ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И РАССТРОЙСТВ

Сексуальный анамнез и физикальное обследование

Обращаясь за медицинской помощью, некоторые па­циентки могут предъявлять жалобы на те или иные ин­тимные проблемы и расстройства. Беседуя с ними, узна­вая анамнестические данные, врачу следует задавать уточ­няющие и все более углубленные вопросы, ориентируясь при этом на готовность и желание пациентки обсуждать эти проблемы. Иногда может иметь место сочетание со­матических изменений и сексуальных нарушений. Напри­мер после гистерэктомии женщины начинают сомневать­ся в возможности испытывать сексуальное наслаждение и удовлетворение. Некоторые пациентки могут сами откры­то говорить обо всех своих проблемах, но возможны си­туации, когда только осторожный целенаправленный оп­рос помогает получить необходимую информацию.

Многие пациентки не высказывают ни жалоб интим­ного характера, ни жалоб на соматические заболевания, часто связанные с сексуальными расстройствами. Но на самом деле их сексуальная жизнь сопряжена с определен­ными трудностями. Знакомясь с их общим медицинским анамнезом, надо уделить больше внимания его сексуаль­ным аспектам. С этой целью вначале хорошо задавать простые, относительно индифферентные вопросы типа «как обстоят дела в интимной жизни?» или «нет ли вопросов по поводу сексуальных отношений?». Вот вопрос, кото­рый расширяет возможности для обсуждения: «Хотели бы вы как-то разнообразить свою интимную жизнь?».

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И РАССТРОЙСТВ

Матка приподнимается и отдаляется от влагалища

Увеличивается диаметр клитора

Шейка матки отходитвверх

Через 10-20 с после начала стимуляции влагалище начинает увлажняться

Половые губы увеличиваются в размере

Рисунок 26.1. Фаза возбуждения.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И РАССТРОЙСТВ

Ретракция клитора

Малые половые губы увеличены в размере и имеют ярко красный цвет

Верхний отдел влагалища расширен

Оргазмическая манжета: вход во влагалище сокращается, создавая сжимающий эффект

Рисунок 26.2. Фаза плато.

Бартолиновые железы выделяют секрет

Матка максимально приподнята

Специалист-сексопатолог выясняет интимный анамнез очень детально и целенаправленно. Большинство обще-
практикующих врачей делает это более поверхностно, пре­следуя обычно две цели. Во-первых, создать у пациентки чувство комфорта и уверенности в том, что диагностика и лечение интимных и связанных с ними расстройств явля­ются неотъемлемой частью системы сохранения здоровья. Очень важна манера поведения врача, а также его способ­ность слушать внимательно и улавливать самые легкие намеки на возможные сексуальные нарушения. Заподоз­рив существование этих нарушений, можно начинать за­давать более конкретные вопросы. Если пациентка вдруг посчитает, что у врача есть какая-то предубежденность от­носительно ее интимных проблем, то дальнейшее обще­ние обречено на провал. Вторая цель — получение доста­точной информации, чтобы определить, существует ли сек­суальная проблема вообще, и, если да, — то следует ли проводить лечение самостоятельно или рекомендовать спе­циализированную помощь.

Физикальное обследование пациенток с сексуальными расстройствами базируется на тщательном гинекологичес­ком осмотре. Диспареуния (болезненность при половом акте) у молодых женщин может быть связана с обширным эндометриозом или спайками после перенесенного воспа­ления органов малого таза, а у более пожилых женщин без гормонозамещающей терапии — с атрофическим вагини­том. Специальное углубленное сексологическое обследова­ние должно проводиться специалистом-сексопатологом.

Трудности оценки сексуальных нарушений

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И РАССТРОЙСТВ

Сильные сокращения влагалищной оргазмической манжеты

Матка сокращается как в родах

Семенная жидкость скапливается в заднем своде

Анальный сфинктер сокращается водном ритме с маткой

Рисунок 26.3. Фаза оргазма.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ И РАССТРОЙСТВ

Матка возвращается в обычное положение

Шейка матки погружается в скопление спермы

Оргазмическая манжета исчезает

Рисунок 26.4. Фаза разрешения.

Существует много обстоятельств, препятствующих ока­занию эффективной помощи пациенткам с сексуальными проблемами. Одним из мало обсуждаемых, но потенци­ально значимым препятствием являются собственные проблемы и неуверенность врана, которые передаются паци­ентке, что делает невозможным доверительное общение.

Каждый врач обязан критически оценить свое отношение к вопросам секса и прибегнуть к помощи коллег-профес­сионалов, если необходимо разрешить сексуальные про­блемы пациента, по крайней мере в пределах своих про­фессиональных обязанностей.

Еще один барьер возникает тогда, когда врач неадек­ватно подготовлен теоретически и практически или не име­ет достаточно времени, чтобы должным образом изучить сексуальные проблемы. В такой ситуации прямо или кос­венно приходится избегать затрагивать эти проблемы или просто их не замечать. Это препятствие можно преодолеть путем необходимой теоретической и практической подго­товки. Лечение сексуальных расстройств надо начинать с простых случаев, оставляя сложные и неясные нарушения врачам-специалистам в области сексотерапии.

Разрешение сексуальных проблем

Некоторые сексуальные проблемы/дисфункции может раз­решить врач общей практики, по поводу же других наруше­ний следует сразу обращаться к специалисту сексотерапев — ту. В целом единичные эпизоды нарушений длительнос­тью менее одного года, на фоне нормальных стабильных отношений, легко поддаются коррекции обычным врачом. И, наоборот, многократные повторные нарушения, для­щиеся более года, в сочетании с нестабильными взаимоот­ношениями между партнерами должны сразу лечиться вра­чом-специалистом. Кроме того, важно определить харак­тер расстройств, — являются ли они первичными (имею­щими место на протяжении всей жизни пациентки) или вторичными (возникшими после некоторого периода впол­не удовлетворительной сексуальной жизни), а также явля­ются ли они постоянными (возникающими во всех ситуа­циях и со всеми партнерами) или ситуационными (появ­ляющимися в определенных ситуациях и с определенны­ми партнерами).

Практика показывает, что вторичные и/или эпизоди­ческие расстройства лечатся легче и успешнее, чем первич­ные и/или постоянные нарушения, поскольку обусловле­ны простыми причинами. Обычно это неэффективная сек­суальная стимуляция, либо недостаточно длительная, либо недостаточно активная. Тщательное изучение анамнеза дис­функции с последующим обсуждением и точными реко­мендациями часто устраняет преграды к адекватной стиму­ляции и возвращает партнерам чувство сексуального удов­летворения.

Очень важно узнать, на каком этапе ответной сексуаль­ной реакции происходит нарушение. Нарушения, которые имеют место в более поздние фазы сексуальной реакции, устраняются быстрее и с хорошими последующими резуль­татами. В то же время нарушения, возникающие в ранние фазы (желания и/или возбуждения), часто сопряжены с психоэмоциональными и физиологическими факторами, находящимися в сложном переплетении. Сложные виды нарушений лучше сразу начинать лечить у квалифициро­ванного сексотерапевта.

При лечении тех или иных сексуальных расстройств це­лесообразно руководствоваться определенной. схемой, кото­рую можно сокращенно обозначить РОСКРИТ. Буква РЭто разрешение, которое означает, что пациентке предос­тавляется полная свобода в высказывании партнеру всех ее интимных проблем и расстройств. Она также включает объяснение того, что в определенном возрасте некоторые варианты сексуального поведения являются нормой (на­пример, мастурбация в подростковом возрасте). Буквы ОС — определенные сведения, т. е. определенное сексуаль­ное просвещение (к примеру, информация о том, что даже в зрелом возрасте умеренная мастурбация не причиняет никакого вреда). Эти объяснения к тому же облегчают реа­лизацию первого пункта схемы. Буквы КР — конкретные рекомендации, — это определенные советы в соответствии с выявленными нарушениями. Известно, что после рожде­ния ребенка некоторые пары начинают получать меньше удовлетворения от коитуса, так как стенки влагалища ста­новятся менее эластичными и мышцы теряют свой тонус. В этих ситуациях хороший эффект дает обучение женщин упражнениям Кегеля, которые укрепляют мышцы влага­лища. Буквы ИТ— интенсивная терапия означают, что об — щепрактикующий врач может сразу направить пациентку к специалисту по сексотерапии. Это могут быть случаи, связанные с нарушениями оргазма, мужской сексуальной дисфункцией, диспареунией и т. д.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

В каждом из перечисленных случаев представьте себя врачом общей практики, работающим в сельской местнос­ти. Пациентка предъявляет вам свои жалобы интимного свойства. Подробно ознакомившись с историей проблемы и выяснив общий сексуальный анамнез, вы должны ре­шить, что делать дальше, — проводить лечение самостоя­тельно (А), используя схему РОСКРИТ, или сразу направить пациентку к специалисту-сексопатологу (Б).

Для каждого случая выберите только один ответ:

А. Лечить самому Б. Направить к специалисту

Пример 26А

Пациентка замужем в течение 6 месяцев после двух лет добрачных отношений. Вначале ее замужество было пре­красным, но сейчас, имея новую работу и новый дом, она и ее муж не получают того удовольствия от секса, как до за­мужества. Они обеспокоены тем, что у них не все нормаль­но, и боятся, не был ли ошибкой их брак.

Ответ: А

Целесообразно начать лечить эту пару по схеме РОСК­РИТ. Вероятнее всего причиной расстройств являются за­вышенные ожидания от самого брака и друг от друга, уста­лость, новые и неожиданные обязанности и хлопоты. Сле­дует «разрешить» обоим супругам чувствовать себя сво­бодно, не испытывая никакой вины друг перед другом. «Оп­ределенные сведения» объяснят влияние новых жизнен­ных обстоятельств на характер интимных отношений и по­зволят понять суть происшедших изменений. «Конкретные рекомендации» должны разъяснить необходимость уметь находить свободное время друг для друга. Если все пере­численные меры окажутся неэффективными, — следует направить супругов к специалисту-сексопатологу.

Пример 26Б

После 6 лет замужества за полицейским ваша пациент­ка беспокоится, не потеряла ли она женственность и все ли у нее нормально. В прошлом у нее была активная и вполне нормальная сексуальная жизнь, но теперь она перестала испытывать множественные оргазмы во время половых сношений с мужем. Оба супруга обеспокоены. Их отноше­ния натянуты. Секс превратился в неприятную обязанность.

Ответ: А

Определенная информация по схеме РОСКРИТ поможет этой паре понять, что частый оргазм возможен, но не явля­ется обязательным результатом при каждом половом акте. Следует «разрешить» этой паре продолжать их прежнюю, вполне удовлетворительную интимную жизнь.

Пример 26В

Ваша пациентка проучилась в колледже уже один год. Ни сейчас, ни раньше в школе, она не любила ходить на свидания. Она «знает», что в ее возрасте она должна полу­чать удовольствие от секса, но ей просто неприятно думать о том, что ее может тронуть мужчина. Она боится своего будущего, боится, что может стать лесбиянкой, хотя не имеет большей тяги к женщинам, чем к мужчинам.

Ответ: Б

Какие бы проблемы ни волновали эту девушку, они име­ют долгую историю и, несомненно, сложны. Схема РОСК — РИТ может помочь, если вы дадите пациентке понять, что у нее действительно есть повод для волнения, а также вну­шите ей определенную надежду на возможность получения помощи у специалиста по сексотерапии.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии