ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБОРТА

Дифференциальная диагностика кровотечения в первом триместре беременности включает широкий круг состояний, таких, как внематочная беременность, пузырный занос, по-

Таблица 29.1.

Причины самопроизвольного аборта

Генетические факторы (10—50%) Нерасхождение хромосом

Сбалансированная транслокация/состояние носительства Эндокринные нарушения (6—12%) Нарушения лютеиновой фазы Заболевания щитовидной железы Гипераццрогения

Воздействие диэтилстильбестрола во внутриутробном периоде

Аномалии репродуктивной системы (6—12%) Лейомиома матки (подслизистая) Перегородка в полости матки Двурогость или однорогость матки Истмико-цервикальная недостаточность Внутриматочные спайки Нарушения плацентации

Липы шейки матки и цервициты. Любые кровянистые вы­деления из влагалища в первой половине маточной бере­менности должны расцениваться как угрожающий (в отече­ственной практике начинающийся) аборт до тех пор, пока не будет установлена иная причина.

Угрожающий аборт

Угрожающий аборт возникает примерно в 25% бере­менностей, причем в половине этих случаев она прогрес­сирует и переходит в самопроизвольный аборт. Если, не­смотря на угрозу прерывания, беременность прогрессиру­ет до срока жизнеспособности плода, дальнейшее ее тече­ние сопряжено с повышенным риском преждевременных родов, малой массой плода при рождении и высокой пе­ринатальной смертностью. Однако у таких новорожден­ных не отмечено повышенной частоты врожденных ано­малий. У некоторых пациенток кровянистые выделения возникают в сроки ожидаемой менструации, они связаны с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в эндомет­рии (имплантационные выделения), и могут быть резуль­татом разрыва кровеносных сосудов эндометрия. При диф­ференциальной диагностике следует исключать повышен­ную ранимость, воспаление, эрозии, полипы шейки мат­ки и, в некоторых случаях, кровянистые выделения из прямой кишки или уретры.

Для установления нормально протекающей беремен­ности используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Отсутствие плодного мешка при УЗИ не исключает на­личия беременности очень малого срока. При нормаль­но развивающейся беременности трансабдоминальное УЗИ определяет сердцебиения плода с 7.5 недели. Если сердцебиения не определяются в сроке 9 недель, веро­ятна гибель плода. Определение содержания р-субъеди — ницы человеческого хорионического гонадотропина (Р-ЧХГ) помогает в подтверждении беременности. Од­нако следует помнить, что р-ЧХГ сохраняется в крови несколько недель и уровень ее может оставаться повы­шенным даже после гибели плода. Определенные пре­имущества имеет трасвагинальное УЗИ — этот метод позволяет установить интактную беременность при со­держании р-ЧХГ около 1500 мМе/мл, в то время, как трансабдоминальное УЗИ только при превышении уров­ня 5000-6000 мМе/мл.

Аборт в ходу

Аборт в ходу характеризуется разрывом плодных оболо­чек и/или прогрессирующим раскрытием шейки матки во

Инфекции

Listeria monocytogenes Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Токсоплазмоз Сифилис Системные заболевания Сахарный диабет Хронические болезни почек Хронические сердечно-сосудистые заболевания Системная красная волчанка Влияние окружающей среды Токсины Радиация Курение Алкоголь Газы-анестетики

Время первой половины беременности, которые делают не­возможным сохранение беременности. В таких случаях бе­ременность не может развиваться далее, до достижения жиз­неспособности плода. Как правило в дальнейшем развива­ются сокращения матки и части плодного яйца изгоняют­ся наружу. Выжидательная консервативная тактика значи­тельно увеличивает риск инфицирования.

Полный аборт

Полным абортом называют самопроизвольное изгнание из матки всех продуктов зачатия при ранее подтвержден­ной беременности. В ранних стадиях плод и плацента обыч­но абортируются целиком.

Неполный аборт

В случае неполного аборта части плодного яйца остаются в полости матки и в результате появляются боли и кровоте­чение. Обычно для удаления остатков плодного яйца, пре­кращения кровотечения и воспаления проводится вакуум­ный кюретаж (см. гл. 2). Дальнейшее лечение утеротоника — ми (метергин по 0.2 мг внутрь каждые 8 ч в течение 2 дней) и антибиотиками (доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 3 дней) снижает риск кровотечения и воспа­ления в послеабортном периоде.

Несостоявшийся аборт

Несостоявшийся аборт — это сохранение в полости матки погибшего плода в течение длительного периода времени, обычно более двух менструальных циклов. В этих случаях матка прекращает увеличиваться в размерах, исчезают некоторые из ранних симптомов беременности, сердцебиения плода отсутствуют. При внутриутробной гибели плода во втором триместре и задержке остатков плодного яйца в матке более 6 недель может развиться диссемш гированное внутрисосуди — стое свертывание крови (ДВС-сивдром). Для опорожнения по­лости матки в первом триместре проводится аспирационный кюретаж, а во втором триместре для удаления остатков плод­ного яйца требуется механическое расширение цервикального канала с последующей эвакуацией тканей или родовозбужде­ние путем внутривенного введения больших доз оксито­цина, либо использования влагалищных свечей с простаг — ландинами (динопросток).

Рецидивирующий аборт

Рецидивирующий (привычный) аборт — это термин, ко­торым определяют более чем два подряд или три в сум­ме самопроизвольных аборта. Причина повторных ран­них абортов скорее всего заключается в хромосомных аномалиях, а в основе поздних абортов обычно лежит какая-либо патология матери. После повторных ранних абортов оба супруга должны пройти кариотипическое обследование, так как установлено, что при двух спон­танных прерываниях беременности в 3% случаев один из родителей является бессимптомным носителем хро­мосомной аномалии. Нужно исследовать вероятное вли­яние иммунологических факторов. Если пациентка стра­дает привычными выкидышами и у нее имеются какие — либо системные заболевания и/или анатомические ано­малии, то эти заболевания и аномалии подлежат воз­можной коррекции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБОРТА

Рисунок 29.1. Хирургическое лечение перегородчатой и двурогой матки. А. Перегородчатая матка; Б, В. Двурогая матка. Методики операций: (А) иссечение клиновидного лоскута по Джонсу; (Б) поперечное рассечение дна матки по Штрассману; (В) наложение швов по срединному двуклапанному методу Томпкинса.

Привычный выкидыш может быть результатом пороков развития, наиболее часто — перегородки тела матки, хотя только у 25% пациенток с этой аномалией возникают про­блемы с невынашиванием. Бесплодие не характерно для этих пациенток. Для диагностики пороков развития и за­болеваний с деформацией полости матки применяют
гистероскопию и гистеросальпингографию. Лечение дан­ной патологии хирургическое (рис. 29.1).

Недостаточность шейки матки (истмико-цервикаль — ная недостаточность) диагностируется главным образом по классическому анамнезу. Характерно внезапное, без предшествующей боли или кровотечения, изгнание нор­мального плодовместилища вместе с плодом между 18-й и 32-й неделями беременности. Диагноз ставится на ос­новании анамнеза и результатов обследования, когда об­наруживается расслабленная, открытая шейка матки. Ист — мико-цервикальная недостаточность обычно связана с по­вреждениями шейки матки во время выскабливания по­лости матки, гораздо реже — с приемом диэтилстильбэс — трола матерью женщины во время беременности. Коррек­ция данной патологии проводится хирургическим путем и состоит в процедуре серкляжа. Суть операции McDonald заключается в наложении «кисетного» шва вокруг слабой шейки, чтобы закрыть просвет цервикального канала (рис. 29.2). Такой шов обычно накладывается на 14—16 неделе беременности, когда обнаруживается нарастающее бессим­птомное раскрытие шейки матки. Операция противопо­казана при маточном кровотечении и раскрытии наруж­ного зева более чем на 4 см. Шов следует снять с началом родовой деятельности или после разрыва плодного пузы­ря, или при родоразрешении путем кесарева сечения. Если шов не снять, то во время родов могут развиться обшир­ные повреждения шейки матки и/или разрыв самой мат­ки. При операции Shirodkar полоска из предварительно взятого лоскута слизистой фасции бедра плотно уклады­вается вокруг шейки матки под слизистой оболочкой на уровне внутреннего цервикального зева. Операция вы­полняется вне беременности. Подвергнутые данной опе­рации пациентки должны родоразрешаться в срок путем операции кесарева сечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБОРТА

Полоска широкой фасции—проводится под слизистую

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБОРТА

Рисунок 29.2. Методы серкляжа по McDonald (I) и Shirodkar (II).

Внутриматочные спайки возникают в результате избы­точного предшествующего выскабливания, оголяющего эндометрий до базального слоя, так что соединительно­тканные волокна миометрия протягиваются через полость матки, формируя спайки или синехии. Возникает синдром Ашермана, который включает боли в малом тазу, аменорею или нерегулярные менструации, бесплодие и рецидивиру­ющие аборты. Диагноз предполагается по данным анамне­за и подтверждается рентгенографически (при гистеросаль — пингографии выявляется характерная «паутина»), или гис- тероскопически. Лечение состоит в рассечении спаек и пос­леоперационном применении больших доз эстрогенов (конъюгированный эстроген, премарин по 1.25 мг внутрь 2—4 раза в день, несколько недель) что способствует про­лиферации слизистого слоя, восстановлению нормальной структуры эндометрия.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии