения, во втором периоде родов, боль достигает максимума. С началом второго периода родов боль в области промежности сильнее висцеральной, которая в этот период уменьшается, но не исчезает совсем.

Таким образом, боль в родах достаточно интенсивна и продолжительна, диффузного характера в первом периоде родов и более ограничена — во втором. Импульсы от матки, шейки матки, шеечного и подчревного сплетения в поясничной области проходят по симпатическим стволам и в составе задних корешков субдуральных нервов попадают в задние рога спинного мозга, где сходятся в один постсинаптический нейрон, и по восходящим путям через продолговатый мозг и ствол заканчиваются в заднем таламическом ядре, и в дальнейшем эти волокна проецируются на соматосенсорные области коры. Кора определяет зоны раздражения и может регулировать болевую активность подкорки. Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, проходят через ретикулярную формацию ствола, лимбическую систему, таламус, гипоталамус. Здесь на болевые раздражения возникает вегетативная реакция, например гипервентиляция, тахикардия, преобладание симпатического тонуса (подъём АД, сердечный выброс и гипоталамо-гипофизарная реакция). Кора головного мозга превращает чувство боли в страдание, т. е. облекает болевой рефлекс в психическую оболочку, формируется ассоциированный ответ на боль — страх, беспокойство и т. д. Главная функция боли — мобилизация защитных механизмов организма. Восприимчивость к боли определяется индивидуальной пороговой величиной. Порог болевой чувствительности зависит от психических, физических и химических факторов.

Превышение порогового уровня и длительность болей, оказывая неблагоприятное воздействие, зачастую истощают силы организма. Резкие колебания показателей пульса, дыхания, артериального давления, двигательное возбуждение, потливость в процессе родов могут указывать на ослабление процессов саморегуляции в ЦНС, нарушение вегетативного равновесия. Информация, поступающая в высшие отделы головного мозга, становится не точной. Хаотичное, пароксизмальное вмешательство высших нервных центров в физиологический процесс родов приводит к дезорганизации механизмов гомеостаза, нарушению нормальной родовой деятельности матки, возникновению невротических реакций и может быть причиной возникновения аномальной родовой деятельности. Этим объясняется необходимость обезболивания родов.

Физиологическая реакция на роды предполагает не только болевые ощущения, но и стресс, как нейрогуморальную реакцию. Активируется выработка АКТГ, антидиуретического гормона, гормонов коры надпочечников, b — эндорфинов, катехоламинов, кининов. Увеличивается сердечный выброс, повышается нагрузка на левый желудочек сердца, растёт артериальное и центральное венозное давление и потребление кислорода организмом. Уровень метаболизма резко повышается, что может сократить снабжение плода кислородом и питательными веществами. Чрезмерно высокий уровень адреналина в крови может вызвать дискоординацию маточных сокращений, т. е. частые сокращения с низкой амплитудой, не обеспечивающие расширение шейки матки. Высокий уровень норадреналина вызывает сужение сосудов матки и плаценты, что может вызвать сокращение плацентарного кровотока. При адекватном обезболивании эти стрессовые реакции могут быть корригированы или устранены.

В формировании ощущения боли большое значение играет нервная система, в частности, психика. Почти все известные методики обезболивания сводятся к какой-либо блокировке нервно-психического компонента. Представляет интерес психическая сторона формирования болевого синдрома и способ её регуляции в рамках влияния на родовой процесс. В структуре болевого психического фактора условно выделяют следующие составляющие: психологическая — осознаваемое и неосознаваемое понимание боли на основе опыта и личных представлений; психоэмоциональная — непосредственное восприятие воздействия, формирующееся как ощущение боли.

Необходимо учитывать влияние соматического статуса беременной на психический фактор боли — чем слабее организм, тем выше порог рецепторной возбудимости. Нередко беременные, понимая неизбежность прохождения через процесс родов, испытывают перед ними страх. Страх имеет различное содержание: страх перед болями в родах, за здоровье рождающегося ребёнка, за собственное здоровье. Основу страха составляют недостаток или искажение информации, отсутствие должной профилактики болевого процесса при предыдущих родах (психический уровень регуляции боли, в частности, её пороговой величины), также непосредственное ощущение болей во время родов. Роженицы, из-за интенсивных, постоянно повторяющихся болей, на которые повлиять невозможно, впадают в отчаяние, что усугубляет восприятие болевых ощущений. Это состояние можно рассматривать также в рамках психического уровня регуляции болей.

Клиническое проявление боли зависит от ее выраженности и личностных особенностей беременной. Наиболее тяжело переносят боль личности с истерическими и инфантильными чертами. Частота и сила схваток нередко определяют интенсивность родовой боли. Чаще всего беременные жалуются на боли в пояснице и внизу живота. У многих женщин наблюдаются переживания "ожидания болей", фиксация внимания на этих переживаниях. Родовая боль может приобретать характер "застойного" очага возбуждения — т. н. "болевой доминанты", когда всё внимание роженицы концентрируется только на болевых ощущениях. Это ведёт к повышению порога чувствительности, быстрому психофизическому истощению организма и создаёт почву для ослабления родовой деятельности и возникновения других расстройств.

Возможно ли облегчение родов? Есть два основных варианта облегчения родов — искусственный и естественный. Искусственный вариант предусматривает использование медикаментов или хирургических манипуляций. Естественный — предполагает использование различных методик, позволяющих облегчить роды без использования медикаментов и хирургических манипуляций.

В XIX веке для облегчения родов впервые был применен наркоз (эфирный, в последующем хлороформный), в период действия которого женщины "спали во время родов", при этом не чувствовали боли. Однако заснувшая женщина, не имея возможности управлять своим телом, не могла помочь акушеру в родовом процессе (потуг). Вследствие этого, для извлечения ребенка приходилось накладывать щипцы, что способствовало увеличению родовых травм у детей. Нередко хлороформ, попадая в кровь ребенка, усыплял его настолько глубоко, что вывести из наркоза не удавалось… В XX веке были созданы различные препараты, позволявшие несколько снизить болевые ощущения во время родов, также разработаны новые способы анестезии. Для притупления ощущений во время родов применяли снотворные препараты (димедрол), транквилизаторы (в комбинации с наркотиками, барбитуратами), "амнезические" препараты (клофелин, скополамин), снимающие воспоминания о боли, но не болевые ощущения.

Для снижения болевой чувствительности рожениц клиницистами используется ряд препаратов: промедол, закись азота, трилен, ненаркотические анальгетики, димедрол, транквилизаторы, спазмолитики и др. Немалую известность приобрела регионарная анестезия: эпидуральная аналгезия, субдуральная аналгезия, комбинированная спинальная анестезия, каудальная анелгезия, субарахноидальное введение опиоидов, клофелина и др., парацервикальный блок, блок срамного нерва, местная инфильтрация промежности. Местное обезболивание, с целью вызова онемения и потери чувствительности, предполагает введение анестезирующих препаратов в ткани, окружающие головку матки, в область промежности при эпизотомии (разрез промежности) и наложении послеродовых швов. Эпидуральная анестезия предусматривает введение средств (новокаин, наркотическое средство, ненаркотические анальгетики) в межпозвонковое пространство, вследствие чего, в результате блокады передающих болевой импульс нервов, исчезает чувствительность от талии до пальцев ног. Использование этого вида анестезии требует присутствия высококвалифицированного анестезиолога, может сопровождаться падением артериального давления, возникновением рвоты, после родов — болями в спине. Кесарево сечение — хирургическая операция, проводимая под наркозом, при которой младенец извлекается через разрез в брюшной стенке и в стенке матки.

Однако применение фармакологических средств ограничивается определёнными показаниями, спектром психотропной активности препарата (некоторые препараты оказывают угнетающее действие на нервную систему роженицы, дыхательный центр ребёнка) или сопровождается развитием аллергических реакций. Применяемые инструментальные методики сложны, требуют круглосуточного наблюдения квалифицированным медицинским персоналом во время родов, в послеродовом периоде, могут привести к серьезным осложнениям. Кроме того, дискутабельным остается вопрос о последствиях использования обезболивающих средств для будущего ребенка. Существуют отдельные публикации, утверждающие, что применение наркоза при родах влияет на склонность к развитию у детей зависимости от психоактивных веществ, на нарушение естественной терморегуляции, способности ориентироваться в пространстве и времени, снижение иммунитета у детей, родившихся путем кесарева сечения. В этих условиях применение психотерапевтических методик является наиболее целесообразным, позволяет облегчить ведение родов и снизить возможные негативные проявления.

Естественные методы, в отличие от искусственных, являются методами не обезболивания, а облегчения родов. Естественно, родовая деятельность сопровождается болезненными ощущениями. Однако 3% европейских женщин подобных ощущений не отмечают, у 10% — выраженность болезненных ощущений настолько незначительна, что женщины считают роды безболезненными. Остальные нуждаются в дополнительных методах облегчения родов. Естественные методы облегчения родов помогают женщине частично снять болевые ощущения и переключить внимание на что-то другое, отвлечь ее от болевых

ощущений. Установлено, что у женщин, испытывающих большие физические нагрузки, также с доминирующим чувством радостного ожидания, роды проходят легче.

Основу естественных методов облегчения родов составляют методы психофизической подготовки к родам. Использование психокоррегирующих методик для воздействия на II сигнальную систему с целью формирования условно-рефлекторных связей, направленных на повышение порога болевого восприятия, приобретает важное значение для ответной реакции роженицы на боль. Поэтому в подготовке беременных к родам значительную роль играет психофизическая подготовка, состоящая из физической и психической частей. Первая часть представляет укрепление необходимых мышц, обучение правильному поведению в родах и умению контролировать мышечное напряжение. Психическая подготовка включает обучение приемам расслабления и самоконтроля, направлена на ориентацию женщины на положительные моменты беременности родов, избавление от страхов, связанных с родами. Для облегчения родов используется специальный массаж, водные процедуры, роды непосредственно в воду и т. д. Очень важно, чтобы роды, в зависимости от индивидуальных особенностей женщины проходили в удобной для нее позе. Различные приемы (дыхание, пение, молитвы и другие), используемые во время родов выполняют двойную функцию. Во — первых, женщина отвлекается от болевых ощущений, концентрируясь на правильном дыхании, во-вторых, правильное дыхание позволяет избежать различных осложнений в родах. Для того, чтобы подготовиться к родам и овладеть приемами естественного облегчения родов, беременной достаточно пойти на курсы подготовки к родам.

Психокоррекционная, психотерапевтическая работа с беременными должна начинаться с первого посещения женской консультации, вестись постоянно, продолжаться во время родов и в послеродовом периоде. Психотерапевтическое воздействие, учитывая механизм родов, должно включать специальную подготовку беременных (психологическую, психотерапевтическую) и методы регуляции родового процесса (физические, физиологические, психотерапевтические). Занятия с беременными для подготовки к родам следует начинать с 32-34 недель беременности в условиях женской консультации. Цикл занятий должен состоять из таких разделов, как ознакомление женщин с физиологией родов; правила поведения во время родов; способы дыхания во время родов; методы самомассажа для снижения болевой чувствительности; методика самовнушения, переключение внимания и отвлечение; физические упражнения, повышающие защитные силы организма.

Основная цель психопрофилактической подготовки беременных к родам заключается в выработке у женщин сознательного отношения к беременности (научить воспринимать роды как физиологический процесс); создании хорошего эмоционального фона и уверенности в благоприятном течении беременности и завершении родов; воспитании у беременных умения мобилизовать свою волю для преодоления страха перед родами; обучении беременных методам правильного поведения и самопомощи во время родового процесса, тем самым дать им уверенность в том, что можно воздействовать на родовую боль. Таким образом, психофизическая подготовка заключается в осознании беременной женщиной того, что роды — это работа, которую надо постараться успешно выполнить, что для рождения ребенка надо готовиться, надо готовить себя, чтобы процесс родов стал не кошмаром, а одним из лучших воспоминаний в жизни будущей матери.

Психопатология дородового периода

Психопатология дородового периодаВ период беременности, особенно первой, ускоряется созревание женщины как личности, она готовится стать матерью, растет чувство ответственности за будущего ребенка, зреет инстинкт материнства. Нередко на фоне этого возникают психические расстройства, преимущественно невротического уровня. Психозы в период беременности встречаются редко. По сравнению с периодом беременности, риск госпитализации в связи с психозом после родов в лечебно-профилактическое учреждение психиатрического профиля увеличивается в 18 раз (David G. et al., 1989). Частота психозов беременных не зависит от количества беременностей (первая, повторная) и достигает 3-9% от всех генеративных психозов. Психозы при беременности в 1/4 случаев представляют обострение ранее начавшегося патологического процесса. Нередко возникновению послеродовых психозов предшествуют аффективные и психотические расстройства, наблюдающиеся до и во время беременности.

Беременность нередко сопровождается пограничными и соматоформными психическими расстройствами, возникновение которых зависит от преморбидных свойств личности, переживаний и впечатлений, социальных и семейных факторов, условий жизни, наличия нежелательной внебрачной беременности, при враждебном отношении к беременности и ее, вопреки очевидным фактам, отрицании (Харди И., 1974). У беременных женщин, не состоящих в браке, нередко выявляются неудовлетворительные социальные условия,

морально-психологический климат, трудная психосоциальная ситуация. Обычно такие женщины по сравнению с замужними беременными являются акцентуированными личностями с неустойчивой самооценкой, выглядят старше своих лет, менее образованы, чаще имеют вредные привычки (курение), склонны к суициду, особенно в поздних сроках беременности при невозможности сделать аборт (Lester, 1987).

В поздние сроки беременности у женщин с расстройствами личности возбудимого круга может возникать "синдром грубого обращения с плодом", проявляющийся физической агрессией (ударяют себя по передней брюшной стенке), направленной на плод. При нежелательной беременности чаще имеют место осложнения беременности и родов, нефропатии, акушерские травмы, оперативные вмешательства, высока заболеваемость новорожденных, часты родовые асфиксии, меньше вес и рост детей при рождении, выше заболеваемость на первом году жизни (Игнатова Р. К.. Кулова Д. Б., 1989).

В возникновении различных форм гестоза, невротических расстройств в период беременности ведущую роль некоторые авторы отводят воздействию психологических факторов (Новиков, Ю. И., Хегинашвили Г. Г., 1976). Невротические расстройства в 90% случаев у беременных проявляются в повышенной чувствительности к запахам и вкусу, что способствует появлению так называемой привычной рвоты (Вельвовский И. З., 1963, Харди И., 1974). Естественно, рвота беременных может быть не только психогенной, она появляется на

2- 6 неделе беременности, продолжается 4-5 месяцев и приводит в тяжелых случаях к потере веса, обезвоживанию, поражению печени и, возможно, общему тяжелому поражению жизненоо важных органов. В подобных случаях весьма эффективным является применение гипносуггестивного воздействия.

Нередко женщины тяготятся увеличением живота, молочных желез, изменением конфигурации тела, боятся потери женственности, привлекательности, ухудшения отношений с партнером, неприятных встреч, различных ситуаций которые могли бы "повредить ребенку" (Сорокина Т. Т., 2003).

На поздних сроках беременности у женщин наблюдаются интровертированность, пассивная зависимость, депрессивность, отсутствие уверенности в своих силах, страх перед будущим материнством, который особенно характерен для пожилых родильниц. Интенсивность тревожно-фобических расстройств по мере приближения родов нарастает. Содержанием подобных расстройств являются различные виды пренатальной тревоги: генерализованная, физическая (тяжело переносит физические аспекты беременности), страх за судьбу плода, страх перед необходимостью ухода за ребенком, страх перед родами. На развитие психических расстройств могут влиять наличие психотравмы, уровень невротизма, семейный анамнез, отягощенный психическими заболеваниями, курение во время беременности (Caplan C., 1982).

Таким образом, в период беременности у женщин чаще наблюдаются нарушение аппетита, тошнота, рвота, непереносимость запахов, избирательность к пище (проявления раннего токсикоза). Характерными являются неустойчивость настроения с легким возникновением плаксивости, раздражительности, усиление ранимости, обидчивости, тревоги за исход беременности, особенно к концу срока, состояние будущего ребенка, повышенная физическая и психическая утомляемость, снижение работоспособности, истощаемость и неустойчивость активного внимания, изменение формулы сна (удлинение ночного сна, поверхностность), сонливость днем и завышенная самооценка (Сорокина Т. Т., 2003). Исходя из особенностей состояния беременных женщин необходимо дифференцированно подходить к психотерапевтическому вмешательству и проведению психопрофилактической подготовки к родам.

Внутриутробное развитие ребенка

Внутриутробное развитие ребенкаПосле оплодотворения в маточной трубе яйцеклетки сперматозоидом, оплодотворенная яйцеклетка передвигается по маточной трубе и закрепляется на стенке матки. Время, в течение которого происходит данный процесс, составляет 7-10 дней и с этого момента можно вести "отсчет беременности".

В течение первого месяца из микроскопической клетки вырастает эмбрион размером — 1,25 см в длину. Эту стадию называют "рыбообразной", так как внешний вид зародыша напоминает головастика с хвостиком и жаберными щелями. К концу первого месяца у плода образуются зачаточные бугорки (из которых формируются головка и конечности) и тонкая трубка (которая в дальнейшем превратится в сердце и начнет функционировать собственное кровообращение) и зачатки центральной нервной системы. Нередко в это время у беременной появляются приступы тошноты по утрам, жалобы на учащенное мочеиспускание, также увеличивается и становится более чувствительной грудь. В течение второго месяца происходит постепенное увеличение эмбриона, длина которого составляет около 3 см. Формируются глаза, конечности, позвоночник, пищеварительная система, почки, появляются зачатки половых органов, исчезают жаберные щели и хвостик. Пуповина, которая первоначально крепится около хвостика, перемещается к центру брюшного отдела. В это время у женщины могут возникать неприятные ощущения, снижение артериального давления, чувство легкого недомогания по утрам.

Третий месяц характеризуется тем, что плод вырастает до 9 см, его вес достигает примерно 14 г. На пальчиках вырастают ногти, формируются наружные половые органы. Ребенок может гримасничать и сжимать кулачки, глотает околоплодную жидкость и испускает капли мочи. Матка внешне начинает выступать из-за лона, идет процесс формирования плаценты, увеличивается объем кровотока. Нередко к этому времени симптомы раннего токсикоза исчезают, и самочувствие беременной существенно улучшается.

К концу четвертого месяца младенец достигает в длину 18-20 см и весит около 120 г. Его сердцебиение можно услышать с помощью обычного стетоскопа, кожа становится многослойной, развивается мышечная ткань. В это время уже можно определить пол плода, и примерно в это время заканчивается интенсивный рост плаценты.

Пятый месяц: к концу первой половины беременности малыш поправляется до 300 г. В этот период его мышечная ткань уже достаточно развита, чтобы он мог заявить о себе толчками. Начинают расти волосы, кожа теряет прозрачность. Матка достигает пупочной впадины. Обычно в это время женщина ощущает первые шевеления ребенка, ее самочувствие обычно улучшается.

К концу шестого месяца все основные органы и системы жизнедеятельности сформированы, в дальнейшем они будут только совершенствоваться. На ладошках появляются линии, полностью сформированы подошвы ног. Вес достигает 700 г, а длина — 35 см. С этого времени малыш начинает "копить жирок", а живот будущей мамы будет расти быстрее.

К седьмому месяцу малыш уже может открывать и закрывать глаза, у него появляются зрительные ощущения. Кожа покрывается воскоподобным налетом, который в дальнейшем облегчит прохождение по родовым путям. Появляется подкожная жировая прослойка и исчезают мелкие складочки на теле. Длина малыша достигает 38-40 см, а вес — 1200 г. Малыш становится все тяжелее, у женщины могут появиться боли в спине. Будущая мама чаще устает и больше спит. Из-за увеличившейся матки, которая подпирает внутренние органы, некоторые женщины могут жаловаться на изжогу и расстройства желудка. С этого момента женщины периодически ощущают безболезненные сокращения мускулатуры матки (тонус).

К восьмому месяцу ребенок весит около двух килограммов, длина его достигает 43-45 см. Он может слышать, более активно реагирует на низкие звуки (голос папы), после рождения — на высокие (голос мамы). Легкие и другие системы органов практически полностью сформированы, малыш уже почти готов к самостоятельной жизни. Он может даже различать вкус — заглатывая околоплодные воды, иногда морщится, если вкус ему не нравится. В этот период у женщин нередко наблюдается повышенная сонливость и апатичность. Основным гормоном, влияющим на женский организм в это время является прогестерон, основная функция которого заключается в снижении болевых ощущений при сокращениях мускулатуры матки, общем расслаблении и повышении эластичности мышц.

Девятый месяц характеризуется тем, что к этому времени кожа практически полностью сформирована, а подкожный жировой слой становится толще. Вес малыша достигает не менее 2,5 кг. Все остальные органы подготавливаются к жизни в воздушной среде. В это время малыш занимает окончательное положение, так как в дальнейшем его изменение уже затруднительно. Наиболее благоприятным считается положение головкой вниз, лицом к маминой спине. Десятый месяц является последним этапом беременности — окончательной подготовкой к рождению и самостоятельному существованию. Кости черепа становятся тверже, у мальчиков яички опускаются в мошонку, доминирующей эмоцией является ожидание.

ДОРОДОВОЙ ПЕРИОД

ДОРОДОВОЙ ПЕРИОДБеременность — процесс физиологический, протекание которого зависит от психологических установок женщины. Многочисленные исследования, проведенные акушерами-гинекологами, психиатрами и психотерапевтами, свидетельствуют о влиянии беременности на вегетативные функции и психическое состояние женщины (Вельвовский И. З., 1963; Харди И., 1974; Персиянинов Л. С., 1978; Менделевич В. Д., 1998). Различные изменения, происходящие в организме беременной, в т. ч. и на уровне нейрогуморальной регуляции, приводят к изменению функционирования органов и систем. В коре головного мозга образуется так называемая "доминанта беременности", приводящая организм в состояние готовности выносить и родить ребенка. Она же обеспечивает и психологический настрой женщины. Эмоциональное настроение беременной женщины напрямую влияет на течение беременности и родов, состояние плода и развитие ребенка.

Во время беременности женщина чувствует себя более зависимой от окружающих, уязвимой, "маленькой", становится пассивной, теряет контроль над ситуацией т. е. психика женщины претерпевает так называемый регресс. Этот бессознательный регрессивный механизм называют "первичной материнской озабоченностью", который побуждает мать отыскивать в своём ребёнке то, чем когда-то была она сама (Winnicott D. W., 1956). На своём пути к материнству, этот процесс затрагивает каждую женщину, с любым типом нервной системы, порождает чувство тревожащей необычности (Rosenblum O., 2000).

Чувство зависимости требует ответного проявления заботы со стороны близких и родных, являющейся универсальным методом психопрофилактики для каждой беременной и доказательством справедливости народной мудрости.

Начиная с момента, когда беременность становится внешне заметной, заботливость домашних постоянно нарастает по мере приближения родов и достигает наивысшей точки непосредственно перед ними. Окружающие по отношению к беременной становится "мягче": перестают упрекать, стараются не расстраивать, не ругать, наблюдают, чтобы она не ушиблась. Желания беременной исполняются беспрекословно, принимаются во внимание её странности, брезгливость, стараются удовлетворить все ее прихоти (отказать беременной — «грех», потому что этого "требует душа младенца").

Беременную женщину стараются предохранить от испуга, других эмоциональных переживаний и психических расстройств. Именно поэтому её не отпускают одну в лес, отстраняют от участия в похоронах, не позволяют смотмотреть, как забивают скот, уберегают от ссор, стараются не раздражать, «чтобы не испортился характер ребёнка». По древней русской традиции, нельзя таить обиду на беременную. Считается «грехом» не извинить беременную, просящую прощения. Издревле существует обычай "прощёных дней", когда все родственники, за 1-2 месяца до родов, приходят просить прощения у беременной и она, в свою

очередь, просит прощения у них. Считается, что непрощённая, "не снятая с души" обида может привести к несчастью во время родов (Акин А., Стрельцова Д., 1999).

Поддержка женщины, которая решила стать матерью, оказание при необходимости психологической помощи, помощь в формировании доверия к себе, обучение общению с ребенком во время беременности, преподнесение информации об особенностях протекания беременности, родов и послеродового периода, обучение навыкам самоуспокоения, мышечной релаксации, дыхания, самомассажа составляют основу психопрофилактической подготовки к родам. Основными показаниями к ее проведению являются как физиологическое течение беременности, так и различные отклонения от ее нормального течения, наличие «риска» развития угрозы самопроизвольного аборта или преждевременных родов, гестоза, фетоплацентарной недостаточности.

Современные "школы психопрофилактической подготовки к родам", учитывая психические (эмоционально-волевые) особенности беременных, используют эклектичные методы работы. Каждая школа имеет свои традиции, но всех их объединяет одно — желание помочь женщине принять и освоить своё материнство, избежав психических и физических травм, находясь в гармонии с собой и окружающим миром.

Психопрофилактическая подготовка беременных может включать в себя такие формы, как информационный материал в виде мини-лекций об изменениях в организме, происходящих во время беременности и родов, клиническом течении и механизме родов, особенностях послеродового периода, подготовке молочных желез к лактации и уходе за новорожденным. Темы, обсуждаемые на лекционных занятиях, могут затрагивать различные вопросы раннего материнства: психические особенности при беременности, кризис перемен; стресс в жизни беременной; профессиональная деятельность и беременность; отношения в семье, особенности мужского восприятия беременности, решение супружеских конфликтов, особенности сексуальности во время беременности; принятие своего нового образа и статуса, удовольствие быть беременной; общение с ребёнком до родов, в первый месяц после родов, в первый год после родов; переживания женщины на различных этапах родов; страхи, связанные с беременностью и родами; вопросы организации, режима и гигиены; навыки по уходу за младенцем.

Будущему отцу предоставляется реальная возможность быть не только наблюдателем, но и участником процесса подготовки к рождению и воспитания ребенка. При работе с беременными среди психотерапевтических практик, в основном, используются когнитивно — бихевиоральная терапия, краткосрочная динамическая психотерапия (Pines D., 1997), телесно­ориентированная психотерапия (Fuchs, 1974; Stolze, 1977). Многими "школами" используются арттерапия, элементы ароматерапии, пение. Применение медицинской резонансной музыкотерапии (МРМ) в первый период родов (схватки) и в послеродовый период улучшает психосоматическое состояние женщин, улучшает их настроение, сон, общее состояние и течение послеродового периода (Сидоренко В. Н., Клепацкая Е. А., 1998). Действенным способом психотерапевтического воздействия также является аутогенная тренировка, включающая обучение навыкам психофизической (эмоциональной, мышечной) релаксации, управления кардиореспираторной системы (диафрагмально-релаксационный тип дыхания). Брюшной тип дыхания обеспечивает для мышцы матки и плода "кислородный комфорт", позволяет снизить избыточную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, что важно во время беременности и в период родов. На практических занятиях проводится гимнастика для беременных, дыхательные упражнения, обучение специальным приемам и самомассажу, способствующим правильному течению родов и снижению болевых ощущений.

Первое занятие в современной "школе подготовки к родам" носит ознакомительный характер. Первая встреча с врачом очень важна, т. к. беременная приносит с собой большой груз накопившихся у неё вопросов, тревог и страхов. Эта встреча посвящена знакомству с сотрудниками, методами и основными подходами "школы". Врач объясняет, как именно будет складываться подготовка, для чего необходим каждый из её этапов. Подобное вступление способствует наиболее мягкой и быстрой адаптации новых членов группы. Изучаются основные моменты акушерско-гинекологического и общесоматического анамнеза беременной, выясняются биографические и личностные особенности женщины. При необходимости возможен подбор индивидуальной программы психотерапевтического вмешательства и физических упражнений. На вводном занятии беременная задаёт наиболее волнующие её вопросы, определяя личные основные мотивы обращения в "школу". В соответствии с этим, врач акцентирует внимание беременной на обязательных для неё тематических занятиях, указывает на дополнительные источники информации по интересующим темам. Разрабатывается оптимальный график посещения групп. Таким образом, достигается налаживание базового доверия, устранение распространённых заблуждений беременных, связанных с ними тревог и страхов, формируются позитивные установки на будущее.

Свежие комментарии