КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА — НОВ МАЛОГО ТАЗА

Подготовка к исследованию начинается с того, что па­циентка опорожняет мочевой пузырь, после чего дает знать о готовности к обследованию. Необходимо присутствие ас­систента при приготовлении мазков, а также в качестве свидетеля. Крайне важно предварительно объяснять паци­ентке все, что Вы собираетесь делать до того, как это сде­лаете. Основное правило: ОБЪЯСНЕНИЕ РАНЬШЕ ПРИКОСНОВЕНИЯ ибо неожиданное прикосновение неприятно.

КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА - НОВ МАЛОГО ТАЗА

Верхняя и нижняя ложки

Фиксирующий винт

Разводящий рычаг

Винтна рукоятке

Рукоятка

КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА - НОВ МАЛОГО ТАЗА

Верхняя ложка

Фиксирующий винт

Разводящий рычаг

КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА - НОВ МАЛОГО ТАЗА

Рисунок 1.4. Влагалищные зеркала. А. Части зеркал. Б. Типы зеркал.

Исследование органов брюшной полости и особенно ор-* ганов малого таза требует расслабления мышц/Внезапная или резкая команда типа «Сейчас расслабьтесь, будет боль­но» испугает пациентку. В то же время, слова «Постарай­тесь расслабиться насколько возможно, хотя я понимаю,- что мне гораздо легче это сказать, чем Вам это сделать» объяснят сразу две вещи: а) что пациентка должна рассла­биться и б) что Вы понимаете ее трудности, сочувствуете ей. Фраза типа «Дайте мне знать, если почувствуете что-то неприятное, и я прекращу свои действия, а затем мы по­пробуем делать по-другому» даст понять пациентке, что исследование может сопровождаться неприятными ощуще-
Гнями, но она в любой момент может его остановить. Если отдельные манипуляции требуют более глубокой пальпа — ши или могут вызывать неприятные ощущения, пациентка юлжна быть предупреждена о них заранее. Положение, в котором находится женщина во время исследования (по — южение для литотомии), создает у нее ощущение особой >еспомощности, поэтому бывает очень полезно вернуть ей гувство определенного контроля над ситуацией. Использо­вание слова «мы» показывает, что исследование является говмеетным действием; это поддерживает пациентку и об — 1егчает взаимопонимание. Для хорошего расслабления ]ациентка должна равномерно дышать и ощущать отдель — ше группы мышц (мышцы передней брюшной стенки н промежности), которые не надо напрягать.

Пациентку просят сесть на край гинекологического крес — ia, после чего ей на колени кладется развернутая просты­нь Если пациентка просит не использовать простыню, так i следует сделать.

Головной конец кресла следует поднять примерно иа 30°. Это нужно по трем причинам: а) позволяет видеть глаза ]ациентки, что облегчает общение; б) помогает расслабить иышцы передней брюшной стенки, делая исследование бо — iee легким; в) позволяет врачу наблюдать за реакцией па — хиентки на определенные манипуляции, например гримасой Золи, что дает дополнительную информацию. Врач н/или ассистент помогают женщине занять литотомическое поло­жение. Ее просят лечь на спину, положить бедра на под­ставки, а затем переместиться на край кресла, лока ее яго — шцы не окажутся на самом краю: После этого простыня разворачивается, но так, чтобы не закрывать врачу обзор промежности н лицо женщины.

Врач сидит у ножного конца кресла, при этом освети­тельная лампа размещается в удобном для освещения про­межности положении. Лучше всего поместить ее перед гру­здю врача на уровне промежности, но не очень близко к ней, так, чтобы не мешать исследовательским манипуляци­ям. Перчатки следует наодевать на обе руки. Это защищает чувства благопристойности и индивидуальной неприкосно­венности пациентки, а самого врача — от опасности воз­можного инфицирования. После контакта с пациенткой, контакт рук врача с другим оборудованием, например, ос­ветительной лампой, должен быть ограничен.

Исследование начинается с осмотра и пальпации на­ружных гениталий. Сначала руки врача осторожно прика­саются своей тыльной поверхностью к внутренней поверх­ности бедер пациентки и постепенно перемещаются к на­ружным гениталиям. Внутренняя поверхность бедер явля­ется областью интимной и высокочувствительной, хотя и в меньшей степени, чем промежность. Во время исследова­ния следует обращать внимание на двухстороннюю сим­метрию исследуемых областей тела. Асимметрия показы­вает отличие одной стороны от другой, возможно, вслед­ствие заболевания, что требует изучения. Все манипуляции проводят осторожно, но с некоторыми усилиями, не вызы­вающими дискомфорта. Необходима определенная быст­рота, но не резкость действий; нельзя слишком затягивать исследование, как и не следует спешить, рискуя пропус­тить что-либо важное.

Должны быть последовательно осмотрены: лобок, боль­шие н малые половые губы, промежность н перианальная область. Затем в той же последовательности производится пальпация, начиная с клитора, крайняя плоть которого должна быть оттянута для осмотра головки. Половые губы разводятся в стороны, чтобы видеть преддверие и вход во влагалище. Исследуются наружное отверстие уретры н об­ласти уретральных и скеновых желез. Предупредив паци­ентку о возможных позывах к мочеиспусканию, врач вво­дит указательный палец во влагалище на глубину 2—3 см и бережно массирует уретру для получения из ее наружного отверстия небольшого количества отделяемого, которое подлежит исследованию. Затем пальпируются бартолино — вы железы, при этом один палец располагается изнутри железы, со стороны влагалища, другой — снаружи, со сто­роны вульвы. Потом пациентке следует умеренно натужить­ся, как при дефекации; при этом исследуются стенки вла­галища на наличие цисто — и ректоцеле. У женщин разных возрастов наблюдаются разные степени развития генита­лий и лобкового оволосения в соответствии с классифика­цией Таннера (рис. 1.2).

Следующий этап — исследование в зеркалах. Устройство зеркала показано на рис. 1.4. Обычно для исследования взрослых используются два типа зеркал. Зеркало Педерсе — на (Pederson) имеет уплощенные и узкие створки, слабо изогнутые по краям. Эти зеркала используются у большин­ства нерожавших и у женщин в постменопаузе с атрофией и сужением влагалища. У зеркала Грейвса ( Graves) створки шире, глубже и сильнее изогнуты по краям. Они больше подходят для исследования рожавших женщин. Их широ­кие, изогнутые створки лучше разводят растянутые стенки влагалища рожавшей женщины, облегчая осмотр. Зеркала Педерсена с очень узкими створками могут использоваться для оемотра шейки матки у девушек пубертатного возраста.

До начала исследования следует убедиться в чистоте н исправности зеркала. Оно должно быть теплым, так как введение холодного зеркала неприятно.

Введение зеркала, осмотр влагалища и шейки матки выполняются последовательно (рис. 1.5). Смачивание зер­кала теплой водой облегчает его введение. Искусственные смазки не должны применяться, поскольку нарушают ци­тологические и микробиологические характеристики ис­следуемого материала. Случаи, когда их использование необходимо,’ весьма редки, например, у многих девушек препубертатного возраста, некоторых женщин в периоде постменопаузы н у женщин с раздражением или повреж­дением влагалища, у которых исследования вызывают дис­комфорт.

Большинству врачей легче манипулировать зеркалом, дер­жа его в основной руке. Зеркало держится за рукоятку, створки его сомкнуты. Двумя пальцами противоположной

Передняя брюшная

КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА - НОВ МАЛОГО ТАЗА

Рисунок 1.5. Введение зеркала.

Руки, расположенными чуть ниже входа во влагалище, про­изводится небольшое надавливание вглубь и в стороны, пока вход немного не приоткроется. Если пациентка хорошо рас­слаблена, это легко вызывает раскрытие входа, в который легко вставляется зеркало. Вначале. зеркало вводится в горизонтальной плоскости, т. е. плоскость створок перпен­дикулярна вертикальной оси входа во влагалище. Затем зеркало поворачивается приблизительно на 45°, так чтобы этот угол обеспечивал введение зеркала с минимальным со­противлением. Другой широко используемый способ введе­ния состоит в первоначальном более вертикальном поло­жении зеркала с последующим его поворотом. Если паци­ентка расслаблена недостаточно, для уменьшения сопро — тивленя мышц промежности можно надавить пальцем на заднюю стенку влагалища.

После того как зеркало введено, им следует осуществлять постоянное легкое давление книзу, чтобы немного растянуть промежность и создать пространство д ля манипуляций зерка­лом. Растяжимость промежности и задней стенки влагалища является важным условием для эффективной и удобной рабо­ты с зеркалом (а также д ля бимануального и ректовагиналь — ного исследований). Давление вверх вызывает боль в высоко­чувствительной области уретры и клитора. Зеркало вводится настолько, насколько оно способно войти, что в большинстве случаев означает введение зеркала на всю длину. Затем зерка­ло осторожно раскрывается. При легком его покачивании шей­ка матки соскальзывает между створок зеркала и становится доступной осмотру. Потом зеркало фиксируется в открытом вцце с помощью винта под большим пальцем. Трудности в вы­ведении шейки матки дня осмотра обычно являются следстви­ем недостаточно глубокого введения зеркала. Если зеркало введено полностью, его раскрытие не вызывает неприятных ощущений.

Когда зеркало фиксировано в нужном положении, оно, как правило, стоит неподвижно и его можно ие держать. У большинства пациенток достаточная степень раскрытия створок достигается использованием только одного верх­него винта. Иногда, однако, требуется еще большее рас­ширение. Это можно сделать, осторожно увеличивая вер­тикальное расстояние между створками зеркала с помо­щью винта на рукоятке.

Установив зеркало в нужном положении, можно исследо­вать шейку матки и своды влагалища. Производится взятие мазков, в том числе нативных («мокрых»), и материала для культуральных исследований.

Перед взятием мазков следует предупредить пациентку о возможном слабом ощущении царапания, но не боли. Маз­ки позволяют детально изучить зоны трансформации шейки матки, где чаще всего возникает внутриэпителиальный рак. С помощью специальных приспособлений берется материал из цервикального канала и с наружной поверхности шейки матки. Материал размазывается тонким слоем по предмет­ному стеклу, чтобы не было комочков слизи. Толстый слой мазка нельзя тщательно изучить. Важно сразу зафиксиро­вать мазок. Это позволяет избежать воздействия воздуха, которое вызывает артефакты и затрудняет цитологическое исследование. В мазках, подвергшихся воздействию воздуха более 10 с, обнаруживается очень большое число таких ар­тефактов (рис. 1.6).

Когда процедура взятия мазков закончена, следует при­ступить к постепенному извлечению зеркала н исследованию стенок влагалища. Предупредив пациентку о том, что зер­кало будет извлекаться и ей не надо в это время напрягать мышцы промежности, врач сначала полностью закрывает створки зеркала, а затем немного раскрывает их, нажимая большим пальцем на рычажок. Это позволяет избежать ущемления шейки матки между створками зеркала. После извлечения зеркала на 2—3 см раскрытие створок уменьша­ется. Зеркало извлекается со скоростью, позволяющей де­тально исследовать стенки влагалища. Когда концы створок зеркала приблизятся к выходу из влагалища, они должны быть полностью закрыты, иначе верхняя створка может со­скользнуть вверх и травмировать чувствительные ткани вла­галища, клитора и уретры.

Бимануальное исследование выполняется двумя руками (одной со стороны влагалища, другой со стороны передней брюшной стенки). Вначале производится умеренное надав­ливание рукой на брюшную стенку приблизительно посреди­не между пупком и границей лонного оволосения, и одно­временно палец другой руки вводится во влагалище на глу­бину 2—3 см, с легким давлением на промежность для рас­ширения входа во влагалище. Пациентку просят почувство­вать мышцы, которые растягиваются пальцем, и максимально их расслабить. Затем во влагалище вводится второй палец и оба пальца продвигаются вглубь, пока они не достигнут зад- небоковых сводов влагалища, позади и сбоку шейки матки. Большее пространство д ля манипуляций может быть созда­но давлением на промежность.

КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА - НОВ МАЛОГО ТАЗА

Рисунок 1.6. Мазок для цитологического исследования. А. Взятие материала из цервикального канала. Б. Нанесение

На стекло с последующей фиксацией не позднее 10 с.

Во время бимануального исследования анатомические структуры малого таза как бы захватываются н пальпиру­ются между «влагалищной» и «абдоминальной» руками. Ка­кая рука должна быть более активной — вопрос личного предпочтения каждого врача. Наиболее частой ошибкой на этом этапе исследования является недостаточно эффек­
тивное использование наружной руки. Давление снаружи должно выполняться подушечками, но не кончиками паль­цев и начинаться на середине расстояния между пупком и лоном, с постепенным продвижением книзу и одновремен­ными движениями вверх со стороны внутренней руки. Кру­говыми движениями рук исследуются размеры, форма, положение, подвижность шейки матки, наличие или отсут­ствие уплотнений и дефектов ткани. Положение шейки матки всегда определяется по отношению к положению тела мат­ки. Как правило шейка отклонена кзади при наклоне тела матки кпереди или срединном его положении. Отклонение шейки вперед обычно обусловлено наклоном тела матки кзади. Однако в случае гиперфлексии матки эти взаимоот­ношения нарушаются.

Для бимануального исследования матку следует припод­нять кверху так, чтобы ее можно было пропальпировать между внутренней рукой и наружной. Определяются раз­мер, форма, консистенция, контуры, подвижность матки, наличие опухолей или уплотнений, а также позиция тела матки (наклон вперед, назад или среднее положение; из­гиб кпереди или кзади). Методика исследования зависит от позиции тела матки. При пальпации тела матки, распо­ложенного в передней или срединной позиции, пальцы внут­ренней руки располагаются глубоко во влагалише сбоку и сзади от шейки матки. Матка аккуратно приподнимается вверх к пальцам наружной руки, и одновременно внутрен­ние пальцы производят легкое «ищущее» движение из сто­роны в сторону, в сочетании с постоянным встречным паль­пирующим давлением наружных пальцев. Исследование матки, находящейся в задней позиции, более затруднено. В ряде случаев пальпация облегчается, если пальцы внутрен­ней руки медленно ввести до уровня дна матки, после чего ими произвести аккуратное давление вглубь и вверх, что изменяет положение матки на более переднее или, по край­ней мере, на более приподнятое. Далее пальпация прово­дится как при нормальном положении матки. Если этот способ неэффективен, следует прибегнуть к комбинирован­ному ректовагинальному исследованию.

Бимануальное исследование придатков для оценки со­стояния яичников, фаллопиевых труб и структур связочно­го аппарата начинается с перемещения пальцев внутренней руки глубоко в латеральные своды. Наружная рука пере­водится на ту же сторону ниже уровня крестцового мыса, но выше линии лобкового оволосения. Затем производится встречное движение пальцев обеих рук. Характер движений такой же, как и при исследовании матки, и та же цель — изучение размеров, формы, консистенции, контуров, под­вижности, а также выявление возможных уплотнений и новообразований придатков матки (рис. 1.7). Особая ос­торожность требуется при пальпации яичников, которые настолько высокочувствительны, что даже небольшое до­полнительное давление пальцев или резкое движение Moiyr Вызвать глубокую внутреннюю боль. Важно отметить, что яичники доступны пальпации приблизительно только у по­ловины женщин менструального возраста. В то же время пальпируемые яичники у женщин в постменопаузе предпо­лагают вероятность их патологии,’что требует дальнейшего углубленного обследования.

Ректовагинальное исследование является составной час­тью комплексного исследования органов малого таза при первичном или ежегодном обследовании, а также любом промежуточном обследовании при наличии клинических по­казаний. Полная оценка состояния анатомических структур задней половины малого таза, структур связочного и под­держивающего аппаратов матки у большинства пациенток возможна только при таком способе исследования. Часто у пациенток уже имеется негативный опыт предыдущих ана­логичных исследований, поэтому терпеливое, участливое объяснение важности такой процедуры и убеждение в акку­ратности и безболезненности предстоящего исследования являются необходимыми и полезными.

Для выполнения ректовагинального исследования врач меняет перчатку и использует смазывающее средство. Про­цедура исследования выполняется легко, если соблюдает­ся естественное направление ректального канала: 1—2 см вверх под углом 45°, потом книзу (рис. 1.8). Положение пальцев такое же, как и при влагалищном исследовании, кроме указательного, который согнут. Средний палец при этом осторожно продвигается через анальное отверстие вглубь до изгиба прямой кишки, где она поворачивает книзу. Затем указательный палец вводится во влагалище и оба пальца проводятся вглубь, пока влагалищный палец не дойдет до заднего свода позади шейки матки, а ректаль­ный палец просто на максимальную глубину. Во время вве­дения пальца в прямую кишку необязательно просить па­циентку натужиться, поскольку это может вызвать ненуж­ное напряжение. После введения обоих пальцев проводит­ся пальпация органов малого таза по тем же принципам, как и при влагалищном исследовании. Обязательно паль­пируются крестцово-маточные связки, чтобы оценить их симметричность, гладкость и ненапряженность (в норме) или же, наоборот, узловатость, дряблость или утолщен-

КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА - НОВ МАЛОГО ТАЗА

Рисунок 1.7. Комбинированное бимануальное исследование матки и придатков.

КАК ПРОВОДИТЬ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГА - НОВ МАЛОГО ТАЗА

Рисунок 1.8. Ректовагинальное исследование.

Ность. Определяются целостность и тонус сфинктера аналь­ного отверстия. По окончании обследования пальцы из­влекаются в порядке, обратном их введению. Следует пре­дотвратить контакт между влагалищем и фекальным мате­риалом. Фекальный материал с ректального пальца дол­жен быть исследован.

После полного окончания гинекологического исследования пациентку просят переместиться вверх от края кресла, а затем сесть. При этом следует ей помочь, подав руку. Только после того, как пациентка приведет себя в порядок, завершив свой туалет, с ней можно обсуждать результаты исследования и давать дальнейшие рекомендации.

Планирование оздоровительных, профилактических и лечебных мероприятий

Работа акушеров-гинекологов состоит из двух разде­лов: а) поддержание хорошего здоровья и предотвраще­ние заболеваний; б) лечение заболеваний и патологичес­ких состояний. Как в первом, так и во втором случае аку — шер-гинеколог может оказывать медицинскую помощь либо самостоятельно, либо сотрудничает с коллегами смеж­ных специальностей. Этим облегчается решение многих вышеуказанных проблем охраны здоровья; например, аку — шер-гинеколог сам консультирует по проблеме курения и прибегает к помощи коллег, если, допустим, при обсле­довании обнаруживается скрытая кровь в кале. В ряде слу­чаев акушер-гинеколог сам консультирует врачей других специальностей. Когда основная проблема определена, сле­дует традиционная схема постановки диагноза и назначе­ния лечения. Ниже обсуждаются пять особенностей этой схемы.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика — это анализ всех воз­можных состояний, симптомы которых могут соответство­вать данным, выявленным при анамнестическом, физи — кальном и/или лабораторном обследованиях. Этот пере­чень должен быть предельно широким и включать все, что может соотноситься с полученной информацией, не ис­ключая такие состояния, которые могут иметь только са­мое малое отношение к рассматриваемому случаю. Смысл дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы не пропустить редкую или необычную патологию и обеспе­чить возможность изменения предварительного диагноза при появлении новых дополнительных данных.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕОБЪЕМА ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Следует стремиться к назначению только таких лабо­раторных исследований, которые необходимы и одновре­менно достаточны для проведения дифференциальной ди­агностики и постановки предварительного диагноза. Каж­дый лабораторный тест должен быть достоверным (т. е. точно отражать истинные характеристики измеряемых ве­личин) и воспроизводимым (т. е. обеспечивать точность повторных исследований). Риск от проведения теста не должен превышать риск от самого заболевания, а стоимость лабораторных обследований не должна завышаться сверх необходимой. Следует придерживаться основного прин­ципа: выполнять минимальное количество исследований, но достаточное для постановки предварительного диагно­за и начала лечения.

3. ФОРМУЛИРОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Диагноз, который наиболее соответствует полученной в результате обследования информации, должен быть выс­тавлен в качестве предварительного. Его правильность мо­жет быть очевидна, но в ряде случаев высока вероятность сомнений в корректности выбора. Возможно также, что у пациентки имеется не только данная патология.

4. ПЛАНИРОВАНИЕТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Избранная тактика лечения должна быть эффективной в отношении данного предварительного диагноза, и сово­купные польза и риск от предполагаемого лечения должны превышать риск отказа от лечения. В одних случаях суще­ствует только один метод лечения данной патологии; в других — возможны альтернативные методы лечения.

Независимо от количества возможных методов лече­ния, пациентка должна дать согласие на его начало, осно­ванное на полной ее информированности. Получение ин­формированного соглашения достигается в процессе разъяснительной беседы, во время которой врач объясня­ет сущность диагноза; дальнейшее течение патологичес­кого процесса при отказе от лечения (т. е. степень риска нелечения); особенности самого лечения, включая его риск, пользу и предполагаемые результаты/ Всесторонне обсу­див ситуацию накануне лечения, врач и пациентка долж­ны достичь обоюдного взаимопонимания и взаимного согласия. Только после этого пациентка может дать согла­сие на начало лечения. В случае предполагаемого хирур-, гического вмешательства или любой другой подобной манипуляции, согласие пациентки должно быть докумен­тировано.

5. ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Должно вестись динамическое клиническое наблюдение за пациенткой во время лечения и после его окончания для оценки его эффективности и достигнутых результатов. Если положительная динамика отсутствует, вероятно, не­верен диагноз и, следовательно, ошибочно лечение. Сле­дует пересмотреть то и другое и, возможно, не один раз, пока не будет получен желаемый эффект.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример1А

68-летняя пациентка (Б4 Р4004) пришла на прием для ежегодного обследования. Чувствует себя хорошо и жалу­ется только на запоры, с которыми справляется с помощью магния сульфата. Получала заместительную гормональную терапию (премарин 1.25 мг и провера 2.5 мг ежедневно) после наступления менопаузы, около 15 лет назад. Вдова, живет в интернате для пенсионеров в комнате со всеми удобствами.

В ходе обследования установлены нормальные показа­тели артериального давления, частота пульса, масса тела, нормальное состояние молочных желез, органов грудной клетки и брюшной полости. Отмечено отсутствие патоло­гии вульвы и влагалища, если не считать некоторой атро­фии. Шейка и тело матки хирургически удалены, и на Ваш вопрос женщина сказала: «Они удалили мою матку много лет назад из-за опухоли». При ректовагинальном иссле­довании патологии не выявлено, но обнаружена скрытая кровь в кале.

Вопросы к примеру 1А

Какие дополнительные обследования требуются"

A. Общий анализ крови

Б. Цитологическое исследование содержимого свода вла­галища

B. Коагулограмма

Г. Ректороманоскопия Д. УЗИ органов малого таза

Ответ: А, Б, Г

Общий анализ крови является информативным ис­следованием у пожилых пациенток, особенно если пред­полагается хроническая кровопотеря. Ежегодное цито­логическое исследование мазков из влагалища — рутин­ный скрининговый тест. Проведение ректороманоскопии показано ввиду обнаружения скрытой крови в кале. По­скольку нет данных о заболеваниях, связанных с кровото­чивостью, выполнение коагулограммы не является обя­зательным. Также нет оснований для УЗИ ввиду отсут­ствия симптоматики и каких-либо находок при влагалищ­ном исследовании.

Пример 1Б

18-летняя пациентка (Б4 Р1031) обратилась с жалобами на выделения из влагалища в течение 3 недель. Они про­должаются, несмотря на применение обычных лекарствен­ных средств для влагалищных спринцеваний.

Вопросы к примеру 1Б

Поскольку при первичном обращении пациентки важно максимум информации. О каких анамнестических данных следует спросить в первую очередь:

A. Сексуальный анамнез Б. Акушерский анамнез

B. Контрацептивный анамнез Г. Венерический анамнез

Д. Социальный анамнез

Ответ: Все

Характер жалоб в сочетании с количеством беременно­стей в таком возрасте требует вопросов об особенностях половой жизни, числе и частоте смены половых партнеров, возможных венерических заболеваниях. Надо знать о спо­собах контрацепции и об исходах всех беременностей. Важна информация о ее социальном положении и услови­ях жизни ее и ребенка.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии