ЛЕЙОМИОСАРКОМА

Саркома матки представляет собой редкую форму злока­чественной гинекологической опухоли. На нее приходится примерно 3% всех злокачественных новообразований, пора­жающих тело матки. Если матка у женщины постменопа — узального возраста начинает увеличиваться, — не следует считать это результатом развития обычной миомы матки. В этом возрасте уже отсутствует яичниковая секреция эн­догенных эстрогенов, поэтому миома не может бьггь при­чиной прогрессирующего увеличения матки. Если женщина в постменопаузальном периоде принимает эстрогены с гор- монозаместительной целью, то при этом она также не под­вергается риску стимуляции увеличения матки, поскольку дозы низки и не способны вызвать повторный рост ранее существовавшей миомы. В данной ситуации в первую оче­редь надо предполагать наличие маточной саркомы (лейо — миосаркомы). Другими симптомами маточной саркомы могут бьггь постменопаузальные кровянистые выделения, необычные боли в области малого таза в сочетании с уве­личением матки, а также необычные влагалищные выделе­ния. Как и при миоме, биопсия эндометрия у пациенток постменопаузального возраста может не дать достаточной гистологической информации для точной диагностики сар­комы. Наиболее надежным методом постановки диагноза является хирургическое вмешательство. Поэтому, если у женщины в периоде постменопаузы определяется увеличе­ние матки, которое к тому же прогрессирует, — методом выбора должна бьггь операция удаления матки.

Степень злокачественности маточной саркомы оцени­вается по количеству фигур митоза и выраженности кле­точной пролиферации при гистологическом исследовании. Такие опухоли легче, чем аденокарцинома эндометрия, распространяются гематогенно. При подозрении на маточ­ную саркому пациентка должна пройти стандартное онко­логическое обследование, включающее поиск отдаленных метастазов. Во время операции гистерэктомии необходимо тщательно осмотреть брюшную полость и взять биопсию из наиболее часто поражаемых лимфатических узлов, вклю­чая подвздошные и периаортальные. Определение стадии саркомы матки проводится хирургическим путем, подобно определению стадии аденокарциномы эндометрия.

Общий показатель выживаемости пациенток с саркомой матки значительно ниже, чем при аденокарциноме эндо­метрия. Только 50% живут более 5 лет. Дополнительное применение лучевой и химиотерапии в качестве первич­ного этапа лечения дает очень небольшой положительный эффект. Эти же способы лечения применяются в случае рецидива заболевания. В отличие от эндометриальной кар­циномы, лейомиосаркома не реагирует на гормональное лечение высокими дозами прогестинов.

Д. Определение соотношения железо/общая железосвя-

Зывающая способность и соотношения фолиевая кис­лота/витамин В,2 Е. Компьютерная томография области таза

Ответ: А, Б, В, Г

Ультразвуковое исследование необходимо, в первую очередь, для оценки состояния придатков для исключения их возможной патологии, и состояния мочеточников в пла­не наличия гидроуретера вследствие сдавления тазовым образованием. Цитологическое исследование и биопсия эндометрия необходимы для определения возможного зло­качественного новообразования. Полный анализ крови и подсчет числа ретикулоцитов поможет установить железо — дефицитную анемию или укажет на какую-либо другую па­тологию системы крови. Определение соотношения между железом и общей железосвязывающей способностью кро­ви, а также соотношения между фолиевой кислотой и вита­мином В, г — важные тесты в определенных ситуациях, но в данном случае они дадут мало информации для выбора тактики лечения. КТ не является необходимым исследова­нием для данной пациентки.

Результат цитологического исследования по Папанико­лау удовлетворителен, при исследовании биоптата эндо­метрия обнаруживается нормальный эндометрий, а ульт­развуковое исследование свидетельствует о большой фиб­роме матки и отсутствии аномалий придатков. Следует об­судить с пациенткой возможность фармакологического по­давления эндогенной продукции эстрогенов. Последним этапом должно стать обсуждение положительных и отри­цательных аспектов гистерэктомии с учетом возраста па­циентки и степени тяжести симптомов.

Пример 43Б

64-летняя женщина направлена на консультацию другим врачом. Известно, что с 54 лет у пациентки началась менопа­уза, протекавшая без особенностей, и что она не получала гормонозаместительной терапии эстрогенами. В последние 3 года у пациентки были эпизодические кровянистые выде­ления из влагалища. Обследуя пациентку, первый врач об­наружил увеличение матки соответственно 12-недельной бе­ременности и неровность контуров. Осматривая пациентку полтора гсща назад, этот же врач не выявил никакой патоло­гии. Биопсия эндометрия, проведенная на прошлой неделе, выявила атрофию слизистой. При этом полость матки была зондирована и ее длина составила 11 см. Обследование у другого врача подтвердило все эти данные.

Вопросы к примеру 43Б

Что нужно непременно включить в схему лечения этой пациентки?

A. Длительное применение прогестинов Б. Назначение агонистов ГТРГ

B. Расширение цервикального канала и кюретаж полости матки

Г. Полная трансабдоминальная гистерэктомия и двусто­ронняя сальпингоофорэктомия Д. Трансвагинальная гистерэктомия

Ответ: Г

У пациентки имеются характерные признаки саркомы матки. Пациентка находится в постменопаузальном воз­расте и поэтому у нее мала вероятность эндогенной сти­муляции существовавшей ранее миомы. Тот факт, что пол­тора года назад при обследовании все было нормально, а в настоящий момент матка значительно увеличена, дол­жен сильно насторожить врача. Учитывая возраст паци­ентки, следует предполагать высокую вероятность маточ­ной лейомиосаркомы. Хотя данные, полученные с помо­щью методов визуализации, могут оказаться полезными, в данном случае необходимо и гистологическое исследова­ние эндометрия. Наилучшим способом лечения данной па­циентки является полное удаление матки и придатков.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии