ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

По мере приближения к сроку родов беременная матка начинает сокращаться все чаще и сильнее. В течение всей беременности матка периодически сокращается, но сама женщина этого не ощущает. В более поздние сроки ин­тенсивность сокращений возрастает настолько, что в мо­мент схваток беременная начинает чувствовать диском­форт. Схватки Брекстон—Гикса, не вызывающие измене­ний шейки матки, не могут быть признаком начала ро­дов. Беременной обычно трудно отличить эти, часто не­приятные по ощущениям, схватки от истинных родовых схваток По этой же причине врачу-акушеру тоже бывает нелегко установить точное начало родов только по описа­ниям пациентки. Схватки Брекстон—Гикса короче и сла­бее родовых схваток и сопровождаются неприятными ощу­щениями в низу живота и поясницы. Они обычно начи­наются и заканчиваются сами собой.

Истинные роды сопровождаются такими схватками, которые пациентка чувствует как боль, идущую от дна матки в низ живота и поясницы. Родовые схватки ста­новятся все чаще и сильнее. Точным критерием истин­ности родовых схваток является сглаживание и раскры­тие шейки матки.

Еще одним признаком, появляющимся в конце бере­менности, является чувство облегчения, которое отмечает большинство женщин. Пациентки говорят об измене­нии формы живота и ощущении уменьшения тяжести плода. Причиной является опущение головки плода в полость малого таза. Иногда беременные говорят, что чувствуют будто их ребенок вот-вот «выпадет». Часто они отмечают большее выпячивание нижней половины жи­вота и уплощение верхней, а также учащение позывов к мочеиспусканию из-за давления головки плода на моче­вой пузырь. Опущение плода вниз уменьшает давление на диафрагму и облегчает дыхание.

Многие беременные отмечают усиление слизистых вы­делений из влагалища с небольшой примесью крови. По­явление крови связано с утончением (сглаживанием) шей­ки матки, а слизи — с сопутствующим ее выдавливанием из желез цервикального канала. Сглаживание шейки явля­ется типичным признаком начала родов, особенно у пер­вородящих. Механизмы сглаживания и раскрытия показа­ны на рис.15.1.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В РОДАХ

В процессе дородового наблюдения беременную следует проинструктировать о правилах поведения в случае начала родов. Пациентка должна сразу же обращаться в родо­вспомогательное учреждение в любой из ниже перечисленных ситуаций: а) повторение схваток не реже, чем через 5 ми­нут в течение часа; б) внезапное появление водянистых выделений из влагалища (что может быть результатом раз­рыва плодных оболочек); в) появление значительных кро­вянистых выделений; г) значительное ослабление шевеле­ний плода. Во время первичного осмотра в родильном ста­ционаре врач-акушер должен внимательно ознакомиться с Данными дородового наблюдения. Ему необходимо знать, как протекала беременность до настоящего момента, каков ее точный срок и каковы результаты предыдущих лаборатор­ных исследований. Подробная беседа с пациенткой помо­жет определить характер схваток, возможность спонтанно­го разрыва плодного пузыря или кровотечения, признаки угрожающего состояния самой беременной или плода. За­тем выполняется целенаправленное объективное обследова­ние, в которое входят наружное и комбинированное аку­шерское исследование. Происходящие во время обследо­вания схватки ощущаются и оцениваются специалистом на предмет их силы и частоты. Сразу после окончания схва­ток следует выслушивать сердечные тоны плода, чтобы уло­вить возможную брадикардию.

Глава 15

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Доношенная беремен­ность, беременная матка до начала родов

Доношенная беременность, беременная матка, начало 1-го периода родов

Доношенная беременность, беременная матка, 2-й период родов

Наружное отверстие цервикального канала

Рисунок 15.1. Механизм сглаживания, раскрытия шейки матки и изгнания. Повторяющиеся сокращения матки ведут к

Тому, что верхняя часть матки (активный сегмент) утолщается, а нижняя часть (пассивный сегмент) — утончается, и шейка матки раскрывается. Одновременно происходит постепенное опускание плода вниз, в канал влагалища, а затем и

Полное изгнание его из полости матки.

Для наружного акушерского обследования рекомен­дуется использовать приемы Леопольда (рис. 15.2). Это приемы пальпации плода через переднюю брюшную стен­ку, которые позволяют определить положение, предле­жание и позицию плода. Положение плода характеризу­ет взаимоотношение продольных осей туловища плода и туловища матери. В 99% случаев плод располагается про­дольно, т. е. направления осей совпадают. В остальных случаях имеет место поперечное (чаще) или косое (оси находятся под углом 45") положение. Косое положение с началом родовой деятельности переходит либо в про­дольное, либо в поперечное. Предлежание — это харак­теристика наиболее низко расположенной части плода,

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Третий прием

Четвертый прием

Рисунок 15.2. Приемы Леопольда.

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Правая поперечная (ЗПБ)

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Левая задняя (ЗЛЗ)

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Лямбдовидный шов

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Правая передняя (ЗПП)

Левая передняя (ЗЛП)

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Задний род ничок

Бипарметальный размер (9.5 см)

Венечный шов

Сагиттальный шов

Передний родничок

Рисунок 15.3. Варианты позиций при затылочном предлежании. ЗЛС— Затылок сЛева сЗади; ЗПЗ— Затылок сПрава сЗеди; ЗЛБ — Затылок сЛева сБоку; ЗПБ — Затылок справа сБоку; ЗЛП — Затылок сЛева спереди; ЗПП — Затылок

СПрава сПереди.

Которая будет первой продвигаться по родовому каналу. При продольном положении предлежащей частью мо­жет быть головка (как правило) или ягодицы плода. Яв­ляясь предлежащей частью, головка находится в согну­том положении, с прижатым к груди подбородком. При этом самой низкой точкой головки будет затылок или макушка. Позиция отражает отношение плода к сторо­нам материнского таза (рис. 15.3). Головка плода может в той или иной степени быть отклоненной к крестцу или клону, что будет обозначаться, соответственно, как пе­редний или задний асинклитизм (рис. 15.4).

Четыре приема Леопольда состоят в следующем (рис. 15.2):

1- й прием. Определение части плода, находящейся в дне матки. При продольном положении это может быть либо головка, либо тазовый конец плода. Ягодицы имеют более крупные размеры и менее четкие контуры, головка более круглая и плотная; она баллотирует, в то время как тазовая часть смещается вместе с туловищем плода.

2- Й прием. Определение положения мелких частей плода путем пальпации боковых поверностей матки. Одна рука акушера лежит неподвижно, фиксируя плод, а другая паль­пирует либо плотную протяженную поверхность спинки, либо мелкие подвижные части (ножки и ручки).

3- й прием. Определение степени опущения предлежащей части. Производят смещение предлежащей части из сто­роны в сторону — головка смещается независимо от туло­вища (баллотирует); ягодицы смещаются вместе с тулови­щем. Затрудненное смещение предлежащей части свиде­тельствует о ее фиксации во входе в малый таз.

4- й прием. Определение краниального выступа головки. При выполнении этого приема врач располагается лицом в сторону ног роженицы. Определяется достигаемость ниж­него полюса головки. Пока краниальный выступ легко про­щупывается, — нижний полюс головки находится выше нулевой позиции.

Пальпируя матку во время наружного акушерского об­следования, врач ощущает ее сокращения и оценивает их силу. В момент истинной родовой схватки стенка матки становится настолько плотной, что почти не поддается пальцам даже при значительном усилии. Напротив, при
схватках Брекстон—Гикса матка кажется достаточно элас­тичной.

Влагалищное исследование проводится в асептических условиях. При наличии значительных кровянистых вы­делений оно должно выполняться с особой осторожно­стью, поскольку источником кровотечения может быть предлежащая плацента (см. главу 9). Если есть сомне­ния, произошел разрыв плодных оболочек или нет, — перед пальцевым исследованием шейку матки следует осмотреть в зеркалах в стерильных условиях (см. главу 7). Осмотр в зеркалах также помогает уточнить источ­ник кровотечения.

При пальцевом влагалищном исследовании определя­ется степень укорочения шейки матки, которая выражает­ся в процентах. Например, если шейка укорочена напо­ловину от своей первоначальной длины в 2 см, то сте­пень укорочения равна 50%; если сглажена полностью — 100%. Одновременно оценивается консистенция (плотная или мягкая) шейки матки (рис. 15.5). Несглаженная, но мягкая шейка скорее начнет изменяться под действием схваток, чем плотная. До того, как произошло полное сгла­живание шейки, можно оценить ее положение относи-

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

До начала родов 0% сглаженность

Начало сглаживания 30% сглаженность

ИЗМЕНЕНИЯ НАКАНУНЕ РОДОВ

Полное сглаживание _

100% сглаженность Полноераскрытие

Рисунок 15.5. Сглаживание и раскрытие.

Тельно стенок влагалища, т. е. переднее, заднее или сре­динное. При переднем положении шейки ее созревание обычно происходит быстрее, чем при заднем. Еще одной характеристикой состояния шейки матки является ее рас­крытие, которое определяется пальпаторно и выражается в сантиметрах.

Степень вставления предлежащей части плода в ма­лый таз оценивают по ее отношению к линии, соеди­няющей седалищные ости. Как только предлежащая часть достигает этой линии, говорят о степени вставле­ния «0». Если предлежающая часть находится на 1 см выше седалищных остей — говорят о степени вставле­ния «—1», если на 2 см ниже — «+2» (рис. 15.6). Клини­ческое значение степени вставления «0» заключается в том, что головка своим наибольшим (бипариетальным) размером вошла в малый таз.

Если обнаруживается, что у пациентки нет активных родов (раскрытие шейки менее 3—4 см) и отсутствуют отя­гощающие факторы (акушерские и экстрагенитальные), бе­ременную можно отпустить домой до начала истинных родов. Иногда при первичном осмотре врач-акушер не мо­жет однозначно оценить ситуацию. В таких случаях можно повторить осмотр через час. Если факт начала родов уста­новлен точно, роженица помещается в специализирован­ный родильный блок и начинается активное наблюдение за развитием родовой деятельности.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии