ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Для многих женщин термин «Контроль деторождаемо — сти» является синонимом приема пероральных контрацеп­тивных таблеток, что, в свою очередь, именуется гормо­нальной контрацепцией. В последнее время методы этого способа значительно расширились за счет появления инъ­ецируемых гормональных препаратов (медроксипрогесте — рон, Депо—Провера) и имплантируемых устройств с про- гестином (норплант).

Более 150 миллионов женщин во всем мире использу­ют пероральные контрацептивы, и примерно треть сексу­ально активных фертильных женщин в США постоянно используют эти препараты. Установлено, что почти поло­вина женщин США в возрасте от 20 до 24 лет использует пероральные контрацептивы. Несмотря на такое широкое распространение, нередко существует предубеждение в от­ношении пероральных контрацептивов («пилюль»). В 1985г. институт Гэллапа провел опрос, в ходе которого две трети респонденток заявили, что они считают пероральные кон­трацептивы более опасными, чем сама беременность, а при­мерно треть из них думает, что пероральные контрацепти­вы вызывают рак. Такая неосведомленность о свойствах столь часто используемой контрацепции делает просвеще­ние пациенток очень важной задачей для тех, кто занят охраной здоровья женщин.

Гормональные контрацептивы обеспечивают наиболее эффективное обратимое предупреждение беременности. Про­цент неудач при применении пероральных контрацептивов не превышает 1%. Длительно действующие гормональные способы контрацепции (инъекции и имплантируемые кап­сулы) по эффективности равны или даже превосходят метод стерилизации. Поскольку неудачи чаще всего случаются из — за пропуска приема таблетки, то длительно действующие инъецируемые и имплантируемые препараты имеют пре­имущества, которые обеспечивают надежную контрацепцию без необходимости ежедневного самоконтроля.

Биохимические аспекты и способ действия

Большинство пероральных контрацептивных средств, применяемых сейчас, являются комбинацией эстрогена и прогестина. В настоящее время в США имеется в продаже большое число эстрогено-прогестероновых препаратов, и препаратов, содержащих чистый прогестерон в различных дозировках (таблица 22.2). Наиболее часто используется синтетический эстроген, этинилэстрадиол, хотя в некото­рых препаратах содержится местранол. На основании оценки ответной реакции эндометрия по некоторым биохимичес­ким маркерам установлено, что этинилэстрадиол пример­но в 1.7 раза активнее, чем местранол. Этинилэстрадиол всасывается в желудке; его пиковая концентрация в сыво­ротке крови достигается в течение часа после приема. Пик концентрации местранола наступает несколько позже.

Прогестины, используемые в пероральных контрацеп­тивах, обладают андрогенной активностью разной степени выраженности, и у всех отсутствует метиловая группа уг- лерода-19 стероидной молекулы. Вот наиболее распростра­ненные прогестины (в порядке убывающей биологической
прогестиновой активности): норгестрел, этинодиол диаце­тат, норэтиндрон ацетат, норэтинодрел и норэтиндрон. В последнее время получили распространение перораль­ные контрацептивы, содержащие прогестины с меньшей андрогенной активностью — дезогестрел и гестоден.

Большинство пероральных контрацептивов содержит фиксированные соотношения эстрогена и прогестина. Ис­пользуются также «фазовые» препараты, в которых это со­отношение меняется в течение месяца. Это позволяет в не­которой степени снизить суммарную месячную дозу гор­монов, но одновременно несколько повышает риск меж­менструальных кровянистых выделений. Пероральные кон­трацептивы, содержащие одни только прогестины, имеют меньший индекс надежности, чаще вызывают осложнения и, как результат, менее распространены.

Существует несколько механизмов действия гормональ­ных контрацептивов по предупреждению беременности. Они препятствуют овуляции, нарушая ритмические выбросы из гипофиза фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). По-видимому, это основной меха­низм, обеспечивающий предупреждение беременности. Эстрогенные компоненты ингибируют преимущественно выработку ФСГ, и эта их способность зависит от дозы ак­тивного вещества в препарате, в то время как прогестино — вые компоненты нарушают предовуляторный выброс ЛГ, меньше влияя на выделение ФСГ. Гормональные препара­ты также изменяют свойства цервикальной слизи, делая ее более густой и труднопроницаемой для спермы. Доказано, что такое комбинированное эстрогеновое и прогестероно — вое влияние приводит к атрофическим изменениям в эндо­метрии, нарушающим имплантацию. В результате иногда наблюдаются скудные месячные или их отсутствие. Для большинства пациенток установление регулярных, хоро­шо предсказуемых, скудных и относительно безболезнен­ных месячных является дополнительным достоинством пероральных контрацептивов.

Дополнительные эффекты гормональной контрацепции

Таблица 22.2.

Содержание эстрогена и прогестина и прогестиновая активность наиболее распространенных оральных контрацептивов

Препарат

Эстроген

Мкг

Прогестин

Дни приема

Мг

Прогестиновая активность

Демулен

Этинилэстрадиол

50

Этинодиол диацетат

1

Высокая

Оврал

Этинилэстрадиол

50

Норгестрел

0.5

Высокая

Норлестрин 2.5/50

Этинилэстрадиол

50

Норэтиндрон ацетат

2.5

Средняя

Норлестрин 1/50

Этинилэстрадиол

50

Норэтиндрон ацетат

1

Средняя

Норинил 1+50

Местранол

50

Норэтиндрон

1

Низкая

Орто-новум 1/50

Местранол

50

Норэтиндрон

1

Низкая

Демулен 1/35

Этинилэстрадиол

35

Этинодиол диацетат

1

Высокая

Норинил 1 + 35

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1

Низкая

Орто-новум 1/35

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1

Низкая

Орто-новум 10/11

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.5

Низкая

Последующий

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1

Низкая

Бревикон

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.5

Низкая

Овикон 35

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.4

Низкая

Модикон

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

0.5

Низкая

Ло/оврал

Этинилэстрадиол

30

Норгестрел

0.3

Средняя

Лоестрин 1.5/30

Этинилэстрадиол

30

Норэтиндрон ацетат

1.5

Средняя

Нордет

Этинилэстрадиол

30

Левоноргестрел

0.15

Средняя

Лоестрин 1/20

Этинилэстрадиол

20

Норэтиндрон

1

Средняя

Оврет

Норгестрел

0.075

Низкая

Микронор

Норэтиндрон

0.35

Низкая

Nor-QD

Норэтиндрон

0.35

Низкая

Орто Три-циклен

Этинилэстрадиол

35

Норгестимат

1-7

0.18

Низкая

8-14

0.215

15-21

0.25

Орто-новум 7/7/7

Этинилэстрадиол

35

Норэтиндрон

1-7

0.5

Средняя

8-14

0.75

15-21

1.0

Три-норинил

Норэтиндрон

1-7

0.5

Средняя

8-16

1.0

17-21

0.5

Три-Левлен

Этинилэстрадиол

30 х 6 Левоноргестрел

1-6

0.05

Средняя

7-11

0.075

12-21

0.125

Трифазил

Этинилэстрадиол

40 х 5 Левоноргестрел

1-6

0.05

Средняя

7-11

0.075

12-21

0.125

Гормональная контрацепция воздействует не только на репродуктивную систему. Эстрогены вызывают нарушение толерантности к глюкозе, влияют на липидный обмен, по­тенцируют задержку натрия и воды, повышают содержание ренина и могут понизить концентрацию антритромбина III. Прогестины усиливают секрецию сальных желез, рост волос на лице и теле, расслабляют гладкую мускулатуру и увели­
чивают риск возникновения холестатической желтухи. Не­давно появившиеся прогестероновые препараты дезогестрел и гестоден оказывают меньший метаболический эффект.

Но пероральные контрацептивы имеют и много положи­тельных свойств. В США одна из 750 женщин или около 50 тысяч женщин в год избегают госпитализации благодаря по­ложительному действию пероральных контрацептивов. При использовании пероральных контрацептивов отмечаются меньшая частота рака эндометрия и яичников, доброкаче­ственных заболеваний молочных желез и яичников, воспа­лительных заболеваний тазовых органов. Предотвращаются также эктопическая беременность и осложнения внутрима — точной беременности. Менструации предсказуемы, более ко­ротки и менее болезненны, снижается риск развития желе — зодефицитной анемии. Токсическое действие препаратов на­блюдается крайне редко. Есть данные о защитном эффекте в отношении развития ревматоидного артрита.

Пероральные контрацептивы с высоким содержанием гормонов повышают риск серьезных осложнений, в то вре­мя как препараты с низкой гормональной концентрацией создают повышенную вероятность появления межменст­руальных Спромежуточных) кровянистых выделений и неже­лательной беременности. Промежуточные скудные кровя­нистые выделения возникают в середине цикла и обычно исчезают при продолжении использования того же препа­рата или другого препарата с большим содержанием эстро­гена. Серьезные осложнения, такие как тромбофлебит, тро — боэмболия легочных артерий, холестаз и болезни желчно­го пузыря, инсульт и инфаркт миокарда, отмечались у жен­щин, принимающих контрацептивы первых поколений с высоким содержанием гормонов. Возникновение опухолей печени иногда связывается с использованием пероральных контрацептивов. Но эти опухоли возникают редко и боль­шей частью обусловлены приемом препаратов, содержа­щих повышенные дозы местранола. Перечисленные ослож­нения могут возникать у принимающих прероральные кон­трацептивы в 2—10 раз чаще, чем в основной популяции, но они все же остаются весьма редкими. Такие сопутству­ющие факторы, как возраст, избыточный вес и особенно курение, значительно повышают степень риска.

Менее серьезные, но более часто встречающиеся побочные эффекты также зависят от дозировки и типа используемых гормонов. Эстрогены могут вызвать чувство вздутия живо­та, увеличение массы тела, болезненное нагрубание молоч­ных желез, тошноту, чувство усталости и головные боли. Прогестины считают причиной возникновения акне и деп­рессии. Большинство этих эффектов можно устранить из­менением дозы или состава используемого препарата.

Некоторые симптомы, возникшие у пациентки, прини­мающей пероральные контрацептивы, требуют немедлен­ного прекращения приема препаратов, срочного обследо­вания и перехода на негормональные методы контрацеп­ции. Другие симптомы, хотя и не вынуждают прекратить прием гормональных противозачаточных средств, но тоже требуют срочного обследования (таблица 22.3).

Все более глубокое изучение биохимии стероидов ведет к постоянному уменьшению содержания гормонов в кон­трацептивных препаратах и снижению количества ослож­нений при их применении, при этом надежность контра­цепции сохраняется. Следует использовать препараты с наи­меньшей дозировкой гормонов, стремясь достичь равно­весия между эффективной контрацепцией и отсутствием менструальных расстройств.

Факторы, влияющие на назначение пероральных контрацептивов

Прежде чем рекомендовать пациентке прием перораль­ных контрацептивов, ее следует тщательно обследовать. По­мимо случаев, когда пероральные контрацептивы могут быть относительно или абсолютно противопоказаны (таблица 22.4), возможны и другие ситуации (например особеннос­ти менструального анамнеза), когда требуется особый под­ход к выбору этого способа контрацепции.

Приблизительно у 3% пациенток после длительного приема пероральных контрацептивов возникают опреде­ленные проблемы с восстановлением естественных менст­руаций (Постгормональная аменорея). Чаще всего это имеет место у молодых женщин и у тех, у которых менструации не были регулярными до начала приема противозачаточ­ных средств. Возникающие проблемы могут быть следствием действия гормонов, или прежних менструальных наруше­ний. Таких пациенток следует заранее предупреждать о по­тенциальных осложнениях или рекомендовать другие ме­тоды контрацепции.

Пероральные контрацептивы могут взаимодействовать с другими препаратами, которые принимает пациентка. Ре­зультатом этого может бьггь снижение эффективности пе — рорального контрацептива либо другого принимаемого средства. Эффективность пероральных контрацептивов уменьшают, например, антибиотики группы пеницилли­на, тетрациклины, барбитураты, ибупрофен, фенитоин и сульфаниламиды. К лекарствам, у которых может отмечаться

Таблица 22.3.

Симптомы, возникающие при применении пероральных контрацептивов, требующие немедленного вмешательства

Симптомы Возможная этиология

Прекратить прием ПК[7], перейти на НГК**, срочное обследование

Потеря зрения, диплопия Тромбоз артерий сетчатки

Одностороннее онемение, слабость Инсульт

Боль в области груди, шеи Инфаркт миокарда

Нарушения речи Инсульт

Сильная боль, болезненная напряженность в ноге Тромбофлебит

Мокрота с кровью, острая одышка, боль в груди Тромбоэмболия легочной артерии

Образование в печени Опухоль печени

Продолжать прием ОК, срочное обследование

Аменорея Беременность

Образование в молочной железе Рак молочной железы

Боль в правом верхнем квадранте живота Холецистит, холелитиаз

Сильная головная боль Боль, предшествующая инсульту

Галакторея Аденома гипофиза

Таблица 22.4.

Противопоказания к использованию пероральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания Цереброваскулярные заболевания (инсульты) Врожденная гиперлипидемия Болезни печени (с нарушением функции) Опухоли печени

Злокачественные опухоли груди, эндометрия, яичника (суще­ствующие)

Обструктивная желтуха при беременности (в анамнезе) Развивающаяся беременность Тромбоэмболия легочной артерии

Влагалищное кровотечение неизвестного происхождения Венозный тромбоз

Возраст старше 35 лет + курение

Сахарный диабет

Эпилепсия

Галакторея неизвестного происхождения Заболевания желчного пузыря Ановуляция или олигоовуляция в анамнезе Лактация

Миома матки небольших размеров Ожирение

Серповидно-клеточная анемия Аденоз влагалища

Варикозное расширение вен (выраженное) Головные боли сосудистого характера (мигрень и т. д.)

Замедленная биотрансформация при одновременном при­еме с пероральными контрацептивами, относятся антикоа — 1улянты, инсулин, метилдопа, гипогликемические средства, производные фснотиазина, трициюшческие антидепрсссан — ты. Перед назначением каких-либо медикаментозных пре­паратов женщине, принимающей пероральные контрацеп­тивы, следует учитывать их возможное взаимодействие.

Инъецируемые и имплантируемые гормональные контрацептивы

Длительно действующей гормональной контрацепции можно достичь путем инъекций или имплантаций прогес- тинов. В США разрешены к применению инъекционный медроксипрогестерон ацетат (Депо—Провера) и импланта — ционное устройство с левоноргестрелом д тя медленного ос­вобождения (Норплант). Эти средства обеспечивают долго­временную обратимую контрацепцию (3 месяца при исполь­зовании Депо—Провера, 5 лет при применении норпланта) без нежелательных эффектов эстрогена и необходимости ежедневного самоконтроля. Оба прогестиновых препарата по­давляют овуляцию; сгущают цервикальную слизь, затруд­няя транспорт спермы; формируют эндометрий, непригод­ный для имплантации; нарушают транспорт яйцеклетки. Все эти эффекты предупреждают наступление беременности.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Введение капсулывтроакар

Рисунок 22.2. Введение норпланта.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Подкожное введениетроакара с обтуратором

Выталкивание капсулы обтуратором

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

Применение норпланта, Депо—Провера и других дли­тельно действующих прогестинов иногда приводит к по­явлению побочных эффектов, связанных с действием про­гестерона. В самом начале применения почти у трети жен­щин возникают кровянистые выделения в середине цик­ла или аменорея. У женщин, использующих пролонгиро­ванные инъекции, чаше развивается аменорея, у многих женщин с имплантированными капсулами отмечаются цик­лические межменструальные выделения.

Депо—Провера вводится по 150 мг каждые три меся­ца. Эта доза обеспечивает контрацепцию на 4 месяца, но выбирать этот срок интервалом между инъекциями оши­бочно. Капсулы с норплантом вводятся подкожно в ам­булаторных условиях. Эта процедура проводится под ме­стной анестезией и занимает мало времени. Применяе­мые в настоящее время шестикапсульные устройства обес­печивают контрацептивный эффект в течение 5 лет. За­тем они должны быть заменены при необходимости про­должения контрацепции (рис 22.2). Эти методы не так легко обратимы, как простое прекращение приема табле­ток, тем не менее они являются удобной и привлека­тельной альтернативой для многих женщин. Чаще всего после прекращения введения Депо—Провера контрацеп­тивный эффект сохраняется в течение последующих 4—5 месяцев, но в течение 12 месяцев желательная беремен­ность наступает в 80% случаев.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии