МЕТРИТ

Наиболее частым инфекционным осложнением после операции кесарева сечения является воспаление матки. Ча­сто его называют эндометритом, но это неточно, посколь­ку инфекция обычно проникает глубже тонкого слоя эндо­метрия в лежащий под ним миометрий, далее в ткани па­раметрия, вплоть до формирования в некоторых случаях тазовых абсцессов. Следовательно, более предпочтителен термин «метрит». Особый случай — образование после операции кесарева сечения флегмоны, когда воспаление рас­пространяется от ребра матки к стенке таза, формируя псев­дообъемное образование (рис. 20.1). Основными фактора­ми, приводящими к развитию метрита при родах через естественные родовые пути, являются затяжные роды, преж­девременный разрыв околоплодных оболочек и наличие ам — нионита во время беременности.

Лихорадка и болезненность матки — характерные при­знаки метрита. Если воспаление переходит на параметрий и придатки, они также становятся болезненными. Симп­томы раздражения брюшины и ослабление перистальти­ческих шумов указывают на более тяжелый характер ин­фекции, включая возможность формирования абсцесса. Обычно отмечается лейкоцитоз от 15 до 30 х 109/л, но интерпретировать его нелегко, поскольку для раннего пос­леродового периода, лейкоцитоз характерен и в норме.

Как практически все тазовые инфекции, метрит имеет полимикробную природу. Обычно присутствуют аэробная и анаэробная микрофлора, с преобладанием последней. Наиболее часто встречающиеся виды бактерий приведены в табл. 20.2. Очень сложно сделать бактериологическое ис­следование именно содержимого полости матки, посколь­ку при взятии материала в него избежно попадает микро­флора цервикального канала и влагалища. На практике обычно сразу, до выполнения посевов, назначается лече­ние антибиотиками широкого спектра, воздействующими на разные группы бактерий.

Таблица 20.2.

Микрофлора при тазовой инфекции

Аэробная

Анаэробная

Грамположительная

Грамотрицательная

Грамположительная Грамотрицательная

Стафилококки

Esherichia coli

Peptococcus Бактероиды

Стрептококки групп А иВ

Proteus

Peptostreptococcus

Энтерококки (стрептококки

Klebsiella

Клостридии

Группы Д )

Применяются различные варианты начальной анти — биотикотерапии. Преимуществами однокомпонентной терапии являются простота ее проведения и меньшая сто­имость. Обычно применяются цефалоспорины, такие как цефотетан и цефокситин. В качестве двухкомпонентной терапии используется комбинации ампициллина с ами — ногликозидом или клиндомицина с гентамицином. Мно­гие начальные схемы лечения имеют «бреши» в своем спектре действия, т. е. один или несколько микроорга­низмов могут оказаться нечувствительными к вводимо­му антибиотику. Поэтому, если в течение 48—72 ч нет эффекта от проводимой антибиотикотерапии, дополни­тельно назначается другой антибиотик. В условиях ста­ционара целесообразно начинать антибиотикотерапию с

Таблица 20.3.

1 г в/в через 8 ч

2 г в/в через 12 ч 1—2 г через 8 ч

900 мг в/в через 8 ч 70-100 мг в/в через 8 ч*

900 мг в/в через 8 ч 2 г в/в через 8 ч

1—2 г через 8 ч 100 мг в/в через 8 ч

Антибиотикотерапия при метрите

Однокомпонентные схемы Цефазолин (анцеф) Цефотетан (цефотан) Цефокситин (мефоксин) Многокомпонентные схемы Клиндамицин-гентамицин Клиндамицин (клеоцин) Гентамицин (гарамицин) Клиндамицин-азетреонам Клиндамицин (клеоцин) Азетреонам (азактам) Цефокситин-доксициклин Цефокситин (мефоксин) Доксициклин

" При нарушении функции почек применять с осторожностью; в первый день течения определить терапевтический уровень в сыворотке

Внутривенного введения препаратов. Внутривенное вве­дение проводится до исчезновения симптомов воспаления, восстановления нормальной кишечной перистальтики и от — ;утствия лихорадки не менее 24 ч. Обычно нет необходи­мости в дальнейшем амбулаторном приеме антибиоти­ков внутрь (табл. 20.3).

Возникновение тазового абсцесса значительно ослож — чяет состояние и затягивает выздоровление пациентки. О

МЕТРИТ

«■«сунок 20.2. Дренирование тазовых абсцессов путем : ьпотомии. А. Дренирование абсцесса дугласова про — —анства. Б. Дренирование абсцесса ректовагинального — сгтранства.

Формировании абсцесса следует думать в следующих си­туациях: при устойчивой лихорадке на фоне антибиоти — котерапии, длительном недомогании, замедленном вос­становлении функции желудочно-кишечного тракта, по­явлении болей и/или болезненного напряжения в ниж­ней части живота, обнаружении объемного образования при наружном и влагалищном исследовании. В диагнос­тике тазового абсцесса большую помощь оказывает ульт­развуковое или другие визуализирующие методы иссле­дования — компьютерная томография и ядерно-магнит­ный резонанс (KT, ЯМР). Для лечения тазового абсцесса его необходимо вскрыть и дренировать. Эта задача реша­ется разными способами: чрескожной пункцией, кольпо — томией со стороны влагалиша (рис. 20.2) или методом лапаротомии. Прорыв абсцесса в брюшную полость тре­бует немедленного хирургического вмешательства. Сеп­сис может сопутствовать тазовой инфекции вне зависи­мости от формирования тазового абсцесса.

Профилактическая антибиотикотерапия во время ке­сарева сечения позволяет значительно снизить вероятность послеоперационных воспалительных осложнений. Одно­кратное введение антибиотика широкого спектра действия (например, 1 г цефазолина-натрия [анцеф]) выполняется сразу после перевязки пуповины, чтобы избежать подав­ления нормальной микрофлоры плода. Повторные вве­дения антибиотика после операции не приводят к до­полнительному улучшению результатов профилактики послеродовых инфекций.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии