ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Стрептококки группы В

Р-Гемолитический стрептококк группы В является од­ним из основных источников перинатальных инфекций. Примерно у 30% беременных женщин встречается бессим­птомное носительство этих возбудителей в цервикальном канале. У одной и той же пациентки из этой группы ре­зультаты бактериологических исследований, взятых в раз­ное время, не всегда бывают положительными. Приблизи­тельно 50% новорожденных, подвергшихся контакту со стрептококками в нижних отделах половых путей, стано­вятся носителями. Д ля большинства новорожденных это состояние никак не проявляется, но у 2—3 младенцев из 1000 развиваются клинически признаки инфекции.

Инфекция новорожденных может иметь два клини­ческих варианта. Рано развивающаяся инфекция прояв­ляется септицемией и септическим шоком, пневмонией и/или менингитом. Вероятность возникновения данно­го осложнения у преждевременно родившихся детей выше, чем у доношенных новорожденных. Смертность в таких случаях превышает 50%. Поздно развивающаяся инфекция манифистирует через 4 недели после родов. Наиболее частой ее формой является менингит. В этой группе смертность составляет примерно 25%. Недоно­шенность не является предрасполагающим фактором раз­вития поздних инфекций.

Стандартное бактериологическое исследование содер­жимого цервикального канала и профилактическое ле­чение пациенток при выделения стрептококка группы В не дало положительных результатов в борьбе с инфек­цией новорожденных. Причина неудачи — чрезвычай­но широкое распространение этих возбудителей. Обыч­ный метод предупреждения стрептококковых инфекций состоит в частых повторных бактериологических обсле­дованиях беременных с угрозой преждевременных ро­дов, с преждевременным разрывом плодных оболочек или с уже начавшимися преждевременными родами. До получения результатов исследования обычно начинают эмпирическое лечение пенициллином или ампицилли­ном. Некоторые медицинские центры рекомендуют про­водить лечение всех пациенток с положительными ре­зультатами обследования на стрептококк группы В, даже при доношенной беременности.

Также стрептококк группы В может вызвать у родиль­ницы послеродовый эндометрит. Заболевание часто начи­нается внезапно, в первые 24 часа после родов. Наблюда­ются выраженная лихорадка и тахикардия; в дальнейшем может присоединиться сепсис.

Сифилис

Сифилис вызывается подвижной спирохетой Treponema Pallidum, которая сохраняет жизнеспособность только In Vivo. Спирохета передается при прямом контакте, проникая че­рез интактные слизистые оболочки или места повреждений кожи. Установлено, что Т. Pallidum проникает через пла­центу к плоду после 16 недель беременности, хотя были отмечены факты передачи инфекции и в более ранние сро­ки — до 6 недель беременности.

При отсутствии лечения чаще всего имеют место спон­танные аборты, мертворождения и смерть новорожден­ных. Инфицирование новорожденных обычно происхо­дит при первичном и вторичном сифилисе, редко — при латентном. У новорожденных врожденный сифилис может протекать бессимптомно или, наоборот, наблюдаются все классические проявления. В большинстве случаев кли­нические признаки заболевания отсутствуют в течение 10—14 дней после родов. Ранние проявления болезни включают макулопапулезную сыпь, заложенность носа, пятна на слизистой ротоглотки, гепатоспленомегалию, желтуху, лимфаденопатию и хориоретинит. К поздним признакам относятся появление зубов Хатчинсона, ко­ренных зубов в форме тутовой ягоды, седловидного носа и саблевидных голеней.

Основой для постановки диагноза является серологическое обследование. Нетрепонемные тесты выявляют антитела, вы­рабатываемые на неспецифические антигены спирохет в ре­зультате иммунологической реакции. Результаты тестов вы- эажаются в количественных титрах, например, 1:8. Чем выше гитр, тем сильнее воспалительный ответ. При хронических мболеваниях, таких как проказа, аутоиммунная патология ;например, СКВ), и при злоупотреблении пациентками ле­карственными и наркотическими средствами могут наблю — татъся ложноположительные результаты лабораторной диаг­ностики венерических заболеваний (ДЦВЗ) и тестов быстрых плазменных реагинов (БПР). Поэтому для подтверждения :пецифической природы инфекции и идентификации спе­цифичных антител к Т. Pallidum провод ятся трепонемные те — лы. Положительные результаты данных тестов указывают на наивное заболевание или предшествующий контакт паци­ентки с возбудителем. Для прямого обнаружения спирохет может использоваться микроскопия в темном поле.

При первичной, вторичной форме сифилиса или латент­ном течении продолжительностью менее 1 года лечение Включается в однократном внутримышечном введении 2.4 млн. единиц бициллина-1. При латентном течении мболевания длительностью более 1 года делают три таких инъекции с интервалом в неделю. Пациентки с повышен­ной чувствительностью к пенициллину нуждаются в пред­варительном назначении десенсибилизирующей терапии, т. к. пенициллин является единственным антибиотиком, способным проникать через плаценту в количествах, адек­ватных для лечения плода. Серологический контроль после течения должен проводиться периодически на протяже­нии 2 лет. Увеличение серологических титров в 4 раза указывает на неадекватность терапии или на реинфекцию; в любом случае показан повторный курс приема препара­тов. Результаты лечения вновь оцениваются при сероло­гическом обследовании.

Гонорея

Общепринятым является стандартное дородовое скри — нинговое исследование на Neisseria Gonorrhoeae. Частота выявления инфекции составляет от 1 до 8%, в зависимо­сти от обследуемой группы. Если беременная заражается гонореей позднее первого триместра, то инфекция редко распространяется выше шейки матки, — на само тело матки (и плод) и маточные трубы. Однако в процессе родов может произойти передача возбудителя плоду, что приво­дит к поражению глаз новорожденного. В прошлом такая инфекция была одной из причин слепоты. В настоящее время для предупреждения этого осложнения глаза ново­рожденных обрабатывают нитратом серебра или раство­ром тетрациклина.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — это термин, принятый в настоящее время для обозначения изменений слизис­той влагалища, которое ранее называлось неспецифичес­ким кольпитом, вызваным Haemophilus Vaginalis, Corynebacterium Vaginalis и Gardnerella Vaginalis. Такое раз­нообразие названий говорит о том, что бактериальный вагиноз — это синдром, связанный со значительными из­менениями влагалищной микрофлоры и уменьшением количества молочно-кислых бактерий. Это приводит к по­вышению рН влагалища и увеличению содержания дру­гой флоры — в частности G. Vaginalis, Mycoplasma Bominis И других анаэробных бактерий, таких как Bacteroides, Peptostreptococcus и Mobiluncus. Поскольку БВ не является истинным воспалительным заболеванием, в нативных мазках влагалищных выделений не содержится повышен­ного количества лейкоцитов (белых кровяных клеток, БКК) (табл. 6.14). К предрасполагающим факторам развития БВ относятся (но не только): большое количество сексуаль­ных партнеров, активная половая жизнь и наличие дру­гих заболеваний, передаваемых половым путем, особен­но трихомониаза. Передача данного заболевания половым путем убедительно не доказана, поскольку лечение парт­неров-мужчин существенно не влияет на частоту разви­тия этой патологии у женщин.

Примерно у 50% женщин бактериальный вагиноз про­текает бессимптомно. Остальные пациентки предъявляют разнообразные жалобы. Наиболее типичны жалобы на уве­личение количества выделений, «рыбный» или «затхлый» запах из влагалища и реже — на скудные жидкие серо — белые выделения, пачкающие белье. Зуд наружных поло­вых органов и влагалища встречается не часто, так как бактериальный вагиноз не является воспалительным за­болеванием. Диагноз устанавливают при выявлении трех из четырех признаков: а) наличии жидких гомогенных выделений, липнущих к стенкам влагалища; б) рН влага­лища выше 4.5; в) положительном тесте на «рыбный» за­пах с гидроокисью калия (КОН) и г) обнаружение при микроскопии «ключевых» клеток. Тест на запах проводит­ся путем смешивания нескольких капель 10% КОН с вла­галищным секретом; при положительной реакции наблю­дается характерный неприятный запах рыбы. Но наиболее надежным диагностическим критерием является обнару­жение «ключевых» клеток, представляющих собой эпите­лиальные клетки, усеянные большим количеством бакте­рий, затемняющих тело клетки (рис. 6.3).

Таблица 6.14.

Наиболее распространенные инфекции влагалища

Инфекции

Характеристики

Норма

Бактериальный вагиноз

Кандидозный вульвова — гинит

Трихомонадный кольпит

Обычные жалобы и

Отсутствуют

Бели; рыбный запах;

Зуд, жжение, бели

Пенистые бели, непри­

Симптомы

Ухудшение после кои­

Ятный запах, зуд вуль­

Туса

Вы, дизурия

РН влагалища

3.8-4.2

Выше 4.5

Обычно ниже 4.5

Выше 4.5

Вид белей

Белые, хлопьевидные

Гомогенные, тонкие, от

Белые, творожистые,

Желтые, зеленые, пени­

Белого до серого цве­

Большое количество

Стые, липкие, боль­

Та, липкие, в количе­

Шое количество

Стве большем, чем в

Норме

Запах (тест с КОН)

Отсутствует

Имеется (рыбный)

Отсутствует

Обычно есть (рыбный)

Микроскопия

Лактобактерии

«Ключевые» клетки,

Нити мицелия, дрожже­

Трихомонады, более 10

Коккобациллярные

Вые грибки, псевдоги­

Лейкоцитов в поле

Бактерии, отсутствуют

Фы после обработки

Зрения

Лейкоциты

КОН

Норма

Ключевые клетки с при­липшими коккоподобны — ми бактериями

Псевдогифы

Лейкоциты

Дрожжевые грибки

Трихомонады

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

Бактериальный вагиноз Трихомонадный вагинит Кандидозныйвульвовагинит

Лакгобациллы Эпителиальные клетки


Рисунок 6.3. Нативный препарат нормального влагалищного секрета й секретов при воспалениях влагалища разной этиологии.

Бактериальному ваганозу сопутствует повышенная час­тота воспалительных заболеваний органов малого таза, пос­леоперационных инфекций, воспалительных осложнений после абортов, преждевременных родов, преждевременно­го излития околоплодных вод, инфицирования амниоти­ческой жидкости и послеродовых эндометритов. Заболева­ние лечится с помощью метронидазола (Флагила), прини­маемого внутрь или вводимого во влагалище (500 мг Per Os 2 раза в день в течение 7 дней или 1.0 г Per Os 2 раза в течение суток; аппликация на стенки влагалища 2 раза в день в течение 5 дней). Данная терапия эффективна, хотя часто наблюдаются рецидивы.

Генитальный герпес

Вирус простого герпеса (ВПГ) является ДНК-вирусом, и представляет значительную опасность для плода/ново­рожденного. Герпетические инфекции подразделяют на первичные и рецидивирующие. Именно первичная фор­ма наиболее опасна для плода. Роды у пациенток через естественные родовые пути, нижний отдел которых пер­вично инфицирован вирусом герпеса, более чем в 50% случаев приводят к инфицированию ребенка. Неонаталь — ная смертность среди этой группы младенцев составляет примерно 50%, а у 75% выживших детей наблюдаются серьезные неврологические нарушения. При рецидиви­рующих инфекциях риск неонатального заражения гораз­до ниже, по-видимому, вследствие уменьшения количе­ства возбудителя.

Подозрение на ВПГ-инфекцию возникает в том случае, когда при обследовании обнаруживаются характерные на­пряженные болезненные везикулы, которые затем изъязв­ляются и покрываются корочками. Диагноз подтверждает­ся исследованием культуры клеток, причем наибольшее количество положительных результатов отмечается в тече­ние первых 72 часов. При цитологических исследованиях или пробах Цанка в 50% случаев можно обнаружить мно­гоядерные гигантские клетки.

Если во время беременности возникает подозрение на герпетическую вирусную инфекцию, для подтверждения диагноза обычно проводится вирусологическое исследова­ние материала из очагов поражения. У таких пациенток или у любой пациентки с наличием в анамнезе герпети­ческой вирусной инфекции в начале родов или при разры­ве околоплодных оболочек следует тщательно осмотреть нижние отделы половых путей. Если данной патологии не обнаруживается, вагинальное родоразрешение считается бе­зопасным. В противном случае рекомендуется проведение кесарева сечения. Такая тактика является оправданной не­зависимо от того, связаны эти поражения с первичной или рецидивирующей инфекцией или нет. Периодическое ис­следование культуры на ВПГ ближе к сроку родов не дает возможности предсказать, будет ли распространяться ви­рус во время родоразрешения, поэтому такое исследование не следует проводить всем беременным, как обязательный дородовый тест. И все же, у 1 из 20 детей, извлеченных путем кесарева сечения, развивается ВПГ-инфекция. При выраженных симптомах заболевания применяют ацикло — вир, хотя безопасность назначения ацикловира при бере­менности полностью не изучена.

Цитомегаловирусы

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция поражает 1% новорожденных в США и является наиболее частой врожденной инфекцией. ЦМВ представляет собой ДНК-вирус, который может передаваться со слюной, спермой, шеечными выделениями, грудным молоком, кровью или мочой. ЦМВ-инфекция обычно протекает бессимптомно, хотя может вызывать кратковременные лихорадочные состояния. Подобно вирусу герпеса, к группе которого он относится, ЦМВ имеет латентный период, но реактивируется позднее. Распространенность ЦМВ в общей популяции обратно пропорциональна со­циально-экономическому статусу.

Риск внутриутробного инфицирования плода состав­ляет 0.5-1.5% и одинаков при первичной и рецидивиру­ющей инфекции у матери. Более тяжелые поражения но­ворожденных чаще связаны с первичной сероконверсией во время беременности. Примерно у 10% инфицирован­ных детей наблюдаются врожденные аномалии различной степени тяжести, включая микроцефалию с/без внутриче­репных обызвествлений, внутриутробную задержку раз­вития или гепатоспленомегалию. У10% младенцев с бес­симптомным течением ЦМВ-инфекции впоследствии раз­виваются сенсоневрогенная потеря слуха, хориоретинит, небольшие неврологические изменения и дефекты зубов.

Диагноз ставится на основании клинической симпто­матики и методом исключения. В настоящее время не су­ществует надежных серологических тестов для подтверж­дения диагноза.

Лечение ЦМВ инфекции матери или новорожденного не разработано. Для профилактика инфекции важно соблю­дать правила личной гигиены и быть избирательным при личных контактах. В отличие от герпетической, активная ЦМВ-инфекция нижних половых путей не связывается с повышенным риском для новорожденного и не является показанием к кесареву сечению.

Краснуха

Вирус краснухи (немецкая или 3-дневная корь) является РНК-вирусом и оказывает отрицательное воздействие на плод, если инфицирование женщины происходит во время беременности. Примерно у 15% женщин репродуктивного возраста иммунитет к этому вирусу отсутствует, и они вос­приимчивы к инфекции. Указания в анамнезе на перене-
енную ранее инфекцию в 50% случаев сомнительны. Ви — >ус передается воздушно-капельным путем. Инкубацион — шй период составляет от 14 до 21 дня. Больной становится аразным приблизительно за 7 дней до появления сыпи и,-ше 4 дня после высыпания. После перенесенной инфекции габлюдается пожизненный иммунитет.

Если женщина заболевает краснухой в первом тримест — >е беременности, возникает повышенная опасность разви — ия как спонтанного аборта, так и врожденной краснухи. >0—70% детей с врожденной краснухой кажутся здоровы­ми при рождении, но у многих впоследствии развиваются тризнаки инфекции. Частыми аномалиями, характерными ия врожденной краснухи, являются врожденные пороки хрдца (например, открытый артериальный проток), задер­жка умственного развития, глухота и катаракта. Срок бере — иенности на момент инфицирования и риск возникнове­ния врожденной краснухи связаны следующим образом: Ю% риска при сроке до 11 недель беременности, 33% — от 11 до 12 недель, 25% — от 13 до 14 недель, 10% — от 15 до 16 недель и 5% — при инфицировании в третьем тримес­тре беременности. Первичная инфекция диагностируется при исследовании сыворотки на М — и G-антитела в острый период и в период выздоровления.

Из-за отрицательного воздействия этой инфекции на плод все беременные должны обследоваться на наличие IgG краснушных антител. Молодых женщин следует вакцини­ровать еще до наступления беременности, если обнаружи­вается их восприимчивость к инфекции. Вакцина — это живые ослабленные вирусы краснухи, которая вызывает об­разование антител более чем у 95% вакцинированных. В 5% случаев вакцинация не приводит к ожидаемому обра­зованию антител, поэтому через 6 недель после вакцина­ции следует провести серологический контроль. Желатель­но не планировать беременность в течение 3-х месяцев пос­ле иммунизации. Если пациентка забеременела и родила не имея иммунитета к краснухе, рекомендуется вакцини­ровать ее при выписке из роддома. Такая тактика не пред­ставляет опасности для новорожденного или других детей; кормление грудью не противопоказано.

Эффективного лечения беременных, инфицированных вирусом краснухи, нет. Поэтому пациенткам, не имею­щим иммунитета против вируса краснухи, советуют избе­гать возможных контактов с больными. Человеческий им­мунный у-глобулин не предотвращает и не облегчает тече­ние краснухи; не существует и эффективных противови­русных препаратов. Лечение инфекции, возникшей во время беременности, является симптоматическим.

Токсоплазмоз

Заражение внутриклеточным паразитом Toxoplasma Gondii Происходит главным образом при употреблении в пищу сырого или подвергнутого плохой кулинарной обработке мяса, инфицированного тканевыми цистами, или при кон­такте с испражнениями зараженных кошек, содержащими споры ооцитов. Эти споры могут оставаться заразными во влажной почве более 1 года. Резервуаром инфекции явля­ются только те кошки, которые охотятся и убивают свою добычу, а не те, которые питаются исключительно приго­товленной пищей. Часто инфекция протекает бессимптом­но. Примерно 33% женщин репродуктивного возраста имеют токсоппазменные антитела.

Инфекция, развившаяся в первом триместре, вызыва­ет более тяжелое поражение плода, чем инфекция в тре­тьем триместре, но частота инфицирования, напротив, меньше в первом, чем в последнем триместре. Около 60% новорожденных от матерей, заразившихся токсоплазмо — зом во время беременности, имеют серологические при­знаки инфекции. У 75% из них при рождении не наблю­дается видимых клинических проявлений. Тем не менее, в дальнейшем врожденный токсоплазмоз может привести к выраженному замедлению темпов умственного разви­тия, хориоретиниту, слепоте, эпилепсии, внутричерепным кальцификатам и гидроцефалии.

Токсоплазменная инфекция часто протекает бессимптом­но, поэтому диагноз основывается на серологическом об­следовании. К сожалению, результаты этих исследований не могут точно указать время заражения, поэтому не реко­мендуется проводить их в качестве стандартного скринин — гового обследования. При высокой вероятности инфици­рования может выполняться исследование крови плода.

Прежде, чем начинать лечение токсоплазмоза, возник­шего в первом триместре, следует оценить степени риска развития врожденной патологии плода и возможность пре­рывания беременности. Если прерывание беременности не­возможно или есть убедительные данные, подтверждаю­щие более позднее инфицирование, — следует проводить лечение комбинацией препаратов сульфадиазина и пири — метамина. В лабораторных исследованиях на животных бьио установлено тератогенное действие пириметамина в пер­вом триместре беременности, поэтому его применение в этот промежуток времени не рекомендуется.

Большое значение имеет профилактика заражения ток — соплазмозом до беременности. Она предполагает тщатель­ную кулинарную обработку мясных продуктов, исключи­тельно домашнее содержание кошек и кормление их толь­ко специально приготовленной пищей. Если кошки недо­машние, то их кормлением и уборкой за ними не должна заниматься беременная женщина.

СПИД

Примерно 10% американцев, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), составляют женщины, причем рост числа инфицированных в этой группе проис­ходит наиболее быстро. Около 50% из этих женщин нахо­дится в репродуктивном возрасте. Основными путями зара­жения для женщин являются половые контакты и внутри­венное введение наркотиков и других препаратов. Более 80% ВИЧ-инфицированных детей — это результат «вертикаль­ной» передачи инфекции от матери к плоду.

ВИЧ является односпиральным РНК-оболочечным че­ловеческим ретровирусом, способным интегрироваться с клеточной ДНК. Вирус атакует клетки с высокой концент­рацией поверхностных СЦ,-рецепторов, такие как лимфо­циты, моноциты и некоторые клетки нервной системы. С помощью обратной транскриптазы вирус кодирует про­дукцию ДНК, обеспечивая свою репликацию.

Через несколько недель после инфицирования у боль­шинства людей развиваются острые серообратимые реак­ции. Антигены появляются через несколько недель и вско­ре, в большинстве случаев, образуются антитела. После этого наступает латентный период, длительность которого в среднем составляет около 11 лет. ВИЧ-инфекция приоб­ретает характер синдрома приобретенного иммунодефици­та (СПИД), когда уменьшается число Т-лимфоцитов хел — перов (CD„) и организм человека становится более вос­приимчивым к инфекциям. Развитие определенных оппор­тунистических инфекций и число CD„ менее 2 х 106/л является основанием для диагноза СПИД. С этого момен­та прогноз заболевания ухудшается и длительность жизни обычно составляет менее 2 лет.

Подозрение на ВИЧ-инфекцию возникает при положитель­ном результате теста с энзимоподобным иммуносорбентом (ЭПИС), основанного на реакции антиген—антитело. Для под­тверждения результатов теста проводится тест вестернблоттинга, который позволяет определить антитела к специфическим ча­стям вируса. Примерно у 10% пациенток данные первона-

Таблица 6.15. ,

Лечение зидовудином для уменьшения «вертикальной» передачи ВИЧ

____________ Периоды___________________________________________ Схема лечения______________________________

До родов (антенатальный) Внутрь по 500 мг ежедневно, начиная с 14—34 недель беременности и до родов

В родах (интранатальный) Во время родов вводится внутривенно; нагрузочная доза 2 мг/кг, а затем длительная ин-

Фузия в дозе 1 мг/кг/ч до момента родоразрешения После родов (постнатапьный) Прием зидовудина внутрь в сиропе, в дозе 2 мг/кг, каждые 6 часов, в течение 6 недель

Чального теста бывают неопределенными, но при повторении через 4—6 месяцев он обычно положительный. Чувствитель­ность и специфичность комбинированных тестов составляет около 99%. Перед проведением этих тестов важно обсудить с пациентом медицинские, социальные и финансовые аспекты, которые неизбежно возникают при получении положительно­го результата исследования. Обследование на ВИЧ должно быть рекомендовано женщинам с высоким риском заражения, име­ющим многочисленных сексуальных партнеров, принимаю­щим наркотики или контактирующим с наркоманами. Учи­тывая нежелание некоторых женщин признаваться в таких привычках, целесообразно предлагать тестирование всем жен­щинам, проживающим в зонах с низкой распространеннос­тью ВИЧ-инфекции, а в зонах с ее высокой распространенно­стью тестирование должно бьггь общепринятым.

Сама ВИЧ-инфекция, по-видимому, не оказывает пря­мого воздействия на беременность. Она не влияет на вес новорожденного, срок начала родов или угрозу прерыва­ния. Беременность же, напротив, изменяет иммунный ста­тус и, таким образом, определяет течение ВИЧ-инфекции у матери, хотя степень такого влияния невелика.

Таблица 6.16.

Антикоагулянтная терапия гепарином при тромбофлебитах глубоких вен

Способ введения Нагрузочная доза Поддерживающее лечение Продолжение лечения путем подкожных

Инъекций

Внутривенно

ЮОЕД/кг

Длительная инфузия: 1000 ЕД/ч, чтобы После снятия острых симптомов, на ЧТВ превышало норму в 1.5—2 раза; протяжении всей последующей бере — 7—10 дней менности и первые 6 недель после

Родов; по 10 000-20 000 ЕД каждые 12 ч подкожно

Подкожно

150 ЕД/кг

15 000—20 000 ЕД подкожно каждые Так же, как описано выше 12 часов, чтобы ЧТВ в промежутках между инъекциями превышало норму в 1.5 раза

Трансплацентарная внутриутробная передача ВИЧ-ин­фекции является основным способом заражения плода. От 25 до 33% младенцев, рожденных от больных матерей, становятся ВИЧ-инфицированными. Кесарево сечение не имеет преимуществ перед родами через естественные пути. В процессе родов не следует использовать скальповые элек­троды, брать кровь из головки плода и т. д. Применение зидовудина во время беременности, родов и назначение его новорожденному уменьшает степень передачи ВИЧ до 10% (табл. 6.15). Опасность инфицирования при труд­ном вскармливании полностью не доказана, но все же от кормления грудью лучше воздержаться.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии