ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Взаимосвязь между продукцией эстрогенов и ростом (про­лиферацией) эндометрия очевидна. Пролиферация эндомет­рия представляет собой нормальную часть естественного менструального цикла и происходит во время фоллику­лярной или эстроген-доминирующей фазы. При продол­жительной эстрогенной стимуляции за счет эндогенной выработки гормонов или экзогенного их введения простая пролиферация переходит в гиперплазию эндометрия (рис. 44.1). Эндометриальная гиперплазия является «аномальной пролиферацией как железистых, так и стромальных элемен­тов слизистой с нарушением их гистологической архитек­тоники». Истинная пролиферация эндометрия — это про­стое избыточное распространение нормальных клеток сли­зистой, тогда как гиперплазия имеет специфические
гистологические признаки и характеризуется нарушенной цитоархитектоникой. Когда пролиферация переходит в ги­перплазию — не совсем ясно, хотя считается, что для этого требуется шесть и более месяцев постоянной эстрогенной стимуляции без «контрвоздействия».

Возможны следующие гистологические варианты эндо — метриальной гиперплазии (с нарастанием степени тяжести): железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперпла­зия и атипическая аденоматозная гиперплазия. В отличие от состояний, предшествующих раку шейки матки, среди спе­циалистов нет единодушия в том, что данные состояния закономерно трансформируются в карциному эндометрия. К тому же, эти гиперпластические изменения могут возни­кать только на малых участках среди нормального эндомет­рия. Это значит, что они не обязательно захватывают всю поверхность эндометрия одновременно. Поэтому микроско­пическая картина, описанная патоморфологом, может не от­ражать реального состояния эндометрия.

Существует две различные классификации гиперплазии эн­дометрия. Обе основаны на оценке следующих параметров: объем эндометрия, плотность желез, структурные аномалии желез и цитологические характеристики железистого эпите­лия. Традиционная классификация использует описательные термины: кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия и атипическая аденоматозная гиперплазия, с указанием сте­пени структурной или клеточной атипии. Классификация, принятая недавно Международным обществом гинекологов и патоморфологов, определяет гиперплазию несколько ина­че, чтобы лучше показать ее потенциальную предзлокаче — ственностъ: простая гиперплазия, сложная гиперплазия без кле­точной атипии и атипическая гиперплазия. Последняя соот­ветствует аденоматозной гиперплазии с клеточной атипией. Обе классификации сравниваются в табл. 44.2.

Факторы риска для гиперплазии эндометрия те же, что и для карциномы эндометрия. Это любые состояния, спо­собствующие увеличению эстрогенной насыщенности орга­низма. Источники эстрогенов указаны в табл. 44.1. В табл. 44.3 описаны группы пациенток повышенного риска, под­вергающиеся длительной эстрогенной стимуляции.

Таблица 44.2.

Классификации гиперплазий эндометрия

Традиционная

Международное общество

Гистологическая

Гинекологов н

Патоморфологов

Кистозная гиперплазия

Простая гиперплазия

Аденоматозная гиперплазия

Сложная гиперплазия без

Клеточной атипии

Атипичная аденоматозная

Атипическая гиперплазия

Гиперплазия

(аденоматозная гиперплазия*

Структурная атипия

С клеточной атипией)

(легкая, средняя,

Тяжелая)

Клеточная атипия (легкая,

Средняя, тяжелая)

Таблица 44.3.

Пациентки групп риска, подвергающиеся длительной эстроген­ной стимуляции

Пациентки, принимающие препараты эстрогенов без прогестинов

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Пролиферагивный эндометрий Простая гиперплазия Кистозная гиперплазия

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Аденоматозная гиперплазия Атипичная аденоматозная ги — Ракэццометрия

Перплазия

Рисунок 44.1. Гистологические изменения эндометрия: от пролиферации до карциномы

Пациентки с хроническими ановуляциями в анамнезе Тучные женщин постменопаузального возраста Пациентки с «поздней» менопаузой ( > 55 лет)


Кистозная гиперплазия эндометрия (простая гиперплазия)

Кистозная гиперплазия — наименее значимая форма ги­перплазии эндометрия. Она не часто переходит в карцино­му, но все же считается определенным фактором риска и предраковым состоянием. При этом типе гиперплазии от­мечается избыточная пролиферация железистых элементов и элементов стромы эндометрия. Железы, которые в норме представляют собой простые трубчатые структуры, приоб­ретают различную величину, — от маленьких до увели­ченных, кистозно расширенных (отличительный признак этого вида гиперплазии). Кистозную железистую гипер­плазию следует дифференцировать с нормальным вариан­том строения эндометрия в постменопауз&чьном перио­де, — кистозно й инволюцией, которая не является гипер­пластическим состоянием.

Аденоматозная гиперплазия (сложная гиперплазия)

Аденоматозная гиперплазия эндометрия представляет собой аномальную пролиферацию преимущественно желези­стых элементов без сопутствующей пролиферации элемен­тов стромы. Увеличенное соотношения железы/строма при­дает эндометрию как бы «переполненный» железами вид, причем железы почти соприкасаются друг с другом. По мере прогрессирования гиперплазии количество желез уве­личивается и они приобретают все более причудливые фор­мы. Считается, что аденоматозная гиперплазия представ­ляет собой истинный интраэпителиальный неопластичес­кий процесс. Иногда она сосуществует рядом с участками аденокарциномы. Однако она может обнаруживаться при микроскопическом исследовании в виде очень маленьких очагов среди нормального пролиферативного эндометрия.

Атипическая аденоматозная гиперплазия (атипическая гиперплазия с клеточной атипией)

Аденоматозная гиперплазия, содержащая значительное количество железистых элементов, которые характеризу­ются клеточной атипией и нарушенным созреванием, рас­сматривается как особенно серьезное предраковое состоя­ние, непосредственно предшествующее карциноме эндо­метрия. Ее также называют Carcinoma In Situ. Она характе­ризуется 20—30% риском злокачественной трансформации.

Диагностика и лечение

Диагностика гиперплазии эндометрия осуществляется путем гистологической оценки его ткани. Процедура взя­тия материала легко выполняется одним из атравматичес — ких аспирационных устройств, применяемых в амбула­торных условиях. Обычное цитологическое исследование по Папаниколау ненадежно для диагностики гиперпла­зии или рака эндометрия. Однако, если в цитологических мазках обнаруживаются атипичные эндометриальные клет­ки (атипичные железистые клетки неустановленной зна­чимости, — АЖКНЗ), следует предположить возможность данной патологии и провести гистологическое исследова­ние ткани эндометрия. Наиболее типичным показанием к биопсии эндометрия являются аномальные кровянистые выделения, особенно у женщин старше 35 лет. После ис­ключения беременности с помощью простого мочевого теста, проводится взятие ткани эндометрия, что обычно выполняется амбулаторно и не причиняет пациентке зна­чительного дискомфорта. Дальнейшая тактика ведения определяется результатом биопсии. Для получения мате­риала эндометрия также могут быть использованы рас­ширение цервикального канала и кюретаж. Но эту опера­цию применяют в тех случаях, когда взятие биопсии в амбулаторных условиях оказалось технически затрудни­тельным, или когда амбулаторная биопсия не дает ин­формации для постановки диагноза.

Иногда результат исследования полученного в амбула­торных условиях биоптата эндометрия гласит: «количество ткани недостаточно для диагностики». У женщин в пост­менопаузе, не получающих заместительные эстрогены, этот ответ вполне приемлем, так как он соответствует предпо­лагаемой атрофии эндометрия. В других случаях, когда есть подозрение на вероятную гиперплазию эндометрия, для исследования большего объема эндометриальной ткани сле­дует использовать расширение цервикального канала и кюретаж. В целом метод амбулаторной биопсии считается достаточным и адекватным для оценки состояния эндо­метрия. Тем не менее, в каждом конкретном случае воз­можности самого способа и его результаты должны оцени­ваться индивидуально и критически.

Еще одним способом оценки состояния эндометрия является гистероскопия. Она позволяет проводить прямой визуальный осмотр эндометрия и направленную биопсию подозрительных участков. Эта методика также дает возмож­ность диагностировать полипы, миомы и различные струк­турные аномалии полости матки. Данный метод более до­рогой и причиняет пациентке больше неудобств, но он обладает определенным преимуществом по сравнению со слепой биопсией, которая способна захватывать только малую часть поверхности эндометриальной полости.

Если гистологическое исследование подтверждает нали­чие простой (кистозной) или сложной (аденоматозной) ги­перплазии, надо начинать консервативное медикаментоз­ное лечение, которое в большинстве случаев включает при­менение различных форм синтетического прогестерона (про — гестина) в дозах, подавляющих и в конечном итоге вызы­вающих обратное развитие гиперпластических процессов, связанных с эстрогенной стимуляцией. Наиболее распрос­траненная схема лечения: провера (медроксипрогестерона ацетат) по 10 мг в день в течение 10 дней каждый месяц. Терапия прогестинами изменяет ферментные реакции, пре­вращая эндогенный эстрадиол в более слабые эстрогены, а также уменьшает количество рецепторов эстрогенов в же­лезистых клетках эндометрия. В конечном счете прогести­ны устраняют железистую пролиферацию эндометрия, а если они применяются достаточно долгое время или в до­статочно высоких дозах, приводят к атрофии слизистой. Кроме того, при отмене прогестина эндометрий отторгает­ся подобно тому, как это происходит при падении уровня прогестерона в нормальном менструальном цикле (так на­зываемый медикаментозный кюретаж).

Атипическая аденоматозная гиперплазия обычно лечит­ся оперативно с выполнением гистерэктомии, поскольку этот тип гиперплазии часто трансформируется в карцино­му эндометрия. Принять решение об удалении матки бы­вает нетрудно, так как большинство пациенток с этой па­тологией находятся в позднем репродуктивном возрасте или постменопаузе. В отдельных случаях (например, у моло­дых женщин, которые еще могут захотеть родить ребенка) назначается более д лительное лечение прогестинами с це­лью сохранения матки. До лечения проводится тщатель­ный кюретаж всей полости матки. Стандартная схема мо­жет включать депо-медроксипрогестерона ацетат (депо-Про — Вера) по 1000 мг в неделю внутримышечно в течение 4 недель, а затем еще 5 месяцев по 400 мг ежемесячно; или мегестрола ацетат (мегаце) по 80 мг в день в течение 6—12 недель. Консервативное лечение по поводу атипической аденоматозной гиперплазии должно сопровождаться по­вторными исследованиями состояния эндометрия (через 3 месяца после окончания лечения и затем один-два раза в год) для контроля за результатами лечения.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии