ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВЛАГАЛИЩА ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

При возникновении влагалищного кровотечения во вто­рой половине беременности необходимо срочно оценить состояние плода и матери. Одновременно с выяснением причины кровотечения следует принять меры к стабилиза­ции гемодинамики беременной. Тактика ведения та же, что и при любом кровотечении, и включает: • регулярное измерение ЧСС и АД. Поскольку объем цир­кулирующей крови (ОЦК) к концу беременности в норме

Существенно увеличивается, для появления гемодина-

Мических сдвигов требуется более значительный, чем

Обычно, объем кровопотери;

Таблица 9.3.

Кровезамещающие препараты

Компонент крови

Пояснения

Препарат (объем/доза)

Эритроцитарная масса (200 мл) Тромбоцитарная масса (30—40 мл)

Свежезамороженная плазма (200—400 мл) Криопреципитат (20—50 мл)

Цельная кровь

Только эритроциты

Тромбоциты, небольшое количество

Фибриногена, факторы V и VIII Все прокоагулянты; нет тромбоцитов Фибриноген; факторы VIII и XIII

Эритроциты и все прокоагулянты

Возмещает только потерю эритроцитов

1 доза повышает содержание тромбоцитов в

Крови на 5000—8000/мм3 В 1 дозе содержится около 1 г фибриногена Количество фибриногена варьирует; среднее

Содержание 0.25 мг в 1 дозе Обычно труднодоступна

• создание условий для проведения адекватной трансфу­зии путем катетеризации одной или более крупных вен катетером большого диаметра;

• проведение интенсивной трансфузионной терапии с ис­пользованием кристаллоидных и коллоидных раство­ров — объем вводимой жидкости должен превышать объем кровопотери в 3 раза;

• определение группы крови пациентки и донора и их совместимости;

• проведение при необходимости компонентной терапии препаратами крови (табл. 9.3);

• динамический контроль за показателями крови. Величина гематокрита не всегда отражает тяжесть острой кровопоте­ри, что связано с увеличением объема плазмы и разведе­нием крови вследствие трансфузии кровезаменителей;

• контроль диуреза с помощью мочевого катетера. Поча — совый учет диуреза — простой метод, позволяющий оце­нить состояние волемии у пациентки. Диурез должен составлять не менее 30 мл/ч;

• инвазивный контроль гемодинамики при снижении ди­уреза до 30 мл/ч и ниже (измерение ЦВД, при низком сердечном выбросе — контроль внутрисердечного дав­ления с помощью катетера Свена—Ганца).

Более чем в половине случаев, несмотря на. тщательно проведенное обследование, причину значительного крово­течения во время беременности установить не удается. Как правило, все беременные со значительными кровянисты­ми выделениями из половых путей подлежат госпитализа­ции вплоть до момента родов, хотя небольшие выделения могут прекращаться самопроизвольно и беременность да­лее протекает нормально. В любом случае следует сохра­нять настороженность, поскольку кровотечениям неуста­новленной этиологии сопутствует более высокий риск преж­девременных родов, внутриутробной задержки развития и дистресса плода, по сравнению с кровотечениями с точно определенной причиной.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 9А

Беременная 26 лет (Б 1) в сроке 29 недель (по дате после­дних менструаций), позвонила в больницу и сообщила, что около 2 часов назад у нее отмечались кратковременные яр­кие кровянистые выделения из влагалища. Других симпто­мов она не заметила. Эту пациентку вы ранее не видели.

Вопросы к примеру 9А

Вашей наилучшей рекомендацией будет:

A. Повторно позвонить, если кровотечение повторится Б. Немедленно приехать для осмотра

B. Явиться на амбулаторный прием в установленное время

Г Пройти ультразвуковое исследование Ответ: Б

Требуется немедленная оценка состояния матери и плода. Возможно имеет место предлежание плаценты, и хотя первое кровотечение прекратилось самостоятельно, повторное мо­жет быть более сильным. Не исключена и отслойка плаценты, хотя другие ее симптомы отсутствуют, данное состояние так­же требует немедленной оценки состояния плода.

Пациентка поступила в стационар и была осмотрена. Уг­рожающих симптомов не выявлено. При опросе выясни­лось, что примерно за 6 ч до кровотечения было падение с ушибом живота. При осмотре определяется незначитель­ная болезненность матки в области травмы, минимальные выделения из влагалища. При обследовании в зеркалах — шейка матки закрыта, признаков разрыва плодных оболо­чек нет. Ваши дальнейшие действия:

A. Внутривенная инфузия

Б. Мониторинг состояния плода

B. Ультразвуковое исследование Г. Амниоцентез

Д. Тест Kleihauer — Betke

Ответ: А, Б, В, Д

Поскольку гемодинамика матери стабильна и причина кровотечения не установлена, следует немедленно оценить состояние плода, используя электронный мониторинг и уль­тразвук. Мы советуем выполнять УЗИ до проведения влага­лищного исследования, хотя некоторые специалисты реко­мендуют обратный порядок обследования. При повторном кровотечении необходимо выполнить катетеризацию цент­ральной вены для проведения внутривенной инфузии. Ам­ниоцентез может быть показан в дальнейшем, но в настоя­щее вре, мя. это слишком инвазивный способ получения ин­формации.

Результаты обследования: в матке нормальный 29-не — дельный плод с нормальной двигательной активностью; до­статочный объем амниотической жидкости; частичное предлежание плаценты, лежащей на задней стенке матки. Тест Kleihauer-Betke отрицательный. В течение нескольких последующих часов наблюдения кровотечения или других симптомов не было. Оптимальной тактикой ведения на этом этапе будет:

A. Кесарево сечение во избежание дальнейшего риска для матери и плода

Б. Проведение амниоцентеза для определения зрелости легких плода и подготовка к кесареву сечению

B. Поскольку имеет место только краевое предлежание плаценты, можно вернуться к обычной жизни

Г Постельный режим

Д. Назначить кесарево сечение в сроке 40 недель бере­менности

Ответ: Г

Постельный режим и покой являются основой лечения. К полному сроку беременности краевое предлежание пла­центы может исчезать, поэтому не следует заранее опре­делять необходимость кесарева сечения. При отсутствии повторных кровотечений и благополучном состоянии пло­да досрочное родоразрешение не показано.

Пример 9Б

На обычный дородовый осмотр пришла 26-летняя па­циентка (Б6 П5005) в сроке беременности 18 недель. Она обеспокоена тем, что накануне, во время ультразвукового обследования ей сообщили, что плацента частично закры­вает выход из матки.

Вопросы к примеру 9Б

Что из нижеприведенного вы сообщите пациентке?

A. Имеется предлежание плаценты и обязательно потре­буется кесарево сечение

Б. Имеется предлежание сосудов и обязательно потребу­ется кесарево сечение

B. Имеется отслойка плаценты и обязательно потребует­ся кесарево сечение

Г Имеется предлежание плаценты и может потребовать­ся кесарево сечение Д. Имеется отслойка плаценты и может потребоваться ке­сарево сечение Е. Имеется предлежание сосудов и может потребоваться кесарево сечение

Ответ: Г

При ультразвуковом исследовании обнаружено частич­ное предлежание плаценты. При дальнейшем росте верх­него и нижнего сегментов матки плацента может мигриро­вать в сторону от цервикального канала. Еще слишком рано категорически заявлять о показаниях к кесареву сечению.

Пример 9В

Пациентка в возрасте 31 год (БЗ П1011) позвонила с жа­лобами на выделение алой крови из влагалища и спазмы в низу живота в течение часа. Она считает, что срок ее бере­менности — 8 месяцев. Из разговора с ней вы выяснили, что она бездомная, не наблюдается у акушера, проходила реабилитационную программу по снятию наркотической зависимости, которую прекратила несколько недель назад.

Вопросы к примеру 9В

Какие действия из нижеперечисленных оптимальны?

А. Поскольку до сих пор она не проходила дородового на­блюдения, вы ей мало чем можете помочь до начала

Родовой деятельности, поэтому советуете ей перезво­нить, когда начнутся настоящие родовые схватки Б. Приглашение приехать для осмотра В. Приглашение приехать для начала родовозбуждения Д. Совет позвонить для записи на амбулаторный прием в

Ближайшие две недели Е. Рекомендовать немедленное возвращение к проводи­мой реабилитационной программе

Ответ: Б

Необходимо установить причину дородового кровоте­чения. Она может быть различной, включая предлежание плаценты, отслойку плаценты и начало родовой деятельно­сти. До обследования родовозбуждение не показано. Нельзя медлить с оценкой ее состояния.

При осмотре пациентки вы обнаружили у нее нормаль­ный уровень артериального давления, легкую дезориента­цию. Высота стояния дна матки 30 см, матка слегка болез­ненная. Наблюдаются нерегулярные сокращения матки. Ба — зальный уровень ЧСС плода — 150 в минуту с хорошей ва­риабельностью от удара к удару. Ультразвуковое исследо­вания выявило 30-недельную беременность, едекватное ко­личество амниотической жидкости, отсутствие признаков предлежания или отслойки плаценты; плацента располо­жена в дне матки. При исследовании мочи на наркотичес­кие препараты обнаружены кокаин и алкоголь. При тща­тельном влагалищном исследовании в зеркалах обнаруже­на закрытая шейка с незначительным кровотечением из цервикального канала без признаков разрыва плодных обо­лочек. Вы поставите диагноз:

A. Родовая деятельность Б. Отслойка плаценты

B. Предлежание плаценты Г Цервицит

Д. Рак шейки матки

Ответ: Б

Признаков предлежания плаценты или родовой деятель­ности нет. Хотя при ультразвуковом исследовании нет при­знаков отслойки плаценты, с помощью данного метода нельзя исключить данное состояние, которое часто встре­чается у пациенток, употребляющих кокаин. Наилучшим вариантом ведения будет:

A. Наблюдение дома

Б. Наблюдение в больнице

B. Родовозбуждение Г Кесарево сечение

Д. Возврат к реабилитационной программе Ответ: Б

Признаки угрозы для состояния плода или матери, тре­бующие родоразрешения, отсутствуют. Учитывая низкий социальный статус пациентки, употребление наркотиков и бездомность, наиболее оптимальным вариантом ведения беременности будет пребывание в больнице с постоянным наблюдением за состоянием матери и плода.

Нарушения, связанные с артериальной гипертензией, ча­сто развиваются во время беременности и остаются серьез­ной проблемой для акушеров. Несмотря на улучшение пре- натального ведения, эти нарушения могут приводить к ги­бели как плода, так и матери. Этиология гипертензии, раз­вивающейся во время беременности, остается неизвестной.

Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, обычно определяется как подъем диастолического артери­ального давления (АД) до 90 мм рт. ст. и более, систоличес­кого АД до 140 мм рт. ст. и более, или как повышение диа­столического АД не менее чем на 15 мм рт. ст., а систоли­ческого на 30 мм рт. ст. по сравнению с величиной АД до беременности. Требуется также, чтобы повышенное АД оп­ределялось как минимум при двух измерениях, проводи­мых через 6 часов и более. Несмотря на достаточную чет­кость и однозначность данного определения, его исполь­зование в клинической практике сопровождается опреде­ленными трудностями, в первую очередь, связанными с надежностью методики измерения АД.

На величину АД влияет положение пациентки: мини­мальные значения определяются в положении лежа, макси­мальные — в положении стоя, промежуточные — в положе­нии сидя. На величину измеряемого АД оказывает также влияние ширина манжеты аппарата: завышенные значения определяются при использовании манжеты обычной шири­ны у тучных пациенток. Следует также учитывать, что при нормальном течении беременности АД обычно несколько снижается во втором триместре, поднимаясь до исходного (до беременности) уровня незадолго до наступления родов (рис. 10.1). При отсутствии информации о величине АД до беременности невозможно судить о динамике АД во время беременности, следовательно, затруднено установление диаг­ноза гипертензии, связанной с беременностью.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии