ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

У женщин инфекционные заболевания мочевыводящих путей возникают примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин. Примерно 15% женщин на протяжении жизни переносят по меньшей мере одно подобное заболевание. Из этого следует, что врачу-гинекологу следует хорошо знать диаг­ностику и лечение целого рада урологических расстройств, наиболее типичных для женщин.

Большинство инфекционных поражений мочевыводя­щих путей возникают в результате бактериального загряз­нения мочеиспускательного канала. За исключением слу­чаев туберкулеза и сниженного иммунитета, инфекция редко распространяется гематогенным или лимфатическим путя­ми. Повышенная возможность инфицирования обуслов­лена относительно короткой женской уретрой, открытос­тью наружного мочеиспускательного отверстия для пато­генной микрофлоры преддверия влагалища и прямой киш­ки, а также сексуальной активностью, способной вызвать травму или дополнительно внести другие микроорганиз­мы. Эстрогенная недостаточность способна уменьшить ус­тойчивость уретры к инфицированию, что способствует восходящему урогенному распространению инфекции. Это объясняет, почему почти у 10% женщин постменопаузаль — ного возраста обнаруживается бессимптомная бактериурия.

Клинические особенности инфекций мочевывоводящих путей

Примерно 95% инфекций мочевыводящих путей явля­ются симптомными, неосложненными, не вызывающих перманентного повреждения и не восходящими до уровня почек. 90% первичных инфекций вызываются Escherichia Coli И хорошо поддаются лечению антибиотиками. Анаэробные бактерии и грибки редко являются источником инфекции, кроме случаев диабета, сниженного иммунитета, или дли­тельного нахождения катетера в мочевыводящих путях.

Инфекции мочевыводящих путей обычно проявляются типичными симптомами в виде частого мочеиспускания, силь­ных внезапных позывов, никтурии или дизурии. Данные сим­птомы могут в определенной степени варьировать в зависи­мости от локализации очага воспаления. Воспаление мочевого пузыря или мочепузырного треугольника проявляется учащен­ным мочеиспусканием, сильными позывами и никгурией. Воспаление уретры приводит к частому мочеиспусканию и дизурии. Физикальное обследование обычно не дает сколь ни — буць специфических результатов, хотя некоторые пациентки отмечают болезненность над лоном при пальпации.

Обследование

Обследуя пациентку с подозрением на инфекционное поражение мочевыводящих путей, надо выполнить общий анализ и бактериологическое исследование мочи с опреде­лением чувствительности микрофлоры. Д тя анализов берет — :я «чистая средняя порция мочи», полученная без прерыва­ния мочеиспускания, после предварительной обработки вуль­вы. Можно использовать мочу, полученную путем катете­ризации или надлобковой пункции мочевого пузыря.

Анализы мочи проводятся в лабораториях, но квалифи­цированный врач может выполнять микроскопическое ис­следование сам. Для микроскопии используется капля про­стой мочи или отцентрифугированного преципитата. Об­наружение в неотцентрифугированном образце более од­ного лейкоцита в поле зрения при исследовании под боль­шим увеличением дает основание с 90% точностью гово­рить о наличии инфекции. Центрифугированные образцы могут рассматриваться при низком увеличении и при этом обнаруживается большое количество лейкоцитов. Диагноз «пиурия» ставится при наличии более чем 5 лейкоцитов в поле высокого увеличения при микроскопии центрифуга — та. Для уточнения диагноза можно окрасить по Граму пре­парата свежей мочи или ее седиментата. Наличие инфек­ции может быть установлено с помощью экспресс-методов по присутствию в моче лейкоцитарной эстеразы.

Бактериологическое исследование мочи, в результате которого выявляется более 100 000 колоний одного вида микроорганизма, является показателем инфекции. В слу­чаях, связанных с кишечной палочкой, достаточно и 10 000 колоний при одновременном наличии клинических симптомов воспаления. Когда в результате культурального исследования высевается множество различных штаммов микроорганизмов, можно подозревать вторичное загряз­нение исследуемого материала.

При рецидиве инфекции нужно проводить повторное обследование. Возможными причинами рецидива могут быть неправильное или неполное лечение, механические факторы, препятствующие свободному оттоку мочи, или возможное снижение защитных механизмов пациентки.

Терапия

Лечение пациенток с инфекционными заболеваниями мочевыводящих путей обычно не представляет больших трудностей и оказывается весьма успешным. В большинстве случаев хороший лечебный эффект достигается следующим комплексом мер: гидратацией, искусственным закислением мочи (аскорбиновой кислотой, хлоридом аммония, или кис­лыми фруктовыми соками) и назначением мочевых аналь­гетиков (перидиума [феназопиридин гидрохлорид]). После получения результатов общего или культурального анализа мочи следует назначить лечение антибиотиками. Нитрофу- рантоин (макродантин) эффективно действует на микрофло­ру мочи, не нарушая при этом другой микрофлоры, но он неэффективен против протея. Такие антибиотики, как ам­пициллин, тетрациклин и триметоприм-сульфаметоксазол (сегпра, бактрим) активно действуют на инфекцию мочевы­водящих путей, но при этом могут нарушать нормальную микрофлору кишечника и влагалища. После применения этих средств могут возникать грибковые поражения влага­лища. При подозрении на пиелонефрит следует назначать интенсивную терапию цефалоспоринами, такими как кеф — лекс (цефалексин) или дурицеф (цефадроксил).

После окончания основного курса лечения, через 10—14 дней, следует повторить общий и бактериологический ана­лизы мочи. Это позволит подтвердить эффективность ле­чения или выявить угрозу рецидива инфекции вследствие неполной или неэффективной терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 31А

18-летняя нерожавшая пациентка обратилась с жалоба­ми на частые, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспус­канию и дизурию. Она вышла замуж 2 недели назад и первые симптомы появились после выходных за городом, проведенных с мужем. Для контрацепции пользуется кон­домом и пеной. У пациентки нет ни повышения температу­ры, ни ознобов, и она утверждает, что не замечала никаких выделений из влагалища. При обследовании данной па­циентки не выявлено никакой аномалии. Для анализа была взята средняя порция мочи и отцентрифугирована. Мик­роскопия осадка при слабом увеличении выявила 20-30 лейкоцитов, умеренное количество эпителиальных клеток и несколько бактерий в каждом поле зрения.

Вопросы к примеру 31А

Какой предположительный диагноз будет наилучшим на этом этапе?

A. Цистит Б. Пиурия

B. Травматический уретрит/тригонит Г. Пиелонефрит

Д. Вагинит

Ответ: В

Наличие большого количества лейкоцитов в центри­фугированном осадке мочи обычно дает основание ду­мать о пиурии. В сочетании с симптоматикой это дает основание ставить диагноз цистита. Однако в данном слу­чае микроскопическое исследование выявило также боль­шое количество эпителиальных клеток, что означает уме­ренное попадание в мочу влагалищных выделений. По­скольку отсутствуют влагалищные выделения или симп­томы раздражения влагалища, нельзя ставить диагноз ва­гинита. Нельзя на основании только одного анализа мочи говорить об инфекционном воспалении мочевыводящих путей. Травма уретры и области мочепузырного треуголь­ника Льето (так называемый «цистит медового месяца») может имитировать инфекционный процесс. Тот факт, что пациентка недавно вышла замуж и к тому же использует спермициды, дает основание думать о механическом или химическом раздражении. Возможность инфекции нельзя исключить полностью, но с учетом новых событий в жизни пациентки наиболее вероятен травматический уретрит.

Что нужно сделать, чтобы подтвердить ваше предполо­жение?

A. Взять для анализа мочу катетером

Б. Выполнить микробиологическое исследование мочи и определить чувствительность выделенной микрофлоры

B. Исследовать свежий препарат влагалищного секрета Г. Получить более подробную информацию о характере

Сексуальной жизни пациентки Д. Выполнить внутривенную пиелограмму

Ответ: Г

Целесообразно выяснить и особенности сексуального анамнеза пациентки и полнее исследовать возможности инфекционного поражения. Но катетеризация мочевого пузыря является инвазивной процедурой, поэтому предпочтительнее начать с изучения особенностей сексу­альной жизни. Возможно результаты беседы дадут до­полнительный повод для взятия пробы мочи катетером. Наличие эпителиальных клеток в центрифугированной моче говорит о его загрязнении из влагалища, поэтому бактериологическое исследование мочи не даст досто­верного отаета. Хотя микроскопическое исследование вла­галищных выделений провести легко, в данном случае вероятность вагинита не подтверждается ни анамнезом, ни результатами осмотра. Внутривенная пиелография является инвазивной дорогостоящей процедурой и этой ситуации она не даст дополнительной диагностической информации.

Пример 31Б

На прием пришла 64-летняя пациентка (Б5 П4) для оче­редного ежегодного обследования. 20 лет назед у нее была полностью удалена матка по поводу опухоли. Во время бе­седы пациентка с долей смущения призналась, что она не ведет активной сексуальной жизни, но совсем недавно она встретила человека, который ей нравится. Она пожалова­лась, что она стала плохо удерживать мочу при кашле, сме­хе и чихании. По этой причине она намеревается прекра­тить занятия аэробикой в группе для пожилых.

При физикальном обследовании установлено, что масса тела пациентки равна 87 кг, АД составляет 138/92 мм рт. ст. и частота пульса 84 в минуту. Живот увеличен в объеме, но при этом не отмечается ни опухолевых образований, ни болез­ненности при пальпации. Гинекологическое исследование выявило атрофические изменения вульвы и влагалища, 2-ю степень цистоцеле, легкое опущение свода влагалища и 6т — сутстаие образований в области придатков.

Вопросы к примеру 31Б

Что из нижеперечисленного в данном случае является нецелесообразным?

A. Снижение массы тела Б. Терапия эстрогенами

B. Система упражнений по Кегелю Г. Передняя кольпорафия

Д. Система упражнений с небольшой нагрузкой

Ответ: Г

Данные анамнеза и результаты физикального обсле­дования указывают на то, что причиной стрессового не­удержания мочи является цистоуретроцеле. Выражен­ность симптомов в настоящее время невелика и поэтому хирургической коррекции в настоящее время не требует­ся. Если состояние пациентки станет ухудшаться, прежде чем принять решение об оперативном лечении, надо про­вести уродинамическое обследование. Лечение эстроге­нами (системно или местно) и упражнения по системе Кегеля могут несколько улучшить состояние пациентки. Снижение массы тела — полезная мера и для общего улуч­шения здоровья, и для уменьшения угрозы прогрессиро — вания опущения органов малого таза. Общеукрепляющие упражнения с небольшой нагрузкой могут помочь снизить массу тела и повысить самооценку пациентки. Во всех слу­чаях следует приободрить пациентку.


Клиническое значение эндометриоза связано с тем, что он является причиной хронических болей в области таза, дисменореи, диспареунии и, нередко, — бесплодия. Эндометриоз характеризуется появлением ткани эндо­метрия вне матки, — чаще всего в яичниках, крестцово — маточных связках, ректовагинальном пространстве и та­зовой брюшине. Термин эндометриома используется для описания участка скопления ткани эндометрия в яични­ке достоточно больших размеров, чтобы считать его опу­холью. Термин аденомиоз обозначает имплантацию эн­дометрия в толщу миометрия. Эндометриоз и аденомиоз являются доброкачественными состояниями. Эндометри­оз — это про1рессирующее заболевание, которому свой­ственно постоянное увеличение размеров патологичес­ких очагов и нарастание симптомов. Будучи обнаружен­ным в начале своего развития, оно поддается хирурги­ческому и терапевтическому лечению. При этом можно уменьшить симптомы, замедлить развитие заболевания или даже полностью его излечить. Аденомиоз связан с самой маткой и Проявляется нарастающей дисменорей и меноррагиями (см. гл. 24).

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии