ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Во время беременности часто развиваются инфекции мо­чевых путей (ИМП). Приблизительно у 8% всех женщин (беременных и небеременных) получен рост более чем 105 колоний одного вида бактерий при посеве 1 мл средней пор­ции мочи. Примерно у 40% женщин этой группы во время

Таблица 6.2. Гемоглобинопатии

Характе- Серповидно-клеточ — ристика забо — ная

HbSC-болезнь

Серповидноклёточ- ная р-Талассемия

А-Талассемия

Р-Талассемия

Левания________________________

Патология глобина

Генетика

HbS (валин, заме­щенный глутами — новой кислотой в шестой позиции) в одной или обеих цепях Аутосомно-рецес-

Сивный тип Серповидно-кле — точный признаю гетерозиготы (на­рушена одна цепь); < 40 % HbS; у 1 из 12 черно­кожих американок Серповидно-кле — точная болезнь: гомозиготы (нару­шены обе цепи); 1 на 500 беременно­стей у чернокожих американок

Группы риска Африканское, среди­земноморское, ту­рецкое, арабское и Ост-Ицдское про­исхождение

Один глобин — HbS, а другой — НЬС (лизин, заме­щенный валином)

Аутосомно-рецес — сивный тип; у 1 из 700 пациенток имеется риск раз­вития

Один глобин — HbS, другой — харак­терен для р-талассемии; пониженный син­тез НЬА.

Аутосомно-рецес — сивный тип; у 1 из 1700 беременных; тяжесть болезни зависит от р-алле — ли— от полного отсутствия про­дукции НЬА (тя­желая степень) до умеренного сни­жения продукции (средняя степень тяжести болезни)

Нормальные гемо — глобины; снижен­ная продукция а-глобиновых цепей

Аутосомно-рецес — сивный тип; тя­жесть заболевания (микроцитарной, гипохромной ане­мии) зависит от количества произ­веденного а-гло — бина— от полно­го отсутствия (гомозиготы) до 25—75% продукции (гетерозиготы)

Азиатское, африкан­ское, Ост-Ицдское и средиземноморс­кое происхожде­ние

Нормальный гемо­глобин; сниженная продукция р-глоби — новых цепей

Аутосомно-рецессив — ный тип; локаль­ные мутации вызы­вают уменьшение синтеза р-цепи Гомозиготы: большая. р-талассемия (ане­мия Cooley); отсут­ствует продукция НЬА; в основном — HbF или НЬА,; тяжелое заболева­ние

Гетерозиготы: р-та — лассемия или малая Р-талассемия; одна нормальная и одна патологическая р-глобиновая ал­лель; заболевание обычно имеет лег­кую или среднюю степень тяжести Средиземноморское, ближневосточное, африканское, Ост — Индское и азиатс­кое происхожаение

Беременности развивается острая, клинически выраженная ИМП. У небеременных женщин обычно имеет место бес­симптомная бактериурия, а у беременных, при том же коли­честве высеваемых колоний бактерий, чаще развиваются сим­птомы цистита и пиелонефрита. Считается, что повышение частоты бактериурии во время беременности происходит, ве­роятно, вследствие застоя мочи И ппокозурии. Относитель­ный стаз мочи является результатом прогестеронзависимого снижения тонуса и моторики мочеточников, механического сдавления мочеточников в месте их входа в малый таз и сдав — ления мочевого пузыря и устьев мочеточников. Кроме того, бактериальному росту способствуют повышение рН мочи из — за увеличенной экскреции бикарбонатов и небольшая глю — козурия, обычно встречающаясь во время беременности.

Стандартная тактика ведения беременности включает бак­териологическое исследование мочи в самом начале прена — тального наблюдения и лечение пациенток с выявленной бессимптомной бактериурией. Наиболее часто высевается Escherichia Coli, поэтому обычно для лечения достаточно эффективны ампициллин (500 мг внутрь 4 раза в день), сульфизоксазол (гантризин, 1 г внутрь 4 раза в день) или нитрофурантоин (макродантин; 50 мг внутрь 4 раза в день) в течение 7—10 дней. Не следует применять сульфанилами­ды в третьем триместре, т. к. они конкурируют с билируби­ном за связывающие участки альбумина плода и теорети­чески могут вызвать гипербилирубинемию новорожденных. Применение нитрофурантоина в поздние сроки беременно­сти создает риск развития гемолиза вследствие дефицита фосфатдегидрогеназы эритроцитов новорожденного.

Примерно у 25—30% пациенток, не получавших лече­ния бессимптомной бактериурии, развивается клинически выраженная ИМП. Супресивная антимикробная терапия (нитрофурантоин, 50—100 мг внутрь 4 раза в день) показа­на при повторных ИМП или возникающих вслед за пие­лонефритом. Однако у 1.5% пациенток с исходно негатив­ным посевом в начале беременности позднее также разви­вается клинически выраженная ИМП. Таким пациенткам следует рекомендовать тщательное послеродовое рентгено­логическое. обследование для выявления аномалий моче­выводящих путей и паренхимы почек.

Острый цистит развивается примерно у 1% беременных. Пациентки жалуются на частые, трудно сдерживаемые по­зывы на мочеиспускание, дизурию и дискомфорт в области мочевого пузыря. Иногда наблюдается гематурия. Лихорад­ка нехарактерна, и ее наличие позволяет предположить ин­фицирование верхних отделов мочевых путей. Лечение ци­стита такое же, как и бессимптомной бактериурии.

Пиелонефриту беременных протекает остро: с лихо­радкой, болями в области поясницы, общим недомога­нием и часто обезвоживанием. Приблизительно у 20% этих пациенток обнаруживается повышенная маточная актив­ность и может возникать угроза преждевременных родов. Примерно в 10% случаев имеют место положительные ре­зультаты посевов крови на стерильность, если они произ­водятся в острой фебрильной фазе заболевания. Пиело­нефрит развивается у 2% всех беременных и является од­ним из самых частых терапевтических осложнений бере­менности, требующих госпитализации.

После получения результатов анализов мочи (общего и бактериологического) назначается лечение: внутривенная инфузионная терапия и антибиотики, обычно цефалоспо — рины первого поколения или ампициллин. Связанные с
пиелонефритом сокращения матки, если их не устранить, мотут вызвать начало преждевременных родов. Эти сокра­щения иногда прекращаются спонтанно, но может потре­боваться специфическая токолитическая терапия. Извест­но, что Е. Coli способна продуцировать фосфолипазу А, которая, в свою очередь, активирует синтез простагланди — нов, что приводит к повышению маточной активности. Из­вестно, что лихорадка также вызывает сокращения матки, поэтому при температуре выше 38°С следует назначить жа­ропонижающие средства. Нужно следить за общим состоя­нием пациентки и ее реакцией на лечение. У 2—3% паци­енток с пиелонефритом развивается сепсис. Если после 48— 72 ч лечения не наступает улучшения, следует заподозрить обструкцию мочевых путей или мочекаменную болезнь и заменить антибиотик. Для уточнения диагноза необходи­мо выполнить одномоментную внутривенную пиелогра­фию и/или УЗИ почек и мочеточников.

Наиболее часто из мочи пациенток с классическим тече­нием ИМП высеваются Е. Coli и другие грамотр ицатель- ные аэробы. Бактериологические исследования мочи для выявления характера и чувствительности микрофлоры мож­но выполнять часто, но вполне допустимо эмпирическое назначение такого средства, как нитрофурантоин.

Рецидивирующее течение или недостаточный эффект от обычной терапии указывают на возможность сопутствую­щего заболевания мочевых путей иной этиологии. Таким пациенткам следует провести полное урологическое обсле­дование через 6 недель после родов.

Мочекаменная болезнь (МКБ) во время беременности об­наруживается приблизительно у 1 из 1500 пациенток. Бе­ременность сама по себе не способствует образованию кам­ней. У пациенток с устойчивой щелочной реакцией мочи часто обнаруживается сочетание мочекаменной болезни и инфицированности мочевых путей протеем. Симптомы МКБ могут быть похожими на симптомы пиелонефрита, но без лихорадки. При этом заболевании микрогематурия встречается чаще, чем при неосложненной ИМП. Типич­ная почечная колика встречается у беременных реже, чем вне беременности.

Обычно тактика ведения пациенток с МКБ выжидатель­ная, с достаточным объемом инфузионной терапии. Целе­сообразно процеживание мочи в поисках камней для под­тверждения диагноза. Изредка камень в мочеточнике мо­жет вызвать его воспаление и/или полную обструкцию. При обструкции мочеточника необходимо дренировать почеч­ную лоханку путем катетеризации мочеточника или нало­жения чрескожной нефростомы. При сомнениях в диагно­зе МКБ возможно проведение внутривенной пиелографии с ограничением экспозиции излучения.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии