ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Патологическая анатомия: переходная зона плоского и цилиндрического эпителиев

Чтобы понимать суть цитологического скрининга, ди­агностической кольпоскопии и правильно лечить ЦИН, надо знать патофизиологию ЦИН и особенности переход­ной зоны плоского и цилиндрического эпителиев и зоны транс­формации шейки матки. В период полового созревания про­исходит рост тела и шейки матки, и область переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев (ППЦ) вы­ворачивается из места своего первоначального расположе­ния (кнутри от наружного зева цервикального канала) на­ружу, на увеличившуюся поверхность шейки матки. При этом исходный цилиндрический эпителий цервикального канала распространяется на наружную поверхность шейки. Эту мясистую красноватую ткань часто ошибочно называ­ют эрозией (так как она похожа на патологическую или эрозированную ткань), хотя в действительности она явля­ется нормальным эпителием цервикального канала с но­вой локализацией. На эту область воздействуют влагалищ­ные выделения и другие раздражители, а также меняюща­яся гормональная среда, и зд есь начинаются процессы плос­коклеточной метаплазии с образованием новой переход­ной зоны плоского и цилиндрического эпителиев глубже места его прежней локализации.

Область между старой и новой ППЦ, где происходит плоскоклеточная метаплазия, именуется зоной трансфор­мации. В период менопаузы тело и шейка матки уменьша­ются в размерах и новый СПЦ смещается в глубину цер­викального канала, часто становясь недоступным для ви­зуального контроля (рис. 42.2).

У некоторых пациенток под влиянием канцерогенов в зоне трансформации может возникать процесс патологического превращения эпителия, давая начало внутриэпителиальной неоплазии. Примерно 95% плоскоклеточных интраэпители — альных дисплазий возникают в зоне трансформации. Хотя сте — Таблица 42.1.

Эпидемиологические факторы Ранняя половая жизнь Многочисленные сексуаль­ные партнеры Ранние роды

Супруг, входящий в группу

«высокого риска» Социально-экономический

Статус и раса Венерические заболевания

Факторы, способствующие возникновению неоплазнй шейки матки

Прочие факторы Иммунный статус Прием пероральных кон­трацептивов Курение табака Воздействие ДЭС во внут­риутробном периоде

Вирусные факторы Вирус папилломы

Пень канцерогенности большинства предполагаемых веществ остается неустановленной, некоторые агенты определенно свя­заны с развитием ЦИН. Сюда относятся курение (компо­ненты табачного дыма выделяются со слизью цервикально­го канала); неустановленные факторы, передаваемые при по­ловых сношениях в молодом возрасте, когда зона трансфор­мации еще незрелая; вирус папилломы человека (ВПЧ). Хотя неясно, является ли ВПЧ прямым цервикальным канцеро­геном, установлено, что некоторые его типы (16,18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 или 58) тесно связаны с развитием дисплазии. Есть предположения, что ВПЧ может являться кофактором аномального созревания и митотического деле­ния клеток эпителия. Хорошо известен факт заметного по­вышения частоты интраэпителиальных неоплазий при об­наружении ВПЧ внутри клеток.

Обширные исследования с целью обнаружения ВПЧ в плоском эпителии половых путей выявили его присутствие в большом числе случаев. У 50—60% молодых студенток колледжей был обнаружен ВПЧ, хотя при этом отсутство­вали специфические цитологические изменения или мак — рокондиломы. Это позволило предположить, что для воз­никновения ЦИН требуется воздействие других факторов, кроме ВПЧ.

В настоящее время методика обнаружения вирусной ДНК с помощью относительно простых тестовых наборов, когда она проводится как часть цитологического скринин — гового обследования, представляет сомнительную ценность. В небольшом числе публикаций были высказаны предпо­ложения, что у отдельных пациенток, в особенности у вхо­дящих в группу высокого риска инфицирования, опреде­ление ДНК может иметь некоторую пользу для идентифи­кации так называемых вирусов высокого риска, особенно типов 16, 18 и 31.

Скрининговое обследование: цитологическое исследование мазков по Папаниколау

В начале 40-х годов Джордж Папаниколау (G. Papa­nicolaou) разработал метод исследования морфологии оди­ночных клеток, основанный на изучении спущенных с по­верхности шейки матки эпителиальных клеток, которые берутся для исследования при проведении стандартных ги­некологических осмотров. Точность этого метода зависит от ряда факторов, включая выраженность воспалительной реакции и сопутствующих инфекционных заболеваний, ко­торые могут скрыть ранние диспластические изменения; соблюдение методики при взятии материала и быстроты его фиксации на стеклах, во избежание образования кле­точных артефактов при высыхании. На нынешнем этапе наиболее точные мазки получаются при использовании для взятия материала шпателя и эндоцервикальной щеточки.

В настоящее время Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует проводить первое ци­тологическое обследование с началом половой жизни или с 18-летнего возраста, а затем выполнять их ежегодно. В пользу таких рекомендаций простота методики, сниже­ние заболеваемости и смертности от ЦИН и рака шейки матки, выявляемых при данном обследовании, что в итоге способствует улучшению показателей здоровья. Однако, некоторые авторы рекомендуют другие показания к об­следованию и частоту его проведения. Они полагают, что пациентки из группы низкого риска (т. е. те, у которых было три нормальных результата цитологического иссле­дования подряд, женщины, которые начали вести актив­ную сексуальную жизнь после 25 лет, а также те, кото­рые имеют одного сексуального партнера) могут прохо­дить цитологическое обследование один раз в три года. Авторы, которые выступают за удлинение интервала между обследованиями, считают такую методику более деше-

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Цилиндричес- кийэндоцерви — кальный эпите­лий и крипты

Истинный цилиндричес­кий эпителий

Истинный многослойный плоский эпителий

Истинныи

Плоскии

Эпителии

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Первичный переход плос­кого и цилиндрического эпителиев

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Новый переход плоско­го и цилиндрического эпителиев

Истинный многослойный плоский эпителий

Сместившийся наружу ци­линдрический эпителий

Зона трансформа­ции

Рисунок 42.2. Область перехода плоского и цилиндрического эпителиев и зона трансформации.

A.До начала полового созревания область первичного ППЦ находится в области или выше наружного зева цервикального канала; при этом первичный плоский эпителий находится снаружи, а первичный цилиндрический эпителий — внутри. А1. Трехмерное изображение области первичного ППЦ.

Б. По мере роста и созревания шейки матки первичный ППЦ выворачивается наружу, а вслед за ним следует и эндоцер — викальный цилиндрический эпителий, который теперь становится доступным воздействию содержимого влагалища.

B. Когда ткани цервикального канала выходят наружу и начинают подвергаться гормональным влияниям, характерным для зрелого организма, в них начинается процесс плоскоклеточной метаплазии с формированием нового ППЦ глубже его первоначальной локализации. Эта промежуточная область и является зоной трансформации, местом плоскоклеточной метаплазии.

В1. Трехмерное изображение зрелого ППЦ, демонстрирующе островки цилиндрического эпителия (1), кисту наботовой железы (2), отверстия желез (3), и метапластический эпителий (4).

Г. Во время менопаузы происходит обратный процесс и новый ППЦ вворачивается внутрь, располагаясь в области наруж­ного зева цервикального канала или глубже, обычно не доступен осмотру.

Новый переход плоского и цилиндрического эпи­телиев

Первичный переход плоского и цилинд­рического эгште ли­ев


:- Зак. 954

Зой и основываются на том, что процесс трансформации цервикальной интраэпителиальной дисплазии до более тяжелых степеней ЦИН и истинного рака шейки матки происходит медленно. Однако в большинстве клиник в настоящее время принятым стандартом обследования счи­тается взятие цитологических мазков при ежегодных ос­мотрах.

Классификация цитологических мазков запутана из-за того, что в настоящее время используются различные системы классификации. Чаще других применяются: система клас­сов (от I до V); система ЦИН, описывающая степени па­тологии (от ЦИН I до ЦИН III); и более поздняя класси­фикация, которая описывает плоскоклеточные интраэпите — лиальные поражения, так называемая ПИП-система. Послед­
няя называется также системой Бетезда и позволяет оцени­вать правильность техники взятия цитологических мазков, описывать обнаруженные клетки, а не просто классифици­рует изменения без дальнейшей индентификации выявлен­ной патологии. В рамках этой системы поражения описыва­ются как «ПИП низкой степени» (ПИПНС) и «ПИП высо­кой степени» (ПИПВС). Кроме того, когда клеточная архи­тектоника предполагает возможное наличие вируса папил­ломы человека, эта информация указывается в описании либо низкой степени, либо высокой степени ПИП.

В таблице 42.2 отображена возможная информация, по­лученная в результате обследования, и порядок ее регист­рации. В настоящее время система классов и система ЦИН используются довольно широко, хотя многие склоняются к тому, чтобы отдать предпочтение системе Бетезда, кото-

Таблнца 42.2.

Система Бетезда 1991 года: классификация полученной информации

Пригодность взятых мазков для исследования Достаточная

Достаточная, но по разным причинам ограниченная Недостаточная (по разным причинам) Описательные диагнозы Доброкачественные изменения клеток Инфекция Trichomonas vaginalis

Грибки, морфологически относящиеся к роду Candida Преобладание коккобактерий в сочетании с изменени­ем влагалищной микрофлоры Бактерии, морфологически относящиеся к роду Actinomyces

Клеточные изменения, вызванные вирусом простого гер­песа

Реактивные изменения

Реактивные изменения клеток, вызванные:

Воспалением (включая обычное восстановление) Атрофией с воспалением («атрофический кольпит») Облучением

Таблица 42.3.

Сравнение результатов цитологических исследований по разным системам классификаций

Результаты исследования

Система классов

I класс (норма)

II класс (воспаление)

III класс дисплазия

IV класс тяжелая диспла­зия рак In situ (CIS)

V класс Предварительный диагноз рака или рак In situ

Система ЦИН

Норма

Воспаление

ЦИН I или

ЦИН II

ЦИН III

Предварительный диагноз рака

Система Бетезда

В пределах нор­мы

Воспаление а. без атипии

Низкая степень ПИП

Высокая степень ПИП

Плоскоклеточ­ный рак

Ь. с атипией или клеточными изменениями, связан­ными с ВПЧ

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Рак шейки матки

Гистологическая картина

Базальные клетки

Мембрана

Внутриматочными средствами

Рая применяется в большинстве цитологических лаборато­рий. В таблице 42.3 приводятся сравненительные данные этих трех систем.

Для перехода к более стандартизированной оценке дан­ных исследований с использованием системы Бетезда нужно время. Необходимо принимать во внимание, что не все лаборатории заинтересованы в применении этой новой си­стемы классификации. Многие исследователи считают, что новая система классификации «преувеличивает» роль не — неопластической эпителиально-клеточной патологии, и та­ким образом вынуждает врача проводить последующие не­нужные и дорогостоящие обследования, включающие коль — поскопию и конизацию шейки матки.

В основе всех этих классификаций лежит вероятность превращения предраковых изменений в интраэпителиаль-

Прочими причинами Аномалии эпителиальных клеток Клеток плоского эпителия Атипичные плоские клетки неопределенного значения Плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения низкой степени, включая возможное наличие ВПЧ; легкая дисплазия / ЦИН I Плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения вы­сокой степени, включая умеренную и тяжелую дис — плазню, рак In situ / ЦИН II и ЦИН III Плоскоклеточный рак Железистых клеток

Эндометриальные клетки, цитологически доброкаче­ственные (у женщин в постменопаузе) Атипичные железистые клетки неопределенного зна­чения

Эндоцервикальная аденокарпинома Эндометриальная карцинома Внематочная аде но кар цинома Аденокарцинома, не поддающаяся верификации Прочие злокачественные новообразования (специфи­ческие)

Ную дисплазию более выраженных степеней и в дальней­шем — в рак. В целом, более тяжелые интраэпителиаль — ные поражения прогрессируют быстрее, в то время как менее тяжелые поражения могут существовать 7—8 лет, прежде чем они перейдут в рак. Термин дисплазия ис­пользуется для описания таких интраэпителиально-кле — точных аномалий, как изменение соотношения ядро/ци­топлазма, усиление окраски хроматинового материала, а также других клеточных характеристик, которые говорят о менее упорядоченном процессе созревания. Если к при­меру взять все случаи легкой дисплазии (ЦИН I, классы II и III, или ПИП низкой степени), то примерно 65% этих поражений могут спонтанно регрессировать, около 20% останутся без изменения, а 15% перейдут в худшую стадию заболевания.

Ввиду того, что нет способа предсказать, какое из этих поражений будет прогрессировать, а какое нет, в США пре­обладает точка зрения, что при обнаружении даже незначи­тельной патологии в цитологических мазках следует прово­дить дальнейшее углубленное обследование. Данная тактика основывается еще и на том, что дальнейшее обследование способно обнаружить более тяжелую патологию, чем та, которая выявлена по результатам цитологического скри — нингового обследования. Дальнейшее обследование заклю­чается в гистологической оценке природы и степени диспла — зии/карциномы, которые выявлены по результатам скринин — гового цитологического исследования. Для этого выполня­ется кольпоскопия, прицельная биопсия или конусовид­ная биопсия шейки матки.

Не так давно было отмечено, что большинство пораже­ний легкой степени (ПИПЛС) регрессируют спонтанно и не трансформируются в более тяжелую патологию. Осно­вываясь на этом факте, кольпоскопия и прицельная биоп­сия в этих случаях являются нецелесообразными, и вместо них рекомендуется повторить недорогие цитологические исследования, позволяющие разделить пациенток на две группы, одна из которых действительно будет нуждаться в более дорогостоящем обследовании (таблица 42.4). Следу­ет помнить, что это только рекомендации, а не правила лечения. Индивидуально составляя тактику обследования и лечения, нужно оценивать преимущества и недостатки обоих метедов.

Таблица 42.4.

Варианты тактики обследования и лечения прн аномальных результатах цитологического обследования (система Бетезда)


Классификация Бетезда

Атипичные плоские клетки неустановленного значения (АПКНЗ)[15]

Тактика ведения

Есть несколько вариантов, зависящих от клинической карти­ны и от того, возможно лн дальнейшее уточнение диагноза АПКНЗ

1. Повторять цитологическое исследование каждые 4—6 месяцев в течение 2 лет до тех пор, пока не будут получены три последовательно отрицательных результата; если АПКНЗ обнаружены вторично — выполнить кольпоскопию

2. Если причиной появления АПКНЗ является выраженное воспаление, нужно провести соответствующее лечение и повторить цитологическое исследование через 2—3 месяца

3. АПКНЗ у пациенток в постменопаузе является показани­ем к местному применению эстрогенов и повторному цито­логическому исследованию; если получены патологические результаты показано проведение кольпоскопни

4. Если АПКНЗ предполагает неопластический процесс, то дальнейшая тактика такая же, как при ПИПНС

5. Если пациентка относится к группе высокого риска по дисплазни, нужно выполнить кольпоскопию


Большинство ПИПНС проходят спонтанно без лечения. Од­нако у некоторых пациенток могут развиваться предрако­вые изменения, что диктует необходимость определенного подхода к диагностике

1. Повторять цитологические исследования каждые 4—6 месяцев в течение двух лет, до тех пор пока не будут полу­чены три последовательных отрицательных результата; если патологические изменения обнаружатся повторно — выполнить кольпоскопию

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (ПИПНС)

2. Если есть показания, выполнить кольпоскопию, выскаб­ливание цервикального канала н прицельную биопсию


Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (ПИПВС)

Кольпоскопия, выскабливание цервикального канала и при­цельная биопсия


Результаты цитологических исследований могут быть весьма разнообразны — от доброкачественых избыточных реактив­ных изменений до рака In situ. Каждый случай должен рас­сматриваться индивидуально, с учетом клинической карти­ны и факторов риска. Возможная дальнейшая тактика:

1. Повторить цитологическое исследование, используя для взятия материала специальную щеточку

Атипичные железистые клетки неустановленного значения

2. Биопсия эндометрия

3. Конусовидная биопсия


Гистологическое исследование при обнаружении потологии в цитологическом скрининговом обследовании

Кольпоскоп является сложным бинокулярным стерео — микроскопом, обеспечивающим различную степень уве­личения (обычно от 1 до 14 раз), с меняющим свою ин­тенсивность источником света, снабженным зелеными фильтрами, помогающими идентифицировать кровенос­ные сосуды. С помощью кольпоскопа можно изучать мел­кие, часто незаметные участки диспластических измене­ний шейки матки и выбирать соответствующие области для биопсии. Кольпоскопическими критериями, помога­ющими обнаружить такие участки, являются белесоватость эпителия, аномальный ход кровеносных сосудов и пят­нистый вид поверхности шейки матки. Для облегчения исследования шейка матки обрабатывается 3—4% разве­денной уксусной кислотой, которая действует как эпите­лиальный сиккатив, способствуя визуализации дисплас­тических поражений, которые обычно имеют нечеткие границы и локализуются в зоне перехода плоского и ци­линдрического эпителиев. Для полноценного кольпоскопи — ческого исследования требуется осмотр всей переходной зоны, так как примерно 95% ЦИН/карцином возникает в этой зоне. Если переходная зона не осмотрена целиком, или если края потологически измененных участков видны не полностью, то кольпоскопия считается невыполнен­ной и требуется дополнительное обследование. Это явля­ется первым показанием к выполнению конизации шейки матки. Методика конизации описывается в разделе хи­рургических манипуляций.

Количество прицельных биопсий, выполняемых под кольпоскопичсским контролем, может варьировать в за­висимости от обнаруженния потологических участков и тяжести поражений, определяемых по кольпоскопическим критериям. После взятия биопсии необходимо малень­кой кюреткой выполнить выскабливание цервикального ка­нала (ВЦК). Эта простая процедура может выполняться без предварительного расширения канала. Цель данной манипуляции состоит в получении материала из возмож­ного патологического очага, расположенного в глубине цервикального канала, вне поля зрения кольпоскопа. Био — псийный и иоретажный материалы должны быть иссле­дованы раздельно. При наличии цитологически установ­ленной дисплазии результаты патоморфологических ис­следований юоретажного материала бывают положитель­ными в 5—10% случаев. Из-за отсуствия тканевой при­надлежности материала, полученного при выскабливании, бывает трудно оценить степень его дисплазии. Таким об­разом, положительный результат исследования кюретаж — ного материала является вторым показанием для конусо­видной эксцизии шейки матки.

Примерно в 10% случаев бывают расхождения между данными цитологического скринингового обследования и результатами гистологического исследования биопсийного и юоретажного материалов. Например, цитологическое ис­следование указывает на тяжелое диспластическое пораже­ние (ЦИН III степени или ПИПВС), а прицельная био­псия выявляет только легкую степень дисплазии (ЦИН I степени или ПИПЛС). Результат прицельной биопсии мо­жет отличаться от данных цитологического исследования не более, чем на одну степень. При расхождении на две степени следует продолжить патоморфологическое обсле­дование, выполнив конусовидную эксцизию шейки мат­ки, и объяснить наиболее тяжелые аномалии с гистологи­ческой точки зрения. Исследуя конусовидный биоптат, со­держащий всю зону перехода плоского и цилиндрического эпителиев и измененные участки цервикального канала,

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

Рисунок 42.3. Конизация шейки матки.

Патоморфолог может изучить наиболее тяжелые пораже­ния на основании гистологических критериев. Часто кону­совидная биопсия оказывается не только диагностической, но и лечебной манипуляцией, так как удаляется весь пато­логический очаг. Поэтому, расхождение на две степени ре­зультатов цитологического и гистологического исследова­ний является третьим показанием для выполнения конусо­видной биопсии шейки матки.

Конизация, или конусовидная биопсия шейки матки, является малой хирургической операцией, выполняемой под общей или местной анестезией. Раньше она выполня­лась с помощью скальпеля и ножниц (Холодная ножевая конизация ХНК), а сейчас с этой целью могут использо­ваться лазер или раскаленная проволочная петля, иссече­ние переходной зоны большой петлей (ИПЗБП) и элект­рохирургическое иссечение петлей (ЭИП). Как видно на рис. 42.3, в удаляемый конусовидный блок тканей входят ППЦ, все патологические очаги на наружной поверхности шейки матки и часть цервикального канала, причем объем удаленных тканей цервикального канала зависит от резуль­тата исследования юоретажного материала. Чем больше уда­ленный образец, тем более точно патоморфолог может оце­нить распространенность и тяжесть поражения, что позво­ляет наметить соответствующее лечение.

Если границы потологического очага не могут быть ус­тановлены, то пациентке может потребоваться либо повтор­ная конизация, либо тщательное последующее наблюде­ние, в зависимости от тяжести имеющегося поражения и планов пациентки относительного будущего деторождения. Факторами риска при данной операции являются инфек­ция, кровопотеря и анестезия. У женщин, планирующих^ будущем иметь детей, имеется дополнительный риск воз­никновения во время беременности истмико-цервикаль — ной недостаточности из-за повреждения внутреннего зева цервикального канала, и снижается способность шейки матки облегчать проникновение спермы, поскольку удаля­ются железы, секретирующие слизь.

До появления метода кольпоскопии многие пациентки с потологическими результатами цитологического скринин­гового обследования подвергались конизации шейки мат-! ки, что требовало применения анестезии и кратковремен­ной госпитализации. Кольпоскопия избавила большинство пациенток от необходимости этой операции.

Лечение

Излагаемая ниже концепция лечения ЦИН заключается в том, что удаление или разрушение предракового пораже­ния предотвращает его прогрессирование и превращение в рак. Поскольку такие поражения являются поверхностны­ми и располагаются в видимой и легко доступной зоне СПЦ, то их удаление является простой и почти безопас­ной операцией, которая проводится амбулаторно с помо­щью простого оборудования под минимальной анестезией или без обезболивания. Существуют противоречивые мне­ния о необходимости специального лечения поражений различной тяжести и распространенности. Для определе­ния оптимальной тактики лечения каждого состояния не­обходимо выполнение соответствующих исследований.

Криокоагумция является широко распространенным ам­булаторным методом лечения ЦИН легких степеней. Эта процедура заключается в замораживании до сверхнизких температур зоны СПЦ и всех других выявленных патоло — гических очагов с помощью грибовидного наконечника, соединенного с зондом из нержавеющей стали, по которо­му циркулирует жидкий азот или двуокись углерода. Раз­мер и форма наконечника зависят от размера и формы шейки матки. Наиболее часто применяется методика, заключаю­щаяся в 3-х минутном замораживании с последующим 5- ти минутным оттаиванием и повторным 3-х минутным замораживанием (рис. 42.4). Во время оттаивания, повреж­денная при первом замораживании ткань становится отеч­ной и пропитывается внутриклеточной жидкостью. При повторном замораживании отечные клеточные структуры вновь промерзают и зона разрушений смещается еще глубже. Поврежденные ткани медленно отторгаются и замещаются новым эпителием, поэтому процесс восстановления после криотерапии может длится 4—5 недель. Этот процесс со­провождается обильными водянистыми выделениями, к которым часто примешиваются некротические клеточные остатки. Считается, что весь период заживления заверша­ется в течение двух месяцев и следующее взятие конт­рольного цитологического мазка для оценки эффективно­сти лечения обычно производится спустя 12 недель после процедуры криокоагуляции. Процент излечения цервикаль — ных интраэпителиальных дисплазий низкой степени при использовании данной методики достигает 90%.

Не так давно для лечения патологии шейки матки, вклю­чая цервикальную интраэпителиальную дисплазию, стала применяться лазерная терапия под кольпоскопическим контролем. Точность удаления патологически измененных участков при использовании тонкого лазерного луча, ко­торая обеспечивается кольпоскопическим контролем, а также точность выбора глубины удаления за счет изменения мощ­ности и размеров лазерного пучка делают данную методи­ку более предпочтительной по сравнению с другими, ме­нее точными способами. Каждый очаг поражения может быть выделен отдельно и удален. Обычно удаляется и вся зона ППЦ (рис. 42.4). Данная методика более сложна по сравнению с методикой криокоагуляции, но отдаленные результаты излечения при использовании данных методик одинаковы. Но преимуществом лазерной терапии является то, что она может использоваться при интраэпителиаль­ных поражениях высокой степени, потому что с помощью лазера можно изменять глубину разрушения тканей соот­ветственно глубине поражения.

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ

В ряде случаев эпителиальные поражения низкой сте­пени в виде отдельных очагов в переходной зоне плоского и цилиндрического эпителиев излечиваются путем обыч­
ной биопсии, выполняемой во время кольпоскопии. Дан­ные, сравнивающие результаты такого лечения и результа­ты удаления ограниченных поражений путем лазерной или криокоагуляции, пока отсутствуют.

Наиболее часто применяемой методикой хирургичес­кого удаления является конизация шейки матки. Она может проводиться и с диагностической целью. Если при этом удаляется весь очаг поражения (т. е. границы очага точно определены), то эта процедура становится еще и лечебной. Это обстоятельство особенно ценно для женщин, которые в будущем планируют беременность. Альтернативой конизации является иссечение конуса тканей с помощью раскаленной проволочной петли, вы­полняемое в амбулаторных условиях. Результатов дол­говременных наблюдений такого способа лечения пока нет, однако предварительные данные являются много­обещающими.

Сторонники данного способа ссылаются на меньшее краевое разрушение тканей, что делает патоморфологи — ческую оценку более точной, на меньшее послеопераци­онное кровотечение, лучшую визуализацию регенериру­ющегося ППЦ и простоту выполнения операции при не­большой ее стоимости.

Диспансерное наблюдение после лечения

Пациентки, которые проходили лечение по поводу цер­викальной интраэпителиальной дисплазии, должны на­блюдаться чаще, чем один раз в год. Первый контрольный осмотр с цитологическим обследованием обычно произ­водится приблизительно через 3 месяца после операции. К этому времени завершается процесс заживления и ис­чезают воспалительные и восстановительные изменения в генерации новых клеток в области ППЦ, вызванные лечебными манипуляциям. Если выполнить цитологи­ческое исследование в ранние сроки после операции, свя­занной с разрушением или удалением тканей, то его ре­зультаты могут быть неверно интерпретированы, посколь­ку в процессе заживления наблюдается патологическая клеточная архитектоника. Цитологические обследования обычно проводятся каждые 3 месяца в течение первого года, а затем 2 раза с интервалом в 6 месяцев — в тече­ние второго года. Если результаты обследований нор-

Таблнца 42.5.

Клинические стадии карциномы шейки матки[16] Мальны, то начиная с третьего года, пациентку можно вернуть к стандартной схеме обследования, 1 раз в год. Однако таких пациенток следует предупреждать, что для них существует больший риск рецидива патологии, и поэтому они обязательно должны ежегодно проходить профилактические осмотры и цитологическое скринин — говое обследование.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии