ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Практически любое состояние, которое проявляется цик­лическими изменениями физического и психического ста­туса пациентки, следует учитывать при дифференциаль­ной диагностике ПМС. Врач должен мыслить предельно широко, чтобы не упустить из виду ни одно из состояний, способных вызвать появление симптомов, подобных сим­птомам ПМС. В таблице 25.1 представлены возможные альтернативные варианты.

ДИАГНОСТИКА

Ввиду отсутствия точных знаний об этиологии ПМС, нет и определенных анамнестических, соматических или ла­бораторных критериев, способных помочь установлению ди­агноза. В настоящее время диагноз ПМС базируется на установлении соотношения симптомов с лютеиновой фа­зой цикла. Для этого лучше всего постоянно регистриро­вать симптомы в специальном менструальном дневнике (рис. 25.1). Обычно пациентка не может удержать в памя­ти все свои, часто разнообразные, трудно отличимые сим­птомы. Поэтому для облегчения их регистрации ее про­сят ежедневно указывать в дневнике основные симптомы и их тяжесть. Диагноз ПМС становится очевидным, если удается зарегистрировать свободную от симптомов фол­ликулярную фазу цикла и, напротив, — отягощенную симп­томами лютеиновую фазу.

Для исключения органической патологии, которая мо­жет быть причиной некоторых симптомов, таких как дисменорея, циклические боли в области таза и нагруба­ние молочных желез, необходимо выполнить тщательное общесоматическое обследование. С другой стороны, нет никаких специфических соматических признаков, кото­рые могли бы помочь в диагностике предменструального синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ

Из-за большого разнообразия симптомов к лечению женщин с ПМС оказываются причастными специалисты разного профиля, включая гинекологов, терапевтов, пси­хиатров, психотерапевтов, эндокринологов, диетологов и работников социальных служб. Кроме того, ввиду отсут­ствия точного знания патофизиологии ПМС, существует большое количество схем лечения. Значительную часть любого лечения должна составлять просветительская рабо­та с пациенткой и ее семьей, чтобы объяснить, что извест­но о ПМС, а также, что можно ожидать от предстоящего лечения. Медицинское просвещение уже само по себе ока-

Таблица 25.1.

Медицинские состояния

Дисменорея Эндометриоз Заболевания щитовидной

Железы Эцдокринопатии Анемия Гипокалиемия Системная красная волчанка

Дифференциальная диагностика предменструального синдрома

Психиатрические состояния

Состояния тревоги Сильная депрессия Биполярные нарушения Личностные нарушения Житейские проблемы

(супружеская дисгармония и др.) Злоупотребления какими-либо

Веществами и препаратами Соматоформные нарушения (ипохондрия, соматизация) Нарушения питания

ФИО:

Рост:

Вес:

Возраст:.

Количество менструальных выделений:

0 — никаких;

1 — слабые;

2 — умеренные;

3 — обильные;

4 — обильные, со сгустками

Выраженность симптомов:

0 — симптомов нет;

1 — симптомы слабые, не нарушающие состояние;

2 — симптомы умеренные, ухудшающие состояние, но не лишающие трудоспособности;

3 — симптомы выраженные, резко ухудшающие состояние и полнос­тью нарушающие трудоспособность

1

2

3

4

5

Б

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Дни месяца Дни лечения Менструация

Нервное напряжение Изменчивость настроения Раздражительность Беспокойство

Повышение массы тела Отеки конечностей Нагрубание молочных желез Вздутие живота

Головные боли Озноб, лихорадка Повышение аппетита Сердцебиения Усталость

Головокружения, обмороки

Депрессия

Забывчивость

Плаксивость

Нерешительность

Бессонница

ДИСМЕНОРЕЯ (БОЛИ) Спазмы низу живота) Мышечные боли Боли в суставах

Базальная масса тела (кг)

Базальная температура тела

ПРИМЕЧАНИЯ:

ДНЕВНИК СИМПТОМОВ Рисунок 25.1. Дневник менструальных симптомов.

Жет лечебное действие на тех пациенток, которые не пони­мают причин беспокоящих их симптомов.

Постоянное ведение дневника симптомов является не только простой регистрацией цикличной или нецикличной природы симптомов, но также позволяет пациентке ощу­тить свое активное участие в диагностике и лечении соб­ственного заболевания. Врачу следует всячески подчерки­вать свое понимание проблем, которые испытывает его па­циентка и демонстрировать желание и усилия помочь их преодолеть. В некоторых случаях, просто указывая на диаг­ностическую значимость того или иного симптома, можно избавить пациентку от чувства, что она «сходит с ума». Очень часто симптомы начинают легче переноситься, когда жен­щина начинает понимать сущность своего состояния.

Кроме просвещения, для некоторых категорий пациен­ток оказываются весьма полезными следующие рекомен­дации. Предварительно надо объяснить, что ни один вид лечения не действует одинаково на всех, и для достижения желаемого эффекта следует придерживаться определенной последовательности лечебных мероприятий.

Давая рекомендации по диете, надо подчеркивать пред­почтение свежих продуктов перед приготовленными. Па­циенток надо убедить употреблять больше свежих фруктов и овощей и свести до минимума рафинированные углеводы
и жиры. В некоторых случаях полезен совет кушать в тече­ние дня чаще, мелкими порциями, а не использовать обще­принятые три большие приема пищи, — так можно свести к минимуму симптомы гипогликемии. Минимум потреб­ления соли избавит от вздутия живота, а исключение из диеты кофеина может уменьшить нервозность и тревогу.

Физические упражнения могут принести пользу некото­рым пациенткам, вероятно оттого, что они увеличивают эндогенную продукцию эндорфинов.

Есть данные, что медикаментозное подавление овуля­ции оказывает благотворный эффект на течение ПМС. Пред­менструальный синдром обычно сопутствует овуляторным циклам, поэтому подавление овуляции нередко приносит облегчение многим пациенткам. Этого можно достичь, ис­пользуя пероральные контрацептивы (ПК), даназол или агонисты гонадотропин-рилизинг фактора (ГтРФ). Пер­оральные контрацептивы являются средством первого вы­бора у пациенток, которым к тому же необходима контра­цепция. Однако в отдельных случаях при приеме ПК от­мечается ухудшение симптомов ПМС. Кратковременные наблюдения за использованием даназола и агонистов ГтРФ показали их благоприятное действие, однако дол­говременные результаты еще не получены. Использова­ние любого из этих препаратов представляет собой «ме­дикаментозное удаление яичников» и этот способ может бьггь предпринят до того, как понадобится хирургическое удаление яичников.

Сообщалось об эффективном применении прогестеро­на при разных способах введения (вагинальные или рек­тальные суппозитории, или внутрь). Специальные иссле­дования не подтвердили его эффективности, но пациент­ки тем не менее широко применяют прогестероновые суп­позитории, сообщая об улучшении своего состояния.

Было обнаружено, что нестероидные противовоспали­тельные средства оказываются эффективны, устраняя ряд симптомов, отличных от симптомов дисменореи. Это, ве­роятно, связано с их влиянием на выработку простаглан­динов в различных частях организма.

Применение диуретиков — таких как антагонист альдо — стерона спиронолактон (по 25 мг внутрь 2—3 раза в день); Гидрохлортиазид (по 25—50 мг внутрь 4 раза в день, с до­полнительным приемом калия); или диазид (гидрохлорти­азид 25 мг + триамтерен 50 мг, 4 раза в день, без необхо­димости калиевых добавок) — является хорошим средством устранения избыточного веса, а также некоторых психоло­гических симптомов. У пациенток, принимавших диуре­тики, вздутие живота свелось к минимуму.

Широко изучалось использование транквилизаторов и антидепрессантов и оказалось, что они эффективны для лечения пациенток, не реагирующих на другие методы лечения. Эти препараты обычно назначаются после кон­сультации с психиатром, особенно когда имеет место вы­раженная депрессия. В некоторых случаях хорошие ре­зультаты дает применение буспирона (буспара), — неседа — тивного, не вызывающего привыкания транквилизатора. Его принимают сначала по 5 мг внутрь 3 раза в день во время еды, его действие проявляется не ранее двух недель от начала приема. Эффективным средством является так­же альпразолам (ксанакс), который назначается в началь­ной дозе 0.25 мг 2—3 раза в день.

В ряде случаев хороший эффект дает витаминотерапия, Включая применение пиридоксина (витамина В6) — кофак­тора в синтезе серотонина. Правда были описаны некото­рые побочные эффекты, включающие обратимую перифе­рическую нейропатию, связанную с приемом больших доз пиридоксина. Хороший результат был получен при при­еме на ночь масла примулы с большим содержанием вита­мина Е. При этом устранялись нагрубание молочных же­лез и депрессивные симптомы, связанные с ПМС.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ Пример 25 А

29-летняя пациентка (Б2 П2) жалуется на периоди­чески возникающее беспокойство, депрессию и раз­дражительность в течение последних двух лет. Соглас­но гинекологическому анамнезу, у нее регулярные мен­струации, сопровождаемые незначительными спазма­ми. Молочные железы перед каждой менструацией слегка нагрубают. В целях контрацепции она исполь­зует диафрагму. Данные физикального обследования без особенностей.

Вопросы к примеру 25 А

Какое первичное обследование (или обследования) вы бы порекомендовали?

A. Ультразвуковое исследование органов малого таза Б. Консультацию у психиатра

B. Ведение ежемесячного календаря симптомов Г Маммографию

Д. Тест толерантности к глюкозе

Ответ: В

Судя по циклической природе эмоциональных симп­томов, они могут быть, но могут и не быть связанными с менструальным циклом. Постоянная регистрация сим­птомов поможет определить, действительно ли это ПМС или нет. Ультразвуковое исследование таза при нор­мальных результатах физикального обследования не требуется. Консультация психиатра может понадобить­ся в том случае, если симптомы станут выраженными, не будут поддаваться лечению или станут нарушать эмо­циональный статус и межличностные отношения. Мам­мография в таком возрасте и при наличии симптомов циклической масталгии даст очень мало дополнитель­ной информации. Тест толерантности к глюкозе иногда проводится для выявления состояний гипогликемии, ко­торые могут сопровождаться симптомами, подобными предменструальным. В данном случае этот тест не яв­ляется необходимым.

Пример 25Б

40-летняя пациентка (Б4 П4) несколько лет страдает ПМС, что объективно документировано. Несмотря на ле­чение, включающее прогестерон (местно), транквилиза­торы, витамин В и диуретики, у нее за 10 дней до менст­руации появляются вздутие живота, головная боль и раз­дражительность. Чтобы вылечиться окончательно, она со­гласна на гистерэктомию.

Вопросы к примеру 25Б

Какие из нижеперечисленных способов лечения более пригодны вместо гистерэктомии?

A. Применение флюоксетина Б. Прием прогестерона внутрь

B. Прием бромокриптина

Г Использование агонистов ГтРФ Д. Применение ибупрофена

Ответ: Г

Агонисты ГтРФ являются наиболее подходящим ме­дикаментозным средством из всех перечисленных. Па­циентка считает, что удаление матки решит все ее про­блемы. К сожалению, ее симптомы связаны не с маткой, а с яичниками. Матка и регулярные месячные являются только точкой отсчета, с которой эти симптомы связа­ны. Агонисты ГтРФ создадут эффект отсутствия яични­ков и только потом, оценив это новое состояние, можно будет принимать решение об их действительном хи­рургическом удалении. Если данное средство принесет облегчение, а при его отмене симптомы возвратятся, то вероятно следует прибегнуть к кастрации. Все другие методы в принципе пригодны для лечения ПМС, но пол­ностью не избавят пациентку от имеющихся физиоло­гических ощущений. Вместе с тем, каждый из перечис­ленных методов может сыграть определенную роль в устранении отдельных симптомов ПМС.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии