НАРУШЕНИЕТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Приблизительно 2% всех беременностей осложняются са­харным диабетом (СД), либо существовавшем до беремен­ности, либо возникшем во время нее. В любом из. этих двух случаев диабет и беременность в значительной степени осложняют течение друг друга.

Классификация сахарного диабета

На протяжении ряда лет в клинической практике исполь­зовалась классификация Уайт, которая основывается на та­ких критериях, как возраст пациента при появлении первых симптомов, длительность течения СД, возможные осложне­ния (например, сосудистые заболевания). В последние годы применяется более простая классификация Американской диабетической ассоциации (Табл. 6.10). Эта классификация устанавливает три типа нарушения толерантности к глю­козе. Диабет 1-го типа впервые проявляется в детском воз­расте, отличается неустойчивостью течения и трудностью коррекции. Считается, что его причиной является аутоим­мунный конфликт, вызывающий разрушение р-клеток под­желудочной железы. При этом типе заболевания часто раз­вивается диабетический кетоацвдоз (ЦКА). Диабет 2-го типа Возникает во взрослом возрасте. Такие пациенты обычно стра­дают ожирением и лечебный эффект может быть достигнут соответствующим диетическим питанием. Причина этого типа диабета заключатся скорее в истощении, нежели в раз­рушении р-клеток. Гестационный диабет является особым типом нарушения толерантности к глюкозе, возникающим только во время беременности. В большинстве случаев это состояние обратимо, но в будущем эта категория женщин является группой риска по развитию сахарного диабета.

Взаимовлияния сахарного диабета и беременности

Влияние беременности на метаболизм глюкозы/диабет

Во время беременности часто меняется режим питания: Уменьшается количество принимаемой пищи в начале бере­менности, в связи с тошнотой, рвотой и изменением вкуса. На метаболизм глюкозы также существенно влияют гормо­ны беременности. Наиболее значимым из них является че­ловеческий плацентарный лактоген (ЧПЛ), который в избыт­ке продуцируется растущей плацентой. ЧПЛ влиет как на метаболизм жирных кислот, так и на метаболизм глюкозы. Данный гормон активизирует липолиз путем повышения

Таблица 6.10.

Классификация диабета во время беременности

Концентрации свободных жирных кислот, уменьшает усво­ение глюкозы и пхюконеогенез, т. е. ЧПЛ является антаго­нистом инсулина. По мере увеличения срока беременности выработка ЧПЛ повышается и усиливаются вызываемые им эффекты, что требует коррекции в применении инсулина.

Другие гормоны, эстрогены и прогестерон, обладают мень­шим эффектом. Они влияют на взаимодействие между инсу­лином и глюкозой и на действие инсулиназы, — фермента вырабатываемого плацентой и расщепляющего инсулин. Столь разностороннее влияние беременности на метаболизм глюкозы затрудняет коррекцию сопутствующего диабета. У бе­ременных чаще развивается диабетический кетоацидоз.

Влияние метаболизма глюкозы/диабета на течение беременности

При увеличении почечного кровотока увеличивается и прямая клубочковая фильтрация глюкозы. Одновременно происходит повышение канальцевой реабсорбции, но все равно в итоге возникает глюкозурия беременных, в среднем составляющая 300 мг в сутки. При диабете величина глю — козурии может быть еще выше, но этот показатель плохо отражает уровень гликемии и не может служить ориенти­ром для определения реальных уровней гликемии. Моча с высоким содержанием глюкозы является прекрасной сре­дой для роста бактерий, поэтому у беременных, страдаю­щих сахарным диабетом, инфекции мочевыводящих путей Встречаются в два раза чаще.

Помимо трудностей, свяанных с лечением диабета, повышения частоты развития ДКА гипертензия беременных и преэклампсия возникают в два раза чаще по сравнению с беременными без сопутсвующего СД. У15% пациенток во время беременности ухудшается течение диабетической ре­тинопатии. Она иногда переходит в пролиферативную форму, которая далее, без лечебной лазерной коагуляции, ведет к потере зрения (табл. 6.11).

Влияние метаболизма глюкозы/диабета на новорожденного

У новорожденных от матерей больных диабетом (НМД) риск развития врожденных аномалий повышается в 3 раза по сравнению с 1—2% базисным риском для всех ново­рожденных. Наиболее часто возникают пороки сердца и аномалии развития конечностей. Типичной, но довольно редкой аномалией является агенезия крестца. Гораздо чаще отмечается чрезмерный рост плода или макросомия при мас­се плода более 4500 г, что является результатом избыточ­ного поступления глюкозы к плоду через маточно-пла-

Таблица 6.11.

Осложнения у матерв и плода при беременности’, сочетанной с сахарным диабетом

Мать Гипергликемия и глкжозурия

Диабетический кетоацидоз

Повышенная частота инфекций мочевыводящих путей

Гипертензия/преэклампсия Ретинопатия Плод Врожденные аномалии Макросомия Гипогликемия Гипербилирубинемия Гипокальциемия Полицитемия Многоводие

Внутриутробная гибель плода/спонтанные аборты

Центарную систему. Крупные размеры плода могут при­вести к клиническому несоответствию с размерами таза матери, что потребует родоразрешения путем операции кесарева сечения. В родах через естественные родовые пути велика опасность дистоции плечиков.

Вскоре после родов у НМД возникает неонатаьная ги­погликемия. Она является следствием изменения условий существования. Находясь в утробе матери, плод получает повышенные количества глюкозы и отвечает повышен­ной выработкой инсулина для ее усвоения. После рожде­ния приток глюкозы прекращается, а высокая концентра­ция инсулина вызывает значительное падение уровня глю­козы. У новорожденных этой группы также повышен риск развития неонаталъной гипербилирубинемии, гипокальцие — мии и полицитемии.

Еще одним осложнением беременности, сочетанным с сахарным диабетом, является многоводие, т. е. увеличение количества околоплодной жидкости свыше 2 литров (гид­роамнион или полигидроамнион). Оно наблюдается при­мерно в 10% случаев. Увеличение объема околоплодных вод и размеров матки повышает риск преждевременной отслойки плаценты и преждевременных родов и является предрасполагающим фактором для развития послеродо­вой атонии матки.

Частота спонтанных абортов у обычных беременных и у беременных с диабетом, хорошо поддающимся лечению, примерно одинакова. Но данный показатель значительно возрастает при неадекватной коррекции. В последнем слу­чае также повышен риск внутриутробной гибели плода и мертворождения (табл. 6.11).

У НМД респираторный дистресс-синдром развивается в 5—6 раз чаще, причем обычные тесты оценки зрелости лег­ких имеют в этих случаях малую прогностическую ценность.

Лабораторная диагностика нарушения толерантности к глюкозе/диабета во время беременности

Приблизительно 1% женщин страдают диабетом уже до наступления беременности. У этих пациенток акушер­ское медицинское наблюдение и лечение должно начинаться еще до беременности. Его задача состоит в улучшении те­чения диабета и максимально возможной оптимизации по­казателей углеводного обмена. Нет единого мнения насколь­ко такая тактика способна уменьшить риск развития врож­денных аномалий плода. Однако ряд других положитель­ных показателей состояния самой пациентки и плода подтверждают рациональность и эффективность именно та­кой тактики ведения диабета.

Гестационный диабет обычно диагностируется в про­цессе стандартного обследования беременных. Определен­ные факторы риска позволяют предсказать его развитие с высокой степенью вероятности. К этим факторам относят­ся предшествующие рождения детей с массой тела более 4000 г, повторные спонтанные аборты, ничем не объясни­мые мертворождения, диабет у ближайших родственников, ожирение, постоянная глкжозурия. Тем не менее, у 50% пациенток с гестационным диабетом не отмечалось ника­ких факторов риска. Это обстоятельство диктует необходи­мость исследования показателей углеводного обмена у всех беременных.

Наиболее распространенный тест на толерантность к глюкозе не требует никакой предварительной подготовки пациентки. Он состоит в следующей: пациентка выпива­ет раствор, содержащий 50 г глюкозы (глюкола) и через 1 час определяется уровень глюкозы в плазме крови. Вер­хняя граница нормы при 1-часовом глнжоловом тесте рав­на 1.4 г/л. Если результат исследования превышает этот показатель, — рекомендуется проведение 3-х часового те­ста толерантности к глюкозе. Сначала в течение 3-х дней пациентка принимает определенное количество углеводов (в среднем 150 г/сутки). Затем начинается сам тест: а) оп­ределяется уровень гликемии натощак; б) принимается внутрь раствор, содержащий 100 г глюкозы; в) через 1, 2, 3 часа повторно определяются уровни гликемии. Верхние границы нормы приведены в таблице 6.12. Два и более показателей, превышающих норму, указывают на нали­чие гестационного диабета. Один сверхнормативный по­казатель позволяет предполагать заболевание и требует по­вторного обследования через 4—6 недель (в зависимости от срока гестации и времени первичного обследования). Все стандартные показатели приведены в таблице 6.12.

Если у пациентки не выявлено факторов риска, пер­вый 1-часовой тест на толерантность к глюкозе обыч­но проводится между 24 и 28 неделями беременности, Поскольку именно в эти сроки и начинают проявляться симптомы нарушения толерантности к глюкозе. Когда же у пациентки присутствуют факторы риска, — обсле­дование проводится при дородовом наблюдении. Если оно не выявляет патологии, его следует повторить в начале третьего триместра беременности. Такая тактика обследования позволяет выявить отклонение от нормы примерно у 15% беременных. Последующее 3-часовое тестирование этой группы пациенток устанавливает на­личие гестационного диабета у 15% из них.

Таблица 6.12.

Тесты на толерантность к глюкозе при беременности

1-часовый скрининговый тест на толерантность к глюкозе Через 1 ч после приема внутрь 50 г глюкозы (без всякой предварительной подготовки) определяется уровень глюко­зы в плазме крови Норма: менее 1.4 г/ 1 л (менее 7.8 ммоль/л) 3-часовый тест на толерантность к глюкозе После приема внутрь 100 г глюкозы (до этого 3 суток паци­ентка получает особую диету) определяются уровни глюко­зы, с интервалами, указанными в таблице

Норма:

МеНьше приведенных значений г/л (ммоль/л)

Тактика ведения беременных с сахарным диабетом

Очень часто при определении обшей тактики ведения беременности, развивающейся на фоне диабета, не уделя­ется должного внимания вопросам обучения пациенток. Женщины, у которых диабет существует давно и предше­ствует беременности, должны быть-Информированы о не­обходимости еще более тщательного самоконтроля за уров­нем глюкозы и более частых повторных обследований. Им следует разъяснить особенности взаимного влияния диа­бета и беременности. Пациентки с впервые выявленным диабетом должны получить подробную и всестороннюю информацию о сахарном диабете и о влиянии его на бере­менность. Все без исключения беременные должны пони­мать особенности данной патологии и важность постоян­ного интенсивного наблюдения.

Основными задачами ведения таких пациенток являют­ся поддержание уровней глюкозы в довольно ограничен­ных пределах, регулярная оценка состояния плода и опре­деление времени родов таким образом, чтобы их исход для матери и плода/новорожденного бьи наиболее благопри­ятным. Главное, на что должен обращать внимание врач при ведении беременных, страдающих диабетом, — это со­ставление соответствующего диетического питания. Ре­комендуемое ежедневное потребление калорий равняется примерно 30 ккал/кг при идеальной массе тела. Дневной рацион большинства беременных с СД включает 2300~:2400 калорий и состоит в среднем из 25% жиров, 25% белков и 50% сложных углеводов. При тщательном соблюдении ди­еты у большинства беременных с сахарным диабетом на­значения инсулина не требуются.

Исследование уровня глюкозы обычно проводится на­тощак и через 2 ч после завтрака. Желательно, чтобы ре­зультаты исследования были получены утром того дня, когда пациентка посещает врача. В идеале уровень глюкозы в плазме натощак должен составлять 0.9—1.0 г/л, а через 2 ч после завтрака — менее 1.2 г/л, хотя при определенных обстоятельствах могут быть приемлемы значения до 1.4 г/л. Широко распостранено в настоящее время определение уровней глюкозы самими пациентками в домашних усло­виях с помощью портативных наборов.

Беременность, протекавшая без применения экзоген­ного инсулина, обычно донашивается до срока и имеет благоприятный перинатальный исход. Поскольку у этих пациенток увеличена частота макросомии плода, важно с помощью УЗИ тщательно оценивать предполагаемую массу ребенка.

Применение инсулина показано в случаях, когда ре­зультаты стандартных тестов на толерантность к глюкозе превышают нормативы или больше «идеальных» уровней, допустимых при исключительно диетической коррекции. Инсулин не проникает через плаценту и поэтому не ока­зывает прямого действия на плод. Напротив, глюкоза про­ходит через плаценту и в избыточных концентрациях мо­жет нанести вред плоду. Ввиду этого, для поддержания нормальных уровней глюкозы мать должна получать адек­ватное количество инсулина. Смесь инсулинов короткого и пролонгированного действия вводится утром и вечером с таким расчетом, чтобы поддерживать достаточную ин- сулиновую активность, обеспечивая постоянную концен­трацию глюкозы в крови. Обычно две трети дозы инсули­на вводится в утреннее время и одна треть в вечернее. Считается, что потребность в инсулине повышается по мере увеличения сроков беременности из-за повышенния «инсулино-резистентности».

Как только пациентка начинает лечение инсулином, уро­вень глюкозы в крови определяется четыре раза в сутки, обычно в 7, 11, 16 и 22 часа. Дозы инсулина регулируют таким образом, чтобы поддерживать уровень глюкозы нато­щак ниже 5.5 ммоль/л, а после еды — ниже 8.0 ммоль/л. Учитывая продолжительность действия каждого типа инсу­лина, можно точно регулировать дозы при необходимости. Уровень гликемии натощак отражает эффект от дозы инсу — лина-суспензии пролонгированного действия, введенной перед ужином в предыдущий вечер. Уровень глюкозы плаз­мы, определенный в 11.00, показывает действие утренней дозы простого инсулина, введенной за 3—4 ч до исследова­ния. Глюкоза крови в 16.00 — это результат действия инсу­лина-суспензии, введенной утром, а величина гликемии в 22.00 — эффект от вечерней дозы простого инсулина. Одно­моментное увеличение дозы инсулина не должно превы­шать 1—3 ЕД, во избежание быстрых изменений уровней глюкозы. Пациентка должна вести специальный листок, в котором отмечает время и дозу введенного инсулина, ре­зультаты определения ею самой концентрации глюкозы в крови, а также любые комментарии относительно реакций, самочувствия и т. д. (рис. 6.2).

Фракция гемоглобина, известная как гемоглобин Aic, отражает уровни глюкозы за предшествующие 6—8 недель. Этот тест использовался для мониторинга эффективности лечения и для предсказания вероятности врожденных ано­малий плода у пациенток с сахарным диабетом. При кли­ническом использовании диагностическая ценность этого метода не была подтверждена. Определение фруктозамина, который отражает уровень глюкозы за 2—3 недели, также имеет небольшое клиническое значение.

Беременные, страдающие диабетом, особенно 1 типа, склонны к развитию кетоацидоза. Это тяжелое осложне­ние обычно можно предупредить, если часто контроли­ровать уровни гликемии, точно соблюдать диету, пра­вильно применять инсулин и предупреждать инфекци­онные заболевания. Диабетический кетоацидоз у бере­менных лечится так же, как и у небеременных женщин. Вводятся адекватные количества жидкости, инсулина, глюкозы и стабилизируется обмен электролитов. ДКА может вызывать внутриутробную гибель плода, поэто­му, пока не купируются метаболические нарушения у матери, необходим электронный мониторинг состояния плода. С другой стороны, в ранние сроки беременности может возникать гипогликемия, т. к. тошнота и рвота нарушают нормальное усвоение пищи. Гипогликемия не оказывает значительного влияния на плод, но все же ее необходимо избегать.

Беременные, страдающие диабетом, более подвержены инфекционным заболеваниям. У них в два раза чаще воз­никает ИМП, поэтому для своевременного выявления бессимптомной бактериурии следует периодически выпол­нять бактериологические исследования мочи. Пациентки должны сообщать врачу о любых подозрительных инфек­ционных симптомах для немедленного назначения адек­ватного лечения.

Из-за риска прогрессирования диабетической ретино­патии беременные с диабетом должны быть осмотрены оку­листом при первичном обследовании и затем регулярно наблюдаться у окулиста.

Оценка состояния плода у беременных с диабетом

Примерно с 30—32 недель беременности начинают про­водится различные исследования для оценки роста и со­стояния плода. Дешевым и надежным скрининговым ме­тодом является ежедневный подсчет толчков плода. Пери­одически, один или два раза в неделю, или чаще, при на­личии клинических показаний, проводят нестрессовое тестирование и/или измерение биофизического профиля. Дня Выявления аномалий развития плода, многоводия, для на­
блюдения за ростом плода периодически проводятся ульт­развуковые исследования. У ДМД наблюдаются как внутри­утробное задержка развития, так и макросомия. Когда пред­полагаемая масса плода (по данным УЗИ) превышает 4500 г, ставится диагноз макросомия. Если масса превышает 5000 г, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения, во избежание риска возникновения дистоции плечиков и дру­гих родовых травм.

Родоразрешение у беременных с диабетом

Наблюдая и ведя беременность, осложненную диа­бетом, врач должен предполагать конечной целью рож­дение здорового ребенка через естественные родовые пути. Выбирая способ родоразрешения, специалист-аку — шер учитывает эффективность коррекции углеводного обмена, состояние и предполагаемую массу плода, на­личие гипертензии или других осложнений, гестаци — онный возраст, предлежание плода и состояние шейки матки. При хорошо контролируемом диабете и отсут­ствии осложнений родоразрешение обычно проводится в срок (38—40 недель).

Если состояние матери или плода требует досрочного родоразрешения, предварительно следует определить степень зрелости плода. Чтобы предупредить рождение ребенка с респираторным дистресс синдромом, некоторые клиници­сты выполняют два или более тестов для определения зре­лости легких плода вместо одного, как у здоровых бере­менных. В идеале присутствие фосфатидилглицерола гово­рит о зрелости легких плода, но даже в поздние сроки бе­ременности содержание данного фосфолипида может быть недостаточным для его определения.

На выбор способа родоразрешения влияет предполагае­мая масса плода. Если она больше 4500 г, следует предпо­честь кесарево сечение с учетом размеров таза матери. Если предполагаемая масса плода более 5000 г, риск родовой травмы настолько велик, что обычно рекомендуется кеса­рево сечение.

В процессе родов (спонтанных или индуцированных) кон­троль уровня глюкозы обычно достигается постоянной ин — фузией 5% раствора глюкозы по 100 мл/ч с частыми по­вторными измерениями величины гликемии. При необхо­димости может вводиться инсулин короткого действия. Как ни странно, у пациенток с плохо корригируемой гликемией во время беременности в родах такая тактика обеспечивает весьма неплохой эффект и стабильные показатели.

Ведение женщин с диабетом после родов

Дата

Инсулин

Уровни глюкозы в крови

Диета/замечания

Натощак

Завтрак

Обед

Ужин

Утро вечер

Суспензия

Простой

Утро вечер

Суспензия

Простой

Утро вечер

Суспензия

Простой

Утро вечер

Суспензия

Простой

Утро вечер

Суспензия

Простой

Утро вечер

Суспензия

Простой

Утро вечер

Суспензия

Простой

Рисунок 6.2. Дневник контроля диабета.

С отделением плаценты удаляется источник «антиинсу — линовых» факторов. Человеческий плацентарный лакгоген имеет короткий период полураспада и поэтому влияет на концентрацию глюкозы в плазме только в течение несколь­ких часов. Многие пациентки в первые дни после родов не нуждаются во введении инсулина. У них определяются уровни гликемии, и в отдельных случаях, используя прин­цип скользящей схемы, могут вводиться минимальные ко­личества инсулина. Пациенткам с гестационным диабетом вводить инсулин после родов не надо вообще. При ранее
существовавшем диабете введение инсулина продолжает­ся, но уже в дозе, составляющей 50% от дозы, вводимой при беременности, если пациентка находится на соответ­ствующей диете. Затем, в последующие недели, доза инсу­лина может быть постепенно отрегулирована. Желательно возвращение к первоначальным дозировкам.

Более чем у 95% пациенток с гестационным диабетом после родов восстанавливается нормальный углеводный обмен. Для выявления остающихся 3—5%, у которых со­храняются симптомы диабета и требуется лечение, реко­мендуется в течение 2—4 месяцев проводить тесты на толе­рантность к глюкозе.

Женщинам, страдающим диабетом, надо советовать беременеть и рожать детей в молодом возрасте, до раз­вития серьезных сосудистых осложнений. Контрацепцию лучше осуществлять барьерными методами или с помо­щью внутриматочных приспособлений, поскольку ораль­ные контрацептивы могут отрицательно влиять на кро­веносные сосуды.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии