Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Предварительный диагноз эндометриоза можно поста­вить уже на основании клинических данных и затем под­твердить его при лапароскопии или лапаротомии. Однако окончательный диагноз требует гистологической верифи­кации. По этой причине трудно судить об истинной час­тоте эндометриоза. Так как для подтверждения клиничес­кого диагноза требуется проведение лапароскопии или ла­паротомии, случаи бессимптомного течения заболевания остаются нераспознанными. Часто эндометриоз обнаружи­вается случайно, во время хирургических вмешательств по поводу другого заболевания.

Установлено, что 1—2% всех женщин страдает эндо — метриозом, и этот процент увеличивается до 30—50 у бес­плодных женщин. Эндометриоз чаще всего обнаружива­ется у женщин старше 20 или 30 лет. Возможно это объяс­няется тем, что именно в этом возрасте женщины обычно обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодия и болей в области таза. В постменопаузальном возрасте эндометриоз встречается гораздо реже. Эндомет­риоз у подростков часто сочетается с врожденными анатомическими аномалиями, которые вызывают обрат­ный ток менструальной крови.

Считается, что некоторые факторы повышают риск раз­вития эндометриоза. Одним из них является позднее де­торождение. Ранее в ipynny повышенного риска относи­ли белых женщин, достигших высокого профессиональ­ного и материального уровня. Однако, это стереотипное описание не было доказано. Женщины, чьи ближайшие родственницы болели (или болеют) эндометриозом, так­же имеют больше шансов заболеть, что позволяет думать о генетической предрасположенности.

ПАТОГЕНЕЗ

Точный механизм патогенеза все еще неизвестен. Су­ществуют 3 основные теории развития эндометриоза.

1. Теория Сэмпсона (Sampson). Она объясняет возникнове­ние очагов эндометриоза прямой имплантацией клеток эндометрия, попавших на новое место путем ретро­градного тока менструальной крови. Данная теория объяс­няет наиболее частую локализацию эндометриоидных оча­гов в области таза и тазовых органов. С ее помощью можно объяснить появление эндометриоза в местах абдоминаль­ных или эпизиотомных разрезов и рубцов.

2. Теория Хальбана (Halban) предполагает диссеминацию эндометриоидных клеток по кровеносным и лимфати­ческим сосудам. Эта теория позволяет объяснить воз­никновение отдаленных очагов эндометриоза, напри­мер, в таких местах, как лимфатические узлы, плев­ральная полость и почки.

3. Теория Мейера (Meyer)[12] предполагает, что полипотен — тные клетки брюшной полости могут подвергаться це — ломической метаплазии, и при определенных услови­ях способны превращаться в функциональную эндо — метриапьную ткань.

Каждая из этих теорий имеет доказательства в свою пользу. Но для объяснения разнообразия форм и локали­заций эндометриоза требуется не одна, а несколько тео­рий. В основе заболевания может лежать пока еще не обна­руженный иммунологический фактор, что может объяснить, почему в аналогичных условиях у одних женщин эндо­метриоз развивается, а у других нет.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В большинстве случаев (60%) эндометриоз обнару­живается в яичниках и обычно с двух сторон. Далее по частоте следуют дугласово пространство (особенно кре — стцово-маточные связки и ректовагинальная перегород­ка), круглые связки, фаллопиевы трубы и сигмовидная кишка (табл. 32.1). Гораздо реже эццометриоз можно об­наружить в хирургических послеоперационных рубцах брюшной стенки, в области пупка и в различных орга­нах вне полости таза.

Макроскопически эндометриоидные очаги выглядят очень разнообразно. Это Moiyr быть мелкие, едва замет­ные очаги, которые только путем биопсии верифициру­ются как эндометриоз. Они могут иметь вид сосудистых геморрагий диаметром около 1 мм, или белых непрозрач­ных бляшек на поверхности брюшины, или, что более характерно, — очагов, которые похожи на поверхность малины или шелковицы. Патологически измененные уча­стки могут иметь темно-коричневый цвет ржавчины или порохового ожога. Они часто окружены реактивной фиб­розной тканью, создающей складчатый вид. В далеко за­шедших случаях наблюдается более выраженный фиброз, формирующий типичные плотные спайки, способные пол­ностью изменить анатомию малого таза.

В яичниках могут возникать крупные скопления эндо — метриоидной ткани, способные образовывать кисты, за­полненные густой, «шоколадного» вида жидкостью, об­разовавшейся из старой крови. Такой же «шоколадный» вид могут иметь и геморрагические кисты яичника. Эн — дометриомы могут достигать 15—20 см в диаметре.

Для микроскопического подтверждения диагноза эн­дометриоза необходимо обнаружить эндометриальные же­лезы, строму, а также макрофаги, заполненные гемосиде- рином. Железы и строма изменяются гистологически и физиологически подобно эндометрию матки, при этом отмечаются их циклические изменения, связанные с ко­лебаниями уровня гормонов. Однако выраженность этих изменений не столь велика, как в слизистой эндометрия. В трети случаев микроскопический диагноз не дает четко­го подтверждающего ответа, несмотря на «классические» клинические проявления заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Жалобы

Симптомы эндометриоза чрезвычайно разнообразны, причем характер и тяжесть этих симптомов могут быть на удивление независимы как от локализации, так и от распространенности поражения. Иногда пациентки с об­ширным эндометриозом предъявляют очень мало жалоб, а женщины с минимальными очагами могут испытывать сильные боли. Классическими симптомами эндометриоза являются дисменорея, диспареуния, бесплодие, аномаль­ные кровотечения и боли в области малого таза.

Дисменорея, обусловленная эндометриозом, может не иметь прямой зависимости от объема очагов поражения. В случаях, когда дисменорея не поддается коррекции пероральными контрацептивами или нестероидными про­тивовоспалительными препаратами, можно предполагать, что ее причиной является эндометриоз. Диспареуния, как правило, объясняется эндометриозным поражением крё — стцово-маточных связок или влагалища. Кроме того, из — за выраженного спаечного процесса матка может быть отклонена и загнута назад, и фиксирована в дугласовом пространстве. Обычно боли появляются при глубоком введении полового члена. Однако нет прямой корреля­ции между распространенностью эндометриоза и степе­нью диспареунии.

Бесплодие у женщин с эндометриозом отмечается чаще, чем в общей популяции. Его можно объяснить обширным спаечным процессом, характерным для распространенного эндометриоза, но у пациенток с минимальным патологи­ческим процессом причина бесплодия неясна. Предпола­гается определенная роль простагландинов и аутоантител, но точных доказательств пока нет. При эндометриозе от­мечается повышение содержания в крови и эвдометриаль — ной ткани простагландина F2a, который может дискоорди — нировать функцию маточных труб и миометрия. В некото­рых случаях бесплодие является единственной жалобой. В этих случаях эндометриоз может быть впервые обнаружен во время лапароскопического исследования, выполняемо­го как часть обследования по поводу бесплодия.

Аномальные кровотечения встречаются примерно у тре­ти женщин с эндометриозом. Иногда причиной нерегу­лярных месячных являются ановуляции. Во многих случа­ях отмечаются мажущие предменструальные выделения, ве­роятно связанные с неполноценностью лютеиновой фазы.

Очень часто пациентки с эндометриозом жалуются на боли в области таза. В ряде случаев эти боли связаны не только с менструальным циклом (дисменорея) или с поло­вой активностью (диспареуния), но имеют постоянный слабовыраженный характер. Эти ощущения можно объяс­нить спайками и рубцами в малом тазу, сопутствующими эндометриозу.

Таб лица 32.1. Локализация эндометриоза

Локализация

Частота (%)

Локализация

Частота (%)

Наиболее частая

Прочие отделы ЖКТ

5

Яичники (часто двухсторонние)

60

Влагалище

Тазовая брюшина нал маткой

Переднее и заднее дугласово пространство

Редкая

Крестцово-маточное соединение

Пупок

Фаллопиевы трубы

Эпизиотомия или хирургические рубцы

Тазовые лимфатические узлы

30

Почки

Легкие

Нечастая

Руки

Ректосигмоидные

10-15

Ноги

Слизистая носа

Другими, более редкими, являются симптомы со сторо­ны ЖКТ, например, кровотечения из прямой кишки, дис — хезия (болезненная и затрудненная дефекация). При эндо­метриозе мочевого пузыря или мочеточника может возни-

Поверхностный имплантат на матке

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Оболочке сигмовидной кишки

Рисунок 32.1. Типичные места локализации эндометриоза. Э — эндометриоз, И — кресщово- маточные имплантаты.

Кать гематурия. Иногда развивается клиника острого жи­вота, причиной которой обычно бывает разрыв или пере — крут эвдометриомы.

Объективные признаки

Классическая узловатость крестцово-маточных связок при рекговагинальном исследовании обычно отмечается только при значительном поражении этой области, так что этот признак присутствует далеко не всегда. Матка нередко отклонена назад и в той или иной степени фик­сирована. Эндометриома яичника может быть мягкой, лег­ко пальпируемой и свободно подвижной, или же спаян­ной с задней поверхностью широкой связки или задним дугласовым пространством.

Физикальное обследование в начальных стадиях забо­левания может дать очень незначительные результаты или вообще ничего не выявить. В случаях необъяснимых бо­лей в области таза или бесплодия следует предполагать диагноз эндометриоза и прибегать к диагностической ла­пароскопии. Прежде чем начинать медикаментозное ле­чение эндометриоза, желательно получить объективное его подтверждение (визуальная при лапароскопии или лучше гистологическое). Типичные места локализации эндомет­риоза показаны на рис. 32.1.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика определяется характе­ром симптомов. У пациенток с хроническими болями в животе дифференциальный диагноз должен включать хро­ническое воспаление в области таза (ВЗОТ), спайки тазо­вых органов, расстройства ЖКТ и другие причины, спо­собные вызывать хронические боли в области таза. Если основной причиной жалоб является дисменорея, надо диф­ференцировать саму первичную дисменорею и заболевания, способные вызвать вторичную дисменорею. Симптомы диспареунии вынуждают принимать во внимание хрони­ческое воспаление тазовых органов, кисты яичников и сим — птомный загиб матки кзади. При аномальных кровотече­ниях следует исключить такие состояния, как ановуля- ция, гипотиреоз и гиперпролактинемия. Предменструаль­ные мажущие выделения Moiyr быть следствием непол­ноценной лютеиновой фазы, полипов или иных измене­ний шейки матки. Если пациентка жалуется на внезапные боли в брюшной полости, то кроме возможного разрыва эвдометриомы, следует рассмотреть вероятность наруше­ния эктопической беременности, острого воспаления ор­ганов малого таза, перекрута придатков и разрыва кисты желтого тела или яичника.

ДИАГНОСТИКА

Изучение анамнестических данных и первичный ос­мотр пациентки из-за многообразия клинических про­явлений эндометриоза могут считаться лишь началь­ным этапом процесса постановки окончательного диаг­ноза. Для установления точного диагноза требуется не­посредственная визуализация патологических очагов путем диагностической лапароскопии или лапаротомии. В идеальном случае желательно выполнить гистологи­ческое исследование всех эндометриозоподобных пора­жений. При кровотечениях из прямой кишки следует выполнить рентгенологическое и эндоскопическое ис­следование толстого кишечника для исключения иных первичных заболеваний ЖКТ или подтверждения эн­дометриоза кишечника. Ультрасонографическое иссле­дование органов малого таза не может достоверно под­твердить наличие эндометриоза. Прочие лабораторные исследования Moiyr лишь оказать помощь в исключе­нии других патологических состояний.

После установления диагноза надо постараться опре­делить распространенность эндометриоза. Наиболее рас­пространенной классификацией эндометриоза является классификация, разработанная Американским обществом фертильности (рис. 32.2). Эта система позволяет опреде­лить распространенность эндометриоза и помогает оце­нить щхярессирование или регрессирование патологичес­кого процесса во время лечения.

ПРОФИЛАКТИКА

Способы профилактики возникновения эндометриоза пока неизвестны. Профилактика же распространения эн­дометриоза становится основной задачей сразу после ус­тановления диагноза. Высокая настороженность позволя­ет обнаружить заболевание на ранней стадии и начать ле­чение при минимальной распространенности очагов эн­дометриоза. Все изменения нижних половых путей, ко­торые могут предрасполагать к ретроградному току мен­струальной крови, должны устраняться сразу после обна­ружения. Во время менструации нельзя проводить диаг­ностические процедуры, требующие ретроградного введе — ниея жидкости или газа через фаллопиевы трубы (напри­мер гистеросапьпинпмрафию). Практика показывает, что эндометриоз подавляется длительным прогестероновым эффектом беременности, поэтому зачатие и рождение ре­бенка традиционно рекомендуется как один из способов предупреждения прогрессирования эндометриоза. К со­жалению, не накоплены научные данные, убедительно под­тверждающие эту концепцию. Кроме того, такая рекомен­дация может создать новую проблему, так как эндомет — риозу часто сопутствует бесплодие, и этим пациенткам бывает очень нелегко следовать совету врача.

1-5 баллов 6-15 баллов 16-40 баллов Рекомендуемое лечение

Более 40 баллов

Прогноз

2 S

Очаги эндометриоза

< 1 см

1-3 см

>3см

&

Поверхностные

1

2

4

Глубокие

2

4

6

Пр. Поверхностные

1

2

4

I

Глубокие

4

16

20

X У

Лев. Поверхностные

1

2

4

К

Глубокие

4

16

20

Облитерация заднего дуг-

Частичная

Полная

Ласова пространства

4

40

Вспайках

<1/3

V3-

-2/

‘3

>73

£

Пр. Втонких

1

2

4

S

X

Вплотных

4

8

16

X

О;

Лев. Втонких

1

2

4

Вплотных

4

8

16

Пр. Втонких

1

2

4

1:

Вплотных

4*

8*

16

Ь-

Лев. Втонких

1

2

4

В плотных

4*

8*

16

* Если фимбриальный конец трубы полностью закрыт спайками, оценка меняется на 16

Дополнительные очаги эндометриоза

Сопутствующие патологические изменения

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Имя пациентки ____

1 Стадия (минимальная) _

2 Стадия (слабая) ___________

3 Стадия (умеренная) ________

4 Стадия (тяжелая) __________

Всего

АМЕРИКАНСКОЕ ОБЩЕСТВО ФЕРТИЛЬНОСТИ ОБНОВЛЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА

Дата

Фотография

Лапароскопия

Лапаротомии

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Использовать при измененных

Трубах и яичниках

Использовать при нормальных трубах и яичниках

Для получения дополнительных сведений обращайтесь письменно по адресу: The American Fertility Society, 2131 Magnolia Avenue, Suite 201 Birmingham, Alabama 35256

R

Рисунок 32.2. Обновленная классификация эндометриоза Американского общества фертильности (1985) (начало).


ЛЕЧЕНИЕ

Для назначения консервативного или хирургического лечения надо иметь точно установленный диагноз эндо­метриоза. Выбор метода лечения зависит от индивиду­альных особенностей пациентки, к которым могут быть отнесены: а) имеющиеся симптомы и их тяжесть; б) лока­лизация и распространенность эндометриоза; в) желание иметь детей в будущем. Все консервативные методы лече­ния являются в той или иной степени временными мера­ми. Для полного излечения следует выполнить радикальное хирургическое вмешательство или полностью устранить гормональную стимуляцию.

Наблюдение

В отдельных случаях можно прибегать к выжидатель­ной тактике, не проводя ни консервативного, ни хирурги­ческого лечения. Сюда относятся варианты с минимальной клинической симптоматикой и/или те случаи, когда паци­ентка планирует забеременеть. У пациенток в возрасте от 45 до 50 лет с незначительными проявлениями заболева­ния можно просто выжидать в расчете на то, что уменьше-

Примеры для использования классификации

I стадия (минимальная) II стадия (легкая) III стадия (умеренная)

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Брюшина

Брюшина

Брюшина

Поверхностный Э. 1-3 см

2

Глубокий Э.

>3см

6

Глубокий Э. >3см

6

Правый яичник

Правый яичник

Дугласово пространство

Поверхностный Э. < 1 см

1

Поверхностный Э.

< 1 см

1

Частичная облитерация

4

Тонкие спайки < 7Э

1

Тонкие спайки < 7Э

1

Левый яичник

Общее количество баллов

4

Левый яичник

Глубокий Э. 1-3 см

16

Поверхностный Э.

< 1 см

1

Общее количество баллов

26

Общее количество баллов

9

III стадия (умеренная) IV стадия (тяжелая) IV стадия (тяжелая)

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Брюшина

Брюшина

Брюшина

Поверхностный Э.

> Зсм

4

Поверхностный Э.

>3см

4

Глубокий Э.

>3см

6

Праваятруба

Левый яичник

Дугласово пространство

Тонкиеспайки <‘/3

1

Глубокий Э.

1-3 см

32"

Полная облитерация

40

Правый яичник

Плотные спайки

8"

Правыйяичник

Тонкиеспайки < 1/3

1

Левая труба

Глубокий Э.

1-3 см

16

Леваятруба

Плотныеспайки

<7,

8**

Плотные спайки

<7,

4

Плотные спайки

<v,

16*

Общее количество баллов

52

Леваятруба

Левый Яичник

Плотные спайки

16

Глубокий Э. Плотные спайки

< 1 см

4 4

* Оценка меняется на 15 ** Оценка удваивается

Левый яичник

Глубокий Э.

1-3 см

16

Общее количество баллов

30

Плотные спайки

>73

16

Общее количество баллов 114

Определение степени или стадии эндометриозного пора­жения основано на подсчете баллов. Бальная шкала явля­ется произвольной, поэтому в дальнейшем, по мере накоп­ления знаний о данном заболевании, может потребоваться ее переоценка.

Чтобы обеспечить полноту оценки, рекомендуется проводить обследование органов таза в определенном порядке, — по часовой стрелке или против нее. Следует отмечать количе­ство, размеры и локал изацию эндометриоидных очагов и/ или спаек. Например, Ботдальных поверхностных юютланта — тов по 0.5 см на брюшине (в целом 2.5 см) должны быть оце­нены 2 баллами (наружная поверхность матки считается брюшиной). Тяжесть эндометриоза или спаечного процесса определяется по наиболее высокому баллу отдельно для брю­шины, яичников, труб и дугласова пространства. Например, поверхностный 4 см и глубокий 2 см очаги эндометриоза дол­жны быть оценены 6 баллами (а не 8). Гпубокая эндометрио­ма яичника размером 3 см и поверхностный очаг более 3 см оцениваются 20 баллами (а не 24).

У пациенток, с сохраненными придатками только с одной стороны, баллы рассчитываются для оставшейся трубы и яичника и умножаются на 2. Баллы по отдельным пунктам складываются и общая сумма показывает стадию заболе­вания (минимальную, легкую, умеренную или тяжелую). Эндометриоз кишечника, мочевыводящих путей, влагали­ща, шейки матки, кожи и т. д. должен отмечаться в разделе «дополнительные очаги эндометриоза». Прочие патологи­ческие изменения, такие как непроходимость труб, лейо­миома, аномалии матки идр. следует регистрировать в разделе «сопутствующая патология». Все патологические изменения должны быть отражены как можно точнее на схе­ме тазовых органов. Следуеттаюке указать способ иссле­дования (лапароскопия или лапаротомия).


Рисунок 32.2. Обновленная классификация эндометриоза Американского общества фертильности (1985) (окончание).


Ние гормональной активности, связанное с менопаузой, при­ведет к остановке прогрессирования болезни.

Консервативное лечение

10* Зак. 954

Все формы лекарственной терапии эндометриоза на­правлены на достижение относительной неактивности эндометриальной ткани. Железы и строма эндометри­оидных очагов реагируют и на эндогенные, и на экзо­генные гормоны, поэтому подавление эндометриоза до­стигается назначением препаратов, способных вызы­вать атрофию эндометриальной ткани. Такое лечение может быть оптимальным для пациенток со средней и легкой степенью заболевания и которые желают забе­ременеть в будущем. Пациентка должна быть предва­рительно осведомлена о том, что рецидивы после пре­кращения терапевтического лечения нередки, и что это лечение не оказывает эффекта на спайки и фиброз, выз­ванные эндометриозом.

Положительный эффект удается получить при использо­вании пероральных контрацептивов, содержащих комбина­цию эстрогена и прогестина. При этом возникает состояние, именуемое «псевдобеременность», при котором происходит децидуальная трансформация функционирующей эндомет­риальной ткани. Принимать контрацептивы следует посто­янно, т. к. прекращение приема приводит к влагалищному кровотечению и появлению вторичной дисменореи.

Применение только одного прогестина непосредствен­но поданляет выделение гонадотропинов и, таким обра­зом, стероидогенез в яичниках. Прогестины также прямо угнетают эндометрий матки и эндометриальных имплан — татов (рис. 32.2).

Прогестины могут назначаться как внутрь, так и парен­терально (например, провера [медроксипрогестерон ацетат] внутрь по 20—40 мг в день; ДепоПровера [депомедрокси — прогестерон ацетат] в/м по 100 мг каждые 2 недели, 8 не­дель; затем по 200 мг 1 раз в месяц).

Применение даназола (производного 17 а-этинил тес­тостерона) вызывает состояние «псевдоменопаузы». Дана — зол подавляет выброс как лютеинизируюгцего (ЛГ), так и фолликулостимулируюгцего гормона (ФСГ), в результате чего яичники больше не продуцируют эстрогены и проге­стерон, стимулирующие развитие эндометриоза. При до­зировке 800 мг в день аменорея появляется через 4—8 не­дель после начала лечения. Достигается желаемая атрофия эндометриальных тканей, но пациентка одновременно на­чинает испытывать вазомоторные расстройства и другие симптомы гипоэстрогении.

Несмотря на термин псевдоменопауза, в отличие от фи­зиологической менопаузы, уровни ФСГ и ЛГ снижаются, а не повышаются (рис. 32.4). Побочные эффекты даназола связаны с его гипоэстрогенным и андрогснным свойства­ми и включают появление угрей (15—20%), появление кро­вянистых выделений и кровотечений (10%), приливы жара (15%), жирность кожи, рост волос на лице, снижение ли­бидо, атрофические вагинита (5%) и огрубение голоса. Заметно меняется метаболизм липопротеинов, включая 60% уменьшение уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также 40% уменьшение содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Даназол уст­раняет симптомы эндометриоза примерно у 80% пациен­ток. В течение года после прекращения лечения у 5—20% пациенток отмечаются рецидивы заболевания.

Для лечения эндометриоза с успехом применяются аго­нисты гонадотропин-рилизинг гормона (гонадолиберина), такие как леупролид ацетат, нафарелин ацетат и госерелин ацетат. При этом отмечается заметное подавление уровней ФСГ и ЛГ, а побочные эффекты не сколь выражены, как при приеме даназола. Однако, данная терапия весьма до­рогостояща и к тому же требует парентерального введения препаратов. Опробованы различные методики лечения (ежедневные инъекции, ежемесячные дозы, эндоназальные спреи), которые оказались эффективными для снижения функции гипофиза. Наиболее распространены следующие режимы: леупролид ацетат по 0.5—1.0 мг в день подкожно в течение 6 месяцев или в виде депо, каждые 28 дней; нафарелин ацетат по 200 мг аэрозоля в одну ноздрю по утрам и столько же в другую ноздрю вечером в течение 6 месяцев; госерелин ацетат по 3.6 мг в/м каждые 28 дней в течение 6 месяцев. Эффективность каждого из этих препа­ратов сопоставима с эффективностью даназола.

Для лечения дисменореи, обусловленной эндометрио­зом используют нестероидные противовоспалительные сред­ства, т. к. при эвдометриозе обнаруживается повышение содержания простагландинов в тканях тазовых органов и перитонеальной жидкости.

Хирургическое лечение

В зависимости от объема хирургическое лечение эндомет­риоза можно разделить на щадящее и радикальное. Щадящее оперативное лечение включает иссечение, каутеризацию или абляцию (с помощ ью лазера или электроножа) видимых оча­гов эндометриоза при сохранении матки и других

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ММЕ/мл

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Эстроген

Прогестерон

Атрофия эндометрия с эпизодическими кровотечениями

Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Длительное подавление секреции гонадотропинов

Нг/мл

ЮОпг/мл

А

£

0 О)

1

10*1 X

Т

£ а

; so-

Прогестерон

Активность экзогенного прогестина

Эндогенные стероиды Эстроген

2 О

/

Дни


Рисунок 32.3. Лечение эндометриоза прогестином.


Эндометриоз ЧАСТОТА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Плюс уменьшение при­знаков и симптомов эндометроза

Рисунок 32.4. Лечение эндометриоза даназолом. Даназол подавляет высвобождение гонадотропинов и, таким обра­зом, стероидогенез в яичниках.

Репродуктивных органов д ля возможной последующей бере­менности. Щадящая операция часто проводится в процессе первичного установления диагноза. Выполняя первичную ла­пароскопию по поводу болей или бесплодия, хирург обычно пытается удалить видимые очаги эндометриоза. Если обнару­жен обширный процесс, щадящее хирургическое лечение дол­жно включать лизис спаек, удаление активных эндометрио — ццных очагов и, возможно, реконструкцию репродуктивных органов. Успех такой тактики определяется тяжестью заболева­ния в момент хирургического лечения. Обычно оперативный метод дополняется медикаментозным. Лекарственная терапия проводится либо перед операцией для уменьшения количе­ства эндометриоидной ткани, с которой предстоит иметь дело хирургу, либо после операции для улучшения процесса за­живления и предупреждения рецидива. После щадящего хи­рургического лечения беременность вполне возможна. Прак­тика показывает, что при средней степени тяжести эндометри­оза вероятность наступления беременности достигает 60%.

Радикальное хирургическое лечение эндометриоза про­водится в тех случаях, когда болезнь имеет столь обширный характер, что щадящее хирургическое или медикаментозное лечение невозможно, или когда пациентка не планирует беременность и роды и стремится к окончательному изле­чению. Радикальное хирургическое лечение включает тоталь­ную трансабдоминальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, лизис спаек и удаление всех эндо — метриоидных имплантатов. Предварительно пациентке надо убедительно объяснить, что такое лечение полностью ли­шит ее возможности забеременеть в будущем. Учитывая полное удаление ткани яичников, даже какой-либо остав­шийся очаг эндометриоза не будет стимулироваться эндо­генными гормонами. Иногда у молодых пациенток можно оставить ткань яичников, что позволит избежать длитель­ной заместительной терапии эстрогенами. Но при этом врач и пациентка должны хорошо понимать, что если заболева­ние рецидивирует, то понадобится повторная операция и удаление оставшихся яичников.

После радикальной хирургической операции не следу­ет опасаться проведения заместительной терапии эстро­генами из-за риска рецидива эндометриоза. Такая веро­ятность очень мала и не сравнима с угрозой других на­рушений, связанных с длительной эстрогеновой недо­статочностью, например, остеопороза и сердечно-сосу — дистых заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 32А

22-летняя пациентка обратилась по поводу беспло­дия. Она и ее муж в течение 17 месяцев безуспешно пытались достигнуть зачатия. У нее в анамнезе один искусственный аборт в возрасте 16 лет и два эпизода воспаления тазовых органов, лечение которых прово­дилось стационарно. Она отмечает значительный дис­комфорт во время менструаций и боли во время поло­вого акта, когда половой член «входит слишком глубоко». При обследовании обнаружено, что матка повернута назад и несколько фиксирована. Движения маткой и шейкой матки умеренно болезненны. Имеется двухсто­роннее утолщение придатков.

Вопросы к примеру 32А

Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Острое воспаление органов малого таза Б. Эндометриоз

B. Первичная дисменорея

Г. Спаечный процесс в малом тазу после предшествую­щих воспалений

Ответ: Г

Исходя из анамнестических данных, у этой пациентки наиболее вероятен неактивный спаечный процесс как ре­зультат перенесенных воспалений органов малого таза. В настоящее время у нее нет никаких симптомов острой ин­фекции в малом тазу. Анамнез и результаты обследования дают достаточно оснований предполагать вторичный, а не первичный характер дисменореи. Эндометриоз также мог бы быть причиной поворота матки кзади и симптомов дис — пареунии, но нет данных других методов исследования в пользу этого заболевания.

Что лучше всего рекомендовать данной пациентке?

A. Трансабдоминальную гистерэктомию Б. Искусственное оплодотворение

B. Лечение даназолом

Г Диагностическую лапароскопию Д. Наблюдение

Ответ: Г

Наиболее вероятный диагноз в данном случае на осно­вании данных анамнеза и физикального обследования — спаечная болезнь органов малого таза. Но его подтверж­дение, равно как и менее вероятного эндометриоза, воз­можно лишь при прямой визуализации. Только при точно установленном диагнозе можно назначать соответствую­щее лечение. Диагностическая лапароскопия выявила эн — дометриоидное поражение крестцово-маточных связок, придатков и прилежащих тканей. Биопсия одного из имп — лантатов подтвердила диагноз.

Наилучшим способом лечения для данной пациентки будет:

A. Радикальная операция Б. Наблюдение

B. Медикаментозное лечение Г Щадящая операция

Д Ничего из вышеперечисленного

Ответ: В и Г

Поскольку пациентка планирует деторождение, ей сле­дует провести медикаментозное лечение. Можно прибег­нуть и к щадящему хирургическому лечению, причем ха­рактер и объем операции будут зависеть от распростра­ненности и локализации патологических очагов, обнару­женных во время операции.

Пример 32Б

38-летняя пациентка пришла для обследования перед вступлением в брак. Она никогда не беременела, пользу­ется для контрацепции диафрагмой. В последние 3-4 года у нее появились и все усиливаются симптомы дисмено­реи. Они больше не устраняются, как ранее, с помощью ибупрофена. Перед свадьбой она также хотела бы прове­рить, как располагается диафрагма, так как в последнее время «она вызывает дискомфорт в области таза и пря­мой кишки». При обследовании обнаружены болезнен­ность при движении шейкой матки и утолщение маточно — крестцовых связок. Заподозрен эндометриоз. Что нужно посоветовать этой пациентке?

A. Как можно быстрее забеременеть

Б. Перейти на оральные контрацептивы, что может при­нести ей пользу

B. Не предпринимать никакого лечения до тех пор, пока не будет проведена диагностическая операция

Г. Начать лечение с помощью агонистов ГТРФ еще до

Вступления в брак Д. Пока не требуется никакого лечения

Ответ: Б

Хотя у данной пациентки высока вероятность проблем с зачатием, решение иметь ребенка должна принимать сама пациентка и ее партнер/супруг, а не врач. Для того, чтобы предварительный диагноз эндометриоза стал окончательным, следует добиться визуализации специ­фических очагов при лапароскопии или лапаротомии и, что еще предпочтительнее, — гистологического подтвер­ждения. Однако и на основе предположительного диаг­ноза можно предпринимать некоторые меры. Поскольку у пациентки есть некоторые жалобы, ее состояние можно облегчить с помощью оральных контрацептивов, приме­нение которых в этом возрасте сопряжено с определен­ным риском, а если пациентка курит — противопоказано. Агрессивную терапию агонистами ГТРФ или даназолом следует отложить до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен путем лапароскопии.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии