КАРЦИНОМА ЭНДОМЕТРИЯ

Хотя взаимосвязь между гиперплазией эндометрия и дей­ствием эстрогенов очевидна (табл. 44.4), механизм превра­щения гиперпластических изменений в карциноматозные менее ясен. Несомненно, что эстрогены причастны и к это­му процессу, хотя бы из-за их связи с предшествующей гиперплазией, но непосредственный стимул для злокаче­ственного перерождения неизвестен. Карцинома эндомет­рия традиционно рассматривается как «эстрогензависимое новообразование».

Карцинома эндометрия наиболее типична для женщин в постменопаузальном возрасте. Приблизительно 75% эн­дометриальных карцином встречается именно в этой воз­растной группе, 15—20% — в перименопаузальном возрас­те и только 5—10% карцином возникают у менструирую­щих женщин. У15—25% женщин с кровянистыми выделе­ниями в постменопаузальном возрасте причиной выделе­ний являются злокачественные новообразования матки.

Большая часть первичных карцином эндометрия — это аденокарциномы. Они характеризуются соответственно их гистологической структуре и архитектонике железы. Так как плоский эпителий может сосуществовать в аденокарциноме с железистыми элементами, в патоморфологическом зак­лючении, в зависимости от количества плоскоклеточных элементов в исследуемом препарате, могут употребляться характерные для обозначения опухоли термины. Когда сква — мозньге элементы составляют более 10% массы опухоли и выглядят как доброкачественные, — используется термин Аденоакантома. Иногда при гистологическом исследова­нии плоскоклеточные элементы оказываются злокачествен­ными. Тогда используется термин аденосквамозная карци­нома. В зависимости от гистологической структуры опухо­ли могут применяться и другие термины, например, про- зрачноклеточная карцинома и папиллярная серозная аде — нокарцинома. Эти разновидности карцином весьма редки и потому имеют меньшее значение. Важнее знать, что все эти варианты опухолей входят в одну общую категорию — «аденокарцинома эндометрия».

Как правило, диагноз «рак эндометрия» устанавливает­ся по результатам гистологического исследования биоптата эндометрия, взятого у пациентки, обратившейся с жалоба­ми на аномальные кровянистые выделения из половых путей. Особого внимания заслуживают пациентки с пост — менопаузальными выделениями, то есть с выделениями начавшимися после 6 месяцев аменореи в результате уста­новившейся менопаузы. У этой группы пациенток нужно обязательно провести гистологическое исследование эндо­метрия, так как частота карциномы в этом возрасте состав­ляет приблизительно 15%. Следует выполнить и другие стандартные гинекологические исследования, включая ци­тологическое исследование по Папаниколау.

Современное деление карциномы эндометрия по стади­ям, принятое Международной Федерацией акушеров и ги­некологов (МФАГ) (табл. 44.5), имеет скорее хирургичес­кую, чем клиническую направленность. Эта классификация придает меньшее значение раздельной оценке состояния слизистых цервикального канала и полости матки до начала лечения. Для разделения на стадии по предшествующей клас-‘ сификации этот момент был более важен. Раздельное выс­кабливание слизистых полости и канала шейки матки по прежнему нужно выполнять в случаях, когда из-за наличия дополнительных отягощающих факторов не планируется хирургическое лечение, а в качестве основного метода лече­ния избирается, например, лучевая терапия.

Пути распространения опухоли

Знание путей метастазирования при раке эндометрия служит основой классификации МФАГ, а также помогает хирургу во время операции тщательно проверить наиболее часто поражаемые ткани и органы. Эндометриальная кар­цинома обычно сначала распространяется на всю полость эндометрия, а затем прорастает в миометрий, цервикаль­ный канал и, наконец, поражает лимфатическую систему. Гематогенное распространение происходит легче, чем при раке шейки матки или яичников. Поражение придатков

Таблица 44.4.

Факторы, повышающие и уменьшающие рнск эндометриальной карциномы


Повышают риск

Уменьшают риск


Некомпенсированная эндогенная стимуляция эстрогенами Некомпенсированная эстрогенозаместительная терапия в менопаузе ([18] 4—8 раз) Менопауза после 52 лет (* 2.4 раза)

Ожирение (избыток 10—20 кг [* 3 раза]; избыток > 20 кг [х 10 раз]) Отсутствие родов (* 2—3 раза) Диабет (х 2.8 раза)

Феминизирующие опухоли яичников (гранулезо-текаклеточные) Хронические ановуляцин; синдром поликистозных яичников*

Овуляция

Терапия прогестинамн

Комбинированные оральные контрацептивы Менопауза до 49 лет Нормальная масса тела Множественные роды


Таблица 44.5.

Стадия

Хирургическая классификация карциномы эндометрия, МФАГ (1988)

Описание

IAG123 Опухоль, ограниченная эндометрием IB G123 Инвазия в мнометрий менее, чем на ‘/2 глубины 1С G123 Инвазия в миометрий более, чем на ‘/2 глубины IIAG123 Поражение только желез эндоцервикса IIB G123 Инвазия в строму шейки матки

IIIA G123 Опухоль, поражает серозную оболочку матки, придатки или то и другое и/или цитологическое исследование указы­вает на вовлеченность брюшины IIIB G123 Метастазы во влагалище

IIIC G123 Метастазы в тазовые и/или периаортальные лимфоузлы IVAG123 Опухоль поражает мочевой пузырь, слизистую кишечника или то и другое IVB > Отдаленные метастазы, включая внутрибрюшные и/или паховые лимфоузлы Правила, относящиеся к классификации:

1. Поскольку стадии рака матки устанавливаются по хирургическим критериям, диагностические процедуры, ранее используе­мые для разделения на стадии, сейчас больше не применяются, например, раздельное выскабливание канала шейки матки и полости матки для различения стадий I и II. Предполагается, что число пациенток с карциномой эндометрия, которые первично лечатся лучевым методом, невелико. Если имеет место именно такой клинический случай, следует применять кларсификацию, принятую МФАГ в 1971 г.

2. Одновременно с измерением глубины инвазии опухоли надо измерять толщину самого миометрия в месте инвазии.


Может происходить лимфогенно или путем непосредствен­ной имплантации через фаллопиевы трубы. Выходя за пре­делы наружной, перитонеальной, поверхности матки, ра­ковые клетки могут распространяться по всей брюшной полости, как при раке яичников.

Редкие гистологические типы карциномы эндометрия, включая папиллярную серозную аденокарциному и прозрач- ноклеточную аденокарциному, отличаются более агрессив­ным распространением по полости малого таза и брюшной полости. При отсутствии видимых поражений брюшины могут иметь место микроскопические опухолевые очаги. По этой причине, прежде чем приступать к хирургическо­му лечению, следует выполнить цитологическое исследо­вание экссудата или смывов из брюшной полости. Послед­няя классификация МФАГ придает особое значение тща­тельной оценке состояния брюшной полости во время опе­рации. Если глубина инвазии опухоли превышает ‘/3 тол­щины миометрия или есть видимые очаги опухоли на по­верхности брюшины, следует обязательно выполнить био­псию тазовых и периаортальных лимфатических узлов.

Прогноз

Наиболее существенным фактором, определяющим про­гноз при карциноме эндометрия является ее гистологичес­кий тип. Низкодифференцированные или недифференци­рованные опухоли имеют значительно худший прогноз из — за высокой вероятности внематочного распространения по лимфатической системе или перитонеальной жидкости. Эта закономерность сохраняется и при относительно малых раз­мерах первичного очага. Поэтому данные о гистологичес­ком строении опухоли очень важны для выбора метода хи­рургического лечения, а также дополнительного лечения — лучевой или химиотерапии.

Система классификации МФАГ, принятая в 1988, оп­ределяет три стадии карциномы эндометрия: G1 — это вы — сокодифференцированная аденоматозная карцинома; G2 — умереннодифференцированная карцинома с небольшими солидными участками; G3 — преимущественно солидная и полностью недифференцированная карцинома. Большин­ство пациенток с эндометриальной карциномой имеют поражения, соответствующие G1 и G2, и только у 15— 20% обнаруживаются недифференцированные или низко — дифференцированные опухоли типа G3.

Глубина инвазии в миометрий — это второй наиболее зна­чимый прогностический фактор. Когда опухоль захватыва­ет более ‘/3 толщины миометрия, прогноз существенно ухудшается. Другие факторы, имеющие прогностическое значение, включают объем первичной опухоли внутри мат­ки и объем опухолевой ткани вне матки, вовлечение лим­фатической системы и наличие гематогенных метастазов.

Уровни выживаемости очень различны и зависят от вида и стадии опухоли, глубины проникновения в миометрий. Пациентки с опухолью G1 стадии, которая не затронула миометрий, имеют уровень пятилетней выживаемости, рав­ный 95%. В то же время пациентки с низкодифференциро — ванными опухолями (G3) и глубокой инвазией в миомет­рий имеют 20% уровень пятилетней выживаемости.

Лечение

Хирургическая направленность классификации карциномы эндометрия свидетельствует о том, что хирургический метод является основой лечения. Сразу после вскрьггия брюшной полости следует получить перитонеальные смывы. Брюшная и тазовая полости обследуется мануально и визуально, и затем выполняется расширенная гистерэктомия и двустороннее уда­ление придатков. Решение об удалении тазовых и/или периа­ортальных лимфатических узлов зависит от глубины инвазии в миометрий (определяется при срочном патоморфологичес — ком исследовании). У отдельных пациенток для лечения забо­левания I стадии успешно применяется трансвагинальная гис­терэктомия. Этот способ операции особенно показан пациен­ткам, которые могут не перенести трансабдоминальную опе­рацию в силу тяжести общего состояния. После простой гистерэктомии в 5—10% случаев имеют место рецидивы карци­номы в области свода культи влагалища. Вероятнее всего это связано с предшествующей вовлеченностью в процесс парава — гинальной лимфатической системы. Частота таких рецидивов снижается наполовину при использовании предоперационно­го облучения. При этом уровень пятилетней выживаемости у тех, кто получал облучение до операции и у тех, кто его не получал, — не отличаются.

Многие онкогинекологи рекомендуют всегда выполнять Биопсию общих подвздошных лимфоузлов, независимо от глу­бины инвазии и гистологического строения опухоли. Это мнение аргументируется возможными неточностями инт — раоперационного обследования как относительно гистоло­гического типа, так и глубины инвазии опухоли. В пользу такой точки зрения свидетельствует практика, — в 2—10% опухолей I стадии (G1—3) выявляется метастатическое по­ражение тазовых лимфоузлов.

Оперативное лечение мсжет дополняться другими видами адъювантной терапии. После удаления матки и придатков, например, проводится наружное облучение. Как показала практика, такой вариант лечения значительно снижает ве­роятность рецидивов. Постоперационная лучевая терапия Имеет особенное значение в случаях глубокой инвазии, по­ражения шейки матки и при низкодифференцированных опухолях. Предоперационное облучение эффективно у паци­енток с явным поражением эндопервикса, а также с первич­ной опухолью больших размеров, способствует уменьше­нию ее объема и облегчению последующей операции.

Лечение рецидивов карциномы эндометрия в основном гормональное и заключается в применении различных про­гестинов ых препаратов в высоких дозах (Депо-Провера, по 400 мг в неделю, в течение как минимум 12 недель; если отмечается положительный эффект — прогестины ре­комендуется принимать в более низких дозах пожизнен­но). Приблизительно у ‘/3 пациенток с рецидивами будет иметь место краткосрочный (< 5 лет) положительный эф­фект, еще у 15% — долгосрочный (> 5 лет) эффект. Ос­новное достоинство терапии прогестинами в больших дозах — ее минимальные осложнения. Химиотерапия ад- риамицином (доксорубицин) и цисплатином, иногда дает хорошие краткосрочные результаты, но длительные ре­миссии наблюдаются редко.

Применение заместительной терапии эстрогенами у па­циенток, ранее леченных по поводу карциномы эндомет­рия, встречает противоречивые мнения специалистов. Пос­ледние данные говорят о том, что после излечения высоко — дифференцированной карциномы, при отсутствии реци­дивов в течение 5 лет, можно применять комбинирован­ную заместительную терапию эстрогенами и прогестина­ми. Однако в каждом отдельном случае надо предварительно тщательно взвесить положительные и отрицательные ас­пекты такой терапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 44А

62-летняя женщина, у которой последние менструации были 7 лет тому назад, обратилась с жалобами на реци­дивирующие кровянистые выделения из влагалища в те­чение двух последних месяцев. Больная имеет 2 детей (39 и 40 лет), отмечает хорошее общее состояние, в настоя­щее время не принимает никаких лекарств. Первичное фи­зикальное обследование показало, что пациентка имеет средние рост и массу тела и нормальное АД. Гинекологи­ческий осмотр в зеркалах выявил некоторую атрофию сли­зистой влагалища, небольшую гладкую шейку матки и ни­каких следов крови. При бимануальном обследовании об­наружена матка в положении антефлексии, малых разме­ров, плотной консистенции, с нормальными придатками. Данные рекговагинального обследования без особеннос­тей, исследование кала на скрытую кровь отрицательное.

Вопросы к примеру 44А

После взятия цитологических мазков с наружной поверх­ности шейки матки и из цервикального канала, какие еще диагностические исследования надо выполнить?

A. Дождаться результатов цитологического исследования Б. Определить кариопикнотический индекс для оценки эс­трогенной насыщенности организма

B. Выполнить УЗИ органов малого таза Г. Выполнить биопсию эндометрия

Д. Произвести кюретаж полости матки Ответ: Г

Данный случай, — появление кровянистых выделений после менопаузы, характеризуется большой вероятностью наличия у пациентки карциномы эндометрия. Несмотря на нормальные результаты первичного обследования, имеет­ся приблизительно 15% риск данного заболевания. Цитоло­гическое исследование в данной ситуации — недостовер­ный метод диагностики карциномы эндометрия. Нужно обя­зательно выполнить биопсию эндометрия. Лучше это сде­лать в амбулаторных условиях. Кюретаж матки после пред­варительного расширения цервикального канала следует применять в случаях, когда имеют место какие-либо техни­ческие препятствия для выполнения простой биопсии, или если результаты биопсии оказываются неопределенными.

Результаты цитологического исследования не внушают опасений. Ответ, полученный при исследовании биоптата, гласит, что взятого материала недостаточно для патомор — фологического диагноза. Какой должна быть дальнейшая тактика ведения?

A. Лечение прогестинами: медроксипрогестерон по 10 мг в день в течение 10 дней ежемесячно

Б. Лечение эстрогенами: премарин по 0.625 мг внутрь ежедневно, в сочетании с медроксипрогестероном 2.5 мг внутрь ежедневно

B. Диагностический кюретаж Г. УЗИ органов малого таза

Д. Повторить биопсию эндометрия

Ответ: Б

У данной женщины в постменопаузальном периоде име­ется дефицит эстрогенов и причина ее кровотечений — недостаточное развитие эндометрия. Недостаток ткани слизистой очевиден, поэтому пока нет необходимости по­вторять биопсию. Терапия прогестинами не поможет и даже может усилить кровотечение. Гормонозаместитель- ная терапия эстрогенами должна остановить кровотече­ние и оказать благотворное влияние на пациентку, вклю­чая положительное действие на факторы риска сердеч- но-сосудистых заболеваний и остеопороз.

Пример 44Б

27-летняя пациентка обратилась с жалобами на прогрес­сивно урежающиеся менструальные циклы в течение пос­ледних 3 лет. Первая менструация была в возрасте 17 лет и затем у нее никогда не было «ежемесячных менструаций», только 6-7 раз в год. В последние 3 года у нее бывало только 2-3 менструации в год. Все попытки забеременеть были безуспешными. Последние месячные 2 месяца на­зад. Результаты первичного обследования: рост 162 см, масса тела 95 кг, органы малого таза без особенностей. Тест на беременность отрицательный. Как часть обследо­вания при бесплодии, взята биопсия эндометрия. Выяв­лена аденоматозная гиперплазия.

Вопросы к примеру 44Б

Наиболее эффективным лечением этой пациентки будет:

А. Медикаментозная стимуляция овуляции Б. Периодическая кратковременная терапия прогестинами

В. Прием оральных контрацептивов Г Диагностическое выскабливание Д. Искусственное оплодотворение

Ответ: А

У пациентки имеется хроническая ановуляция и, как след­ствие, гиперплазия эндометрия. Поскольку она также стра­дает бесплодием, следует считать оптимальным лечение, стимулирующее овуляцию и способное помочь ей забере­менеть. Усиление эндогенной продукции прогестерона дол­жно устранить гиперплазию. Другие виды лечения, такие как периодический прием прогестинов и/или оральных кон­трацептивов, окажут воздействие на эндометриальную ги­перплазию, но не помогут решить проблему бесплодия. Аде­номатозная гиперплазия без атипии имеет низкую вероят­ность озлокачествления. По этой причине не следует при­бегать к диагностическому выскабливанию. В плане диаг­ностики оно не имеет преимуществ перед амбулаторной биопсией. Искусственное оплодотворение при хроничес­кой ановуляции не показано. Для полноты обследования нужно также оценить другие возможные причины олигоме- нореи, например, нарушения функций гипофиза или щи­товидной железы.

Пример 44В

32-летняя женщина (БЗ П3003) обратилась с жалобами на нерегулярные кровянистые выделения из половых путей в течение последних 6 месяцев. Сразу после последних родов у нее произведена перевязка маточных труб. В пос­леднее время она прибавила в весе, и сейчас масса ее тела составляет 110 кг. Обследование органов малого таза показало, что матка имеет нормальные размеры, занимает срединное положение; шейка матки не изменена; ректова — гинальное исследование без особенностей; анализ кала на скрытую кровь отрицателен. Были взяты цитологические мазки и сделаны посевы. Из-за жалоб на нерегулярные выделения была выполнена биопсия эндометрия.

Результаты цитологического анализа нормальные. Ис­следование биоптата выявило аденоматозную гиперпла­зию с выраженной атипией клеток.

Вопросы к примеру 44В

Пациентке необходимо рекомендовать:

A. Диагностическое выскабливание Б. Гистероскопию

B. Терапию прогестинами

Г. Гормонозаместительную терапию Д. Гистерэктомию

Ответ: Д

Аденоматозная гиперплазия с выраженной атипией на­зывается также «карцинома эндометрия In Situ». Она ха­рактеризуется высокой степенью риска превращения в ин — вазивную карциному. Поскольку эта женщина не планирует будущих деторождений, наилучшим для нее способом ле­чения будет гистерэктомия с последующей адъювантной терапией. Если бы эта пациентка хотела родить или жела­ла избежать удаления матки, можно было бы попытаться начать лечение прогестинами. При этом был бы необхо­дим тщательный контроль за состоянием эндометрия для подтверждения эффективности гормонотерапии.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии