ЭСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Атония матки

Атония матки — наиболее частая причина послеродово — о кровотечения. Обычно тело матки сокращается сразу тосле рождения последа, сжимая спиральные артерии пла — ;гнтарного ложа и предотвращая избыточное кровотече­ние из них. Сокращение мускулатуры матки предотвраща — — т кровотечение из плацентарного ложа в большей степе — — гл, чем свертывание крови. Когда ожидаемого сокраще­ния не происходит, возникающая атония матки приводит ; послеродовому кровотечению.

К развитию атонии матки предрасполагает ряд факто — -■ув (табл. 19.1). Сюда входят состояния, при которых от­ягчается чрезмерное увеличение матки (многоводие, мно — гплодие, макросомия плода), патологическое течение ро — : ?в (стремительные или затяжные, или вызываемые с по-

7 шлица 19.1.

Факторы, предрасполагающие к развитию атонии матки

Амнноннт (сепсис) Использование в родах окси­тоцина

Послеродовые кровотечения

В анамнезе Эмболия околоплодными водами

Стремительные роды !’:шая анестезия втяжные роды _,юма матки 1кросомня плода _-:оговодие — югоплодие

Использование в родах суль — ногочнсленные беременно — фата магния ;ти н роды в анамнезе

Мощью окситоцина), нарушение нормального сокращения матки (лейомиома матки, применение магния сульфата). Клиническая диагностика атонии матки базируется на паль — паторном определении тонуса матки. В отличие от нор­мального, плотного, сокращенного тела матки определяет­ся более мягкая, податливая («дряблая») матка. Шейка мат­ки обычно открыта. Часто во время массажа матка кратков­ременно сокращается, затем после его прекращения рас­слабляется еще больше.

Тактика ведения атонии матки должна быть как лечеб­ной, так и профилактической. После нормальных родов, сразу после рождения последа, как правило, начинается инфузия окситоцина (обычно 20 ЕД препарата разводятся в 1 л инфузионного раствора, который затем вводится со скоростью 125—165 мл/ч). Окситоцин способствует сокра­щению тела матки и снижает вероятность ее атонии. Он применяется именно в разведенном виде, поскольку внут­ривенное введение концентрированного раствора оксито­цина может вызвать выраженную артериальную гипотензию.

Лечебные мероприятия при атонии матки можно под­разделить на манипуляционные, медикаментозные и хи­рургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения (рис. 19.1). Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее вре­мя, — тугая тампонада полости матки бинтами использу­ется в качестве временного средства при подготовке к ос­новному лечению. Для медикаментозной терапии исполь­зуются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раз­дельно или в комбинации. Метергин — мощный конст­риктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут. Препарат всегда вводится внут­римышечно, так как быстрое внутривенное введение мо­жет вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу мио­метрия; простагландин Е2 можно назначать в вагиналь­ных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, оксито­цин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окси­тоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба пре­парата одновременно.

ЭСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Рисунок 19.1. Лечение атонии матки с помощью комби­нированного бимануального массажа. Одна рука масси­рует матку снаружи через переднюю брюшную стенку, а пальцы другой захватывают и удерживают шейку матки для создания максимального воздействия при массаже.

Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Вы­полняются перевязка маточных или нижних чревных ар­терий, селективная эмболизация артерий и удаление мат­ки (рис. 19.2). Иногда эти операции выполняют по жиз­ненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациент­ки, ее планов относительно будущего деторождения (табл. 19.2). В случае обильного кровотечения должны бьггь обес­печены условия для массивной трансфузии (катетеризи­рована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (оп­ределены ее групповая принадлежность и проведены про­бы на совместимость).

Травмы нижнего отдела родовых путей

Травмы родовых путей становятся причиной послеро­дового кровотечения значительно реже, чем атония матки, но могут иметь серьезный характер и требовать немедлен­ного хирургического восстановления. Предрасполагающи­ми факторами являются родоразрешение с применением щипцов, разного рода манипуляции (например, при из­влечении плода в тазовом предлежании), стремительные роды, роды крупным плодом.

При раскрытии шейки матки и последующем рождении плода часто возникают небольшие повреждения шейки. Если разрыв кровоточит или имеет длину более 2 см, он должен быть ушит. Для уменьшения объема кровопотери вследствие повреждений шейки матки или других участ­ков родовых путей сразу после рождения последа следует осторожно осмотреть родовые пути, если родам сопутству­ют те или иные отягощающие факторы, или, если, несмот­ря на хорошо сократившуюся плотную матку, имеет место кровотечение. Для полноценного осмотра может потребо­ваться помощь ассистента. При условии хорошего обзора операционного поля восстановление таких разрывов обыч­но не представляет большой сложности. Если предполага­емый объем восстановительной операции значителен, сле­дует прибегнуть к общему обезболиванию (рис. 19.3).

Задержка последа

Отделение плаценты от стенки матки происходит за счет разделения базалъюго и губчатого слоев. Отделившаяся пла­цента рождается за счет сильного сокращения матки. За­держка последа может быть связана как с нарушением от­деления плаценты, так и с нарушением процесса-изгна­ния последа. Предрасполагающими к данной патологии факторами являются предшествующее кесарево сечение или выскабливание матки, лейомиома матки и добавочная доля плаценты.

Таблица 19.2.

Комплекс лечебных мероприятий при послеродовом кровотечении

Сразу после обнаружения кровотечения быстро оценить со­стояние пациентки

Проанализировать клиническое течение данных родов для поиска возможной причины:

• были лн сложности при отделении и выделении последа?

• применялись лн щипцы?

• другие возможные предрасполагающие факторы?

Выполнить бимануальное исследование в родзале или после­родовой палате:

• если матка дрябла — массаж. Начать в/в введение или уве­личить скорость введения окситоцина. Внутримышечно ввести 0.2 мг метергнна

• если в полости матки при ручном или ультразвуковом об­следовании обнаружены остатки плацентарной ткани, сле­дует выполнить кюретаж полости маткн

• если имеются гематома или травма, выполнить восстанови­тельную операцию

Мониторинг и поддержка кровообращения:

• катетеризировать 1—2 крупные вены катетером большого диаметра

• определить групповую принадлежность и перекрестную совместимости донорской крови

• определить гематокрит, количество тромбоцитов и показа­тели коагулограммы, чтобы иметь базовый ориентир

Предупредить других врачей-акушеров, медсестер, анестезио­логов и персонал операционной о возможности хирурги­ческого вмешательства

Осмотреть в зеркалах стенки влагалища и шейку матки для обнаружения возможных травм. При обнаружении — ушить

Помнить, что послеродовое кровотечение может быть ре­зультатом нескольких причин, например, атонии матки и травмы

Постоянно наблюдать за пациенткой; повторить бимануальное"’ обследование. При продолжающемся кровотечении оценить, образует лн кровь сгустки. Если нет, предположить ДВС

Сообщить пациентке о возникших проблемах и проводимых мерах по их устранению. Узнать ее планы относительно будущих деторождений и получить согласие на экстирпа­цию матки при необходимости

Предоперационная подготовка:

• тампонада матки

• назначение простагландина

Оперативные действия:

• перевязка сосуцов:

• перевязка подчревной артерии

• перевязка маточной артерии.

• селективная эмболизация артерии.

• удаление матки — крайняя мера при желании пациентки иметь детей в будущем

Интенсивная терапия:

• поддержание параметров гемодинамики, функции почек и коагуляции.

ЭСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Мочеточник

Общая подвздошная артерия

Внутренняя под­вздошная артерия

Мочеточник

Лигатура

Задняя ветвь внутренней подвздошной артерии

Рисунок 19.2. Хирургическое лечение атонического ма­точного кровотечения.

А. Перевязка маточной артерии. Артерия лигируется ниже места ее пересечения с мочеточником, у стенки матки. Б. Перевязка подчревной артерии. Лигируется передняя ветвь внутренней подвздошной артерии. Предварительно тщательно идентифицируется и отводится мочеточник, ко­торый обычно располагается над местом бифуркации об­щей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную под­вздошные артерии.

Плацентарная ткань, оставшаяся в полости матки, ме­шает нормальным сокращениям матки, что усиливает кро — вопотерю. После изгнания каждую плаценту следует тща­тельно осмотреть на предмет целостности, чтобы опреде­лить возможность задержки в полости матки долек пла­центы (котиледонов). Если предполагается задержка части плаценты (имеется явный дефект плацентарной ткани или обильное кровотечение), оставшуюся ткань можно удалить зручную. Для этого врач вводит два пальца в полость мат­ки и, манипулируя ими, перемещает оставшуюся часть плаценты из полости матки во влагалище. Если эта мани­пуляция оказывается безуспешной или причина продол­жающегося кровотечения не ясна, можно прибегнуть к уль­тразвуковому исследованию. Эндометриальная полость хо­рошо сократившейся матки при ультразвуковом сканиро­вании образует характерную полосу. Отсутствие такой по — юсы позволяет заподозрить наличие плацентарной ткани,1/или кровяных сгустков в полости матки. Удалить остав — :луюся ткань можно путем вакуум-кюретажа или простого острого выскабливания полости матки большой кюреткой. Эта операция производится очень осторожно во избежание перфорации дна матки.

ЭСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Рисунок 19.3. Ушивание разрыва шейки матки. А. После тщательной оценки протяженности разрыва на­кладывается первый шов выше дальнего угла разрыва. Б. Разрыв ушивается узловыми швами; можно наклады­вать восьмиобразные или непрерывные швы.

Плацентарная ткань может задержаться в полости матки из-за нарушения отделения плаценты от стенки матки. Иногда ворсины плаценты проникают в стенку матки глубже обычного, и такая плацента называется приросшей (placenta accreta). Если ворсины врастают не только в поверхност­ный слой матки, как в случае приросшей плаценты, а глуб­же—в мышечный слой, — такую плаценту называют врос­шей (placenta increta). А если плацентарные ворсины прора­стают через весь мышечный слой, — говорят о проросшей плаценте (placenta percreta). В случае патологического при­крепления всей плаценты ни один из ее участков не отде­ляется. Гораздо чаще аномально прикрепленным остается участок плаценты, а остальные ее части отделяются. При этом может возникнуть опасное для жизни кровотечение. В такой ситуации часто приходится удалять матку. Одна­ко, если женщина хочет в будущем иметь детей, для со­хранения матки следует использовать все возможности, включая кюретаж.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии