ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Классификация

Предложены различные классификации гипертензив — ных состояний при беременности[2]. В табл. 10.1 представ­лена наиболее широко используемая классификация Аме­риканского колледжа акушеров и гинекологов (АКАГ). Так как гипертензивные состояния при беременности пред­ставлены целым спектром заболеваний, данная система классификации не должна рассматриваться как жесткая схема, на основании которой принимаются решения по ведению пациентки.

Преэклампсия определяется как развитие артериальной гипертензии, сопровождающейся протеинурией и (или) оте­ками, связанной с беременностью и возникающей обычно во второй ее половине. Преэклампсия более часто развивается у женщин, у которых имело место прерывание предыду­щей беременности до срока 20 недель, а также при при­ближении окончания детородного периода. Преэклампсия оценивается как тяжелая при систолическом АД, равном или более 160 мм рт. ст. или диастолическом, равном или более 110 мм рт. ст., выраженной протеинурии (обычно > 1 г за 24 ч, или 2+ и более при разовом анализе мочи), олигурии, церебральных нарушениях (головная боль), рас­стройствах зрения (скотома), отеке легких или цианозе, болях в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота (обычно в связи с подкапсулярными кровоизлияниями в печень или растяжением капсулы Глиссона), признаках на-

Таблица 10.1.

Гипертензивные состояния при беременности [3]

Артериальная гипертензия, связанная с беременностью Преэклампсия Легкая Тяжелая Эклампсия

Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая бе­ременности (любой этиологии)

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Мм рт. ст.

ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД

Сочетанная артериальная гипертензия (артериальная гипертен­зия, связанная с беременностью, накладывающаяся на хрони­ческую артериальную гипертензию, предшествовавшую бе­ременности)

Сочетанная преэклампсия Сочетанная эклампсия

16 20 24 28 32 36 40 СРОК БЕРЕМЕННОСТИ (НЕД.)

Рисунок 10.1. Динамика АД при нормальном течении бе­ременности. Отмечается снижение артериального давле­ния во втором триместре беременности.

Рушения функции печени или тромбоцитопении. Этот широкий спектр нарушений иллюстрирует мультисистем — ность поражений, связанных с преэклампсией.

Эклампсия характеризуется наличием судорог, которые не связаны с неврологическим заболеванием, при нали­чии описанных выше критериев преэклампсии. Это наи­более серьезное гипотензивное состояние возникает у 0.5— 4.0% беременных, примерно в 25% случаев — в первые 72 ч после родов.

Хроническая артериальная гипертензия определяется как гипертензия, существующая до 20-й недели беременности или сохраняющаяся спустя 6 недель после родов. Хрони­ческая гипертензия может быть вторичной (симптомати­ческая гипертензия) по отношению ко множеству заболе­ваний, хотя в большинстве случаев является эссенциаль — ной гипертензией (гипертонической болезнью). Наиболь­шей опасностью во время беременности у женщин с хро­нической гипертензией является развитие преэклампсии и эклампсии, что происходит примерно в 25% случаев. Раз­граничение преэклампсии и хронической гипертензии за­труднено, особенно при обнаружении повышенного АД при позднем обращении пациентки. В таких случаях сле­дует всегда расценивать состояние как преэклампсию и про­водить соответствующее лечение. Вообще преэклампсия или эклампсия на фоне хронической гипертензии определяется как развитие преэклампсии или эклампсии у пациентки с предшествующей хронической гипертензией.

В классификации АКАГ не упоминается гипертензия, обнаруживаемая в поздние сроки беременности при отсут­ствии других признаков, свидетельствующих о преэклам­псии. Такое состояние терминологически обозначается как Транзиторная гипертензия беременности, или гестацион — ная гипертензия. Хотя изолированная гипертензия опреде­ляется исключительно в поздние сроки беременности и в течение 1—2 дней после родов, требуется настороженность, чтобы исключить другие признаки преэклампсии.

Патофизиология

Степень влияния артериальной гипертензии при бере­менности на мать и новорожденного определяется тяжес­тью заболевания. Если учесть характерные мультисистем — ные проявления, становится ясно, что имеют значение несколько патофизиологических механизмов. К сожалению, современное понимание этих механизмов не может пол­ностью объяснить клинические проявления заболевания. Наиболее характерным патофизиологическим признаком ги­пертензии при беременности, особенно при развитии пре­эклампсии, является вазоспазм. Хотя для объяснения дан­ного сосудистого феномена были предложены самые раз­личные теории от недостаточного питания до влияния кли­матических изменений, — этиология вазоспазма остается неизвестной. Интерестно, что у женщин с нормальным те­чением беременности обнаружена выраженная резистент­ность к действию такого мощного прессорного фактора, как ангиотензин II, в то же время у пациенток, у которых развивалась преэклампсия, во время беременности не от­мечалось характерного для нормы снижения периферичес­кого сосудистого сопротивления. Могут также развиваться печеночно-клеточная недостаточность, коагулопатия и по­чечная недостаточность, особенно в тяжелых случаях.

Отмечается уменьшение размеров плаценты и ослабле­ние ее функции, в основном из-за вазоспастических изме­нений. Результатом являются прогрессирующая гипоксия и плохое питание (трофика) плода, что сопровождается уве­личением частоты таких нарушений, как замедление внут­риутробного развития плода, уменьшение объема около­плодных вод и нарушение созревания плода. При сокра­щениях матки во время родов плацента не в состоянии обеспечить питание плода, что приводит к родовой маточ- но-плацентарной недостаточности с прогрессированием ги­поксии и ацидоза плода.

Оценка состояния

Сбор анамнеза и физикальное обсследование направ­лены на выявление гипертензии, связанной с беременно­стью и ее характерных признаков. Для оценки патологи­ческих изменений и их прогрессирования особенно по­лезно изучение, если это возможно, предшествующей аку­шерской документации. Нарушения зрения, особенно ско­тома (пятна перед глазами), необычно тяжелая или пер — систирующая головная боль являются характерными для вазоспазма. Боль в правом верхнем квадранте живота мо­жет свидетельствовать о вовлечении печени, и обычно свя­зана с растяжением капсулы печени. При сборе анамнеза особое внимание следует уделять эпизодам потери созна­ния и судорог.

Следует оценивать динамику массы тела женщины во время беременности, сравнивая с массой тела до беремен­ности, особое внимание обращают на избыточное или очень быстрое увеличение массы тела. Периферические отеки,
особенно на ногах, обычны для беременности; тем не ме­нее, длительные отеки, не исчезающие после пребывания в горизонтальном положении, не являются нормой, осо­бенно при появлении отеков на руках и лице. Действи­тельно, одутловатое лицо и отеки у беременной женщи­ны — классическая картина тяжелой преэклампсии. Необ­ходимо тщательно измерять АД в положении лежа и сидя. При исследовании глазного дна может быть обнаружен спазм артерий сетчатки, что свидетельствует о подобных изменениях со стороны мелких сосудов других органов. Болезненность при пальпации печени, свидетельствующая о растяжении ее капсулы, может сочетаться с появлением спонтанных болей в правом верхнем квадранте живота. Требуется внимательное изучение коленного и ахиллова сухожильных рефлексов (для преэклампсии характерны повышенные рефлексы). Особенно показательным являет­ся развитие клонуса стопы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования матери и плода при артериальной гипертензии, связанной с беременностью, представлены в табл. 10.2 и оценивают муль — тисистемные эффекты гипертензии. Выявление признаков печеночной и почечной недостаточности, коагулопатии у матери требует очень серьезного отношения и динамичес­кого контроля соответствующих лабораторных показателей. Важной является и изучение состояния плода с помощью ультрасонотрафии, кардиотокографии (нестрессовый тест/ок — ситоциновый коитрактильный стрессовый тест) с оценкой биофизического профиля плода.

Лечение

При лечении артериальной гипертензии во время бе­ременности врач стремится к поддержанию баланса в воз­действии на мать и на плод для того, чтобы добиться для каждого из них оптимального результата. Вообще, следу­ет регулярно измерять АД и проводить клиническое об­следование матери для исключения осложнений артери­альной гипертензии. Лечение гипертензии матери следу­ет начинать тогда, когда риск серьезных осложнений или смерти для матери при отсутствии лечения превышает свя­занный с лечением риск для плода. Что касается плода, требуется регулярная оценка его состояния и развития, необходимость вмешательства появляется тогда, когда внутриутробное нахождение плода сопряжено с большим для него риском, чем родоразрешение с последующим пре­быванием и лечением в отделении для ведения новорож­денных.

Лечение преэклампсии

Основными факторами при выборе тактики лечения пре­эклампсии являются тяжесть преэклампсии и зрелость пло­да. Лечение должно быть индивидуализировано, однако ос­новывается на общих базовых принципах.

Основным принципом лечения преэклампсии легкой сте­пени при наличии незрелого плода является постельный режим, женщине требуется проводить как можно больше времени лежа на спине. В этом положении сердечный выб­рос и маточный кровоток достигают максимальной вели­чины и, в большинстве случаев, нормализуется АД мате­ри. Это приводит к улучшению маточно-плацентарной функции, при этом достигается нормальный метаболизм и рост плода. Пациентке с преэклампсией легкой степени на­значается домашний постельный режим, ежедневно регис­трируется масса тела (если возможно), подсчитывается число движений плода, измеряется АД (если возможно). Жен­щину инструктируют о симптомах, свидетельствующих об увеличении тяжести преэклампсии и о необходимости об­ращения к врачу в этих случаях. При отсутствии значи­тельных изменений ее состояния данная тактика обеспечи­вает рост и функциональное созревание плода. Кроме того, если потребуется стимуляция родов, она будет более эф­фективной по мере увеличения срока беременности.

Госпитализация необходима в том случае когда паци­ентка не может часто посещать врача и в достаточной мере соблюдать постельный режим дома, а также, если лечение на дому не приводит к нормализации АД. В стационаре проводится аналогичное лечение, но при этом достигает-

Таблица 10.2.

Исследования

Лабораторные и инструментальные исследования при артериальной гипертензии, связанной с беременностью

Комментарий

Обследование матери: Общий анализ крови

Содержание тромбоцитов

Коагулограмма (протромбиноваое вре­мя, частично активированное про — тромбиновое время) Продукты деградации фибрина Функциональные печеночные пробы

Креатинин сыворотки

Исследование суточной мочи

• клиренс креатинина

• суточная протеинурия Мочевая кислота Обследование плода: Ультразвуковое исследование

• масса плода и его развитие

• объем околоплодных вод Состояние плаценты

• HCT/OKCT

■ биофизический профиль плода

Повышение гематокрита может свидетельствовать об усилении возоконстрикции и снижении ОЦК

Тромбоцитопения и коагулопатия свидетельствуют об утяжелении артериальной гипертензии, связанной с беременностью

Печеночно-клеточная дисфункция свидетельствует об утяжелении артериальной

Гипертензии, связанной с беременностью Угнетение функции почек свидетельствует об утяжелении артериальной гипертензии, связанной с беременностью

Для оценки влияния на плод артериальной гипертезнзии, связанной с беременностью Для исключения внутриутробной задержки развития плода Для исключения олигогидроамниона

Для исключения внутриутробной гипоксии плода

Таблица 10.3.

Токсические эффекты гипермагииемии

Сывороточная

Проявления

Концентрация

(мэкв/л)

1.8-3.6

Нормальная концентрация

4.8-8.4

Терапевтический уровень

6.0-12.0

Изменения ЭКГ

9.6-12.0

Исчезновение коленного рефлекса

10.8-14.4

Ощущение жара в теле

12.0-14.4

Сонливость, затруднение речи

18.0-20.4

Мышечный паралич, затруднение дыхания

> 36.0

Остановка сердца

Ся более контролируемое соблюдение постельного режи­ма и выполнение необходимых контрольных мероприя­тий.

При нарастании тяжести преэклампсии или при тя­желой преэклампсии назначаются магния сульфат, антиги — пертензивная терапия по показаниям; мониторинг состоя­ния матери и плода; проводится стимуляция родов или выполняется операция кесарева сечения. В некоторых слу­чаях требуется 24 часовая задержка родоразрешения для про­ведения терапии глюкокортикоидами с целью повышения зрелости легких плода.

Магния сульфат используется для профилактики судо­рог уже более пятидесяти лет. Это вещество не оказывает влияния на величину АД. Другие противосудорожные сред-

Таблица 10.4.

Антигипертензивные средства, используемые при беременности ства, такие как диазепам и фенитоин, нечасто используют­ся в акушерской практике и является менее эффективны­ми. Магния сульфат может быть введен внутримышечно или внутривенно, хотя чаще используется последний спо­соб введения. Начальная доза 4 г вводится внутривенно за 20—30 минут, затем препарат вводится с помощью инфу — зии со скоростью 1—3 г/час. Профилактика судорог обес­печивается в 98% случаев. Терапевтический эффект дости­гается при уровне магния в крови от 4 до 7 мэкв/л, харак­тер токсического эффекта напрямую зависит от содержа­ния магния в крови (табл. 10.3). Для своевременной диаг­ностики токсического действия магния требуется частая оценка коленного рефлекса и дыхательной активности па­циентки. Кроме того, поскольку магний экскретируется ис­ключительно через почки, поддержание диуреза на уровне более 25 мл/ч позволяет избежать аккумуляции препарата. Для купирования токсических эффектов гипермагииемии используются медленное внутривенное введение 10% ра­створа кальция глюконата, кислородотерапия и, при необ­ходимости, сердечно-легочная реанимация.

Антигипертензивная терапия показана при повышении диастолического АД выше 110 мм рт. ст. при повторных измерениях. Гвдралазин (апрессин) является препаратом выбора для начальной терапии, вводится внутривенно, на­чиная с 5 мг, повышая дозу на 5 мг при каждом повтор­ном введении, до достижения приемлемой величины АД. Целью гипотензивной терапии является снижение диасто­лического АД до уровня 90—100 мм рт. ст. Дальнейшее снижение АД может уменьшить маточный кровоток до ве­личины, угрожающей состоянию плода. При неэффектив-

Препарат

Механизм действия

Фармакодинамические и побочные эффекты

Уменьшение ОЦП и СВ

ЦНС-опосредованный эффект; ложный ней-

Тиазиды

Метилдофа

Гидралазин

Пропранолол (анаприлин)

Лабе тал ол

Ромедиатор Прямое периферическое сосудорасширяющее действие

Нифедипин Блокатор кальциевых каналов

Празозин (минипресс)

Блокатор p-адренергических рецепторов

Блокатор а — и p-адренергических рецепторов

Прямое сосудорасширяющее и кардиальное действие

СВ уменьшается; ПК уменьшается; мать: нарушение электро­литного баланса; неонатальная тромбоцитопения СВ не изменяется; ПК не изменяется; мать: сонливость, повы­шение температуры тела, гепатит, гемолитическая анемия СВ повышается; ПК не изменяется или повышается; мать: по­краснение кожи, головная боль, тахикардия, волчаночнопо — добный синдром СВ уменьшается; ПК уменьшается; мать: повышение тонуса матки с возможным снижением плацентарного кровотока; угнетение дыхания в неонатальном периоде СВ не изменяется; ПК не изменяется; мать: тремор, покрасне­ние кожи, головная боль; угнетение дыхания в неонатальном периоде

СВ не изменяется; ПК не изменяется; мать: ортостатическая

Гипотензия и головная боль СВ увеличивается или не изменяется; ПК не изменяется; мать: гипотензия при первом приеме

ОЦП — объем циркулирующей плазмы СВ — сердечный выброс ПК— почечный кровоток

Таблица10.5.

Неотложная фармакотерапия артериальной гипертензии при беременности

Препарат

Дозировка

Начало действия Максимальный эффект (мин) (мин)

Продолжительность действия

Гидралазин (апрессин)

10—15 мг в/м через 3—6 ч; 5—25 мг в/в через 3—6 ч

10-20

20-40

3-8 ч

Нифедипин

10 мг внутрь через 4—8 ч

5-10

10-20

4-8 ч

Арфонад

В/в инфузия: 2 г/л; 1—5 мг/мин

1-2

2-5

10 мин

Натрия нитропруссид

В/в инфузия: 0.01 г/л;

0.5-2

1-2

3—5 мин

Лабеталол

0.2-0.8 мг/мин 20—50 мг в/в через 3—6 ч

1-2

10

6-16 ч

Ности гидралазина могут быть использованы другие анти — пгпертензивные средства (табл. 10.4 и 10.5).

После начала противосудорожной и антигипертензивной терапии основное внимание должно уделяться предстояще­му родоразрешению. Следует попытаться стимулировать роды, операция кесарева сечения может понадобиться при безуспешности или невозможности стимуляции родов, или в случае, если ухудшается состояние матери или плода. Во зремя родоразрешения следует тщательно учитывать объем кровопотери, так как объем циркулирующей крови (ОЦК) у пациенток с преэклампсией или эклампсией существенно снижен. После родов женщины должны находиться под ин­тенсивным наблюдением в течение 24 ч для профилактики послеродовых эклампшческих судорог в течение этого вре­мени вводится магния сульфат. Примерно в 25% случаев экламптические приступы у пациенток с преэклампсией развиваются до родов, в 50% — во время родов и в 25% — после родов. Обычно вазоспазм начинает уменьшаться и сменяться вазодилатацией через 24—48 ч после родов, что проявляется увеличением диуреза.

Ведение пациенток с хронической артериальной гипер — тензией (ГБ и симптоматические артериальные гипертен — зи) включает тщательное измерение АД матери, контроль за возможным развитием преэклампсии или эклампсии, контроль за развитием и состоянием плода. Следует также увеличить продолжительность отдыха, ограничить потреб­ление соли, курение, прием кофеина; уменьшить эмоци­ональные нагрузки. Медикаментозное лечение легких форм гипертензии нецелесообразно, так как при этом не отме­чается существенного улучшения течения беременности. Считается, что не следует назначать антигипертензивную терапию при диастолическом АД ниже 110 мм рт. ст. Наи­более часто для снижения давления при беременности ис­пользуется метипдофа, достоверно установлена безопас­ность применения этого препарата при беременности и отсутствие влияния на рост и развитие плода. Начальная доза препарата — 500 мг внутрь 2 раза в день, максималь­ная суточная доза — 3 г.

Альтернативой применению метилдофы может быть ис­пользование p-адреноблокатора атенолола (внутрь, 1 раз в день, начальная доза — 50 мг, максимальная доза — 200 мг) или комбинированного а — и p-блокатора лабеталола (на­чальная доза — 100 мг 2—3 раза в день внутрь, максималь­ная суточная’доза — 2400 мг).

Ранее полагали, что беременность является противопока­занием для назначения диуретиков, однако в настоящее вре­мя считается, что нет оснований прерывать использование диуретиков при беременности в случае, если ранее лечение ими хронической гипертензии было эффективным.

Лечение приступа эклампсии

Экламптические судороги представляют угрозу для жиз­ни матери и плода. Для матери существует риск мышеч — но-скелетных повреждений (включая прикусывание язы­ка), гипоксии и аспирации. Лечение матери состоит из введения между сжатыми зубами лезвия с мягкой вой­лочной прокладкой, кислородотерапии; следует обеспе­чить венозный доступ. Так как экламптические приступы купируются самостоятельно, медикаментозная терапия должна бьггь направлена скорее на профилактику повтор­ного (введение магния сульфата), чем на купирование су­ществующего приступа (использование диазепама и сход­ных препаратов). Эпизоды гиперактивности матки дли­тельностью от 2 до 15 мин сопровождаются изменениями частоты сердечных сокращений плода, включая брадикар — дию или компенсаторную тахикардию, сниженную вари­абельность и поздние децелерации. Данные эпизоды про­ходят самостоятельно и не представляют опасности для плода при их продолжительности менее 20 минут. Родо­разрешение в это время сопряжено с ненужным риском для матери и плода и его следует избегать. Необходимо проводить исследование газового состава артериальной крови, корректировать любые метаболические нарушения и тщательно контролировать диурез, предварительно по­местив в мочевой пузырь катетер Фолея. При очень высо­ком АД, низком диурезе, или нарушениях со стороны сердца целесообразно начать мониторирование гемодина — мических показателей и ЭКГ.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии