ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ

Изменения желудочно-кишечного тракта (табл. 4.1)

Одними из наиболее ранних симптомов беременности являются тошнота и рвота («утренняя болезнь»). Как пра­вило, они появляются между 4 и 8 неделями гестационно — го срока и прекращаются к середине второго триметра, обыч­но между 14 и 16 неделями. Хотя точная этиология «ут­ренней болезни» неизвестна, вероятно, она связана с по­вышением содержанием прогестерона, человеческого хо — рионического гонадотропина (ЧХГ) и расслаблением глад­кой мускулатуры желудка. Серьезных нарушений питания или потери веса, связанных с этим неприятным, но прехо­дящим симптомокомплексом, обычно не происходит. Ле­чение в первую очередь состоит в рациональной психоте­рапии, питании частыми, малыми порциями, выборе лег­коусвояемой пищи и исключении продуктов, усиливаю­щих тошноту и рвоту.

Таблица 4.1.

Основные изменения ЖКТ во время беременности

Аппетит

Обычно повышается, иногда с нео­

Бычными (извращенными) вкусо­

Выми пристрастиями

Желудочно-лнщевод-

Результат расслабления кардиального

Ный рефлюкс

Сфинктера и анатомического сме­

Щения

Моторика желудка

Снижена

Прохождение пищи по

Замедлено

Кишечнику

Печень

Функции качественно не изменяются

Желчный пузырь

Расширен

Состав желчи

Не меняется

Если указанные симптомы сохраняются после середины второго триместра или возникают потеря веса, кетонемия, электролитный дисбаланс (в любом сроке), это следует рас­ценивать как выраженную рвоту беременной. Пациентки с этим серьезным осложнением должны госпитализироваться для проведения восполняющих парентеральных введений растворов электролитов. Физиологические системы у таких беременных обычно неустойчивы и подвержены неблаго­приятным воздействиям окружающей среды. У данных па­циенток надо с максимальной полнотой выявлять все не­благоприятные факторы и, по возможности, их устранять.

Помимо вышеуказанных расстройств, многие беремен­ные пациентки отмечают появление необычных вкусовых при­страстий. Некоторые пристрастия могут быть результатом веры пациентки в то, что особая пища помогает устранить беспокоящие ее тошноту и изжогу. Особенно сильные вку­совые пристрастия к таким несъедобным веществам, как лед, крахмал, глина, именуются вкусовыми извращениями. В не­которых случаях эти извращения могут меняться на протя­жении беременности. Птиализм — это ощущение пациент­кой избыточного количества слюны, но иногда это чувство может возникать из-за неспособности пациентки, страдаю­щей тошнотой, глотать нормальное количество слюны.

В целом, в течение беременности вследствие повышения уровня прогестерона происходит снижение моторной актив­ности желудка и кишечника. Как результат, увеличивается время опорожнения кишечника, снижается тонус пищевода и возникает недостаточность пшцеводно-желудочного сфин­ктера, вызывающая желудочно-пищеводный рефлюкс и из­жогу — обычные осложнения при беременности.

Моторная функция желчного пузыря во время беремен­ности также понижается, приводя к холестазу и увеличе­нию риска образования желчных камней. Повышенные уровни печеночных ферментов и пониженные белков кро­ви проявляются в виде звездчатых ангиом и ладонной эри­темы, что обычно характерно для заболеваний печени. Уро­вень щелочной фосфатазы может возрастать вдвое. Содер­жание сывороточного холестерина увеличивается, а сыво­роточного альбумина снижается.

Анатомические изменения системы пищеварения, свя­занные с беременностью, выражаются в полнокровии и раз­мягчении десен. Могут даже возникать обильно васкуляри- зированные опухоли — эпулюсы. После окончания беремен­ности они обычно регрессируют. Очень часто возникает ге-

Таблица 4.2.

Основные изменения дыхательной системы во время беременнос­ти

Таблица 4.3.

Основные изменения сердечно-сосудистой системы во время бе­ременности

Понижается

Повышается

Повышается

Понижается

Без изменений

Потребность в кисло — рН артериаль-

Роде ной крови

Давление кислорода

Дыхательный объем Емкость вдоха

Жизненная емкость

Легких Минутный объем Давление кислорода

Моррой вследствие запоров и повышенного венозного дав­ления. Лечение данного осложнения во время беременности состоит в применении симптоматических медикаментозных средств, в психотерапевтических беседах; хирургическое ле­чение применяется только в самых инкурабельных случаях.

Изменения дыхательной системы

Изменения в дыхательной системе являются следстви­ем как анатомических, так и функциональных изменений (табл. 4.2). Полнокровие слизистых проявляется заложен­ностью носа и увеличением носовой секреции. Пациентки обычно жалуются на симптомы, напоминающие аллерги­ческие или простудные. Анатомические изменения явля­ются следствием приспособления к увеличивающейся мат­ке. Подреберный угол увеличивается приблизительно с 68 до 103°, окружность грудной клетки возрастает на 7 см, а ее диаметр на 1—2 см. Увеличивается экскурсия диафраг­мы, и она поднимается примерно на 4 см.

Во время беременности функция легких изменяется. На 30—40% увеличивается дыхательный объем. Объем вдоха возрастает приблизительно на 5%, частота же дыхания, жизненная емкость и резервный объем вдоха остаются та­кими, как и до беременности. Функциональный остаточ­ный объем, объем выдоха и остаточный объем снижаются приблизительно на 20%. Общая емкость легких снижается на 5% с одновременным увеличением минутной вентиля­ции на 30—40%. Изменения функции легких отражаются на газовом составе артериальной крови следующим обра­зом: содержание кислорода увеличивается, содержание уг­лекислого газа уменьшается и уровень бикарбонатов сыво­ротки крови падает. В итоге развивается умеренный дыха­тельный алкалоз. Беременных следует предупреждать о воз­можности одышки, об усилении дыхания и относительно пониженной переносимости физических нагрузок.

Изменения сердечно-сосудистой системы

Давление двуокиси

Углерода Резервный объем

Выдоха Остаточный объем Общая емкость лег­ких

Давление двуокиси

Углерода Бикарбонаты сыво­ротки крови

В сердечно-сосудистой системе матери происходят зна­чительные изменения, которые улучшают поступление кислорода и питательных веществ к плоду (табл. 4.3). Ми­нутный объем крови возрастает на 50% как результат уве­личения ЧСС и ударного объема. Однако ближе к оконча­нию беременности сердечный выброс может снижаться, причем это зависит от положения тела беременной. В по­ложении лежа на спине нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой, что приводит к снижению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса. Хотя у большин­ства беременных в этом положении явная гипотензия не развивается, у некоторых могут наблюдаться такие симп­томы, как головокружение, слабость, обмороки. Данное состояние называется синдромом нижней полой вены.

Сердечный выброс Ударный объем ЧСС

Фракция выброса левого же­лудочка Среднее артериальное давле­ние (незначительно) Кровоток в Матке почках

Молочных железах коже

Головном мозге

Повышение уровня прогестерона оказывает расслабля­ющее действие на гладкую мускулатуру, и в результате понижается периферическое сосудистое сопротивление. Пер­вые 24 недели беременности артериальное давление пони­жено, затем оно постепенно, по мере приближения к сроку родов, повышается до первоначального уровня. Повыше­ние артериального давления выше первоначального расце­нивается как патология.

Сердечно-сосудистая система беременной находится в состоянии гипердинамики, поэтому такие симптомы, как усиление второго тона с расщеплением на вдохе, расши­рение шейных вен, слабый систолический шум изгнания, должны расцениваться как нормальные. У большинства здоровых пациенток во второй половине беременности оп­ределяется третий сердечный тон. Систолические шумы изгнания являются результатом нормального повышен­ного кровотока через аортальный и легочный клапаны. Однако появление диастолических шумов считается от­клонением от нормы.

Анатомически сердце смещается вверх и влево. Посколь­ку диафрагма приподнимается и сердце занимает более го­ризонтальное положение, рентгеновское исследование мо­жет показать признаки кардиомегалии при реальном от­сутствии данной патологии.

Во время родов сердечный выброс доплнительно воз­растает на 40% в сравнении с показателями последних недель беременности. Основной причиной этого явля­ются боль и чувство страха. У пациенток, которым про­водилась эпидуральная анестезия, рост этого показателя был значительно меньше. При отсутствии адекватного обезболивания, среднее артериальное давление повыша­лось приблизительно на 10 мм рт. ст. при каждой схват­ке. Сразу после родов сердечный выброс повышается на 10—20% из-за устранения препятствия к венозному воз­врату и быстрого поступления внеклеточной жидкости обратно в сосудистое русло.

Гематологические изменения

Общее сосудистое сопротивле­ние

Легочное сосудистое сопротив­ление

Коллоидно-осмотическое дав­ление крови

Объем циркулирующей плазмы у беременной начинает увеличиваться уже с 6-й недели и достигает максимума приблизительно к 30—34 неделям, после чего стабилизи­руется. В среднем он увеличивается на 50%; при много­плодной беременности еще больше. Упрощенно говоря, чем больше плод, тем больше увеличение объема плазмы у матери. В то же время. при осложнениях беременности, на-

Таблица 4.4.

Эсновные гематологические и биохимические изменения во время беременности

Повышается

Понижается

Без изменений

Эбъем циркулирующей плазмы Эбщий объем эритроцитов Средний клеточный объем

Общая железосвязывающая способность сыворотки

СОЭ

Щелочная фосфатаза

Амилаза

Лактатдегидрогеназа

Аспартатаминотрансфераза

Аланинаминотрансфераза

Концентрация гемоглобина Гематокрит

Железо сыворотки

Общий белок

Альбумин

Осмолярность

Пример задержке внутриутробного развития плода, повы­шение объема циркулирующей крови отстает от нормаль­ных показателей.

Количество эритроцитов начинает повышаться в бо­лее поздние сроки беременности и степень его меньше, чем степень повышения объема плазмы. В результате при­близительно 15%-ного разведения развивается «физио­логическая» анемия (по сравнению с показателями до бе­ременности). Объем эритроцитов может возрасти почти на 18% (если не будет адекватного дополнительного по­ступления железа), и даже на 30% (при достаточном по­ступлении железа). После 30—34 недель объем плазмы остается стабильным, объем эритроцитов продолжает уве­личиваться, поэтому в некоторой степени может возрас­ти гематокрит (табл. 4.4).

Количество лейкоцитов также повышается в течение бе­ременности. В результате постепенного роста их количе­ство может достичь 20х Ю’/л к концу беременности. Во время родов количество лейкоцитов может возрасти еще больше — до 30х Ю’/л; в послеродовом периоде происхо­дит восстановление первоначального уровня. В первую очередь количество БКК увеличивается за счет гранулоци — тов. Количество тромбоцитов может немного уменьшать­ся, оставаясь при этом внутри нормальных границ, харак­терных для небеременного состояния.

Беременность рассматривается как состояние гиперко­агуляции с повышенным риском возникновения венозной тромбоэмболии как во время самой беременности, так и в послеродовом периоде. Риск тромбоэмболии во время нор­мальной беременности повышается приблизительно в 2 раза, а в послеродовом периоде возрастает до 5.5. Со­держание фибриногена (фактора I) увеличивается до 4—5 г/л (400—500 мг/дл). Происходит повышение содер­жания продуктов расщепления фибрина и факторов VII, VIII, IX, X. Протромбин (фактор II) и факторы V, XII остаются без изменений. При нормальной беременности не меняется время кровотечения и время свертывания.

За время нормальной беременности женщине требу­ется дополнительно 1000 мг железа: 500 мг используется для обеспечения материнских эритроцитов, 300 мг пере­ходит к плоду, 200 мг расходуется для компенсации нор­мальных потерь железа. Дополнительное назначение же­леза во время беременности имеет целью предотвраще­ние дефицита железа у матери. Оно не способствует ни предотвращению дефицита железа у плода, ни поддер­жанию уровня гемоглобина у матери. Поскольку транс­порт железа к плоду происходит активно, уровень его гемоглобина поддерживается независимо от уровня ге­моглобина у матери. Беременной без анемии для удов­летворения потребности нужно принимать ежедневно 60 мг элементарного железа, которое содержится в 300 мг сульфата железа. При наличии анемии дозу надо увели­чить вдвое.

Изменения мочевой системы

По данным измерений, выполненных при внутривен­ной пиелографии и ультразвуковом исследовании, разме­ры почек во время беременности увеличиваются на 1 см. Это результат увеличения интерстициального объема и уси­ления кровообращения. Вследствие расслабляющего дей­ствия прогестерона происходит расширение почечных ло­ханок и мочеточников. Как правило, правый мочеточник расширяется больше, чем левый. Механическое сдавление мочеточников венозными сплетениями яичников и увели­чивающейся маткой также способствует их расширению. Под влиянием прогестерона снижается тонус мочевого пу­зыря, что увеличивает его остаточный объем. В сочетании с расширением коллекторной системы это вызывает застой мочи, способствующий росту частоты пиелонефрита у па­циенток с бессимптомной бактериурией. По мере увеличе­ния матки и ее давления на мочевой пузырь, уменьшается его емкость и ослабевает способность удерживать мочу; это проявляется учащением мочеиспускания (табл. 4.5).

Таблица 4.S.

Основные изменения мочевой системы во время беременности

Повышается Без изменений

Почечный кровоток Объем мочи

Уровень клубочковой филь- Суточное выделение белка

Трации Ренин

Ангиотензин I и II Ангиотензиноген

Почечный кровоток начинает повышаться с самых ран­них сроков и к концу беременности превосходит перво­начальный уровень почти на 75%. Уровень клубочковой фильтрации повышается немного меньше, на 50%. Суще­ственно повышается клиренс креатинина— со 150 до 200 мл/мин, что считается нормой. При нормальной бе­ременности содержание в сыворотке креатинина, моче­вой кислоты и азота мочевины понижается. Из-за сниже­ния концентрации натрия в сыворотке крови уменьшает­ся ее осмолярность. Потери натрия вследствие повыше­ния клубочковой фильтрации и рост концентрации про­гестерона компенсируются усилением канальцевой реаб — сорбции натрия и ростом содержания альдостерона, эст­рогенов и дезоксикортикостерона. Активность плазмен­ного ренина в 10 раз превышает первоначальный уровень. Содержание субстрата ренина (ангиотензиногена) увеличи­вается приблизительно в 5 раз. В такой же степени возраста­ет уровень ангиотензина. За время беременности организм
матери накапливает около 1000 мг/экв натрия (в плоде, плаценте, внутрисосудистом и внеклеточном простран­ствах). При нормальной беременности организм женщи­ны относительно устойчив к гипертензивному действию повышенных концентраций ренина-ангиотензина-альдо — стерона, но эта устойчивость утрачивается при осложнеии беременности гипертензией.

Из-за увеличенной фильтрации через почечные каналь­цы проходит значительно большее количество глюкозы. Как следствие почти у всех беременных возрастает выделение глюкозы. Поэтому при ведении беременных с диабетом ко­личественное определение глюкозурии клинически беспо­лезно, так как оно не отражает содержания ппокозы в кро­ви. Во время беременности значительных потерь белка с мочой не происходит, но возрастает экскреция витамина В, г и фолиевой кислоты.

Изменения кожи

Весьма часто у беременных на лице, руках, верхней половине туловища появляются сосудистые звездочки (со­судистые ангиомы). Ладонная эритема встречается более чем у 50% пациенток. Оба симптома постепенно исчеза­ют после родов. Полосы растяжения (Striae Gravidarum) Появляются на нижней половине живота, молочных же­лезах и бедрах и вначале имеют розовый или багровый цвет. Их появление связано не с повышением веса тела, но исключительно с растяжением нормальной кожи. Эф­фективных методов, предупреждающих появление или устраняющих уже имеющиеся стрии, не существует. Пос­ле родов их цвет постепенно меняется на белый или се­ребристый.

Под влиянием повышенных концентраций эстрогенов и меланосгимулирующего гормона возникает гиперпигмен­тация. Чаще всего она появляется в области пупка и про­межности, но может возникнуть на любом другом участке кожи. Белая линия живота темнеет. Нередко появляется «маска беременности», или хлоазма (мелазма). Кожные не — вусы могут увеличиваться в размерах и степени пигмента­ции, но после родов они уменьшаются. Если невус увели­чивается очень быстро, можно рекомендовать его удале­ние. Продукция потовых и сальных желез во время нор­мальной беременности возрастает, и многие пациентки жалуются на появление акне. Полного исчезновения ме — лазмы после родов может и не произойти.

Рост волос при беременности активизируется. В норме фаза роста волоса (анаген) продолжается 6 лет. Небольшая часть фолликулов находится в фазе покоя (телоген). В кон­це беременности количество фолликулов в фазе покоя со­ставляет примерно половину от нормальных 20%, поэто­му после родов увеличивается число фолликулов, возвра­щающихся в телоген. Это приводит к значительному вы­падению волос в первые 2—4 месяца после родов. Рост во­лос обычно восстанавливается через 6—12 месяцев.

Изменения молочных желез

Кровоснабжение молочных желез увеличивается, так как они готовятся к последующей лактации. Некоторые па­циентки могут жаловаться на ощущения распирания и покалывания. Под влиянием эстрогенов развиваются вы­водящие протоки, а под влиянием прогестерона — альве­олы. Монтгомеровы фолликулы, маленькие бугорки вок­руг ареолы, увеличиваются и становятся более выступаю­щими. Ближе к концу беременности из сосков выдавли­вается жирная желтоватая жидкость — молозиво. Чаще это происходит у рожавших женщин. В целом лактация оп­ределяется совместным действием эстрогена, прогестеро­на, пролактина, человеческого плацентарного лактогена, кортизола и инсулина.

Изменения костно — мышечной системы

С увеличением срока беременности увеличивается компенсаторный люмбальный лордоз. В результате почти все женщины жалуются на боли в низу спины. Начиная с самых ранних сроков, под влиянием релаксина и прогес­терона развивается относительная слабость связок. Лон­ное сочленение приобретает подвижность приблизитель­но к 28—30 неделям. Беременные часто жалуются на неус­тойчивость походки и в результате описанных измене­ний и из-за смешения центра тяжести могут чаще терять равновесие и падать.

Для обеспечения формирующегося скелета плода каль­цием происходит мобилизация кальция из материнских депо. Содержание ионизированного кальция в сыворотке крови матери не изменяется, но общее количество кальция в сыворотке снижается. Значительно увеличивается выра­ботка паратиреоидного гормона, действие которого направ­лено на поддержание уровня кальция в сыворотке крови путем увеличения абсорбции из кишечника и уменьше­ния потерь кальция через почки. Несмотря на повышен­ные уровни паратиреоидного гормона, кости материнского скелета достаточно обеспечиваются кальцием. Это является следствием компенсаторного влияния кальцитонина. Хотя обмен солей в костях увеличивается, потерь костной плот­ности при нормальной беременности не происходит.

Изменения зрения

Чаще всего беременные жалуются на нечеткость пред­метов. В первую очередь это связано с набуханием хрус­талика и проходит после беременности. Поэтому не сле­дует прибегать к дополнительной коррекции зрения во время беременности.

Изменения репродуктивного тракта и брюшной стенки

Влияние беременности на ткани вульвы аналогично вли­янию на кожу. Из-за усиления кровоснабжения часто воз­никает варикоз вульвы. Он обычно исчезают после родов. Ги­перплазия влагалищного эпителия и усиление транссуда­ции выражаются в увеличении количества влогалищных бе­лей. Граница эпителия эндоцервикса смещается наружу на эктоцервикс вместе со слизистой пробкой. Чрезвычайно уве­личивается матка — с 70 г до беременности до приблизи­тельно 1100 г к сроку родов (в основном за счет гипертро­фии существующих клеток миометрия). Аналогично увели­чивается и размер полости матки, который во внеберемен — ном состоянии составляет менее 10 мл и возрастает почти до 5 литров к концу беременности. До беременности матка по­лучает менее 2% сердечного выброса, эта доля возрастает до 15-20% к сроку родов, т. е. до 500-700 мл/мин. Растущая матка оказывает все увеличивающееся давление изнутри на переднюю брюшную стенку, что проявляется увеличением Грыжевых дефектов, особенно выраженных в области пупка и по средней линии (диастаз прямых мышц).

Изменения эндокринной системы

Углеводный обмен

Ряд гормонов, вырабатываемых плацентой, оказывает Диабетогенный эффект. Человеческий плацентарный лак — тоген повышает резистентность периферических тканей и печени к инсулину. Поскольку его продукция пропорцио­нальна плацентарной массе, резистентность к инсулину растет по мере прогрессирования беременности. Прогесте­рон и эстроген также вносят свою долю в повышение ре­зистентности; выделяемая плацентой инсулиназа понижа­ет содержание инсулина. Беременность характеризуется

Повышается Без изменений Понижается

Общий T4 Свободный T3

Общий ТЗ Свободный T4

Тироксинсвязывающий глобулин Кортикостероидсвязывающий глобулин Кортизол Андростендион

Дезоксикортикостерон Дегидроэпиандростерона сульфат

Альдостерон

Пролактин Тиреотропный гормон (ТТГ) Фолликулостимулирующий гормон

АКТГ Окситошш

Прогестерон

17-Гидроксипрогестерон

Эстрадиол

Эстриол

Таблица 4.6.

Эсновные изменения в эндокринной системе во время беременности

Железа/орган Нитевидная

Надпочечники

Гипофиз

Яичники и плацента

Человеческий плацентарный лактоген Человеческий хорионический гонадот — ропин (пик концентрации на 8—10-й неделе беременности)

?ипергликемией, гиперинсулинемией, гипертригаицеридемией и пониженной чувствительностью тканей к инсулину. Уро­вень глюкозы натощак ниже, чем в небеременном состоя­нии, так как фетоплацентарная система постоянно забира­ет глюкозу у матери. Поэтому если беременная голодает, у нее возникает чрезмерная гипогликемия и гипоинсулине — мия. Доставка глюкозы от матери к плоду происходит по механизму ускоренной диффузии, и в результате содержа­ние глюкозы у плода зависит от содержания глюкозы у матери. Выработка инсулина в организме самого плода на­чинается с 9_ 11 недель, поэтому в отношении инсулина плод от матери не зависит (табл. 4.6).

Основные изменения в содержании глюкозы в крови беременной состоят в более низком уровне глюкозы нато­щак и более медленном подъеме ее уровня после глюкоз — ной нагрузки. Пониженный уровень натощак связан с по­стоянной диффузией глюкозы к плоду, где она использу­ется как основной энергетический источник. Кроме того, имеется гипертрофия р-клеток поджелудочной железы у матери: они вырабатывают в 2—3 раза больше инсулина, чем до беременности.

Функция щитовидной железы

Ряд изменений в организме беременной касается функ­ции щитовидной железы, но в целом при нормальной беременности это не влияет на эутиреовдное состояние. Эстрогены индуцируют повышение уровня тироксинсвя- зывающего глобулина (ТСГ), что в свою очередь повы­шает содержание общего тироксина (Т4) и общего 3,5,3′- трийодтиронина (Т3), начиная с ранних сроков беремен­ности. Содержание свободных Т4 и Т3, (активных гормо­нов) не меняется относительно показателей до беремен­ности (табл. 4.6).

Функция надпочечников

Во время беременности под влиянием эстрогенов по­вышается сывороточная концентрация кортикостероидсвя — зывающего глобулина (КСГ), что вызывает рост содержа­ния кортизола в сыворотке. Подобно гормонам щитовид­ной железы, только несвязанная часть кортизола является метаболически активной. В отличие от неизменных тирео- ццных гормонов, содержание свободного плазменного кор­тизола повышается начиная с первого триместра вплоть до срока родов. В плазме также повышается содержание де — зоксикортикостерона (ДОК), но снижается содержание де­гидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС).

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии