ИССЛЕДОВАНИЕ РН/ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ИЗ КОЖИ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Процедура взятия капиллярной крови требует соблюде­ния определенных условий. Необходимо, чтобы плодные оболочки были разорваны, предлежащая часть опущена настолько, чтобы быть доступной через шейку матки, ко­торая должна быть раскрыта минимум на 2—3 см. Убедив­шись в хорошем доступе к предлежащей части (головке или ягодицам), через цервикальный канал вводят пласти­ковый или металлический тубус и прижимают его к коже (обычно волосистой части головки). Поверхность кожи тща­тельно очищают и тубус плотно прижимают к ней, чтобы избежать разбавления крови амниотической жидкостью. На кожу наносят тонкий слой силиконового геля для созда­ния гладкой однородной поверхности, на которой сможет сформироваться капля крови. Затем специальным ланце­том выполняют маленький разрез, и образующиеся капли крови собирают для исследования в гепаринизированный капилляр. Место разреза тампонируют на время одного — двух сокращений матки, пока не остановится кровотече­ние. Следует быть внимательным, чтобы не сделать разрез на родничке или линии шва. Родовая опухоль не влияет на точность результатов исследования (рис. 17.4).

Таблица 17.5.

Нормальные значения газового состава крови из пуповины и из кожи головки плода

Кровь из пуповины

Венозная

Артериальная

Показатели

Кровь из кожи головки

7.34 ±0.15 30 ±15 35 ±8 5 ±4

7.34 ±0.15 15 ± 10 45 ± 15 7 ±4

РН Р02

РСО2

Дефицит оснований (BE)

7.25-7.40 15 ± 10 45 ± 15 7 ± 4

Данные анализа крови, полученной из кожи предлежа­щей части, обычно трудно интерпретировать, поскольку не существует абсолютных параметров, определяющих не­обходимость и объем вмешательства. Результаты данного исследования, как и другая информация о состоянии пло­да, должны оцениваться в совокупности, чтобы иметь наи­более полное представление о состоянии системы мать-плод

ИССЛЕДОВАНИЕ РН/ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ИЗ КОЖИ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Рисунок 17.4. Взятие крови из кожи головки плода.

На данный момент. Есть несколько главных ориентиров для оценки результатов рН-метрии:

А) рН выше 7.25 в большинстве случаев является нор­мой, не требуется повторное исследование, если не ухуд­шаются другие показатели состояния плода; б) рН от 7.20 до 7.24 предполагает возможность развития гипоксии/аци — демии плода и требует повторного исследования через 15— 30 минут; в) рН ниже 7.2 говорит о высокой вероятности поражения плода, которое требует срочного вмешательства для устранения причины или ускоренного завершения ро­дов. Для принятия решения о дальнейшей тактике дей­ствий надо определить характер ацидоза — дыхательный, респираторный или смешанный (таблица 17.6). Ацидоз у матери, хотя и редко, но может осложнять оценку рН пло­да. При сравнении рН венозной крови матери и рН ка­пиллярной крови плода видно, что они отличаются только на 0.1 (рН плода ниже).

ЛЕЧЕНИЕ

Результаты исследований состояния плода во время ро­дов следует интерпретировать в контексте всей акушер­ской ситуации, включая состояние матери и плода, харак­тер течения и предполагаемую длительность родовой дея­тельности. Из-за большого количества исследований и неточности получаемой информации при нарушении их методики эта задача является одной из сложнейших в ме­дицине. Для успешного решения комплекса этих задач требуются достаточный практический опыт и знание дан­ной проблемы.

Иногда регистрируемая сердечная деятельность пло­да имеет монотонный характер. Если данное явление носит кратковременный характер, то вмешательство не требуется; если же оно постоянно, это свидетельствует об угрозе для плода и необходимо соответствующее вмешательство. Чаще наблюдаемая ЧСП является ком­бинацией двух или более вариантов. В этих случаях более целесообразно принимать решение, исходя из наиболее угрожающего варианта.

В целом если есть данные о прогрессирующей внутри­утробной гипоксии и снижении рН крови плода в ситуа­ции, когда быстрое родоразрешение через естественные родовые пути невозможно, необходимо произвести опе­рацию кесарева сечения по показаниям со стороны плода. Роды через естественные родовые пути можно продолжать, при условии, что плод находится уже в процессе родов, и за это время не произойдет серьезного поражения орга­нов и/или гибели плода, или когда есть возможность при­нять адекватные меры по улучшению состояния плода. Хо­рошими прогностическими факторами являются рН крови свыше 7.24 и достаточная вариабельность ЧСП. Присут­ствие мекония в амниотической жидкости повышает пери­натальную заболеваемость на 5—10%. В комбинации с дру­гими факторами требуется немедленное родоразрешение.

При подготовке к родоразрешению через естественные родовые пути или при подготовке к кесареву сечению сле­дует предпринять нижеперечисленные действия:

А) прекратить инфузию окситоцина, если таковая про­водится для родовозбуждения или родоакгивации;

Б) дать матери дышать кислородом через маску в объеме 5—6 л/мин;

В) контролировать АД матери; устранять любую артери­альную гипотензию с помощью инфузии растворов и, если необходимо, адреномиметиков, таких как эфедрин;

Г) положить роженицу на левый бок для уменьшения сдавления маткой крупных сосудов, что увеличивает воз­врат крови к сердцу, сердечный выброс и маточно-плацен — тарный кровоток;

Таблица 17.6.

Классификация ацидоза новорожзенного, при рН пуповинной крови ниже 7.20

Тип ацидемни

Рсо2 (мм рт. ст.)

НСО, (мэкв/л)

Дефицит оснований (мэкв/л)

Респираторная

> 65 (повышена)

> 17 (норма)

< 9 (норма)

Метаболическая

< 65 (норма)

< 17 (снижена)

> 9 (повышен)

Смешанная

> 65 (повышена)

< 17 (снижена)

> 9 (повышен)

Д) провести «внутриматочную реанимацию», вводя внутривенно токолитики (Р2-симпатомиметик тербуталин 0.25 мг в/в или п/к), что снизит тонус матки и ослабит ее сокращения, что, в свою очередь, приведет к увеличению плацентарно-маточного кровотока. Сразу после рождения надо исследовать газовый состав артериальной и веноз­ной пуповинной крови до отделения плаценты. Получен­ные результаты облегчат оказание помощи новорожден­ному и позволят оценить эффективность мер, предпри­нятых во время родов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 17А

Ваша пациентка — 24-х летняя женщина (БЗ П2002) с нормально протекавшей беременностью. Она поступила в родовспомогательное учреждение в сроке 41 недели с уси­ливающимися маточными сокращениями, которые нача­лись восемь часов назад. Результаты обследования: рас­крытие шейки матки 3-4 см, сглаженность 80%, головное предлежание плода, предлежащая часть в позиции (-2), плодные оболочки целы. Она помещена в родильный блок, налажена внутривенная инфузия, начаты соответствующие лабораторные исследования и наружный электронный мо­ниторинг плода. Результат 30-минутной ЮТ приведен на рисунке 17А. 1

Вопросы к примеру 17А

Какое из заключений соответствует данной клиничес­кой ситуации?

A. Брадикардия, низкая вариабельность ЧСП Б. Тахикардия, хорошая вариабельность ЧСП

B. Нормальная ЧСП и хорошая вариабельность

Г. Нормальная ЧСП и временные поздние децелерации

Ответ: В

Базальная ЧСП составляет 120-125 мин-1, что находится в пределах нормы, и имеет место кратко — и долговремен­ная вариабельность. Децелерации отсутствуют. Это абсо­лютно нормальный вариант ЧСП.

Родовая деятельность продолжалась 4 часа и при по­вторном влагалищном исследовании обнаружено следую­щее: раскрытие составляет 6-7 см, сглаженность 100%, по­зиция предлежащей части — (0). Произведена амниотомия, установлены ВМК и СЭП; через 15 минут внутривенно вве­дено 25 мг меперидина для уменьшения болей; еще через 30 минут получен новый результат КТГ (рисунок 17 А. 2).

Какое из нижеперечисленных заключений наиболее под­ходит к клинической ситуации?

А. Брадикардия и низкая вариабельность ЧСП Б. Нормальная ЧСП и низкая вариабельность

В. Нормальная ЧСП, низкая вариабельность, редкие ва­риабельные децелерации Г. Нормальная ЧСП, низкая вариабельность, редкие по­здние децелерации

Ответ: Б

Кроме срока беременности в 41 неделю, нет никаких анамнестических данных, которые могли бы стать причи­ной внутриутробной гипоксии плода. Характер ЧСП до вве­дения обезболивающего препарата был нормальным и по­теря вариабельности после его введения скорее всего свя­зана с наркотическим эффектом. Единичные децелерации можно объяснить сдавлением головки плода в позиции (0).

Родовая деятельность продолжалась еще три часа. Но­вое влагалищное исследование дало такие результаты: рас­крытие 9-10 см, сглаженность 100%, позиция (+1). Данные КТГ на это время приведены на рисунке 17А. 3. Какой вари­ант соответствует клинической ситуации?

A. Тахикардия и низкая вариабельность ЧСП Б. Нормальная ЧСП и низкая вариабельность

B. Нормальная ЧСП, низкая вариабельность и редкие ва­риабельные децелерации

Г. Нормальная ЧСП, низкая вариабельность, редкие по­здние децелерации

Ответ: Г


ИССЛЕДОВАНИЕ РН/ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ИЗ КОЖИ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Рисунок 17А.1

ИССЛЕДОВАНИЕ РН/ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ИЗ КОЖИ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Рисунок 17А.2

ИССЛЕДОВАНИЕ РН/ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ ИЗ КОЖИ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ ПЛОДА

Рисунок 17А. З


ТРГ

Рисунок 17А.4

PTf*

Рисунок 17Б.1


Это смешанный вид ЧСП с появлением вариабельнос­ти, так как наркотическое действие закончилось, и отме­чаются поздние децелерации. Показаний к оперативному родоразрешению нет, поскольку у этой уже рожавшей жен­щины естественные роды начнутся в ближайшее время. Показана консервативная терапия, например, ингаляция кислорода. Следует продолжать тщательное наблюдение, ввиду того, что при предыдущей беременности было вы­полнено кесарево сечение, и к тому же имеются поздние децелерации.

Пример 17Б

Вашей пациентке 17 лет, (Б1), срок беременности 39 не­дель. Она поступила в родовспомогательное учреждение с преждевременным спонтанным разрывом плодных оболо­чек (воды чистые). При дородовом наблюдении отмеча­лась только железодефицитная анемия, хорошо поддаю­щаяся гемостимулирующей терапии. После 6-часового ожидания начато родовозбуждение питоцином (окситоци­ном). Предварительно установлены ВМК и СЭП. Запись ЧСП (рисунок 17Б. 1) произведена через три часа. На этот мо­мент раскрытие шейки матки составляло 5 см, сглаженность 100%, затылок слева спереди (ЗЛП), предлежащее темя в позиции (0/+1) с умеренной родовой опухолью.

Вопросы к примеру 17Б

Какое из определений более соответствует клинической ситуации?

A. Нормальные базальная ЧСП и вариабельность, без де — целераций

Б. Нормальные базальная ЧСП и вариабельность с вари­абельными децелерациями

B. Нормальная базальная ЧСП со сниженной вариабель­ностью и без децелераций

Г Нормальная базальная ЧСП со сниженной вариабель­ностью и с вариабельными децелерациями Д. Нормальная базальная ЧСП со сниженной вариабель­ностью и поздними децелерациями

Ответ: Г

Хотя имеет место нормальная ЧСП, но отмечаются ми­нимальная вариабельность и выраженные вариабельные децелерации. У первородящих такое снижение вариабель­ности является угрожающим признаком и требует вмеша­тельства.

Какая тактика ведения будет оптимальной?

A. Продолжать мониторинг, родовозбуждение

Б. Продолжать мониторинг прекратить родовозбуждение

B. Выполнить анализ крови из кожи головки плода Г Закончить роды с помощью акушерских щипцов Д. Выполнить кесарево сечение

Ответ: В

Поскольку данные КТГ свидетельствуют о неблагополу­чии плода, не следует продолжать роды, не исследовав состояние плода. Повторяющиеся поздние децелерации и особенно снижение вариабельности говорят о страдании плода. Родоразрешение с помощью щипцов невозможно, так как нет полного раскрытия шейки матки. Кесарево се­чение можно выполнить, если естественное родоразреше­ние произойдет не скоро, однако имеющихся признаков угрозы состоянию плода для большинства акушеров будет явно недостаточно, чтобы решиться на кесарево сечением Исследование крови из кожи головки даст дополнитель­ную информацию, исходя из которой можно будет опреде­лить дальнейшую тактику.

Результат исследования крови: рН равно 7.13. Раскры­тие шейки по прежнему 5 см. Ваши действия в данной си­туации:

A. Продолжать мониторинг, родовозбуждение

Б. Продолжать мониторинг, прекратить родовозбуждение

B. Исследовать кровь из кожи головки плода

Г. Родоразрешить при помощи акушерских щипцов Д. Кесарево сечение

Ответ: Д

Теперь имеются достаточные достоверные признаки страдания плода и все показания к кесареву сечению.

Послеродовый (пуэрперальный) период — это 6-недельный промежуток времени после родов, во время которого реп­родуктивные пути женщины возвращаются в свое нормаль­ное, дородовое состояние. Многие физиологические пара­метры, изменяющиеся при беременности, возвращаются к исходному уровню за 1—2 недели, другие — за гораздо больший срок. Первичное послеродовое обследование, тра­диционно проводимое в конце этого 6-недельного отрезка времени, сейчас часто проводится раньше. Это связано с тем, что многие пациентки возвращаются к своей полной дородовой активности раньше, чем через 6 недель.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии