ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Отсутствие овуляций проявляется или аменореей, или нерегулярными маточными кровотечениями. Нерегулярные кровотечения, не связанные со структурными поврежде­ниями матки, называются дисфункциональными маточ­ными кровотечениями.

У женщин с аменореей овуляций не бывает совсем, а у женщин с дисфункциональными кровотечениями они пе­риодически возникают. Казалось бы, менее глубокая при­чина вызывает более тяжелые последствия в виде тяжелых обильных маточных кровотечений. Как два таких разных состояния могут иметь одну причину? Все дело в уровнях эстрогенов. У женщин с аменореей без нарушения проходимо­сти половых путей имеется недостаток эстрогенов. Их не­достаточно для стимуляции роста и развития эндометрия. Следовательно, состояние эндометрия не позволяет возник­нуть маточному кровотечению. Наоборот, женщины стра­дающие дисфункциональными маточными кровотечения­ми находятся в состоянии хронической эстрогенной стиму­ляции. У них имеется постоянная нециклическая гиперкон­центрация эстрогенов, которая стимулирует рост и развитие эндометрия. Из-за отсутствия овуляции эндометрий не пре­терпевает изменений, обусловленных действием прогесте­рона. В итоге возникает несоответствие между разросшимся эндометрием и возможностями его кровоснабжения, что ведет к отторжению слизистой матки.

Частота и объем маточных кровотечений зависят от сте­пени эстрогенной насыщенности плазмы крови и соответ­ствующей стимуляции эндометрия. При хронической сти­муляции эндометрия эстрогенами с остносительно низким их содержанием в крови эпизоды дисфункциональных ма­точных кровотечений возникают редко и кратковременны. Чем выше концентрация гормонов, тем более частыми и обильными будут эти кровотечения. Возможны случаи, когда кровотечения приобретают характер профузных, что требует госпитализации и проведения интенсивной терапии. Необ­ходимый объем интенсивной помощи может включать и чисто медикаментозное лечение, и, в случае его неэффек­тивности, — хирургическое вмешательство (расширение цер­викального канала и иоретаж стенок полости матки) для быстрого удаления источника кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения наиболее часто сочетаются с поликистозом яичников, ожирением и гиперплазией надпочечников.

У женщин, у которых развивается вторичная аменорея, вначале может отмечаться фаза дисфункциональных ма­точных кровотечений. Этом может быть связано с потерей веса, пролактинсекретируюшей аденомой гипофиза, ран­ней недостаточностью яичников или с другими причина­ми аменореи. Поскольку аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения возникают из-за ановуляции, то не удивительно, что они могут проявляться у одной и той же пациентки, но только в разное время.

Иногда дисфункциональные маточные кровотечения могут сочетаться с овуляцией, хотя это кажется противоречием. Дело в том, что механизм этих овуляций всегда в некоторой сте­пени нарушен и последующая лютеиновая фаза является неполноценной. При этом желтое тело яичника развивается не полностью и не может вырабатывать достаточное количество прогестерона, чтобы обеспечивать созревание эндометрия в течение обычных 13—14 дней или поддерживать развитие беременности в случае зачатия. Менструальный цикл укоро­чен, менструация происходит раньше, чем ожидается. Хотя это не классическое дисфункциональное маточное кровоте­чение, оно принадлежит к той же категории.

Другим примером служат мажущие кровянистые выде­ления в середине цикла, совпадающие с овуляцией. Если нет других видимых причин, эти выделения объясняются знезапным падением уровня эстрогенов в это время цикла.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений

. Зак. 954

Дисфункциональное маточное кровотечение должно предполагаться, когда менструальные циклы нерегуляр-

Таблица 36.4.

Анатомические причины нерегулярных кровотечений

Изменения в матке Миомы Полипы

Карцинома эндометрия Изменения шейки матки Новообразования Полипы

Выворот слизистой цервикального канала Цервициты

Кондиломы шейки матки Изменения влагалища Карцинома, саркома, аденоз Повреждения, травмы Инородные тела (диафрагмы, тампоны) Пессарии Кровотечения из других мест Уретры (из карункул, дивертикула) Прямой кишки и анального отверстия Половых губ (травмы, новообразования, воспаления)

Ны и непредсказуемы, и когда отсутствуют типичные лег­кие предменструальные симптомы, обычно связанные с овуляторным циклом. К этим симптомам относятся на- грубание молочных желез, вздутие живота, изменчивость настроения, отеки, повышение массы тела и менструаль­ные спазмы.

Установлению диагноза дисфункционального маточного кровотечения должно предшествовать исключение органи­ческих причин, способных вызвать аномальное маточное кро­вотечение. Этими причинами могут быть: лейомиома мат­ки, воспалительный/инфекционный процесс половых пу­тей, карциномы шейки матки или эндометрия, эрозии, полипы шейки матки, патологические изменения влагали­ща. При всех перечисленных состояниях у женщин обыч­но сохраняются нормальные регулярные овуляторньге цик­лы, на которые накладываются нерегулярные патологичес­кие кровотечения (табл. 36.4).

Если данные медицинского анамнеза и стандартного соматического обследования недостаточны для установле­ния диагноза, следует назначить пациентке измерение ба­зальной температуры в течение 6—8 недель. Это позволит отметить изменение базальной температуры в момент пред­полагаемой овуляции. При ановуляторных циклах и нере­гулярных кровотечениях можно прибегнуть к биопсии эн­дометрия, которая выявит его гиперплазию. Поскольку дисфункциональные маточные кровотечения являются след­ствием хронической, не встречающей противодействия, эстрогенной стимуляции, биопсированньгй эндометрий будет пролиферативньгм, а при длительной эстрогенной стимуляции — гиперпластическим.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

Основные опасности для женщины, связанные с дис­функциональными маточными кровотечениями, связаны с избыточной кровопотерей и/или гиперплазией, угрожа­ющей перейти в карциному эндометрия. Маточное крово­течение может быть настолько тяжелым, что потребует гос­питализации. И кровотечения, и гиперплазии эндометрия можно избежать при соответствующем лечении.

Первостепенной задачей лечения дисфункциональных ма­точных кровотечений является перевод пролиферативного эндометрия в секреторный, что обеспечивает последующую предсказуемую менструацию. Это достигается применени-

Таблица 36.5.

Прогестинотерапия ановуляторных маточных кровотечений Препарат

Норэтиндрон (Норлутин) Норэтиндрон ацетат (Норлутат) Медроксипрогестерон ацетат (Провера) Мегестрол ацетат (Мегак) Масляный прогестерон (Липолютин) 17-а-гвдроксипрогестерон (Делалютин)

Дозы

5—10 мг/день, первые 7—10 дней каждого месяца 5—10 мг/день, первые 7—10 дней каждого месяца 10—20 мг/день, первые 7—10 дней каждого месяца 40 мг ежедневно в течение 3 месяцев 50—100 мг в/мышечно 1 раз в месяц 125 мг в/мышечно 1 раз в месяц


Ем гестагенных препаратов в течение минимум 10 дней. Наиболее часто используется медрокеипрогестерона ацетат (Провера) (Табл. 36.5). При отмене гестагенного препарата наступает маточное кровотечение как при физиологичес­ком падении уровня прогестерона.

Альтернативным методом лечения является применение пероральных контрацептивов. Они позволяют подавить из­быточную пролиферацию эндометрия и устанавливают ре­гулярные, предсказуемые циклы. Ни один из современных оральных контрацептивов не обладает особыми преиму­ществами перед другими. У многих женщин, получавших пероральные контрацептивы для лечения дисфункциональ­ных маточных кровотечений, после отмены лечения забо­левание опять рецидивировало.

В случае особо тяжелого кровотечения, при исключении органической патологии, лечение должно бьггь направлено на две цели: а) борьба с данным острым кровотечением; б) предотвращение будущих рецидивов. Для остановки крово­течения рекомендуется применение высоких доз эстрогенов и прогестинов, а также комбинированое лечение (перораль­ные контрацептивы, по 4 таблетки в день). Долговременная профилактическая терапия может включать попеременное применение прогестинов и пероральных контрацептивов.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ

Пример 36А

27-летняя женщина жалуется на отсутствие менструа­ций в течение 6 месяцев

Вопросы к примеру 36А

Все из нижеперечисленного могло бы нарушить ее мен­струальный цикл, за исключением:

A. Изменения массы тела

Б. Употребления марихуаны

B. Врожденной агенезии мюллеровых протоков Г Беременности

Ответ: В

Агенезия мюллеровых протоков вызывает первичную аменорею, но никак не вторичную, как в данном случае. У всех женщин репродуктивного периода сначала следует ис­ключить возможную беременность.

В результате обследования обнаружено повышенное со­держание гонадотропинов. Какое из нижеприведенных ут­верждений является правильным?

А. У пациентки отсутствует хромосомный материал длин­ного плеча Х-хромосомы Б. Имеется истощение яичниковых фолликулов

В. Основная часть яичниковых фолликулов резистентна к

Действию ФСГ и ЛГ Г. У пациентки имеется гипоталамическая дисфункция

Ответ: А, Б, В

Состояния А, Б, В могут сопровождаться повышением уровня гонадотропинов. Каждое из них может быть харак­теризовано как недостаточность яичников. Повышение уров­ня гонадотропинов — это результат неспособности яични­ков образовывать достаточное количестао половых гормо­нов для нормальной обратной связи с гипофизом. Гипота­ламическая дисфункция сопровождалась бы нормальным или сниженным уровнем гонадотропинов.

Если бы был обнаружен низкий уровень гонадотропи­нов, что из нижеуказанного было бы правильно?

A. Имеется сниженное выделение ГТРГ гипоталамусом Б. Истощены яичниковые фолликулы

B. Овуляцию можно вызвать с помощью экзогенных ФСГ и ЛГ

Г. Следует узнать о возможном изменении массы тела, перенесенном стрессе, употреблении марихуаны

Ответ: В, Г

Снижение уровня гонадотропинов не обязательно го­ворит о постоянно уменьшенном образовании ГТРГ, по­скольку тонкий пульсирующий механизм образования последнего легко меняется под влиянием разных физио­логических факторов. Низкий уровень гонадотропинов позволяет исключить истощение яичников как причину аменореи.

Пример 36Б

33-летняя женщина жалуется на нерегулярность менст­руальных циклов. Она измеряла базальную температуру в течение 12 месяцев и обнаружила, что только трижды за этот период у нее была овуляция.

Вопросы к примеру 36Б

Что из нижеперечисленного правильно?

A. У пациентки есть нарушения циклических взаимодей­ствий между гонадотропинамии и половыми стероид­ными гормонами

Б. Каждый месяц в эндометрии происходят изменения от пролиферативных до секреторных

B. У пациентки высок риск гиперплазии эндометрия

Г. Она не нуждается в использовании контрацептивов дар J предотвращения беременности

Ответ: А

Это хороший пример нерегулярных овуляций, проявля­ющихся дисфункциональными кровотечениями. Риск ги­перплазии эндометрия невелик, поскольку овуляции и пе­риодическое действие прогестерона оказывают защитное действие. Эндометрий становится секреторным только пос­ле овуляций, которые имели место 3 раза за год. Контра­цепция нужна, так как невозможно предсказать заранее, какой цикл будет овуляторным.

При дальнейшем обследовании обнаружено устойчи­вое повышение ЛГ. Основываясь на этой дополнительной информации, что из нижеперечисленного правильно?

A. ЛГ можно подавить приемом оральных контрацептивов. Б. Овуляцию можно вызвать с помощью кломифена цитрата.

B. У пациентки может быть повышенный уровень андро — генов.

Г. Ожирение часто сочетается с дисфункциональными ма­точными кровотечениями

Ответ: Все

Эта клиническая ситуация часто встречается при оли — гоовуляции и олигоменорее. Если пациентка хочет забе­ременеть, можно вызвать овуляцию медикаментозным путем. В противном случае для регуляции менструально­го цикла надо использовать пероральные контрацепти­вы. Гиперандрогения может способствовать нерегуляр­ным овуляциям (см. главу 39). Ожирение также является предрасполагающим условием, т. к. в жировой ткани ан- дростендион превращается в эстрон, что увеличивает об­разование эстрогенов и нарушает циклическую эстро — генную обратную связь.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии