ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВОЛОС

7.1.1. Этиология заболеваний волос

Этиология большинства нозологических форм алопеций на сегодняшний день весьма спорна, а в ряде случаев неизвестна. В 1968 году F. J. Ebling и А. J. Rook предложили классификацию причин рубцовых алопеций, которая состояла из 10 групп (дефекты развития и наследственные расстройства, физические поврежде­ния, грибковые инфекции и т. д.), включавших от 1 до 11 этиологических факто­ров. Т. В. Fitzpatric с соавт. (1993) разработали более прагматичную классифика­цию, которая представлена ниже.

Этиологические факторы нерубцовых алопеций

Нозологическая форма

Этиологические факторы

Андрогенетическая

алопеция

Дисфункции эндокринных желез; генетические факторы

Себорейная алопеция

Нарушение салоотделения

Диффузная алопеция

Лихорадка, беременность, недостаточное питание, тяжё­лая травма, гипотиреоз, злокачественные новообразова­ния, ряд лекарственных средств, токсические вещества.

Очаговая алопеция

Генетическая конституция больного, атопическое состоя­ние, органоспецифические аутоиммунные реакции, эмоцио­нальный стресс.

Этиологические факторы рубцовых алопеций

Врождённые заболе­вания и аномалии раз­вития

Х-сцепленный ихтиоз, эпидермальный невус, буллезный эпидермолиз (дистрофическая форма, наследуемая ауто — сомно-рецессивно)

Стафилококковая (Staphylococcus aureus), дерматофития

Инфекции

волосистой части головы (керион и фавус), опоясывающий лишай (вирус varieella-zoster)

Новообразования

Базальноклеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи, метастазы в кожу, лимфомы; опухоли придатков кожи

Физические и хими­ческие воздействия

Механическая травма (в том числе трихотилломания), ожоги, облучения, едкие вещества другие химические вещества и лекарственные средства

Дерматозы неясного происхождения и внутренние болезни

Дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай, сар — коидоз, системная и ограниченная склеродермия, склероаг — рофический лишай, липоидный некробиоз дерматомиозит, рубцующий пемфигоид, фолликулярный муциноз. келоидные угри, вросшие волосы, псевдопелада, эпилирующий фолли­кулит, абсцедирующий подрывающий фолликулит Гоффма­на, амилоидоз

Изменения цвета и формы волос связаны преимущественно с наследст­венными и психогенными факторами. Гипертрихоз может быть обусловлен эндокринными дисфункциями, приемом медикаментов, наследственными на­рушениями и опухолями.

7.1.2. Патогенез и клиника заболеваний волос

До настоящего времени для большинства нозологических форм алопеций чёт­кую цепочку патогенетических звеньев установить не удалось. Исходя из этого, правильно отметить определённые пути развития тех или иных дерматозов, про­являющихся облысением, либо приводящих к нему.

Патогенез андрогенетической алопеции хорошо изучен как в клинических, так и экспериментальных исследованиях. Его ключевыми звеньями являются эндокринные дисфункции (гипо — или гиперфункция гипофиза, гипотиреои — дизм, гипертиреоидизм, гипопаратиреоз, заболевания надпочечников, син­дром склерокистоза яичников), приводящие к избыточному содержанию в тканях организма андрогенов, повышенной чувствительности к ним андро­генных рецепторов, локальными нарушениями метаболизма андрогенов. Анд­рогены при воздействии на волосяные фолликулы в области волосистой части головы вызывают уменьшение продолжительности фазы анагена, уменьшение диаметра волосяного фолликула и волоса, снижение скорости роста волос, а также соотношения анаген/телоген. Эти эффекты усиливаются прямо пропор­ционально содержанию андрогенов в крови, при этом у мужчин ведущее зна­чение имеет повышение концентрации тестостерона (ТСТ), а у женщин — анд — ростендиона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и свободного тестостерона. В волосяных фолликулах из тестостерона, благодаря действию ряда изоэнзимов, в частности 5-а-редуктазы I типа, образуется дигидротестостерон (ДГТ), ко­торый воздействует на рецепторы к андрогенам, экспрессированные эпидер — моцитами внутреннего и наружного корневых влагалищ, а также клетками дермального сосочка волосяного фолликула, что приводит к развитию клини­ческой картины заболевания. Кроме того, при андрогенетической алопеции в коже лобной и височных областей количество рецепторов к андрогенам и уровень 5-а-редуктазы I типа существенно выше, а уровень цитохром Р-450- ароматазы (фермента антагониста 5-а-редуктазы) существенно ниже, чем в затылочной области у обоих полов. При этом у женщин во фронтальной об­ласти на 40% меньше андрогенных рецепторов, в 3 раза меньше 5-а-редуктазы I типа и в 6 раз больше цитохром-Р-450-ароматазы, чем у мужчин. Таким образом существенные различия плотности андрогенных рецепторов и концентрации сте- роид-конвертирующих энзимов в разных областях кожи волоситой головы у мужчин и женщин, а также ингибирующее действие прогестерона на 5-а — редуктазу объясняют различную клиническую картину андрогенетической алопеции, несмотря на тождественность патогенеза у обоих полов. Важную роль в патогенезе андрогенетической алопеции играют нарушения вегетатив­ной нервной системы (синдром вегетативной дистонии, синдром гипоталами — ческой дисфункции, извращённая вегетативная реактивность), а также эмо­ционально-личностные факторы (выраженная эффективность напряжения, высокая степень тревожно-депрессивных расстройств с затруднением меж­личностных контактов, склонность к гетероагрессии и аутичности), утяже­ляющие эндокринные расстройства по механизму обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-гонады более чем у 90% больных.

Ключевым звеном патогенеза себорейной алопеции является повышение секреции сальных желёз в результате дисбаланса соотношения (андрогены + прогестерон)/эстрогены и повышенной чувствительности цитоплазматическо­го андроген-связывающего рецептора на фоне выраженного изменения функ­ционального состояния щитовидной железы, значительных нарушений жиро­вого обмена, а также повышения тонуса парасимпатического отдела вегета­тивной нервной системы. Однако даже патологически изменённое кожное са­ло, в котором наблюдается значительное снижение концентрации линолевой кислоты, обладающей дезинфицирующими свойствами, не влияет на клетки матрикса непосредственно. Качественное и количественное изменение секре­та сальных желёз последовательно приводит к внедрению в волосяной фолли­кул и размножению Propionibacterium acnes, нарушению фолликулярной кера — тинизации в инфуидибулярной части, кератиноциты которой обладают повы­шенной активностью 5-а-редуктазы I типа, выделению медиаторов воспале­ния в фолликулярном эпителии и окружающей дерме. Интерлейкин-1 (IL-1) ускоряет ороговение, а трансформирующий фактор роста а (TGFа) — проли­ферацию и дезорганизацию инфундибулярных кератиноцитов. В кератиноци — тах отмечается также снижение уровня церамида-1-линолеата, что ведёт к на­рушению барьерных функций кожи. Вышеописанные процессы приводят к выраженным морфо-функциональным изменениям сально-волосяного аппара­та, в результате которых наступает алопеция.

Выделяют две формы диффузной алопеции: телогенную (острый и хрони­ческий типы) и анагенную. Ключевым звеном патогенеза диффузной алопе­ции является симптоматическое поражение фолликулярного эпителия, прояв­ляющееся в двух вариантах: резком угнетении митотической активности в быстро делящихся герминативных клетках матрикса, либо преждевременном синхронизированном переходе волосяных фолликулов из фазы анагена в фазу катагена, и, следовательно, телогена. При исследовании патологических из­менений, происходящих в фолликулярном эпителии в разные фазы цикла раз­вития волоса, выделено пять функциональных типов увеличения количества выпадающих волос: немедленное прекращение анагена, отсроченное прекра­щение анагена, синдром короткого анагена, немедленное прекращение тело — гена, отсроченное прекращение телогена. Вышеописанные изменения могут происходить в результате воздействия множества самых разнообразных фак­торов: выраженного стресса, лихорадки, тяжелых соматических заболеваний, травм, длительного алиментарного голодания, приёма различных лекарствен­ных средств, беременности, оперативных вмешательств, различных эндокри — нопатий, отравлений химическими веществами и др., целый комплекс кото­рых нередко наблюдается у одного пациента.

В патогенезе очаговой алопеции важную роль играют наследственность, пред­располагающая к развитию данного дерматоза, и множество триггерных факто­ров, отвественных за клиническое проявление заболевания. Наследование очаго­вой алопеции происходит по аутосомно-доминантному типу с различной пенет — рантностью гена, причём в ряде случаев наблюдается дискордантность в возник­новении этого заболевания у однояйцевых близнецов, что подчёркивает значение средовых триггерных факторов. При очаговой алопеции наблюдается генетиче­ский полиморфизм, проявляющийся в разнообразии клинических форм заболе­вания и зависящий в определённой степени от этнической принадлежности паци­ента. Установлено сочетание гнёздной алопеции с некоторыми лейкоцитарными антигенами человека (HLA) I и II классов. В тоже время некоторые аллели игра­ют превентивную роль, обуславливая генетически детерминированную устойчи­вость макроорганизма к гнёздной алопеции. Ряд исследователей предполагает, что ген, кодирующий предрасположенность к заболеванию, находится на 2 паре хромосом и ассоциирован с геном, кодирующим Kml детерминаты к-типа лёг­ких цепей иммуноглобулинов и находящимся на этой же паре хромосом. Патоге­нетическую вариабельность очаговой алопеции подчёркивает принятое многими авторами разделение дерматоза на 4 типа: обычный, атопический, прегипертен — зивный и смешанный, которые отличаются не только временем начала и дли­тельностью анамнеза заболевания, частотой развития тотальной алопеции, но и экспрессией разных антигенов HLA II класса.

Среди триггерных факторов наибольшее значение имеют психогенные и нейрогенные, эндокринные, микроциркуляторные, гемореологические, гемо — статические и иммунологические нарушения.

Эмоционально-личностная сфера и структура личности при очаговой ало­пеции значительно изменены: повышены реактивная и личностная тревож­ность (по тесту Спилберга), фон настроения — депрессивный, преобладает ва­риабельно-лабильный тип установки (по методу фиксированной установки), наблюдаются невротические реакции тревожно-депрессивного характера (эмоциональная лабильность, снижение настроения, тревога, слезливость, раздражительность), истероподобные проявления (демонстративность, много­словность), наклонность к дисфории и конфликтности, затруднение социаль­ного общения, снижение адаптивных возможностей, ипохондричность, мни­тельность, достаточно выраженные гипоманиакальные теденции (по тесту многостороннего исследования личности и личностному опроснику Бехтерев — ского института): до 74% больных в анамнезе имели один и более психиатри­ческих диагнозов (согласно диагностическим критериям Руководства по ди­агностике и статистике психических расстройств DSM-IIIR). Возможно, что очаг облысения является эквивалентом психического состояния, замещающим психопатологические проявления, формированию которых препятствуют ги- поманиакальные тенденции. Выявлены патологические отклонения функцио­нирования супрасегментарных структур головного мозга: на электроэнцефа­лограммах наблюдаются признаки разнонаправленных изменений (как усиле­ния, так и снижения) активирующего влияния ретикулярной формации ствола головного мозга и различной степени дезорганизации коркового ритма (от незначительных до грубых диффузных нарушений). Выявлена недостаточ­ность опиатной системы мозга, осуществляющей модуляторную функцию организма. Дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса через изменения в высших центрах вегетативной и гормональной регуляции орга­низма ведёт к нарушению трофики волосяных фолликулов.

Важное значение имеет также состояние верхних шейных симпатических узлов, источником раздражения которых являются уплотнённые и увеличен­ные (вследствие частой сопутствующей патологии в виде очагов хронической одонтогенной и/или тонзилогенной инфекции) шейные и подчелюстные лим­фатические узлы. Местные нарушения вегетативной иннервации кожи в оча­гах облысения проявляются на ранних стадиях увеличением плотности тесно анастомозирующих между собой поли — и моноаксональных сплетений, повы­шением количества многократно ветвящихся нервных терминалей, неравно­мерным удлинением, аномальной извилистостью, увеличением размеров и числа терминальных варикозных утолщений большинства андренергических структур с накоплением в них норадреналина, на поздних стадиях — уменьше­ние плотности симпатической иннервации, снижением количества волокон, формирующих редкие сплетения, при почти полном отсутствии разветвлений, структурной деформации адренергических нервных проводников, отсутствии терминальных варикозных утолщений и значительном истощении запасов норадреналина, а также просветлением цитоплазмы и вакуолизацией мито­хондрий леммоцитов миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон, вакуольной дистрофией миелинизированных нервных волокон с уменьшением числа нейротубул, что свидетельствует о нейродистрофическом процессе, протекающем в две фазы: сначала наблюдается активация симпати­ческой иннервации и выброс значительного количества катехоламинов из нервных терминалей, затем наступает истощение нейромедиатора и дезорга­низация симпатических нервных волокон. Выявлены также снижение функ­ций желез внутренней секреции.

Микроциркуляторные нарушения сосудистого русла сосочкового и рети­кулярного слоев дермы заключаются в замедлении кровотока, резком спазме артериол и прекапилляров, связанном с повреждением эндотелиальной нитро — ксид-синтетазы, склерозировании и снижении количества функционирующих капилляров, сужении и извилистости капилляров, периваскулярном отёке, повышенной сосудистой проницаемости, дистрофических изменениях арте- риол и венул (значительном утолщении базальной мембраны, уплотнении ци­топлазмы и снижении пиноцитозной активности эндотелиоцитов). Кроме то­го, наблюдают гемодинамические нарушения церебральных сосудов (снижение линейной скорости кровотока, венозную дисциркуляцию, артерио-венозную мальформацию, существенное снижение эластичности и повышение тонуса со­судистой стенки повышение периферического сосудистого сопротивления, сни­жение артериального кровенаполнения), выраженность которых положительно коррелирует с распространённостью очаговой алопеции.

При очаговой алопеции наблюдаются выраженные гемореологические и гемостатические патологические изменения, приводящие к нарушению тро­фики тканей: усиление агрегационных свойств эритроцитов на фоне повыше­ния вязкости цельной крови и сыворотки, уменьшение деформируемости эритроцитов, низкий уровень фибриногена, угнетение фибринолиза, удлине­ние тромбинового времени, — что указывает на наличие подострой субклини- ческой формы диссеминированного внутрисосудистого микросвёртывания (ДВС-синдрома). При этом в коже наблюдается определённая диссоциация тканевой фибринолитической активности: повышение её в перибульбарной зоне (где активация плазминогена производится урокиназой) и снижение в периваскулярной зоне (где конвертирование плазминогена в плазмин проис­ходит с помощью плазминоген-активирующей протеазы тканевого типа).

Иммунные нарушения при очаговой алопеции весьма значительны и игра­ют важную роль в патогенезе заболевания. Наблюдаются изменения субпопу­ляций лимфоцитов в периферической крови (однако некоторые авторы сооб­щают об отсутствии таковых): снижение либо увеличение количества Т- супреесоров/цитотоксических клеток в прогрессирующей стадии заболевания; снижение Т-хелперов/индукторов, количества Т-лимфоцитов и их реактивно­сти; увеличение либо снижение соотношения CD4+/CD8+; увеличение В — клеток; снижение количества Т-киллеров. Установлено значительное повы­шение количества циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровней интерлейкина-2 (IL-2) и интерлейкина-4 (IL-4), а также наличие аутоантител к различным органам, тканям и клеточным структурам человека: щитовидной железе, гладким мышцам, париетальным клеткам, клеткам надпочечников, митохондриям, ядрам клеток, тиреоглобулину. Отмечено довольно частое со­четание очаговой алопеции с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, яичек, поджелудочной железы, коры надпочечников, суставов, соеди­нительной ткани, крови. Однако и у здоровых индивидуумов в ряде случаев (например, при беременности, физических перегрузках, стрессовых ситуаци­ях, старении) присутствуют аутоантитела (к тиреоглобулину, к дезоксирибо­нуклеиновой кислоте, аутогемагглютинины, аутолейкоагглютинины), наличие которых носит защитно-приспособительный характер и направлено на сохра­нение антигенного постоянства, снижение цитотоксичности лимфоцитов и активацию синтеза антител. Следовательно, для понимания патогенеза очаго­вой алопеции очень важен факт обнаружения специфичных аутоантител к специфическим антигенам волосяного фолликула. В сыворотке больных оча­говой алопецией аутоантитела к специфическим антигенам волосяного фол­ликула присутствуют в 7 раз чаще и их уровень в 13 раз выше, чем у здоро­вых. Обнаруженные аутоантитела к волосяному фолликулу при очаговой ало­пеции гетерогенны и поражают различные части анагенных волосяных фол­ликулов (чаще — наружное корневое влагалище, реже — внутреннее корневое влагалище, клетки матрикса и кутикулу волоса); уровень экспрессии некото­рых специфических антигенов волосяного фолликула повышен, что положи­тельно кореллирует с локализацией, началом, степенью тяжести и продолжи­тельностью дерматоза.

При очаговой алопеции нарушается динамика цикла роста волоса с преж­девременным вступлением части волосяных фолликулов в фазу телогена. Для объяснения селективности поражения фолликулов предложено две гипотезы: возникновение очага облысения происходит в результате распространения процесса перехода фолликулов в фазу телогена от одной точки к периферии по типу расходящихся волн; либо при очаговой алопеции в патологический про­цесс одновременно вовлекаются только те волосяные фолликулы, которые нахо­дятся в VI периоде фазы анагена, характеризующимися наивысшей митотиче­ской активностью, и локализация участка облысения соответствует расположе­нию таких фолликулов. Ключевые клетки-мишени при очаговой алопеции до настоящего времени точно не установлены: гипотетическими кандидатами явля­ются клетки волосяного сосочка, кератиноциты матрикса, кератиноциты корко­вого вещества корня волоса, эндогелиоциты капиллярной сети луковицы волоса а также меланоциты волосяной луковицы.

Несмотря на то, что спектр заболеваний, приводящих к рубцовой алопе­ции, весьма разнообразен и они отличаются по этиопатогенезу, механизм ее развития одинаков — образование рубцов, атрофия кожи, повреждение и ги­бель волосяных фолликулов. Описаны некоторые патогенетические особен­ности рубцовых алопеций: возможный аутосомно-доминантный характер на­следования псевдопелады Брока; наличие циркулирующих антинуклеарных аутоантител и врождённый дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эпи­дермисе — при синдроме Литтла-Лассюэра повышенная экспрессия антигенов HLA-B8, циркулирующие антинуклеарные аутоантитела класса Ig G, умень­шение популяции кератиноцитов ствола волоса, уменьшение экспрессии про — теогликанов в соединительной ткани возле корневых влагалищ уменьшение количества промежуточных кератиновых микрофиламентов в кератиноцитах наружного корневого влагалища — при диссеминированной красной волчанке; повышение уровня эндотелина-1 (мощного вазокостриктора) в сыворотке по­вреждение эндотелиальных клеток тромбоцитами, увеличение уровней цир­кулирующих молекул эндотелиальной адгезии и молекул межклеточной адге­зии-1 (сГСАМ-1) коррелирующее с наличием циркулирующих антигистоно — вых (анти-Н1 и Н3) аутоантител класса Ig М, повышение уровней циркули­рующих аутоантител классов Ig М и Ig G, связывающих гистамин, серотонин и простагландин Е2, значительное усиление митогенного ответа фибробластов на трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-P1) и экспресии фибробластами альфа-рецепторов тромбоцитарного фактора роста (PDGF-а рецепторов), повы­шенная выработка фибробластами кожи фактора роста соединительной ткани (CTGF) — при ограниченной склеродермии.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии