Этические аспекты практики врача в акушерстве и гинекологии


Этика в акушерстве и гинекологии имеет свои отли­чительные особенности, которые можно проиллюстри­ровать следующими клиническими ситуациями.

Первый случай. У пациентки, состоящей в секте Сви­детелей Иеговы, возникло кровотечение вследствие от­слойки плаценты, и она нуждается в немедленном ро — доразрешении путем операции кесарева сечения. Долж­ны ли мы перелить кровь этой пациентке против ее же­лания, даже для спасения ее жизни? Позволим ли мы ей умереть во время родов, лишив ребенка матери?

Второй случай. Беременная женщина употребляет ко­каин. Должна ли будущая мать чувствовать ответствен­ность за состояние (или смерть) своего нерожденного ребенка?

Третий случай. Психически нездоровая пациентка же­стоко обращается с несколькими своими детьми. Она отказывается от контрацепции. Должны ли мы требо­вать назначения этой женщине имплантата норпланта или инъекции Депо-Провера?

Четвертый случай. 33-летняя женщина умирает от рака шейки матки. С целью купирования болей нарас­тающей интенсивности и продолжительности ей ввели большую дозу морфина, но при этом число дыханий упало до 3 в 1 минуту. Должны ли мы ввести антаго­нист морфина или дадим ей умереть от побочного дей­ствия большой дозы обезболивающего препарата?

Эти четыре сложных клинических случая могут проде­монстрировать наше отношение к этическим проблемам в медицине, вне зависимости от избранной специализации.

Существуют специальные руководства, в которых описаны способы принятия адекватного этического ре­шения. Используя данные способы, при анализе ситуа­ции и принятии решения вы будете руководствоваться не только своей интуицией и личным опытом. Действи­тельно, применение этических принципов в медицин­ской практике помогает сделать правильный выбор, а не уйти в сторону от решения проблемы или действо­вать в соответствии со своими эмоциями, личным от­ношением и общественным мнением.

Как выделить основные этические принципы в слож­ных ситуациях? Как найти действенный метод, исполь­зуя системный подход? Некоторые ответы на эти воп­росы можно получить, подробно разобрав первый кли­нический случай.

24-летняя пациентка G2 Р1001, член секты Свидетелей Иеговы, у которой произошла полная отслойка плацен­ты, после начала кровотечения (2 чашки алой крови за 10 минут) была переведена из предродового отделения в род — зал. Ее сопровождали муж, также состоящий в секте Сви­детелей Иеговы, и мать, не являющаяся членом этой сек­ты. Она быстро потеряла 1 литр крови, и при электрон­ном мониторинге за состоянием плода стали отмечаться признаки острой внутриутробной гипоксии. Женщина ка­тегорически отказалась от переливания крови и ее препа­ратов. Для спасения жизни матери и плода было предло­жено кесарево сечение. Несмотря на массивную внутри­венную инфузию, артериальное давление падало. Паци­ентка потеряла сознание. Анестезиолог высказал предпо­ложение, что она не перенесет наркоз и операцию без пе­реливания крови. Мать пациентки потребовала перелива­ния крови, а муж категорически отказался от переливания крови его жене. Сердечные сокращения плода указывали на развитие острой внутриутробной гипоксии, что может привести к тяжелым поражениям или смерти плода. В связи с этим начата операция кесарева сечения. Родилась девоч­ка с оценкой 2 балла по шкале Апгар, после проведения реанимационных мероприятий оценка по шкале Апгар со­ставила 8 баллов. Пациентка перенесла операцию, но в послеоперационном периоде артериальное давление упа­ло до 50/0 мм рт. ст., она оставалась без сознания, цент­ральное венозное давление было равно 0. Мать пациент­ки: «Вы убили ее! Она мой — единственный ребенок!» Муж пациентки категорически отказывается от переливания крови из-за религиозных убеждений, которые он разделя­ет с женой, и угрожает, что при невыполнении его требо­ваний прибегнет к услугам адвоката. Какое решение ока­жется правильным в данной ситуации?

Первым шагом должно стать выделение в сложной эмо­ционально окрашенной клинической ситуации отдельных этических пунктов внимания. Для этого можно исполь­зовать аналитическую схему из книги «Клиническая эти­ка» (табл. 47.1). Разделив этическую проблему на четыре составляющие, мы затем поочередно решаем каждую из них, пользуясь соответствующими этическими принци­пами. Данный процесс сегментирования и анализа явля­ется основным в клинической этике.

Рассматривая первый случай, мы должны спросить: «Ка­ковы были медицинские показания для операции кесарева
сечения?» Конечно, мать и ребенок погибли бы без опе­рации. Не существует другого эффективного способа ле­чения остановки кровотечения при отслойке плаценты, кроме хирургического родоразрешения и удаления пла­центы. По медицинским показаниям для поддержания ра­боты сердечно-сосудистой системы осуществляется пере­ливание крови. Но данная пациентка четко высказала свои предпочтения: она не допустит переливания крови, не­смотря на тяжелое состояние. Пациентка верит, что пере­ливание крови противоречит Божьей воле, и трансфузия крови даже вопреки ее желанию навсегда разрушит ее душу. Она не сможет жить дальше с таким грузом (т. е. после переливания крови).

С точки зрения медицинского персонала переливание крови улучшит качество жизни пациентки, т. е. в послед­ствии у нее не будет тяжелых поражений внутренних ор­ганов и нервной системы. Возможно, без переливания пре­паратов крови пациентка погибнет, а если она выживет, то у нее существует высокий риск развития сердечной и почечной недостаточности, гематологических осложнений и длительного лечения в реанимационном отделении.

Учитывая социальные факторы, мы должны оценить, как новорожденный ребенок будет обходиться без своей матери. Вдобавок, какова стоимость лечения осложнений в реанимационном отделении, возникших из-за отказа пациентки? Что, если место в этом отделении будет необ­ходимо другим пациентам? Следует ли принимать во вни­мание реакцию и просьбу бабушки перелить кровь? Не муж ли заставил пациентку отказаться от переливания крови? Является ли его угроза пригласить адвоката пра­вом защищать жену? Что гласит закон по поводу перели­вания крови без согласия пациентки?

Первый случай сложен, но ясно, что основной пробле­мой является отказ пациентки от переливания крови. Яв­ляется ли отказ от трансфузии ее собственным решением, и если так, то можем ли мы принять его? Юристы могут много поведать о праве человека выбирать или отказы­ваться от лечения, в данном случае — от переливания кро­ви. Врачи должны относиться с уважением к любому ре­шению пациентки, что и определяется медицинской эти­кой. Имеется множество литературных источников, по­священных вопросам отказа от переливания крови, про­ливающих свет на данную сложную и запутанную эти­ческую проблему.

Таблица 47.1.

На что следует обратить внимание прн принятии клинического этического решения: этические пункты внимания и связанные с ними этические принципы клинической медицинской этики

Этический пункт: МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Какое лечение является наилучшим? Какая существует альтернатива лечению?

Этический принцип: ПРИНОСИ ПОЛЬЗУ

Обязанность делать добро для пациента

Этический пункт: ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТА Чего хочет пациент?

Этический принцип: УВАЖАЙ НЕЗАВИСИМОСТЬ ПАЦИЕНТА

Относиться с уважением к праву пациента на самовыражение

Этический пункт КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Какое влияние окажет ваше предполагаемое лечение на жизнь пациента?

Этический принцип: НЕ НАВРЕДИ

Долг врача не навредить пациенту

Этический пункт: ОБЩЕСТВЕННО-

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ

Что хочет пациент?

Что необходимо для общества?

Этический принцип: ДЕЙСТВУЙ ПО СПРАВЕДЛИВОСТИ Пациенту должно быть воздано «по заслугам»

Медицинские показания для предполагаемого лечения должны иметь теоретическую основу и быть четко сфор­мулированными. Является ли польза от лечения большей, чем вред от предполагаемой терапии, или польза будет настолько велика, что делает допустимым причиненный вред? Рассмотрим четвертый случай: 33-летняя женщина медленно умирает от рака шейки матки. Она принимает обезболивающие препараты. Приемлема ли для облегче­ния боли большая доза морфина, приводящая к угнете­нию дыхания с последующей остановкой? Третий случай: мать жестоко обращается с несколькими своими детьми и отказывается от контрацепции. Существуют ли социальные показания для применения норпланта у таких матерей. Имеются ли у нее какие-либо медицинские противопока­зания для применения данных препаратов? Прежде чем рекомендовать пациенту любой метод лечения, помните, что польза для пациента от применения данного метода должна быть несомненной. Если необходимость проведе­ния уже начатого лечения сомнительна, то принять пра­вильное решение становится труднее.

Немного изменим клинический случай с женщиной, умирающей от рака шейки матки. Из-за боли она не может принимать пищу и семья попросила перевести ее на пол­ное парентеральное питание (ППП). Они считают, что это «облегчит им душу». Наверное, многие полагают, что с ме­дицинской точки зрения назначение ППП в данной ситу­ации бесполезно и спорно, и длительное применение ППП затрагивает вопросы этики. Эти клинические случаи, рас­сматривающие медицинские показания, тесно связаны с такими понятиями, как полезность и бесполезность.

Данные ситуации могут быть классифицированы в за­висимости от предпочтений пациента в соответствии с принципом его права на самоопределение, так как мы должны относиться с уважением к праву пациента выби­рать себе методы лечения. Важно отметить, что отноше— ния врач—пациент являются отношениями между конк­ретным врачом и конкретным пациентом. Даже в аку­шерстве, когда последствия от выбора пациентки могут в значительной степени повлиять на другую потенци­альную жизнь, главными остаются отношения врач—па­циент (а не врач—плод). Мы должны задать себе вопрос: «Что хочет пациентка и способна ли она принимать адек­ватные решения?». Рассматривая второй случай —имеет ли моральное право мать, употребляющая наркотики, принимать решения за своего нерожденного ребенка? А может, из-за отрицательного воздействия наркотиков она утратила способность принимать адекватные решения? А как насчет прав этого нерожденного ребенка? Рассмат­
ривая четвертый случай — способна ли умирающая па­циентка, когда ее разум затуманен надвигающейся смер­тью и воздействием наркотических аналгетиков, выби­рать себе методы лечения?

Очень важным является этический момент, касающий­ся качества жизни, несмотря на то, что дни пациентки сочтены. Отсутствие боли при терминальных стадиях рака значительно улучшит качество жизни. Некоторые паци­ентки полагают, что ухудшение качества жизни при воз­можном необратимом повреждении нервной системы в результате значительной кровопотери (как в первом слу­чае) является настолько веским фактором, что они согла­сились бы на переливание крови вопреки религиозным убеждениям. Так что пользу или вред от лечения нужно рассматривать в каждой конкретной ситуации. И конеч­но, во время лечения действует принцип «не навреди». В четвертом случае продление жизни с нестерпимыми болями и длительное пребывание пациентки в больнице необходимо рассматривать с позиции ухудшения каче­ства жизни. Это становится неприемлемым «вредом» для пациентки. В первом случае после переливания крови качество жизни значительно улучшится, появится допол­нительное время для воспитания ребенка и снизится риск тяжелого повреждения внутренних органов. Польза от предлагаемого лечения должна положительно сказывать­ся на исходе заболевания.

Наконец, при рассмотрении каждого конкретного слу­чая необходимо принимать во внимание социальные об­стоятельства и общественно-экономические условия. Не­обходимо иметь ввиду отношения между родителями, детьми и другими родственниками, юридические прави­ла и стоимость лечения. Угрозы со стороны рассержен­ных семей подать в суд, пациенты без медицинской стра­ховки и денег для оплаты лечения могут потрясти меди­цинский персонал так, что они забудут об этической сто­роне дела. Общественно-экономические условия важны для принятия окончательного решения, но не должны перевешивать медицинские показания и желания самого пациента. Когда общественно-экономические условия идут вразрез с медицинскими показаниями и желания­ми самого пациента, то они создают проблемы. Предста­вим это на примере четвертого случая: 33-летняя мать вынуждена провести свои последние дни дома рядом с маленькими детьми из-за высокой стоимости оказания стационарной помощи. В первом случае из-за отказа па­циентки от переливания крови она долгое время нахо­дилась в реанимационном отделении, а место в этом от­делении требовалось тяжелому пациенту с осложнения­ми от терапии лейкоза, и он был вынужденно госпита­лизирован в другую больницу. Такой исход, имеющий отношение к этическому принципу справедливости, по­кажется нечестным и несправедливым.

Какие же имеются отличительные особенности этичес­ких проблем в акушерстве и гинекологии? Конечно, вза­имоотношения между матерью и плодом и остальными членами семьи являются насущными в акушерстве и ги­некологии. Первостепенная забота врача — обеспечить па­циентке наилучшее лечение. «Облегчить страдания боль­ного» — это остается истиной со времен Гиппократа. Спе­циальная группа определила понятие «права» для плода, и врач должен принимать их во внимание. Американский колледж акушеров и гинекологов отмечает, что в истории развития медицинской этики никогда не было положе­ния, когда благосостояние плода ставилось бы выше бла­гополучия матери. Это необходимо иметь в виду при рас­смотрении аналогичных проблем.

Аборты могут служить первым примером рассуждений, когда противоречивость эмоций может отрицательно ска­заться на этическом решении. Учитывая первостепенный врачебный долг перед пациенткой, принять решение об аборте легче, если сохранение беременности угрожает жизни пациентки. Конечно, многие являются сторонниками выполнения аборта только для сохранения жизни паци­ентки/матери. Когда мы уходим в сторону от этой понят­ной всем ситуации, дискуссия становится сложнее. Для того, чтобы понять эти противоречия, необходимо опре­делить понятие «человек» прежде, чем определять термин «аборт» как потерю человеческой жизни. Что такое при­знаки жизни и когда они появляются во время беремен­ности? Зависит ли способность ребенка выжить от мате­ри? Данные важные выводы должны приниматься во вни­мание, например, при выполнении аборта в 12-недель — ный или более поздний срок.

Определение этих понятий также помогает нам рас­сматривать «право» матери подвергать плод определенно­му риску, например, употреблять кокаин, алкоголь, ку­рить и отказываться от кесарева сечения при наличии по­казаний со стороны плода. На какой же стадии человечес­кого развития, если такое вообще произойдет, благосос­тояние плода будет ставиться выше, чем собственный выбор пациентки/матери? В каком случае мы можем пренебречь желаниями пациентки для спасения жизни плода? На­пример, влияет ли употребление матерью наркотиков на ее способность адекватно принимать решения? Относи­тельно второго случая — можем ли мы принять решение матери-наркоманки продолжать принимать наркотики во время беременности? Какие последствия при ограниче­нии употребления наркотиков будут наблюдаться у таких матерей? Следует ли учитывать решение матери отказать­ся от кесарева сечения по показаниям со стороны плода, высказанное под влиянием наркотиков?

Наблюдая за многими изменениями в репродуктивной эндокринологии, идея идеального случая, иногда назы­ваемого эталонным случаем, может помочь в решении этического спора. Какие, например, отношения между родителями и детьми можно назвать идеальными? Био­логические отношения между матерью, предоставляющей яйцеклетку, и отцом, дающим сперму, in vivo являются эталонной ситуацией. В нашей среде образцовыми счита­лись отношения в семье с родительской ответственнос­тью за финансовую поддержку, образование, сохранение культурного и исторического наследия. Сейчас они не­много изменились. Усыновление или парой мать/отец, или родителями одиночками, или двумя матерями, или двумя отцами, оплодотворение в пробирке яйцеклетки ма­тери спермой мужа, оплодотворение в пробирке яйцек­летки матери спермой донора, оплодотворение в пробир­ке донорской яйцеклетки спермой донора, использование суррогатных матерей являются довольно распространен­ными на данный момент. Допустимы ли такие методики? Почему? Повлияет ли это на выводы о гуманности, кото­рые мы сделали при обсуждении проблемы абортов.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии