КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Симптомы трубной беременности

Классическими жалобами при эктопической беременно­сти являются: боли в животе, аменорея и кровянистые выде­ления из влагалища, хотя одновременно все эти симптомы присутствуют не всегда. Частота отдельных симптомов при эктопической беременности представлена в табл. 30.1.

Механизм имплантации яйцеклетки при эктопической беременности тот же, что и при маточной беременности. Причиной появления симптомов является скопление кро­ви в полости брюшины (гемоперитонеум) или растяжение полых внутренних органов, таких как фаллопиева труба, или оба фактора одновременно. Самая ранняя стадия экто­пической беременности протекает бессимптомно. По мере увеличения срока беременности появляются и усиливают­ся боли в животе или области таза, которые отмечают по­чти все пациентки. Боль обычно описывается как колико — образная, односторонняя (не обязательно на той же сторо­не, где имеется внематочная беременность) или двусторон­няя, периодическая или постоянная, локализующаяся в нижней или даже в верхней части живота. Проксимальные отделы фаллопиевой трубы практически не могут адапти­роваться к растущей беременности, поэтому локализация плодного яйца в этой части трубы вызывает появление симптомов очень скоро после имплантации.

Приблизительно у ‘/5 пациенток с обширным внутри — брюшным кровотечением раздражение диафрагмы вызывает иррадиацию боли в плечо. Растяжение кровью заднего отде­ла дугласова пространства вызывает позывы на дефекацию. У этих пациенток могут отмечаться головокружения и об­морочные состояния при попытках дефекации. Потеря со­знания отмечается приблизительно у ‘/3 пациенток с разры­вом беременной трубы и реже в случаях, когда разрыва нет.

Как правило, при внематочной беременности имеется задержка нормальной менструации, хотя пациентки часто забывают это упомянуть. К моменту появления первых симптомов обычно проходит 6 недель со времени после­дней нормальной менструации. В этот ранний период симп­томы самой беременности могут еще отсутствовать и по­этому невозможно точно установить ее локализацию.

В 65-85% случаев эктопической беременности имеются кровянистые выделения из половых путей. Кровянистые выделения являются результатом отторжения эндометрия вследствие низкого уровня плацентарных гормонов. До тех пор, пока плацентарные гормоны вырабатываются, влага­лищного кровотечения обычно нет. Влагалищное кровоте­чение при эктопической беременности может иметь раз­личную выраженность — от мажущих кровянистых

*> У4 * ^ s v

«р— fy/ > — /; — v

* » Л. " -.V-t*

, V Л. V Л. * .

Рисунок 30.2. Микропрепарат децидуальной ткани.

Выделений до обильного, напоминающею менструальное. Иногда кровянистые выделения содержат элементы оттор­гнутой децидуальной оболочки, что может ошибочно при­ниматься за самопроизвольный аборт (рис. 30.2). Гистоло­гическое исследование этой ткани позволяет выявить на­личие или отсутствие ворсин хориона. В том случае, когда тест на беременность положителен, а гистологическое ис­следование не выянляет хориапьных ворсин, — диагноз «эктопическая беременность» должен считаться основным до тех пор, пока не будут получены доказательства другого состояния.

Данные обследования при трубной беременности

Зк^зчй

• % «V £ мш

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

/J‘ "

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Г < ,

Ti

■ Ч г*«

? — г • •

!

Результаты обследования варьируют от нормальных на ранней стадии ненарушенной внематочной беременности, до гиповолемического шока и симптомов острого живота в случаях ее разрыва. Большинство здоровых женщин реп­родуктивного возраста в состоянии компенсировать

Таблица 30.2.

Результаты физикального исследования при эктопической беременности

Находки

Частота, %

Болезненное напряжение брюшной стенки

80-90

Симптомы раздражения брюшины

Прервавшаяся беременность (после разрыва)

50

Развивающаяся беременность (до разрыва)

5

Болезненность придатков

75-90

Односторонняя

40-75

Двусторонняя

50-75

Болезненность при смещении шейки матки

50-75

Образование в области придатков

30-50

С противоположной стороны

20

Матка

Нормальных размеров

70

Увеличена

15-30

Ортостатические симптомы

10-15

Температура тела > 37 °С

5-10

Рвота

15

Кровопотерю небольшой или умеренной степени, поэтому падение АД и учащение пульса свидетельствует о значи­тельной кровопотере. Практика показывает, что только у 5% пациенток развивается гиповолемический шок, хотя потеря крови является основной причиной 85% случаев смерти при эктопической беременности. В табл. 30.2 пред­ставлены характерные данные физикального исследования.

Лихорадка обычно отсутствует, хотя наличие крови в брюшной полости может приводить к небольшому повы­шению температуры. Температура выше 38°С обычно сви­детельствует об инфекционно-воспалительном процессе. Вздутие живота, болезненность при пальпации, с (или без) симптомами раздражения брюшины, ослабленная перис­тальтика кишечника, — все эти симптомы могут наблю­даться в случае внутрибрюшного кровотечения. Болезнен­ность живота при пальпации отмечается у 50—90% паци­енток и зависит от локализации беременности. Обычно от­мечается болезненность при смещении шейки матки, вы­зываемая раздражением брюшины, а также болезненность придатков. Образование в придатках пальпируется прибли­зительно в У3 случаев, но его отсутствие не исключает воз­можности эктопической беременности. Даже при эктопи­ческой беременности может отмечаться увеличение и раз­мягчение матки, что симулирует маточную беременность. Шейка матки может быть слегка приоткрыта, со следами крови или кусочками децидуальной оболочки матки, что иногда ошибочно принимается за угрожающий или не­полный аборт.

Дифференциальный диагноз

Диагноз внематочной беременности необходимо поста­вить быстро и точно, чтобы уменьшить риск серьезных осложнений и смерти. Почти в половине случаев мате­ринская смертность обусловлена поздним началом лече­ния из-за запоздалого или неточного диагноза. При обсле­довании сексуально активной женщины репродуктивного возраста с жалобами на боль, нерегулярные кровянистые выделения и/или аменорею в первую очередь следует предпо­лагать вероятность внематочной беременности. Список состояний для дифференциального диагноза включает осложнения маточной беременности (угрожающий, несо­стоявшийся, полный или неполный аборт), не связанные с беременностью гинекологические заболевания (острый и хронический сальпингит, разрыв фолликулярной кисты или кисты желтого тела, эндометриоз, перекрут придат­ков) и негинекологические заболевания (например, гаст­роэнтерит и аппендицит).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

У пациентки с подозрением на эктопическую беремен­ность и со стабильными показателями гемодинамики в первую очередь следует провести тест на беременность. При использовании современных чувствительных методов, отрицательный результат теста на беременность исключает эктопическую беременность. Сейчас повсеместно выпол­няется исследование мочи на беременность, которое по­зволяет определить уровень ЧХГ 50 мМЕ/мл и выше. Этот тест обнаруживает ЧХГ уже через 14 дней после зачатия и бывает положительным более чем в 90% случаев внематоч­ной беременности. Исследование сыворотки крови может обнаружить наличие ЧХГ еще раньше, через 5 дней после зачатия, но оно более сложно и трудоемко и поэтому в неотложных клинических случаях часто не проводится.

Если тест на беременность положителен и к тому же есть клиническая картина эктопической беременности, следует оценить жизнеспособность и локализацию бере­менности. Каждые 2 дня необходимо определять
Содержание р-ЧХГ. В ранней стадии нормальной беремен­ности уровень р-ЧХГ должен увеличиваться по меньшей мере на 66% каждые 48 ч. Если этот критерий не выдер­живается, это свидетельствует о неадекватном развитии беременности, что усиливает подозрение на внематочную беременность. При этом можно говорить только о факте аномальной беременности, но нельзя судить о ее локали­зации. Единичное определение ЧХГ не может подтвер­дить или отвергнуть эктопической беременности, если только его результат не отрицателен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Важным дополнением к повторному определению со­держания ЧХГ является ультрасонография органов мало­го таза (рис. 30.3). Этот метод исследования не может достоверно определить беременность вне маточной по­лости матки, но может с достаточной точностью показать маточную беременность. Таким образом исключается вне­маточная беременность. Случаи гетеротропной беремен­ности, — сочетания маточной и внематочной беремен­ностей, крайне редки (1 случай на 30 000 беременнос­тей). Трансабдоминальная ультрасонография в состоянии определить маточную беременность к тому времени, когда уровень ЧХГ достигнет 5000—6000 мМЕ/мл. Более чув­ствительная трансвагинальная ультрасонография обнару­живает беременность еще раньше, когда уровень ЧХГ достигает 1500 мМЕ/мл. Если нормальная маточная бе­ременность не обнаружена, подозрение на эктопическую беременность усиливается.

Снижение гематокрита — редкое явление, но полный анализ крови должен быть выполнен. При этом могут бьггь обнаружены анемия вследствие кровопотери и лейкоци­тоз. Если лейкоцитоз превышает 20 000 х 109/л, то, веро­ятнее всего, имеется инфекционное воспаление, а не вне­маточная беременность.

Определение концентрации прогестерона в сыворотке крови также используется как скрининговый тест на вне­маточную беременность. Концентрация менее 5 нг/мл сви­детельствует о нежизнеспособной беременности, и что увеличивает подозрение на внематочную беременность. Уровень прогестерона больше 25 нг/мл позволяет с боль­шой вероятностью отвергнуть предполагаемую эктопичес­кую беременность, так как только при 2.5% всех патологи­ческих беременностей (внематочных или маточных) отме­чается столь высокое содержание прогестерона.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Рисунок 30.3. Сонографическая картина при трубной беременности. А. Срединное продольное сечение через пустую полость матки. Б. Более латеральное сечение демонстрирует кистозное образование в области маточной трубы.

Выскабливание полости матки является еще одним спо­собом уточнения диагноза. Хотя в очень редких случаях маточная и внематочная беременности могут сосущество­вать одновременно, обнаружение ворсин хориона в юоре — тажном материале подтверждает внутриматочную локали­зацию беременности и почти наверняка исключает внема­точную беременность. Обнаружение при гистологическом исследовании только гиперсекреторного эндометрия, свой­ственного беременности (реакция Arias—Stella), не может служить критерием диагностики, поскольку подобное из­менение слизистой матки происходит при любом типе

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Рисунок 30.4. Кульдоцентез.

Беременности. Любое инструментальное обследование по­лости матки может быть предпринято только после пред­варительной беседы с пациенткой, в ходе которой ей сле­дует объяснить, что вероятно прерывание нормально раз­вивающейся беременности.

Кульдоцентез может помочь выявить гемоперитонеум (скопление крови в брюшной полости), что в свою очередь указывает на прервавшуюся внематочную беременность. Однако надо помнить, что и другие состояния, например, разрыв кисты желтого тела, также могут быть причиной кровотечения в брюшную полость. Пункция производит­ся иглой 18 калибра, которая вводится в заднее дугласово пространство позади шейки, между крестцово-маточными связками (рис. 30.4). Аспирация чистой перитонеапьной жидкости (отрицательный результат кульдоцентеза) указы­вает на отсутствие крови в брюшной полости, но не ис­ключает развивающуюся эктопическую беременность. Ас­пирация крови, которая быстро превращается в сгустки, может указывать на попадание иглы в сосуд или быстрое поступление крови в брюшную полость; в этом случае лизис сгустков не происходит из-за недостаточного времени для фибринолиза. Несвертывающаяся кровь является призна­ком гемоперитонеума (положительный результат кульдо­центеза), при котором сгустки успели подвергнуться фиб- ринолизу. При отсутствии всякого содержимого пункция трактуется как сомнительная или недиагностическая. К со­жалению, никакой результат кульдоцентеза не может на-

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Рисунок 30.5. Хирургическое лечение трубной беремен­ности: продольная сальпинготомия.

Верняка ни подтвердить, ни отвергнуть эктопическую бе­ременность. Положительная пункция, хотя и устанавлива­ет наличие крови в перитонеальной полости, только ука­зывает на необходимость дальнейших поисков источника кровотечения.

Наиболее точный способ установления внематочной бе­ременности — непосредственная визуализация путем ла­пароскопии или лапаротомии. Однако даже лапароскопия дает от 2 до 5% ошибочных диагнозов. Это связано с тем, что очень ранняя трубная беременность может бьггь и не установлена, поскольку в этом случае фаллопиева труба не настолько расширена, чтобы быть признанной патологи­чески измененной. Могут иметь место и ложноположи — тельные результаты, когда гематосальпинкс интерпретиру­ется как развивающаяся внематочная беременность.

ЛЕЧЕНИЕ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Традиционный способ лечения трубной беременности — ее хирургическое удаление. Для максимального сохране­ния репродуктивных органов были разработаны малоинва — зивные способы операций. Применение лапароскопии по­зволяет в во время одной процедуры установить диагноз и провести лечение. Этот метод менее травматичен, более дешев и требует меньше времени для госпитализации. При Линейной сальпинготамии (рис. 30.5) выполняется продоль­ный разрез фаллопиевой трубы над местом имплантации плодного яйца, которое затем удаляется. Разрез не ушива­ют, а оставляют заживать вторичным натяжением. Сегмен­тарная резекция — это удаление участка измененной тру­бы с возможным реанастомозированием оставшихся отрез­ков спустя какое-то время (рис. 30.6). В случаях, когда па­тологические изменения захватывают всю (или почти всю) маточную трубу, производится сальпингэктомия, — удале­ние всей трубы.

В отдельных случаях при развивающейся эктопичес­кой беременности малого срока может быть проведено

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Рисунок 30.6. Хирургическое лечение трубной беремен­ности: сегментарная резекция трубы с последующим реанастомозированием.

Таблица 30.3.

Схема лечения эктопической беременности однократным введе­нием метотрексата

День Диагностические и лечебные процедуры[9]_________

0 Определение ЧХГ, ГАТС, АМК, креатинина, группы

Крови и Rh-принадлежности; OAK; РиК

1 МТ; определение ЧХГ[10]4 Определение ЧХГ[11]

7 Определение ЧХГ

Нехирургическое лечение с использованием антагониста фолиевой кислоты метотрексата. Препарат можно при­нимать внутрь, вводить внутримышечно или непосред­ственно в эктопический плодный мешок. В табл. 30.3 при­ведена схема лечения метотрексатом в виде одноразового внутримышечного введения при развивающейся эктопи­ческой беременности. Это метод обычно используется в том случае, когда при УЗИ размер эктопированного плод­ного яйца менее 35 мм и сердечная деятельность плода не определяется.

При использовании малоинвазивного хирургического или нехирургического лечения пациентка нуждается в пос­ледующем динамическом наблюдении с определением уров­ней р-ЧХГ для контроля за регрессом беременности. Если этот показатель не будет снижаться, или будет возрастать, это укажет на сохранение функции трофобласта. В этом случае следует прибегнуть к хирургическому лечению или терапии метотрексатом.

Положительный мочевой тест на беременность

Признаки и симптомы прервавшейся

Эктопической беременности

Срочное хирургическое лечение

I

Оценка факторов риска эктопической беременности

Определение сывороточного содержания ЧХГ (мМе/мл) и прогестерона (нг/мл)


Кюретажбез лапароскопии

Влагалищное кровотечение

I

Прог. 5.0-25 ЧХГ< 50000

Прог. 5.0-25 ЧХГ >50000

Прог. <5.0 ЧХГ любой

Прог. >25 ЧХГлюбой

I j

Маточная беремен­ность (МБ), обычное наблюдение

Трансвагинальное УЗИ и повторное определение ЧХГчерез24часа

МБ, обычное наблю­дение

I—— г

МБ, прекраще­ние наблюде­ния

Нет МБ; образ. >35мм, похожее на эктоп. берем.; повыш. ЧХГ>15%, но <2000

I

I Повтор УЗИ и ЧХГ через 48 ч

Нет МБ; нет образ, или есть, но <35мм; ЧХГ >2000

Летние Метотрексатом

Нет МБ, нет образований или есть, но <35 мм; ЧХГ<2000 и повышение

>15%

I

Нет МБ; есть образование >35мм. похо­жее на экт. бе — рем.; ЧХГ >2000 Данные УЗИ

^

Подтвержд.

Нежизнеспособная беременность

Полный аборт Лапароскопия I

Если бессимптомная (без кровотечения, боли и/или выделения каких-либо тканей)

Трансвагинальное цветное допперовс — кое УЗИ, повтор ЧХГ через 24 часа

/

Снижение ЧХГ >15%

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

I

ЧХГповышает — ся или на од — ном уровне

Данные УЗИ подтвержд. неполныйаборт

Юоретаж без лапароскопии


Нет МБ, ЧХГ на одном уровне или повыш. <50%

| повыш.

МБ, наблюде­ние прекраща­ется

Нет МБ, повы­шение ЧХГ>50%

Повторить ЧХГ через48-72 аса

«с

Снижение

] i

Кюретажбез лапароскопии

1ТьЧХГ/УЗИ,

Повторить ЧХГ/УЗИ, если ожидается ЧХГ >2000


Т

МБ

Полный аборт

НетМБ, нет образо­ваний или есть, но <35мм

Нет МБ, есть образование >35мм

Наблюдение прекращается

Лечение метотрексатом безлапароскопии

Рисунок 30.7. Тактика нехирургической диагностики и лечения эктопической беременности.


Кюретаж/ Определение ЧХГ

I

Материал соскоба из матки поместить в физ. раствор для срочного гистологического исследования

TOC o "1-3" h z i i

Есть ворсины хориона Нетворсинхориона

I i

Ожидание окончательного ответа ПовторитьЧХГ

Гистологического исследования через 12-24 часа

J

Есть ворсины хориона Нетворсинхориона — ► Трансвагинальное УЗИа


Неполный аборт, обычная тактика

ЧХГповышается, ЧХГ повышается, ЧХГ понижается естьобразование есть образование <35мм

>35мм


Лапароскопия

Эктопическая Повторноеопределение беременность ЧХГчерез48ч

T /

Повышение


Понижение

Лечение метотрексатом


Полное прерывание эктопической беременности со спонтанным рас­сасыванием

Рисунок 30.8. Диагностика и лечение эктопической беременности с применением минимального хирургического вме­шательства (кюретажа полости матки).

А Повторить трансвагинальное УЗИ, если предшествующее было более 48 ч назад.


Пациентки с резус-отрицательной кровью должны по­лучать антирезус-иммуноглобулин для предупреждения изоиммунизации.

Обычно эктопическая беременность окончательно ди­агностируется во время операции. В настоящее время все чаще удается диагностировать и эффективно лечить дан­ное состояние, не прибегая ни к лапароскопии, ни к ла­паротомии, избегая тем самым риска, связанного с опе­рацией, и высоких материальных расходов. Алгоритм, приведенный на рис. 30.7, — это пример нехирургичес­кой диагностики и лечения эктопической беременности. Рис. 30.8 показывает практическое применение диагнос­тического алгоритма с минимальным использованием хи­рургических методов.

Комбинированная беременность

Комбинированная (гетеротопная) беременность встре­чается приблизительно 1 раз на 30 000 беременностей. В этом случае одновременно имеют место маточная и вне­маточная беременности. Возникновение такой беремен­ности может быть связано либо с аномальным развитием одной двойной яйцеклетки или супероплодотворением, то есть оплодотворением двух яйцеклеток разных овуля- ционных периодов. Терапия по сохранению маточной бе­ременности зависит от состояния и желания матери, а также от срока и клинического состояния беременности. Лечение внематочной беременности должно проводить­ся с учетом возможного влияния на маточную беремен­ность. Из о1раниченного количества сообщений следует, что приблизительно 1 из 3 маточных беременностей со­храняется и донашивается.

Нетрубная эктопическая беременность

Варианты эктопической имплантации плодного яйца вне маточных труб могут бьггь самыми разнообразными. Срок, в котором такая беременность впервые диагностируется, главным образом зависит от места имплантации. Клиничес­кие проявления каждого варианта по своему уникальны, а последствия зависят от своевременности диагностики.

Абдоминальная беременность встречается в 1 случае на 3000—4000 беременностей. При этом плодное яйцо имп­лантируется на поверхности брюшины, — в порядке убы­вания частоты: на придатках, широких связках, сигмовид­ной кишке, дне матки и в других местах брюшной или тазовой полости. Существует два типа абдоминальной бе­ременности. Первичная абдоминальная беременность связа­на с первичной имплантацией оплодотворенной яйцеклет­ки в месте своего дальнейшего развития. Она обычно соче­тается с аномалиями развития мюллеровых протоков, за­поздалой овуляцией, эндометриозом, ВЗОТ и дисфунк­цией фаллопиевых труб. Вторичная абдоминальная беремен­ность, которая встречается чаще, возникает в результате реимплантации в каком-либо месте брюшной полости плод­ного яйца после его отделения от места своей первичной имплантации. Это происходит при трубном аборте (изгна­нии яйца через фимбриальный конец трубы), разрыве тру­бы или разрыве матки. Клинические симптомы и резуль­таты обследования очень разнообразны и зависят от срока беременности и ее локализации. Диагноз устанавливается главным образом ультрасонографически.

Абдоминальная беременность обычно обнаруживает­ся задолго до наступления жизнедеятельности плода. Ле­чение состоит в удалении плода. Если плацента хорошо развита и прикреплена к сосудистым или жизненно важ­ным структурам, ее трогать нельзя из-за угрозы появле­ния неконтролируемого, нередко смертельного, крово­течения. Случаи достижения абдоминальной беременно­стью большого срока, с жизнеспособным, или близким к этому, плодом крайне редки. Тактика ведения в этих ситуациях должна быть сугубо индивидуальной и про­водиться профессионалами высотой квалификации в спе­циализированных медицинских центрах. Выживаемость

Таблица 30.4.

Критерии шеечной беременности по Рубинсу

Наличие шеечных желез напротив места прикрепления пла­центы; наличие хориальных ворсин в цсрвикальном канале; отсутствие хориальных ворсин в теле матки Прикрепление плаценты к шейке матки Вся плацента или ее часть находится ниже места входа в матку маточных сосудов или переднего/заднего углублений брю­шины

Отсутствие в полости матки частей плода Внутренний цервикальный зев закрыт, наружный зев открыт или закрыт

Плода составляет только 10—20%, причем половина но­ворожденных имеет значительные анатомические дефор­мации. Пациентке надо давать возможность решать судь­бу беременности, — продлять ли ее до жизнеспособнос­ти плода с последующим оперативным родоразрешени — ем, или прерывать хирургическим путем сразу после диагностирования. В любом случае удаление плаценты не предпринимается из-за риска неконтролируемого кро­вотечения. Для последующего регресса плацентарной тка­ни проводится лечение метотрексатом.

Шеечная беременность встречается в одном случае на 10 000-20 000 беременностей. В этом случае плодное яйцо имплантируется в слизистую оболочку канала шейки матки ниже гистологически определяемого уровня внутреннего зева (табл. 30.4). Шеечная беременность часто ошибочно диагностируется как неполный или угрожающий аборт, однако при шеечной беременности внутренний зев зак­рыт даже при открытом наружном зеве. При попытке уда­лить ткани плодного яйца обычно развивается сильное, трудно останавливаемое, кровотечение. Для удаления та­кой беременности предложены малоинвазивный хирур­гический метод и артериальная эмболизация. Для оста­новки кровотечения, особенно если беременность состав­ляет 12 и более недель, часто приходится выполнять гис­терэктомию. Если диагноз устанавливается в более ран­ние сроки, проводится лечение метотрексатом и таким образом удается избежать необходимости хирургического вмешательства и сохранить фертильность.

Яичниковая беременность также встречается весьма редко — 1 случай на 7 000-50 000 беременностей. Как и абдоминальная, эта беременность может быть первич­ной или вторичной (реимплантационной). В табл. 30.5 приведены критерии по Шпигельбер1у, позволяющие оп­ределить беременность именно как яичниковую. В отли­чие от трубной, яичниковая беременность характеризу­ется меньшей смертностью, но часто диагностируется именно как трубная. Она успешно лечится хирургичес­ким путем — выполняется или клиновидная резекции яичника или полное удаление (оофорэктомия), в зави­симости от степени его назначения.

Таблица 30.5.

Критерии яичниковой беременности по Шпигельбергу

Фаллопиевы Должны быть целыми, включая фимбрии; трубы Должны быть четко отделены от яичников;

Не должны иметь гестационных тканей при мик­роскопическом исследовании Яичники Должны занимать нормальное место

Должны быть соединены с маткой яичниковы­ми связками Ткань яичника должна бесспорно обнаруживать­ся в стенке плодного мешка

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример ЗОА

20-летняя студентка колледжа (Б1 П1) обратилась с жалобами на кровянистые выделения из влагалища в те­чение 2 дней. Последние месячные у нее были 6 недель назад. Тест на беременность оказался положительным. Выделения имеют темный цвет, не сопровождаются бо­лями и начались после полового акта. Ранее у нее не было никаких операций и только однократное воспаление ор­ганов малого таза 8 прошлом.

При обследовании выявлено небольшое количество темной крови во влагалище и в области наружного зева цервикального канала. Шейка матки закрыта, никаких посторонних тканей не видно. При бимануальном ис­следовании — небольшая размягченность матки, ника­ких особенностей в области придатков.

Вопросы по примеру ЗОА

Какова наилучшая тактика ведения?

A. Немедленно выполнить кульдоцентез Б. Выполнить трансвагинальное УЗИ

B. Назначить медроксипрогестерон (Провера) по 10 мг в

День

Г. Рекомендовать ограничение нагрузки и прекращение

Половых сношений на 2-3 недели Д. Выполнить вакуум-кюретаж матки

Ответ: Г

Наиболее вероятный диагноз в этой ситуации — «уг­рожающий аборт», но «небольшое воспаление тазовой области» в анамнезе заставляет проявить насторожен­ность, так как примерно в 70% всех случаев эктопичес­кой беременности отмечается ВЗОТ 8 анамнезе. Поэто­му не следует исключать возможность развивающейся эктопической беременности. Трансвагинальное УЗИ мо­жет помочь определить наличие маточной беременнос­ти, сделав тем самым диагноз угрожающего аборта бо­лее вероятным. Однако, к тому времени когда плодное яйцо в матке становится видимым при УЗ сканирова­нии, уровень ЧХГ должен превышать 1500-2000 мМЕ/ мл. Пункция дугласова пространства (кульдоцентез) — это хороший способ обнаружения возможного внутри — брюшного кровотечения вследствие разрыва трубы, но анамнез данной пациентки не указывает на такую воз­можность. Кульдоцентез является инвазивным методом диагностики, и поэтому к нему следует прибегать в тех случаях, когда вероятность внутрибрюшного кровотече­ния более высока и нужна более весомая информация. Не следует назначать никакого лечения, пока не будет установлен точный диагноз эктопической беременнос­ти. Если проведение УЗИ по какой-то причине задер­живается, лучше всего начинать лечение предполагае­мого угрожающего аборта.

Пациентка пришла на следующий день с жалобой на продолжение небольшого кровотечения и выход «ко­мочка ткани», который она принесла с собой в сосуде. Боли она не отмечает, хотя чувствует неясный диском­форт. Срочное гистологическое исследование прине­сенной ткани показало, что это «некротизированнаяткань и сгусток крови, которые не позволяют установить гис­тологический диагноз, в частности судить о наличии

Ворсин хориона». Каков наиболее правильный метод ведения теперь?

A. Немедленно выполнить кульдоцентез Б. Выполнить трансвагинальное УЗИ

B. Определить количественное содержание р-ЧХГ в сы­воротке крови

Г Рекомендовать ограничение нагрузок и прекращение

Половых сношений на 2-3 нед Д. Выполнить вакуум-кюретаж полости матки

Ответ: Б, В

Вызывает настороженность выход ткани, которая мо­жет быть децидуальной, и в этом случае высока веро­ятность эктопической беременности. Уровень р-ЧХГ поможет интерпретировать результаты трансваги­нального УЗИ.

Содержание р-ХЧГ — 3100 мМЕ/мл. При трансвагиналь­ном УЗИ выявлено, что в маточной полости определяются нечеткие неорганизованные эхо-сигналы, в области левых придатков определяется кистовидное образование, не свя­занное с яичником, также содержащим кисту. В заднем дуг — ласовом пространстве имеется небольшое количество сво­бодной жидкости.

Какой рабочий диагноз можно сейчас поставить?

A. Маточная беременность Б. Угрожающий аборт

B. Неполный аборт Г Полный аборт

Д. Внематочная беременность

Ответ: Г или Д.

Маточная беременность или угрожающий аборт исклю­чены при трансвагинальном УЗИ. При неполном аборте в полости матки также должна быть видна какая-нибудь ос­таточная ткань. Выделившаяся ткань может быть дециду­альной оболочкой, а киста слева — эктопической беремен­ностью. Но возможно, что киста имеет другую природу, а имевшаяся маточная беременность изгнана из полости матки целиком.

Какую тактику ведения избрать теперь?

A. Выполнить срочный кульдоцентез

Б. Выполнить трансвагинальное УЗИ в ближайшие 48 ч

B. Определить уровень Р-ЧХГ в сыворотке крови в бли­жайшие 48 ч

Г Рекомендовать ограничение нагрузки и прекращение

Половых сношений на 2-3 дня Д. Выполнить вакуум-кюретаж полости матки и диагнос­тическую лапароскопию

Ответ: Б, В, Г или Д

Учитывая малосимптомное течение, можно избрать выжидательную тактику ведения с тщательным инст­руктажем пациентки и повторными контрольными ос­мотрами. Учитывая ВЗОТ в анамнезе, ниличие кисты в яичнике, дополнительной кистозной структуры вне мат­ки и яичников, можно говорить в высокой вероятности эктопической беременности, что делает обоснованным применение активных хирургических методов диагно­стики. В данном клиническом случае совершенно не­приемлемо остановиться на диагнозе (вполне возмож­ном) полного аборта и оставить пациентку без даль­нейшего наблюдения.

Пример ЗОБ

У 25-летней первобеременной пациентки появились схваткообразные боли в низу живота и через влагалище выделились несколько кусочков губчатой ткани, которые она принесла с собой. Неделю назад было произведено транс­вагинальное УЗИ, которое выявило плодный мешок в поло­сти матки. При обследовании матка маленьких размеров, плотной консистенции; шейка матки закрыта и имеется не­значительное кровотечение.

Вопросы к примеру ЗОБ

Наилучшая тактика ведения будет такова:

A. Только наблюдение

Б. Наблюдение и гистологическое исследование выде­лившейся ткани

B. Расширение цервикального канала и выскабливание полости матки

Г. Диагностическая лапароскопия Д. Лечение метотрексатом

Ответ: Б

Выделившаяся ткань может представлять собой полный аборт, или это может быть децидуальная обо­лочка при внематочной беременности. Последний ва­риант в данном случае гораздо менее вероятен, по­скольку неделю назад УЗИ установило маточную бе­ременность. В принципе, любая ткань должна быть исследована гистологически. Кюретаж матки был бы показан при продолжающемся кровотечении и подо­зрении на неполный аборт. Диагностическая лапарос­копия могла быть проведена, если бы вероятность вне­маточной беременности была больше, чем в данном случае. Лечение метотрексатом проводится только при диагностированной развивающейся эктопической бе­ременности малых размеров.

Гистологическое исследование установило, что данная ткань является «продуктом зачатия». Проводилось даль­нейшее наблюдение за пациенткой, которая продолжала жаловаться на боли в нижней части живота. Первоначаль­ное определение уровня Р-ЧХГ дало 4700 мМЕ/мл, а сей­час, 4 дня спустя, он составляет 4000 мМЕ/мл. Наиболее вероятен диагноз:

A. Несостоявшийся аборт Б. Пузырный занос

B. Хориокарцинома

Г. Комбинированная беременность Д. Задержка плацентарной ткани

Ответ: Д или Г (в порядке вероятности)

Задержка плацентарной ткани — наиболее вероятный вариант в данной ситуации, поэтому показан вакуум-кюре­таж полости матки. Для исключения возможности крайне редкой комбинированной беременности следует выполнить повторное трансвагинальное УЗИ. Трофобластическое за­болевание маловероятно, поскольку имеется относительно низкий уровень р-ЧХГ.

Пример ЗОВ

32-летняя пациентка (Б2 П2002) с перевязанными ранее маточными трубами обратилась с жалобами на аменорею в течение 7 недель и мажущие кровянистые выделения из влагалища. При гинекологическом обследовании — матка увеличена до 6 недель, шейка матки закрыта, во влагалище находится минимальное количество темной крови, придат­ки не пальпируются. Мочевой тест на беременность поло­жителен.

Вопросы к примеру ЗОВ

Какова должна быть дальнейшая тактика ведения дан­ной пациентки?

A. Определение содержания р-ЧХГ в сыворотке крови

Б. Определение содержания прогестерона в сыворотке крови

B. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза Г. Кюретаж полости матки

Д. Диагностическая лапароскопия

Ответ: В; возможно А и/или Б

При беременности сроком 6 недель и положительном мочевом тесте на беременность трансвагинальное УЗИ практически всегда может идентифицировать маточную бе­ременность. Однако, если бы не удалось обнаружить плод­ного мешка, то полезно было бы определить уровни проге­стерона и р-ЧХГ Концентрация прогестерона поможет оце­нить течение беременности. Инвазивные диагностические процедуры проводятся при соответствующем предположи­тельном диагнозе.

Содержание р-ЧХГ в сыворотке крови — 3650 мМЕ/мл, прогестерона — 12 нг/мл. Трансвагинальное УЗИ четко не выявило ни маточной, ни внематочной беременности. Не от­мечено какой-либо жидкости в заднем дугласовом простран­стве. Небольшие выделения практически прекратились, но теперь пациентка жалуется на схваткообразные боли в левом нижнем квадранте живота. Наиболее вероятен диагноз:

A. Маточная беременность Б. Угрожающий аборт

B. Неполный аборт Г. Полный аборт

Д. Эктопическая беременность

Ответ: Д

Наилучший метод(ы) ведения в данной ситуации:

Наблюдение

Б. Кюретаж полости матки

Оперативная лапароскопия

Г. Диагностическая лапаротомия Д. Терапия метотрексатом

Ответ: В или Г; или Б в сочетании с Д

В данной клинической ситуации показана оперативная диагностика.-Альтернативный вариант — кюретаж полости матки (рис. 30.8), который мог бы исключить маточную бе­ременность, подтвердив тем самым внематочную беремен­ность. Это позволило бы начать лечение метотрексатом.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии