КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОВАРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изменения менструального цикла

Вскоре после первой менструации у молодой девушки, вступающей в репродуктивный период жизни, устанавли­вается регулярный, предсказуемый менструальный цикл и он сохраняется таким приблизительно до 40-летнего воз­раста. К 40 годам количество овариальных фолликулов постепенно истощается и происходят небольшие измене­ния в частоте и длительности менструального цикла. Жен­щина может отметить удлинение или укорочение циклов. Лютеиновая фаза цикла остается обычно неизменной — от 13 до 14 дней, а изменение длительности цикла зависит от изменения фолликулярной фазы. У женщины в возрасте от 20 до 39 лет овуляции происходят 13-14 раз в год. За несколько лет до менопаузы число овуляций снижается до 11—12 раз в год, а накануне менопаузы — до 3—4 раз в год.

Изменению частоты и длительности репродуктивного цикла сопутствуют изменения концентраций ФСГ и ЛГ в плазме крови. Для стимуляции созревания фолликулов тре­буется большее количество ФСГ. По мере приближения к сорокалетнему возрасту концентрация ФСГ начинает на­растать. Это первый биохимический признак овариальной недостаточности. Период жизни, предшествующий мено­паузе и равный 5—10 годам, называется перименопауза. Во время перименопаузы женщина начинает испытывать сим­птомы и признаки эстрогенной недостаточности; одновре­менно ее репродуктивная функция становится все менее и менее эффективной. Относительные изменения содержа­ния ФСГ в зависимости от репродуктивного возраста при­ведены в таблице 37.2.

Приливы жара и вазомоторная дистония

Приливы жара, совпадающие с изменениями частоты и длительности репродуктивных циклов, являются пер­вым клиническим признаком овариальной недостаточно­сти. Обычно они начинаются за несколько лет до на" ступления самой менопаузы и являются наиболее час­тым симптомом приближающейся недостаточности яич­ников. Более 95% женщин в пременопаузе и менопаузе испытывают приливы жара.

Приливы быстро начинаются и заканчиваются. С нача­лом прилива женщина внезапно ощущает чувство тепла. Кожа лица и верхней половины грудной клетки краснеет. Это длится около 90 секунд. После окончания прилива воз­никает чувство озноба и женщина покрывается «холодным потом». Весь этот феномен длится менее 3 минут. Прили­вы — следствие снижения секреции яичниковыми фолли­кулами 17р-эстрадиола. По мере приближения к менопау­зе частота и длительность приливов увеличивается. При­ливы могут значительно ухудшать самочувствие, вызывать Обильное потоотделение (диафорез), особенно ночью. Если в перименопаузе или в постменопаузе женщина начинает получать заместительную эстрогенотерапию, приливы ис­чезают через 3—6 недель. Без такого лечения приливы пре­кращаются спонтанно через 2—3 года.

Таблица 37.2.

Изменения уровней ФСГ в зависимости от возраста

Возраст

Уровень ФСГ (мМЕ/мл)

Детство

Менее 4

Ранний репродуктивный

6-10

Перименопауза

14-24

Менопауза

Выше 30

Нарушения сна

Снижение функции яичников с постепенным уменьше­нием содержания эстрадиола вызывает у женщин измене­ния цикла сна. Нормальный, восстанавливающий силы, сон нарушается в разной степени, а иногда вообще становится невозможным. Латентная фаза сна, то есть время, требуемое для засыпания, удлиняется, а реальное время сна укорачи­вается. Женщины страдают от трудного засыпания и просы­паются вскоре после того, как заснули. Это одно из самых неприятных и плохо переносимых осложнений менопаузы. Женщины, страдающие значительными нарушениями сна, испытывают напряжение, возбуждение, сложности с кон­центрацией внимания и проблемы в межличностных отно­шениях. При назначении заместительной эстрогенной те­рапии сон восстанавливается в прежнем качестве.

Сухость влагалища и атрофия половых путей

Слизистая влагалища, шейки матки, цервикального ка­нала, эндометрий и миометрий являются эстрогенозависи- мыми тканями. С уменьшением образования эстрогенов эти ткани атрофируются, что проявляется различными симпто­мами. Эпителий влагалища истончается, уменьшается сек­реция из шейки матки. У женщины возникает сухость вла­галища, что приводит к уменьшению сексуального удоволь­ствия во время полового акта. Атрофический вагинит прояв­ляется зудом и жжением, связанными с половой активнос­тью. Истонченный эпителий становится более восприим­чивым к инфицированию местной микрофлорой.

Эндометрий также становится атрофичным, что иногда может проявляться постменопаузальными мажущими кро­вянистыми выделениями. Атрофические изменения проис­ходят и в тканях, окружающих влагалище и поддерживаю­щих мочевой пузырь и прямую кишку. Это может приво­дить к их опущению и образованию цисто — и ректоцеле. У женщин с гипоэстрогенией наиболее часто наблюдается вы­падение матки. Из-за атрофии слизистой мочевыводящих путей могут появляться симптомы дизурии и учащенное мочеиспускание. Симптомы старческого уретрита часто быстро исчезают при проведении эстроген-заместительной терапии. Уменьшение поддержки шейки мочевого пузыря может привести к недержанию мочи при напряжении.

Заместительная терапия эстрогенами восстанавливает нормальное состояние эпителия влагалища, уменьшает симптомы сухости влагалища и диспареунию. Часто вос­станавливается удовольствие от половых контактов. Эстро- генозаместительная терапия частично восстанавливает под­держивающую функцию паравагинальных тканей. Если у женщины в периоде менопаузы отмечаются симптомы сла­бости тазового дна, то за несколько месяцев до хирурги­ческой коррекции надо начать заместительную гормоноте­рапию эстрогенами. В некоторых случаях гормонотерапия и физические упражнения для мышц таза (по Кегелю) мо­гут помочь восстановить состояние тазового дна и избе­жать хирургического лечения.

Изменения настроения

В периоды перименопаузы и постменопаузы женщины часто жалуются на изменчивость настроения. Некоторые испытывают депрессию, апатию и «приступы плача». Это может бьггь вызвано прямым действием недостатка эстро­генов, нарушениями сна, связанными с дефицитом эстро­генов, или обеими причинами. Женщин беспокоят не толь­ко эти нарушения, но и невозможность контролировать свои чувства. Помимо чисто медикаментозного лечения, врачу следует оказывать пациентке эмоциональную и пси­хологическую поддержку. Роль эстрогенов в функциони­ровании центральной нервной системе неизвестна. Тем не менее, заместительная эстрогенотерапия во время периме­нопаузы и после менопаузы часто помогает устранить эти колебания настроения.

Изменения кожи, волос, ногтей

Эстрогены влияют на толщину кожи. С уменьшением их образования кожа становится более тонкой, менее элас­тичной и, в итоге, легче подвергается травматизации. За­местительная терапия эстрогенами позволяет восстановить толщину и эластичность кожи.

Некоторые женщины отмечают изменения со стороны волос и ногтей. Эстрогены стимулируют образование гло­булина, связывающего половые гормоны (андрогены и эс­трогены). С уменьшением выработки эстрогенов умень­шается продукция этого глобулина, что приводит к увели­чению содержания свободного тестостерона. Это может про­являться усилением роста волос на лице. Более того, изме­няется скорость потери волос. Волосы головы в норме вы­падают и отрастают асинхронно. При уменьшении образо­вания эстрогенов, эти процессы происходят синхронно, что создает видимость повышенной потери волос. Данное состояние проходит само собой и не требует специального лечения, следует только успокоить пациентку. С потерей эстрогенов ногти становятся тонкими и ломкими, но их нормальные свойства восстанавливаются при заместитель­ной эстрогенотерапии.

Остеопороз

Деминерализаця костей — естественный процесс, сопут­ствующий старению. Уменьшение плотности костей про­исходит как у мужчин, так и у женщин. Однако, процесс деминерализации костей у женщин начинается на 15-20 лет раньше, чем у мужчин и особенно ускоряется после прекращения функции яичников. Деминерализация кос­тей происходит не только при физиологической менопау­зе, данное явление отмечено и у молодых женщин, когда у них по каким-либо причинам снижается образование эст­рогенов. Другие факторы, повышающие риск развития ос — теопороза, указаны в таблице 37.3.

Роль эстрогенов в стимуляции и поддержании плотно­сти костей неясна. Рецепторы к эстрогенам были обнару­жены в остеобластах. Это позволяет предполагать важное влияние эстрогенов на формирование костной ткани. Плот­ность костей уменьшается на 1—2% в год в постменопаузе (на 0.5% в год в перименопаузе). Заместительная терапия эстрогенами является наиболее эффективным из всех спо­собов профилактики и лечения остеопороза.

Если женщина в течение первых пяти лет после наступ­ления менопаузы не получает эстрогены, у нее будет отме­чаться прогрессивное линейное уменьшение минеральной костной массы. Однако, если заместительная эстрогеноте­рапия начата до или во время менопаузы, плотность кос­тей поддерживается на пременопаузальном уровне. Хотя имеются противоречивые данные об эффективности лече­ния остеопроза заместительной терапией эстрогенами, начатой спустя 5 и более лет после менопаузы, такую тера­пию следует назначать.

Таблица 37.3.

Курение

Отсутствие родов Злоупотребление алкоголем Злоупотребление кофеином

Факторы риска остеопороза

Пониженная масса тела Семейный анамнез остеопо­роза

Ранняя менопауза или оофо-

Рэктомия Сниженное потребление кальция


Таблица 37.4.

Признаки и симптомы, связанные с менопаузой, у женщин, не получающих эстрогенозаместительной терапии


Вульва и влагалище

Мочевой пузырь и уретра

Матка и тазовое дно Кожа и слизистые оболочки

Диспареуния (атрофический ваги­нит)

Кровянистые выделения (атрофи­ческий вагинит) Зуд вульвы

Учащение мочеиспускания и/или срочные, трудно контролируемые позывы

Недержание мочи при напряжении Выпадение матки и влагалища Сухость или зуд Повышенная травматизация Потеря эластичности и упругости Сухость или выпадение волос Небольшой гирсутизм на лице Сухость во рту

Изменение (понижение) тембра го-

Сердечно-сосудистая

Система Скелет

Молочные железы

Эмоциональные изменения

Вегетативные изменения

Стенокардия и ИБС

Склонность к переломам Боли в спине Уменьшение в размерах Более мягкая консистенция Ослабление поддержки Утомляемость Раздражительность Подавленность Ослабление либидо Нарушения сна

Неуверенность в себе и в своих дей­ствиях

Головные боли, напряжение Вазомоторные симптомы: приливы

Жара Потливость


Прием препаратов кальция не заменяет эстрогенотера- пию. В ряде исследований сравнивались эффекты лечения эстрогенами и кальцием. Пациентки, получавшие только кальций, продолжали терять минеральную массу, а у по­лучавших эстрогены отмечалась стабилизация этого пока­зателя. Тем не менее, одновременно с использованием эс­трогенов рекомендуется ежедневно принимать от 1000 до 1500 мг кальция.

Изменения линидного обмена

По мере нарастания недостаточности функции яич­ников начинают происходить изменения обмена липи- дов, способствующие развитию сердечно-сосудистых за­болеваний. Повышается общее содержание холестери­на, содержание липопротеинов высокой плотности (ЛВП) уменьшается, а липопротеинов низкой плотности (ЛНП) — увеличивается.

Применение экзогенных эстрогенов в перименопау — зе и постменопаузе способствует нормализации липид — ного обмена. У женщин, которым проводится замести­тельная эстрогенотерапия, частота инфарктов миокарда и инсультов ниже, чем у женщин, не получающих та­кого лечения (табл. 37.4). Курение значительно умень­шает положительное воздействие на сердечно-сосудис­тую систему заместительной терапии. Это не связано с уровнем холестерина.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии