ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДНОЙ ПАРЫ Ановуляция

Если причиной бесплодия является ановуляция, то ле­чение должно бьггь направлено на ее восстановление, для чего применяются специальные индуцирующие овуляцию сред­ства. Наиболее часто для индукции овуляции использует­ся кломифена цитрат. Кломифен-цитрат является антиэст­рогеном, который связывается с эстрогеновыми рецептора­ми гипоталамуса и гипофиза и блокирует их. Тем самым, по механизму отрицательной обратной связи, увеличива­ется выработка гипофизом ФСГ, который является одним из основных стимуляторов развития яичниковых фолли­кулов. Пациенка до начала терапии должна начать регу­лярные измерения базальной температуры, динамика ко­торой позволяет контролировать эффективность лечения. Прогестерон (50—100 мг) вводится внутримышечно, а при­менение кломифена начинается на 5 день менструального цикла. В зависимости от гормонального фона назначается от 50 до 100 мг с 5-го по 9-й день цикла. Если происходит овуляция, она развивается приблизительно через 14 дней от начала приема кломифена. Если же овуляции нет, ре­жим медикаментозной терапии изменяется. Увеличивается суточная доза кломифена, продляется время его примене­ния, или назначается ЧХГ (5000 ME) для замещения от­сутствующего пика секреции ЛГ. Время введения ЧХГ оп­ределяется по состоянию шеечной слизи. Максимальная суточная доза кломифена составляет 150 мг.

Если применение кломифена цитрата не дает эффекта, для прямой стимуляции роста доминирующего фолликула назначается фолликулостимулирующий гормон. Обычно ис­пользуются очищенные препараты гонадотропинов, полу­чаемые из мочи женщин постменопаузального возраста (менотропин, пергонал). В одной дозе пергонала содержится 750 ME ФСГ и ЛГ. Препарат вводится парентерально, так как при приеме внутрь он разрушается. При назначении экзогенного фолликулостимулирующего гормона требует­ся мониторинг содержания 17р-эстрадиола и частое ульт­развуковое наблюдение за состоянием овариальных фол­ликулов. Данная терапия дорогостоящая и сопряжена со значительным риском трех возможных осложнений: гипер­стимуляции яичников, многоплодной беременности и ги­потрофии плода.

Анатомические нарушения

В случае обнаружения анатомической патологии поло­вых путей обычно рекомендуется хирургическое лечение. Рас­сечение тазовых спаек восстанавливает проходимость по­ловых путей. Хирургическим путем можно устранить об­струкцию фаллопиевых труб. Для того, чтобы данная опе­рация была успешной требуется хорошее состояние слизи­стой маточных труб (эндосалытанкс). При измененном эн — досалытанксе, когда нарушается захват и транспортировка яйцеклетки, требуется применение вспомогательных реп­родуктивных технологий, — в основном, зачатия In Vitro. Если в ходе диагностической гистероскопии выявляется какая-либо патология полости матки, ее, по возможности, следует сразу же устранить.

Неполноценный сперматогенез

Нарушения сперматогенеза надо попытаться устранить путем нормализации терморегуляции. Затем можно попро­бовать индуцировать сперматогенез с помощью кломифе­на цитрата. Однако, эффект от этой терапии достигается менее, чем в 20% случаев.

Если восстановить сперматогенез не удается, пара может прибегнуть к искусственной инсеминации донорской спермой, Используется несколько способов (Рис. 38.6). Возможен так­же выбор одной из следующих репродуктивных методик, — введение гамет в фаллопиеву трубу (ГФТ) или оплодотворе­ние In Vitro, что способствует оплодотворению при использо­вании спермы бесплодного партнера.

Вспомогательные репродуктивные технологии

В течение последнего десятилетия происходит бурный рост вспомогательных репродуктивных технологий. Они включают введение гамет в фаллопиеву трубу, оплодот­ворение In Vitro и введение зиготы в фаллопиеву трубу (ЗФТ). С помощью специальных инструментов и устройств специалистам удается обойти естественные механизмы транспортировки гамет и оплодотворения. Однако все эти технологии дорогостоящи. Успешный исход при оплодо­творении In Vitro тщательным образом подобранной пары составляет 18—22% за цикл. Успешный исход при ГФТ и ЗФТ при тщательном отборе равен 22—28% за цикл. Эти технологии должны применяться только у тщательно по­добранных пар. Средняя вероятность забеременеть в те­чение цикла у здоровой пары составляет 18—20%. Вспо­могательные репродуктивные технологии не увеличива­ют вероятность беременности у пар, которые не имеют показаний для их применения.

Совершенствование техники визуализации, внедрение новых фармакологических препаратов и способов хирур­гического лечения увеличивают шансы бесплодных пар иметь собственных детей. При консультировании бесплод­ной пары врачу следует быть оптимистом и внушать на­дежду обоим партнерам. Необходимо учитывать отрица­тельные эмоциональные изменения, связанные с беспло­дием, и проводить соответствующую психотерапию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 38А

На прием для обследования по поводу бесплодия при­шла супружеская пара. Оба в возрасте до 30 лет. Женщина ранее не была беременна и имеет регулярные менструаль­ные циклы. У ее мужа также нет детей. В течение 18 месяцев они живут половой жизнью без контрацепции. Никто из них ничем серьезным не болел и не имел венерических заболе­ваний. У мужа нет проблем с эрекцией и эякуляцией.

Вопросы к примеру 38А

Что из нижеперечисленного является наиболее вероят­ной причиной бесплодия?

A. Нарушения овуляции

Б. Патология сперматогенеза

B. Анатомические нарушения женского репродуктивного тракта

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДНОЙ ПАРЫ Ановуляция

ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДНОЙ ПАРЫ Ановуляция

Рисунок 38.6. Методы искусственной инсеминации.

Г. Иммунологические нарушения Ответ: Б

Нарушения сперматогенеза являются причиной беспло­дия у 40% пар. Бесплодие может быть связано с патологи­ей овуляции (30%) и анатомическими изменениями поло­вых путей (30%). Учитывая регулярность менструальных циклов у данной пациентки, нарушение овуляции малове­роятно. Нет особых оснований предполагать анатомичес­кую патологию и иммунные нарушения, но для окончатель­ного исключения требуется обследование.

Какие диагностические исследования не показаны при первоначальном обследовании данной пары?

A. Измерения базальной температуры. Б. Анализ спермы.

B. Гистеросальпингография.

Г Диагностическая лапароскопия.

Ответ: Г

Измерение базальной температуры — прекрасный ме­тод для подтверждения овуляции. Анализ спермы необ­ходим для подтверждения адекватности сперматогенеза. Гисторосальпингография может быть частью начального обследования пары для исключения патологии эндомет­рия и труб. Диагностическая лапароскопия используется для оценки наружных поверхностей внутренних половых органов, но это процедура требует госпитализации. Ее надо оставить в резерве до проведения начальных тестов. Для осмотра полости матки можно провести гистероско­пию, обычно в сочетании с лапароскопией.

У пациентки выявлена ановуляция, несмотря на регу­лярность менструаций. Что надо предпринять далее?

A. Вызвать овуляцию с помощью кломифена цитрата Б. Провести искусственное оплодотворение

B. Вызвать овуляцию с помощью экзогенных гонадотро­пинов

Г Выполнить диагностическую лапароскопию для исклю­чения других причин бесплодия.

Ответ: А

Терапии кломифена цитратом часто бывает достаточно для индукции овуляции. Иногда могут потребоваться дру­гие препараты, такие как пергонал и ЧХГ. Искусственное оплодотворение не показано до тех пор, пока не установле­на причина бесплодия. Выполнение лапароскопии в этой ситуации является преждевременным.

Пример 38Б

С жалобами на бесплодие обратились 37-летняя жен­щина и ее муж. У пациентки в анамнезе гонококковый саль­пингит.

Вопросы к примеру 38 Б

Какие исследования показаны на первом этапе?

A. Измерение базальной температуры Б. Анализ спермы

B. Гистеросальпингография Г. Биопсия эндометрия

Ответ: А, Б, В

Биопсия эндометрия не показана, поскольку нет данных в пользу ановуляции. Анализ спермы является обычным рутинным обследованием для мужчины. Гистеросальпин­гография нужна для исключения обструкции фаллопие­вых труб.

При гистеросальпингографии обнаружена двусторон­няя обструкция фаллопиевых труб. Консультант-специалист возражает против хирургической коррекции из-за малой вероятности успешного исхода. Что из нижеперечисленно­го следует рекомендовать данной паре?

A. Введение гаметы в фаллопиеву трубу

Б. Гомологичную внутриматочную инсеминацию

B. Оплодотворение In vitro Г. Усыновление

Ответ: В

Из-за непроходимости труб, т. е. анатомической пре­грады, введение гаметы в фаллопиеву трубу и внутрима — точная инсеминация будут неэффективны. Можно про­вести оплодотворение In Vitro, если это приемлемо для данной пары по экономическим возможностям. Получив яйцеклетки жены и сперму мужа, осуществив зачатие In Vitro и затем поместив эмбрион в полость подготовлен­ной матки, можно дать возможность супругам получить своего генетического ребенка. Усыновление является аль­тернативным вариантом для любой пары при полной не­возможности зачатия.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии