МАКРОСОМИЯ

Макросомия плода — это такое состояние, когда (в за­висимости от используемого определения) вес плода состав­ляет более 4000—4500 г, или 90-й перцентиль для данного гестационного возраста. Важно своевременно диагности­ровать макросомию и, по возможности, устранять причи­ны, лежащие в ее основе. Врач-акушер должен предвидеть потенциальные проблемы родоразрешения крупным пло­дом через естественные родовые пути. Включая удлинение второй стадии родов, дистоцию плечиков и разного рода травмы плода и матери.

Макросомия обусловлена ожирением, диабетом матери и избыточной прибавкой массы тела за время беременнос­ти. Подозрение на макросомию обычно возникает в том случае, когда высота стояния дна матки более чем на 4 см превышает показатель, характерный для данного срока бе­ременности. Диагноз подтверждается с помощью ультра — согенрафии. Дифференциальный диагноз следует прово­дить с большим, но все же нормальным плодом, много­плодной беременностью, многоводием, лейомиомой мат­ки или другими опухолями полости таза, а в более ранние сроки беременности — с пузырным заносом.

Дородовое наблюдение направлено на выявление и ле­чение причины макросемии. Ведение родов зависит от вы­бора способа родоразрешения. Некоторые специалисты счи­тают, что макросомия плода является абсолютным показа­нием к кесареву сечению. Их оппоненты утверждают, что операционный риск для матери не оправдан, поскольку вероятность перинатальных осложнений не зависит от спо­соба родоразрешения. Общепринятым показанием к кеса­реву сечению при макросомии является масса плода 4000 г при сахарном диабете у матери или 4500 г при отсутствии диабета у матери.

Избирая консервативное родоразрешение, акушер дол­жен быть готов к оказанию помощи при возникновении дистоции плечиков. Риск затрудненного рождения плечи­ков можно оценить с помощью УЗИ, сравнивая окруж­ность головы с окружностью грудной клетки плода. При дистоции плечиков используется прием Мак-Робертсона: роженица сгибает ноги в тазобедренных суставах и прижи­мает колени к грудной клетке (подробнее см. гл. 14, рис. 14.1). Одновременно надавливают на надлобковую область (рис. 14. 2). Следует избегать давления на дно матки, так как это часто приводит к заклиниванию переднего плечи­ка. Если переднее плечико вывести не удается, выполняют перинсотомию и выводят заднее плечико. Если данные при­емы оказываются безуспешными — голову плода возраща — ют обратно во влагалищный канал и выполняют экстрен­ное кесарево сечение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 13А

36-летняя пациентка (Б2 П0010) проходит первичное аку­шерское обследование в сроке беременности 8 недель. Из особенностей ее медицинского анамнеза следует отметить эссенциальную гипертензию, курение и нерациональное питание. Она трижды проходила стационарное лечение по поводу воспаления тазовых органов и один раз по поводу конусовидной биопсии шейки матки. В семейном анамне­зе имеются данные о сестре с синдромом Дауна, о матери и бабушке с инсулинзависимым сахарным диабетом и се­стре с раком молочной железы.

Результаты соматического обследования: а) АД — 160/95 мм рт. ст., протеинурия 1 +, масса тела — 90 кг, рост — 155 см; б) нормальное состояние молочных желез, в) голо- систолический шум на верхушке сердца без проведения; г) увеличение размеров живота за счет ожирения пере­дней брюшной стенки; д) состояние шейки матки соответ­ствует анамнезу; е) матка в положении ретроверсии, уве­личена до 14 недель, слегка неправильной формы; ж) нор­мальные глубокие сухожильные рефлексы (ГСФ).

Вопросы к примеру 13А

У данной пациентки повышен риск задержки внутриут­робного развития плода. Какие из перечисленных факто­ров риска представляют наиболее вероятную угрозу?

A. Ожирение

Б. Нерациональное питание

B. Артериальная гипертензия Г Курение

Д. Конусовидная биопсия в анамнезе Е. Наличие в анамнезе воспаления тазовых органов, либо банальной инфекционной, либо заболевания, переда­ваемого половым путем (ЗППП) Ж. Семейный анамнез синдрома Дауна 3. Семейный анамнез сахарного диабета И. Семейный анамнез рака молочной железы К. Сердечный шум Л. Неправильная форма матки

М. Размеры матки, превышающие параметры для данно­го срока беременности, установленного по дате после­дней менструации (ДПМ)

Ответ: Б, В, Г, Е, Ж, 3

Ожирение само по себе не является прямым фактором риска ЗВУР. Оно может быть отягощающим фактором при сочетании с такими состояниями, как артериальная гипер­тензия или снижение толерантности к глюкозе. Нерацио­нальное питание яаляется фактором риска, хотя маточно — плацентарная система способна компенсировать значи­тельный дефицит питательных веществ. У данной пациен­тки основными факторами риска являются гипертензия и курение, и оба они способны значительно снизить плацен­тарную функцию. У 36-летней женщины необходимо учи­тывать семейный анамнез синдрома Дауна, поскольку ре­бенок с генетической аномалией также может иметь за­медление роста. Диабет способен влиять на развитие пло­да в сторону как замедления роста, так и макросомии. Се­мейный анамнез рака молочной железы создает высокую степень риска развития этого заболевания у самой паци­ентки, но не имеет прямого отношения к развитию ЗВУР. Систолический шум у беременных, особенно страдающих гипертензией, встречается часто; любая лежащая в основе этого шума сердечная дисфункция может явиться факто­ром риска развития ЗВУР. Необходимо выяснить, в чем причина несоответствия между размерами матки и сро­ком беременности. Надо установить точный срок беремен­ности, чтобы в дальнейшем правильно оценивать рост пло­да. Само по себе несоответствие не является фактором риска ЗВУР. Неправильная форма матки дает основание предполагать ее фиброматозные изменения, но они не­посредственно не влияют на развитие ЗВУР.

Какие из следующих пренатальных исследований/пер­вичных мероприятий следует рекомендовать этой паци­ентке?

A. Рекомендации по рациональному питанию

Б. Консультации специалистов социальной службы

B. ЭКГ

Г Эхокардиография

Д. Суточное исследование мочи на клиренс креатинина и

Протеинурию Е. Изучение толерантности к глюкозе Ж. Генетическое обследование с генетическим амниоцен-

Тезом? 3. Обследование на ЗППП И. Маммография

К. Акушерское УЗИ

Л. Цитологическое исследование мазка шейки матки по

Папаниколау М. Кольпоскопия

Н. Рекомендации по поводу курения

Ответ: А, Б, Д, Е, Ж, К, Н

Первичное дородовое обследование направлено на уточ­нение факторов риска ЗВУР. Учитывая нормальные резуль­таты соматического обследования, проведение маммогра­фии на данном этапе не показано, хотя она должна быть запланирована на послеродовый период. Кольпоскопия не является необходимой до тех пор, пока результаты цитоло­гического исследования остаются нормальными. Выпол­нение электрокардиографии и эхокардиографии оправ­дано в том случае, когда предполагается, что сердечный шум имеет клиническую значимость. Проведение обычно­го скрининга на ЗППП вполне оправдано, но более углуб­ленное обследование нецелесообразно.

Пример 13Б

У 28-летней пациентки (Б2 П1001) со сроком беремен­ности 32 недели высота стояния дна матки составляет 26 см. Данные ультразвукового исследования, проведенного в конце первого триместра, соответствовали установлен­ному по дате последней менструации сроку беременнос­ти. Первый ребенок был извлечен путем кесарева сече­ния в связи с внутриутробной гипоксией. Вскоре после родов врачи сказали матери, что он «слишком малень­кий» и «неправильно развивался». Сейчас этот ребенок ведет себя совершенно нормально дома, но учеба в школе дается ему с некоторым трудом.

Вопросы к примеру 13Б

Какую информацию можно получить в настоящее время при ультразвуковом исследовании?

A. Определение биофизического профиля Б. Оценка развития плода

B. Обнаружение возможных аномалий плода Г. Оценка объема амниотической жидкости

Д. ЧЗКП для генетического исследования под контролем УЗИ

Ответ: А, Б, В, Г

Первые четыре пункта позволяют оценить развитие и состояние плода, что и требуется в настоящее время. Ис­следование крови плода, полученной путем ЧЗКП, также может включаться в комплекс обследований, но только после точного установления диагноза ЗВУР и при опреде­ленных условиях, когда опасность отсутствия информа­ции от этого исследования превосходит риск самой про­цедуры. В данном случае особой необходимости в этом обследовании нет.

Ультразвуковое исследование выявляет пропорциональ­ное развитие головки и туловища плода, но общее развитие соответствует 20-й перцентили для данного гестационного возраста. Биофизический профиль нормальный и равен 10. Каким должно быть дальнейшее ведение этой беременнос­ти? Какие исследования следует проводить и как часто?

A. НСТ, БФП и еженедельная оценка роста плода Б. НСТ, БФП и оценка роста плода 1 раз в 2 недели

B. НСТ, БФП и оценка роста плода в сроке 36 недель бере­менности

Г. НСТ, БФП и оценка роста плода в момент начала родов Ответ: А

Основная задача исследования — получить данные о темпах роста и состоянии плода. Если результаты свиде­тельствуют о неблагополучном состоянии плода, — пока­зано родоразрешение оптимальным в конкретной ситуа­ции способом.

При обследовании пациентки на 37-й неделе беремен­ности установлено, что НСТ реактивен, а БФП равен 10. Ре­бенок вырос, но по прежнему его общие размеры соответ­ствуют 20-й перцентили. Что следует предпринять далее?

A. Продолжать прежнюю тактику Б. Индуцировать роды

B. Выполнить кесарево сечение

Ответ: А

Следует придерживаться прежней тактики, поскольку плод продолжает расти, хотя и соответствует только 20-й перцен­тили, а тесты говорят о его благополучном состоянии.

При обследовании пациентки на 38-й неделе беремен­ности получены такие данные: НСТ реактивен, БФП — 8/10, значительно уменьшилось количество амниотической жид­кости. Размеры плода увеличились, но теперь он соответ­ствует 18-й перцентили. Ваши дальнейшие действия:

A. Прежняя тактика

Б. Индуцирование родов

B. Кесарево сечение

Ответ: Б

Маловодие является угрожающим признаком при за­держке развития плода, и на 38-й неделе беременнос­ти уже показано родоразрешение. Допустимы роды че­рез естественные родовые пути. Однако при этом все должно быть готово к срочному кесареву сечению, по­скольку неизвестно, какими резервами обладает плод и как он будет переносить родовой стресс.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии