ДОРОДОВЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Дородовым разрывом плодных оболочек (ДРПО) называ­ется разрыв хориоамниотических мембран до начала родовой деятельности, независимо от срока беременности. Часто­та возникновения ДРПО составляет 10—15% от общего шсла беременностей. Основное осложнение, связанное с 1РПО — это преждевременные роды, которые, в свою оче — >едь, приводят к следующим осложнениям у новорожден — 1ых: респираторному дистресс-синдрому, внутрижелудоч — совым кровоизлияниям, инфекциям, некротическому эн — ероколиту и сепсису. До срока рожают приблизительно >% пациенток с ДРПО. Вторым наиболее частым осложне — шем является инфицирование (хориоамнионит). Его час­та возрастает при более коротком сроке беременности в. юмент разрыва оболочек, а также при обсеменении содер — кимого цервикалъного канала гонококковой и стрептокок — совой (группы В) микрофлорой. Другими осложнениями шляются выпадение пуповины и отслойка плаценты.

Последствия ДРПО бывают совершенно разными, и >чень многое зависит от срока беременности в момент раз — шва оболочек. Д ля выделения случаев разрыва плодного гузыря при недоношенной беременности используется тер­мин «преждевременный ДРПО». ДРПО в сроке 26 и менее гедель беременности развивается на фоне гипоплазии лег — сих плода, которая характеризуется незавершенностью раз — штия альвеол. Новорожденным с легочной гипоплазией гельзя обеспечить адекватную вентиляцию и очень быстро >ни становятся жертвами гипоксии и баротравмы при по — гытке вентиляции легких под повышенным давлением.

Причины ДРПО до конца не изучены. Определенная юль отводится инфекциям, передаваемым половым путем, Поскольку при ДРПО они выявляются чаще, чем в нор­ме. Однако даже интактные плодные оболочки и нормаль­ная амниотическая жидкость не способны полностью за­щитить плод от инфекций, в некоторых случаях субкли­ническая внутриамниотическая инфекция становится причиной ДРПО. Продуцируемые бактериями метаболи­ты могут или сами повреждать плодные оболочки, или путем стимуляции синтеза простагландинов вызывать ма­точные сокращения.

Неясны взаимосвязи между ДРПО и преждевременными маточными сокращениями. Теоретически эти сокращения ведут к раскрытию шейки матки и делают оболочки дос­тупными инфекционным агентам, которые могут вызвать их спонтанный разрыв. Имется неопределенность относи­тельно влияния срока беременности и продолжительности безводного периода на вероятность развития внутриматоч — ной инфекции. ДРПО, преждевременные роды и инфекция — Эта триада проблем имеет очень важное клиническое зна­чение и требует дальнейшего изучения.

Большую угрозу для матери представляет хориоамни­онит, который также способен вызвать сепсис у плода. У пациенток с внутриамниотической инфекцией может иметь место выраженная лихорадка (обычно выше 38°С), тахикардия (у матери и у плода), болезненность матки при пальпации. Гнойные выделения из цервикального канала обычно являются очень поздним симптомом. Со­держание лейкоцитов у матери повышается, но интер­претация данного симптома затруднена по трем причи­нам: а) во время нормальной беременности, как прави­ло, имеет место умеренный лейкоцитоз (до 12—13 х 109/л); б) во время родов лейкоцитоз может повышаться до 20 х Ю9/л; в) при использовании глюкокортикоидов (на­значаются для ускорения созревания легких плода) со­держание лейкоцитов может оставаться нормальным. С возникновением хориоамнионита нередко начинается спонтанная и часто дискоординированная родовая дея­тельность. Лечение хориоамнионита заключается в при­менении антибиотиков и максимально срочном родораз — решении.

ДИАГНОСТИКА

Всякая жидкость, выделяющаяся из влагалища, долж­на расцениваться как амниотическая до тех пор, пока не
будет доказано иное ее происхождение.
Описывая момент излития вод, одни пациентки говорят, что жидкость из влагалища как будто «хлынула», но другие отмечают по­стоянное подтекание малого количества водянистых вы­делений. Часто во время беременности развивается ин — термитирующее недержание мочи, которое обычно уси­ливается незадолго до родов и может быть принято за ДРПО. За околоплодные воды можно принять повышен­ную во время беременности влагалищную секрецию или потоотделение в области промежности (особенно при жар­кой погоде).

Для отличия околоплодных вод от мочи или влага­лищного секрета используется нитразиновый тест, осно­ванный на определении рН выделений. Амниотическая жидкость является слегка щелочной (рН более 7.0); влага­лищные выделения имеют рН менее 6.0. При выполне­нии теста капля жидкости, полученная при исследовании в зеркалах, наносится на полоску нитразиновой бумаги. В присутствии околоплодных вод бумага становится си­ней. Ложноположительные результаты могут объясняться наличием в исследуемом материале цервикальной слизи, крови или спермы (табл. 7.1).

Еще одним тестом, позволяющим отличать амниоти — ческую жидкость от других биологических жидкостей, является тест «папоротника». Название теста обуслов­лено тем, что при высыхании амниотической жидкости на стекле при комнатной температуре происходит крис­таллизация содержащегося в ней хлористого натрия и образуется рисунок, похожий на листья папоротника. Микроскопия сухого мазка производится при малом уве­личении (х 5—10). Кристаллические структуры выглядят очень красиво, множественно ветвятся, как показано на рис. 7.1. Цервикальная слизь не образует такого рисунка, а

Таблица 7.1.

Ложноположительные

Присутствие мочи Попадание спермы Примесь цервикальной слизи Примесь крови

Причины ложноположительных и ложноотрицательных резуль­татов иитразииового теста

Ложноотрицательные

Большой промежуток времени от ДРПО с отсутствием остаточной амниотической жидкости

Минимальное истечение амни — Попадание растворов некото — отической жидкости

Рых антисептиков Кольпиты (особенно трихомо — надный)

ДОРОДОВЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

•j

Рисунок 7.1. Симптом кристаллизации (папоротника).

Если и образует, то гораздо более скудный. Этот тест счита­ется более информативным, чем нитразиновый, но, как и любой другой тест, не имеет 100% точности.

Ультразвуковое исследование весьма полезно для оцен­ки возможности ДРПО. Если оно выявляет достаточное количество жидкости, окружающей плод, — диагноз ДРПО вызывает сомнения. Однако следует учитывать, что при минимальном истечении околоплодной жидкости ос­тавшийся ее объем может быть расценен как достаточный. Когда при ультразвуковом исследовании обнаруживается меньшее, чем ожидалось количество околоплодных вод, — следует провести дифференциальный диагноз с малово — дием. Ультразвуковое исследование при маловодии дол­жно включать тщательную оценку почек и мочевыводя — щей системы плода, т. к. агенезия почек плода является одной из причин маловодия.

Дифференциальный диагноз ДРПО следует также про­водить с недержанием мочи, повышенной влагалищ­ной (физиологической) секрецией, усилением церви — кальных выделений (патологических, воспалительных), попаданием во влагалище экзогенных жидкостей (спер­мы, воды после спринцеваний), наличием пузырно-вла — галищного свища.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Пациентки с ДРПО должны госпитализироваться сразу после установления диагноза для дальнейшего обследования И определения тактики ведения. В условиях стационара об­следование может быть выполнено быстро и эффективно и, если потребуется, — произведено родоразрешение. На тактику ведения влияют следующие факторы: срок бере­менности в момент разрыва оболочек, наличие маточных сокращений, возможность хориоамнионита, количество оставшейся в матке амниотической жидкости и степень зрелости плода.

Следует тщательно оценить данные анамнеза и все вышеуказанные факторы. Наружное обследование вклю­чает пальпацию матки для обнаружения ее возможной болезненности, измерение высоты стояния дна матки для оценки срока беременности и определения положе­ния плода.

Шейку матки и влагалище осматривают в стериль­ных зеркалах для выявления возможной инфицирован­ное™ родовых путей, из цервикального канала берется материал для бактериологического исследования. Оно может обнаружить присутствие гонококков, р-гемолити — ческих стрептококков и хламидий. Осмотр шейки матки позволяет оценить степень ее раскрытия и увидеть из­ливающуюся околоплодную жидкость (истечение амни­отической жидкости увеличивается при натуживании и покашливании). Содержимое заднего влагалищного сво­да берется для исследования с помощью нитразинового теста и/или теста кристаллизации. При подозрении на преждевременный ДРПО жидкость должна быть иссле­дована для определения степени зрелости плода. Тест на фосфатидилглицерол (ФГ) считается наиболее досто­верным индикатором зрелости легких плода. ФГ не со­держится ни в крови, ни во влагалищных белях. Из-за риска инфицирования следует избегать мануальных вла­галищных и внутрицервикальных исследований до разви­тия родовой деятельности.

Ультразвуковое исследование может оказать помощь в определении срока беременности, уточнении предлежа — ния плода и оценке количества околоплодной жидкости, остающейся в полости матки. Доказано, что начало ро­дов менее вероятно, если в матке остается достаточное количество амниотической жидкости.

Если в момент ДРПО имеется срок беременности, пограничный в отношении зрелости плода (между 34 и 36 неделями), или если существует вероятность внут — риматочной инфекции, — следует постараться получить околоплодную жидкость с помощью амниоцентеза под контролем ультразвукового исследования. Полученную жидкость надо исследовать на наличие инфекционных агентов (бактериоскопически с окраской по Грамму и бактериологически) и провести тесты на степень зрело­сти плода. Обнаружение в мазках бактерий является более надежным доказательством инфицирования, чем обна­ружение лейкоцитов.

Если результаты обследования указывают на наличие Внутриматочной инфекции, следует приступить к лечению антибиотиками и родоразрешению. Ввиду частой полимик­робной природы инфекции антибиотики должны иметь широкий спектр действия. Родоразрешение, как правило, проводится через естественные родовые пути, но в случае недоношенности и тазового предлежания плода возможно кесарево сечение. Если у пациентки начинаются спонтан­ные родовые схватки или если шейка матки уже раскрыта на 3 сантиметра и более, родам позволяют развиваться даль­ше. Как и в случае родов, не связанных с ДРПО, может возникнуть необходимость в активации окситоцином. Воз­никшие и непрекращающиеся после ДРПО схватки могут бьггь проявлением внутриутробной инфекции, возможно субклинической. По этой причине большинство специа­листов стараются не оставливатъ роды, если они начина­ются самопроизвольно.

Когда плод резко недоношен и нет признаков инфек­ции, обычно избирается выжидательная тактика ведения. Ежедневно осторожно определяются возможное болез­ненное напряжение матки, тахикардия у матери и плода. Следует достаточно часто выполнять общий анализ кро­ви (оценка лейкоцитоза), в первые дни — ежедневно. По­вторные УЗИ позволяют оценивать объем амниотичес­кой жидкости и ее динамику. Возможно вторичное ее накопление. Для оценки состояния плода сама мать дол­жна проводить контроль за его шевелениями. При от­сутствии достаточного для защиты пуповины от сдавле- ния извне объема околоплодных вод могут возникать децелерации сердечного ритма плода. Если эти децеле — рации часты и глубоки, следует прибегнуть к раннему и срочному родоразрешению, что позволит предотвратить внутриутробную гибель плода. Для контроля за сердце­биениями плода при начальном наблюдении часто ис­пользуется электронный мониторинг.

Большинство клиницистов для ускорения созревания легких плода применяют кортикостероиды (например, бе — таметазон), хотя эффективность этого метода окончатель­но не доказана. Несмотря на иммунодепрессорное дей­ствие стероидов, они, как показывает практика, не по­вышают частоту инфицирования матери и плода.

Иногда происходит самопроизвольное герметичное скле­ивание оболочек и выделение околоплодных вод прекраща­ется. Если это происходит, пациентки могут наблюдать­ся дома, с особым контролем за температурой тела и со­стоянием матки. К сожалению, спонтанное склеивание оболочек бывает редко. Гораздо чаще в течение первой недели с момента разрыва оболочек развиваются маточ­ные сокращения и начинаются роды. По этой причине очень немногие пациентки с подтвержденным диагнозом ДРПО могут быть выписаны домой для дальнейшего на­блюдения. В тоже время происходящий при очень ран­нем сроке беременности ДРПО, осложняющий амниоцен­тез по генетическим показаниям, имеет повышенную ве­роятность самопроизвольного закрытия дефекта с повторным накоплением амниотической жидкости.

ДРПО, развившийся в очень раннем сроке беременности (до 25—26 недель) ведет к дополнительным осложнениям. Наряду с уже обсуждавшимся выше риском недоношен­ности и инфицирования, резко недоношенному плоду уг­рожает легочная гипоплазия (РДС) и синдром амниотичес — ких перетяжек. Взаимосвязь между ДРПО и двумя пос­ледними осложнениями очень интересна и важна. Для нормального развития легочной ткани необходимо, что­бы плод совершал дыхательные движения. Во внутриут­робном периоде в нормальных условиях плод вдыхает и выдыхает околоплодные воды. При этом вещества, выра­батываемые в респираторном дереве плода, включая фос — фолипиды, попадают в амниотическую жидкость, что по­зволяет использовать амниотическую жидкость для про­ведения тестов на зрелость плода. Если разрыв плодных оболочек происходит до 25—26 недель беременности, не­достаток околоплодных вод приводит к нарушению про­цессов дыхания и развития легких. В результате имеется недостаточный рост и дифференциация бронхиального дерева. Если эти проявления значительны, говорят о ле­гочной гипоплазии (РДС) у плода. При ДРПО, развившемся до 25 недель беременности, риск гипоплазии легких со­ставляет 20—25%. В этих случаях новорожденные умира­ют от невозможности обеспечения достаточной легочной вентиляции. Развитие легочной гипоплазии не обязательно является феноменом типа «все или ничего», возможен спектр вариантов нарушенного развития дыхательной си­стемы.

Синдром амниотических перетяжек — это совокупность изменений, связанных со сдавлением частей тела плода амниотическими оболочками, которые охватывают тело плода после излития околоплодных вод. Эти перетяжки способны приводить к разнообразным анатомическим де­формациям и нарушениям, вплоть до ампутации конеч­ностей или пальцев. Пациентки с ДРПО в очень раннем сроке беременности в случае выбора выжидательной так­тики ведения подвергаются дополнительному риску дан­ного осложнения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 7А

На прием пришла 25-летняя беременная (Б1) в сроке 30 недель (согласно дате последних месячных, данным пер­вичного осмотра и УЗИ в раннем сроке) и сообщила, что последние 4 часа у нее «течет вода из влагалища». До этого беременность протекала без особенностей, если не счи­тать обнаружения хламидий в цервикальном канале при первичном обследовании в сроке 8 недель. Тогда же было проведено соответствующее лечение, и повторный анализ был отрицательным.

Вопросы к примеру 7А

Что из нижеперечисленного должно быть произведено при первичном обследовании?

A. Осмотр стерильными зеркалами

Б. Вагинальное исследование в стерильных перчатках

B. Наружный электронный мониторинг плода

Г Культуральное исследование выделений из цервикаль-

Ного канала для обнаружения гонококков и хламидий Д. Трансабдоминальное УЗИ Е. Амниоцентез

Ответы: А, В, Г, Д

Вначале должен быть решен вопрос: «произошел ДРПО или нет?». Поэтому для обнаружения возможной амниоти­ческой жидкости более правильно провести осмотр в сте­рильных зеркалах, а не пальцевое исследование, которое только повысит риск инфицирования. Полученная жидкость должна быть подвергнута нитразиновому тесту и тесту кри­сталлизации. Следует выполнить бактериологическое ис­следование выделений из цервикального канала, что осо­бенно важно, поскольку у пациентки в анамнезе имелась хпамидийная инфекция. Наружный мониторинг состояния плода и УЗИ необходимы и безопасны, в то время как ам­ниоцентез в данной ситуации будет излишним инвазив — ным вмешательством.

При обследовании не было обнаружено никаких при­знаков околоплодной жидкости: ни выделяющейся наружу из влагалища, ни во влагалищных сводах. Нитразиновый тест был отрицательным. При УЗИ выявлено достаточное количество амниотической жидкости. Наружный монито­ринг показал обычный уровень сердцебиений плода и ни­каких признаков маточной активности. Что из ниже пере­численного может быть вероятной причиной водянистых выделений у данной пациентки?

A. Непроизвольное мочеиспускание —

Б. Увеличенная во время беременности влагалищная сек­реция

B. Потливость в области промежности

Г Чрезмерная настороженность пациентки

Ответ: Все

Все указанные причины могут имитировать водянистые выделения из влагалища во время беременности.

Пример 7Б

У 36-летней пациентки, страдавшей бесплодием, после приема кломифена цитрата произошло зачатие. В настоя­щее время срок беременности составляет 26 недель (со­гласно первичному раннему обследованию и УЗИ). Женщи­на пришла на прием с жалобой на хлынувшую из влагали­ща жидкость около часа назад. В настоящее время беременная ощущает легкую болезненность в матке и это ее беспокоит. Она очень испугана.

Обследование в зеркалах выявило жидкость, изливаю­щуюся из цервикального канала. Кристаллизационный и нитразиновый тесты дали положительные результаты. Было установлено, что шейка матки у пациентки раскрыта на 1 см. При наружном мониторинге определены частота серд­цебиений плода равная 170 ударам и отдельные маточные сокращения. Температура тела была нормальной, матка не напряжена и безболезненна. Лейкоцитоз равен 16 х 109/л.

Вопросы к примеру 7Б

Какие из нижеуказанных последствий возможны в дан­ном случае?

A. Преждевременные роды Б. Внутриматочная инфекция

B. Гипоплазия легких плода

Г Синдром амниотических перетяжек

Ответ: Все

Все указанные серьезные последствия ДРПО могут иметь место у данной пациентки и плода. В сроке 26 не­дель шансы на выживание новорожденного в неонатапь — ном кювезе высоки, но также велик риск ранних и по­здних осложнений.

Решено ждать 24 ч, в течение которых угрожающие преж­девременные роды не осложнятся, как хочется надеяться, внутриутробной инфекцией. Данная беременность насту­пила после долгого ожидания. Сейчас пациентке предсто­ит трудное решение и ей необходим Ваш совет. Рекомен­дуете ли Вы применение токолитиков для купирования на­растающей маточной активности и кортикостероидов для ускорения созревания легких плода?

А. Да Б. Нет

Ответ: Да или Нет

Относительно лекарственной терапии любое решение может быть правильным. Мнения специалистов относи­тельно совместного применения токолитиков и стерои­дов в случае ДРПО весьма противоречивы. Аргументы «против» указывают на повышенный риск внутриутроб­ной инфекции и последующего рождения недоношенно­го и инфицированного ребенка. Аргументы «за» говорят, что токолитики могут отсрочить начало родов и дать время для применения кортикостероидов, которые способны повысить зрелость легких.

Назначить ли пациентке антибиотики?

А. Да Б. Нет

Ответ: Да

Антибиотики в таких случаях используются всегда, хотя ввиду относительной физиологической обособленности ам — ниотического. пространства степень их воздействия может быть ограниченной.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии