ДИСМЕНОРЕЯ

Первичная и вторичная дисменорея является причиной повторных эпизодов нетрудоспособности у 10—15% жен­щин в начале их репродуктивного периода. Первичная-дис­менорея редко сопутствует первым 3—6 менструальным циклам, когда овуляция еще не установилась. Чаще всего первичная дисменорея развивается в конце второго и на­чале третьего десятилетий жизни и затем уменьшается с возрастом. Распространенность вторичной дисменореи, напротив, с возрастом повышается, по мере увеличения распространенности факторов, способствующих ее возник­новению. Роды не влияют на течение первичной или вто­ричной дисменореи.

Вторичная дисменорея

Причины вторичной дисменореи удобно разделять на те, что лежат а) вне матки, б) в стенке матки и в) внутри поло­сти матки (табл. 24.1). Механизм, вызывающий менстру­альные боли при том или ином первичном заболевании, обычно можно определить, если помнить, что боль в лю­бом месте возникает из-за воспаления, ишемии, сжатия или растяжения, нарушения питания или целостности тка­ней. Боль появляется в тот момент, когда эти процессы изменяют давление внутри или вокруг тазовых органов, нарушают их кровоснабжение или раздражают тазовую брю­шину. Подобные состояния могут вызывать дискомфорт только во время менструации, или и в межменструальном периоде. Если симптомы дискомфорта продолжаются и после окончания менструации, причины их вызвавшие могут стать источником хронических тазовых болей.

Первичная дисменорея

Клинические причины первичной дисменореи обнару­жить не удается. Зато определяется избыток простаглан­дина F^, продуцируемого в эндометрии. Этот сильный стимулятор гладкой мускулатуры вызывает интенсивные сокращения матки, увеличивающие внутриматочное дав­ление до 400 мм рт. ст. и более, а базовое давление — выше 50 мм рт. ст. Простагландин F2o также стимулирует со­кращения других гладких мышц, вызывает тошноту, рво­ту, поносы (табл. 24.2). Выработка простагландинов в матке

Таблица 24.1.

Причины вторичной дисменореи

Лежащие вне матки Эндометриоз

Опухоли (доброкачественные, злокачественные)

Воспаление

Спайки

Психогенные причины (редко) Негинекологические причины

Лежащие в стенке матки Аденомиоз Лейомиоматоз

Лежащие в полости матки Леймомиоматоз Полипы Внутриматочные контрацептивы Инфекция

Цервикальный стеноз и цервикальные поражения Выраженная ретроверсия или ретрофлексия матки

Таблица 24.2.

Боли и сопутствующие общие симптомы при первичной дисменорее

Симптомы

Частота, %

Спастические боли, колики, похожие на родо­

100

Вые схватки; иногда описываются как боли

Или тяжесть в нижней средней части живота;

Могут иррадиировать в спину и вниз в бедра.

Появляются с началом менструаций; продол­

Жаются от нескольких часов до нескольких

Дней

Сопутствующие симптомы

Тошнота и рвота

90

Чувство усталости

85

Нервозность

70

Головокружения

60

Диарея

60

Головные боли

45

Увеличивается под влиянием прогестерона, достигая пика в начале менструации или чуть позже. С началом менст­руации образовавшиеся простагландины высвобождаются из отделяющегося эндометрия. Кроме того, некроз эндо — метриальных клеток увеличивает содержание арахидоно — вой кислоты — субстрата для синтеза простагландинов. Кроме простагландина F2a в матке также продуцируется простагландин Е2 — сильный вазодилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов, который может вызывать первич­ную меноррагию.

Жалобы

Оценивая клинические данные у пациентки с жалобами на менструальные боли, нужно уделить особое внимание ее анам­незу. При первичной дисменорее обычно отмечаются рециди­вирующие, повторяющиеся из месяца в месяц, спастичес­кие боли в низу живота, появляющиеся на 1—3 день менст­руации. Боль часто диффузно охватывает нижнюю часть живота и надлонную область, иррадиируя в спину насквозь или по окружности. Боль описывается как «сжимающая и отпускающая», подобно родовым схваткам. Пациентка час­то иллюстрирует свое описание сжиманием и разжиманием кулака. Боль нередко сопровождается умеренной или силь­ной тошнотой, рвотой и/или диареей. Обычно отмечаются чувство усталости, боль внизу спины и головная боль. Для уменьшения боли женщина принимает позу плода, т. е. поджимает колени к груди. Многие говорят о том, что для уменьшения дискомфорта они используют грелки или бу­тыли с горячей водой. Первичная дисменорея, как правило, не сочетается с диспареунией и, если последняя имеет мес­то, следует искать другую ее причину.

Симптомы вторичной дисменореи могут быть менее вы­раженными и иметь более общий характер. Особенности жалоб каждой отдельной пациентки определяются характе­ром причинной патологии. Часто внимательное знаком­ство с анамнезом позволяет предположить эти причины или помогает определить направление дальнейших иссле­дований. Так, жалобы на обильные менструальные выделе­ния в сочетании с болью наводят на мысль об изменениях в самой матке, таких как аденомиоз, миома или полипы.

Аденомиоз характеризуется наличием островков эндо — метриальной ткани внутри миометрия, что делает матку чувствительной, симметрично увеличенной, «рыхлой». Менструации особенно болезненны. Диагноз предполагается путем исключения других причин вторичной дисменореи, но может быть установлен только при гистологическом исследовании удаленной матки.

Чувство тяжести в области таза или изменение формы живота дают основание заподозрить большую лейомиому или новообразование брюшной полости. Лихорадка, озноб и недомогание свидетельствуют об остром воспалительном процессе. Жалобы на бесплодие указывают на возможность эндометриоза или хронического воспалительного заболе­вания органов таза. Если пациентка отмечает появление симптомов после введения внутриматочного контрацептив­ного средства (ВМС), то его следует рассматривать как наи­более вероятную причину.

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациенток с дисменореей дол­жно быть направлено на выявление причин вторичной дисме­нореи. Наличие асимметрии или неравномерного увеличе­ния матки может указывать на миому или другие опухоли. У пациенток с аденомиозом часто обнаруживается симмет­ричное увеличение матки. Болезненные узелки в заднем дуг — ласовом пространстве и ограниченная подвижность матки позволяют предположить наличие эндометриоза. Ограни­ченная движеность матки также характерна для спаечного процесса в малом тазу в результате воспаления. О воспале­нии, как причине вторичной дисменореи, следует думать при обнаружении увеличенных и чувствительных придат­ков. Если предполагается наличие инфекции, следует взять содержимое цервикального канала для бактериологического исследования на Neisseria Gonorrhoeae и Chlamydia Trachomatis.

У пациенток с первичной дисменореей результаты сома­тического обследования должны быть нормальными. Не дол­жна определяться никакая патология матки или придат­ков, а также соседних органов таза и брюшной полости. При обследовании во время обострения пациентка может быть бледной, даже как бы «в состоянии шока», но ее жи­вот при этом должен бьггь мягким, ненапряженным, с нор­мальной безболезненной маткой.

Основная трудность в диагностике дисменореи — это дифференциация ее первичности или вторичносги. Хотя диагноз первичной дисменореи часто очевиден уже на ос­новании одного только характерного анамнеза, не следует спешить с окончательным его установлением без тщатель­ного осмотра и исключения других возможных причин. Обследуя пациенток с хроническими болями в области малого таза, надо всегда предполагать возможность их не­гинекологической природы. В некоторых случаях оконча­тельная диагностика невозможна без применения инва — зивных методов исследования, таких как лапароскопия.

Лечение

Если при обследовании пациентки с дисменореей не было обнаружено никаких клинически значимых причин — можно предположить диагноз первичной дисменореи. Лечение не — сгероидными противовоспалительными средствами дает, как правило, очень хороший эффект. Поэтому, если результат лечения недостаточен, или тем более отсутствует, — диаг­ноз первичной дисменореи следует поставить под сомне­ние. Другими полезными компонентами лечения первич­ной дисменореи являются: местное тепло, лечебная физ­культура, психотерапия и словесное убеждение и, в от­дельных случаях, гормонотерапия (например, пероральньс контрацептивы для индуцирования анвуляции).

Эффективным методом лечения первичной дисменорех является применение нестероидных противовоспалитель­ных средства (НПВС), которые являются ингибиторами простагландин-сингтетазы. Вот некоторые варианты дея­ния: мефенамовая кислота (понстел) — 500 мг сразу, A Sl— тем по 250 мг каждые 4—6 ч; ибупрофен (мотрин) — cpzr 1200-1600 мг, далее по 600-800 мг 3 раза в день; лню.:- фенак (вольтарен) — начиная со 150 мг, с последующ^

Таблица 24.3.

Нестероилные противовоспалительные средства, применяемые для лечения первичной дисменореи

Начальная доза (мг)

Поддерживающая доза

Препарат (Торговое наименование)

Производные ацетилсалициловой кислоты

Индометацин (метиндол) Толметин (толектин) Сулиндак (клинорил) Дифлунизал (долобвд) Диклофенак (вольтарен) Кеторолак (торадол)

400 200 1000 75-150 10

25 25 мг 3 раза в сутки

400 мг 3 раза в сутки

200 мг 3 раза в сутки 500 мг 2 раза в сутки 75 мг 2 раза в сутки

10 мг через 4—6 часов (не более 40 мг в сутки)

Производные пропионовой кислоты


400 500 550 200 75

Фенаматы

500 100

Ибупрофен (бруфен, нупрофен) Напроксен (напросин) Напроксен-натрий (анапрокс) фенопрофен-кальций (налфон) Кетопрофен (кетонап)

Мефенамовая кислота (понстел) Меклофенамат (мекломен)

400 мг каждые 4 ч 250 мг каждые 6—8 ч 275 мг каждые 6-8 ч 200 мг каждые 4-6 ч 75 мг каждые 4-6 ч

250 мг каждые 4—6 ч 50—100 мг каждые 6 ч

Поддерживающей дозой 75 мг 3 раза в день (табл. 24.3). Многие пациентки с не очень выраженными симптомами мотут пользоваться ибупрофеном или другими НГПЗС, сво­бодно продающимися в аптеках.

В очень редких случаях, при отсутствии эффекта от вы­шеуказанной терапии, при сильных, непереносимых бо­лях следует рассмотреть возможность пресакральной ней- рэктомии. Эта операция заключается в хирургическом пе­ресечении так называемого «пресакрального нерва», — верх­него подчревного сплетения, которое находится в забрю — шинном пространстве от уровня четвертого поясничного позвонка до крестцовой впадины. Операция может ослож­ниться повреждением близлежащих венозных структур.

Как и во всех других областях медицины, наилучшим лечением является устранение причины болезни. Если ус­тановлен точный диагноз причины вторичной дисменореи и возможна специфическая терапия, то вероятнее всего она окажется успешной. В тех же случаях, когда этиотропное лечение невозможно (например, при аденомиозе, когда не­обходимость сохранения фертильности делает гистерэкто­мию непригодной), может оказаться эффективной симп­томатическая терапия в виде анальгезии и/или изменения менструального цикла. Симптомы дисменореи могут су­щественно уменьшаться при использовании низкодозо — вых оральных контрацептивов у женщин, желающих пре­дохраняться от беременности и не имеющих противопока­заний к их использованию.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии