НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Нарушения полового созревания включают замедление полового созревания, неполное половое созревание, пер­вичную аменорею и преждевременное половое созревание. Любое из этих нарушений требует исследования гипотала — мо-гипофизарно-гонадной оси и самих половых органов. Начальное исследование должно включать определение уровней гипофизарных гонадотропинов (ФСГ и ЛГ). Это позволяет дифференцировать гипоталамо-гипофизарную от сугубо гонадной природы нарушений полового развития.

Замедленное половое созревание

Первый этап полового созревания — увеличение молоч­ных желез. Оно обычно начинается в возрасте 10—11 лет. У некоторых девочек рост груди начинается в 8 лет, что яв­ляется нижней временной границей нормального разви­тия. Если рост молочных желез не начался до 13 лет, мож­но предположить или задержку начала полового развития, или то, что оно не может начаться самостоятельно. Отсут­ствие признаков роста молочных желез в возрасте 13 лет должно быть поводом для начала исследования эндокрин­ной системы, чтобы установить причину задержки поло­вого развития. Более того, если половое оволосение нача­лось на 6—9 месяцев раньше начала увеличения молочных желез, также необходимо начать исследования состояния эндокринной системы. Наиболее частью причины задерж­ки полового развития приведены в таблице 35.2.

Ранняя яичниковая недостаточность

Недостаточность яичников может возникнуть в любом возрасте до наступления нормальной менопаузы. Она ха­рактеризуется уменьшением или прекращением продукции эстрогенов при одновременном увеличении уровня содер­жания гонадотропинов. Наиболее частой формой ранней яичниковой недостаточности, наблюдаемой у девушек до и во время полового созревания, является синдром Терне­ра. Синдром Тернера характеризуется нарушением вторич­ного полового развития на фоне характерных соматичес-

Таблица 35.2.

Причины задержки полового развития

Ранняя недостаточность функции яичников Синдром Тернера

Отсутствие длинного плеча Х-хромосомы Химиотерапия алкилируюшими препаратами

Неадекватная секреция ГТРГ

Синдром Кальмана (гипоплазия обонятельного тракта) Конституциональная задержка полового развития Краниофарингиома Гипоталамическая гамартома Употребление марихуаны

Неадекватная секреция гонадотропинов Недостаток гонадотропинов (изолированный) Пролактин-секретирующая аденома гипофиза

Недостаточное содержание жировой ткани Неврогенная анорексия

Гипоталамическая дисфункция из-за чрезмерных физических нагрузок

Аномалии развития половых путей Заращенная девственная плева

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Ребенок Препубертагный возраст

Ранний

Пубертатный

Возраст

Поздний

Пубертатный

Возраст

Взрослая женщина

Стадияпо Таннеру ‘

Рисунок 35.1. Последовательность формирования молочных желез в процессе полового созревания

(согласно Таннеру (Tanner)).

Врожденное отсутствие влагалища и матки (синдром Роки — тански—Кюстер—Хаузера)

Ких изменений (низкий рост, короткие конечности, кры­ловидная шея, бочкообразная грудная клетка с широким расположением сосков, увеличение угла локтевого сустава (вальгусная девиация).

Основным генетическим маркером синдрома Тернера яв­ляется отсутствие Х-хромосомы и телец Барра (рис. 35.2). Генетическая информация, определяющая степень атрезии фолликулов яичника, находится в длинном плече Х-хро­мосомы, тогда как соматическая информация содержится в коротком ее плече. Отсутствие всей Х-хромосомы приво­дит к прекращению функции яичников и возникновению соматических признаков, описанных выше.

Частичное отсутствие длинного плеча Х-хромосомы вы­зывает ранние преждевременные нарушения функции яич­ников, которые могут возникать в различном возрасте. Если полная потеря длинного плеча Х-хромосомы приводит к ранней утрате функции яичников (еще до начала полового созревания), потеря небольших фрагментов Х-хромосомы может проявиться только в зрелом возрасте, спустя много лет после нормально прошедшего полового созревания.

Если в ожидаемое время не начинается развитие молоч­ных желез, или же когда развитие начинается, но не завер­шается, — следует предполагать возможность ранней яич­никовой недостаточности. Этот диагноз легко подтвержда­ется при обнаружении повышенного уровня гонадотропи — нов. В этом случае надо начинать терапию эстрогенами как можно раньше. Эстрогены необходимы для стимуля­ции развития молочных желез, созревания толовых путей и начала менструаций. Для инициации вторичного по­лового созревания применяются низкие дозы эстроге­нов. Достаточными начальными дозами являются: эст — радиол-17р (Estrace) по 0.5 мг/день или конъюгированные эстрогены (премарин) по 0.3 мг/день. Дозу можно удвоить после начала роста груди. Обычными суточными дозами для инициирования первой менструации являются 2 мг для эстрадиола-17р или 1.25 мг для конъюгированных эс­трогенов. После первой менструации надо начать приме­нение медроксипрогестерона (провера) по 5—10 мг в те­чение 10—12 дней ежемесячно. Это завершит формирова­ние груди и установит цикличность маточных кровотече­ний. При начальном применении избыточных доз эстро­генов подавляется рост длинных костей, а задержка с нача­лом терапии эстрогенами может привести к развитию ос — теопороза в возрасте 13—19 лет.

Гипоталамическая дисфункция

Дугообразное ядро гипоталамуса циклически выделя­ет гонадотропин-рилизинг гормон (ГТРГ), который сти­мулирует высвобождение гонадотропинов передней до­лей гипофиза. Нарушение функции дугообразного ядра прерывает короткую гормональную петлю между гипо­таламусом и гипофизом, в результате чего прекращается секреция гипофизом ФСГ и ЛГ. Как следствие, не про­исходит стимуляции яичников и они не вырабатывают эстрадиола. Конечным итогом является задержка вторич­ного полового созревания.

Редкой причиной нарушения функции гипоталамуса является синдром Кальмана. Он характеризуется гипопла­зией обонятельного тракта и отсутствием секреции ГТРГ дугообразным ядром. У молодых девушек нет чувства обо­няния и не происходит развития молочных желез и вто­ричного полового оволосения. Это заболевание можно ди­агностировать, исследуя функцию обоняния с помощью известных запахов, например, кофе. Прогноз для вторич­ного полового созревания и репродуктивной функции при синдроме Кальмана хороший. Половое созревание можно стимулировать применением экзогенных половых гормо­нов или назначая ГТРГ в пульсирующем режиме. При же­лании забеременеть вызывают овуляцию с помощью экзо­генного гонадотропина или ГТРГ в пульсирующем режи­ме. При наступившей беременности недостаток гипофи — зарной секреции не оказывает отрицательного эффекта.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

)f lit» П Н 1 ГЦ


9 Ю

Е

11

12

If ii и

II it It

17

15 16

G- "«IP

21 22

18

14

13

И—и

Половая хромосома

19

20

Рисунок 35.2. Кариотип при синдроме Тернера: 45,X — Одна из Х-хромосом отсутствует.

Приблизительно 50% пациентов с синдромом Тернера имеют кариотип 45,X; 15% — 46,X,I [XqO]; 25% — 45,Х/46,ХХ; 46,XV; 47.ХХХ; 2-3% — 46,Х, Хр-46,Х, г [X].


Не очень частой причиной гипоталамической дисфункции являются новообразования или воспаления ги — поталамо-гипофизарной зоны, например, краниофарин — гиома, гамартома ножки гипофиза и саркоидоз гипота­ламуса. В более чем 70% случаев определяется кальци — фикация супраселлярной области, что обнаруживается при рентгенографии черепа. При подозрении на новооб­разование показано магниторезонансное исследование гипоталамо-гипофизарной области.

Применение марихуаны подростками до и во время поло­вого созревания приводит к задержке полового развития. Марихуана блокирует высвобождение ГТРГ из гипотала­муса и, таким образом, нарушает секрецию гонадотропи­нов гипофизом, что в итоге приводит к ослаблению функ­ции половых желез. В современных условиях, когда по­требление наркотиков подростками постоянно увеличива­ется, это обстоятельство следует принимать во внимание, проводя дифференциальную диагностику гипогонадотроп- ного гипогонадизма.

Масса тела

Как показывает практика, масса тела является критичес­ким фактором для вторичного полового созревания и спо­собности к репродукции. У девочек с недостаточной массой тела имеется замедление полового созревания. Более того, у девочек, занимающихся интенсивными физическими уп­ражнениями, такими как балет, соревнования по бегу и т. д., половое развитие происходит позже и медленнее. У моло­дых женщин-спортсменок с задержкой полового развития после снижения физических нагрузок может начаться нор­мальное развитие и достигаться полное формирование вто­ричных половых признаков. Подобная задержка развития не имеет вредных последствий. Достигается полноценная реп­родуктивная функция. Тем не менее, существует риск осте — опороза, если секреция эстрогенов яичниками была сниже­на на протяжении многих лет.

Аномалии полового тракта

Во внутриутробном периоде мюллеровы протоки об­разуют у женского плода верхний отдел репродуктив­ного тракта, то есть фаллопиевы трубы, матку и верх­нюю часть влагалища. Нижняя и средняя часть влага­лища развиваются путем канализации генитальной пла­стины. Приблизительно одна из 10 ООО женщин имеет врожденный дефект развития репродуктивного тракта, проявляющийся первичной аменореей. Наиболее про­стая аномалия полового тракта — заращенная девствен­ная плева. Причиной аномалии является незавершен­ность канализации генитальной пластины. В этом слу­чае первая менструация происходит в соответствующее время, но кровь наружу не попадает. Это проявляется болями в области матки и выбуханием влагалищного отверстия. Единственным и эффективным методом ле­чения является рассечение девственной плевы.

При врожденном отсутствии (агенезии) мюллеровых протоков (синдром Рокитански—Кюстер—Хаузера) у жен­щины отсутствует матка и влагалище. Все эндокринные изменения, связанные с половым созреванием, проис­ходят в надлежащее время. У девушки развиваются мо­лочные железы, половое оволосение и овуляция, одна­ко нет менструации. Диагноз врожденной агенезии мюл­леровых протоков устанавливается на основании физи- кального исследования. В 25—35% случаев встречается сопутствующая патология почек (удвоение мочеточни­ков, подковообразная почка, врожденное отсутствие од­ной почки). У 15—25% пациенток имеется патология скелета (сколиоз). Этот синдром проявляется споради­чески, хотя зафиксирована семейная аутосомально-ре- цессивная наследственность. При рождении ребенка с данным синдромом риск повторения этой патологии у второго ребенка составляет 4%, причем нет возможнос­ти определить характер наследования — семейное или случайное. Есть несколько способов лечения данной па­тологии. Можно тем или иным хирургическим спосо­бом создать искусственное влагалище, после чего жен­щина может получать удовольствие при половом акте. Успехи современных вспомогательных репродуктивных технологий, включающих оплодотворение в пробирке и суррогатное материнство, дают возможность этим жен­щинам иметь своего генетического ребенка.

Преждевременное половое созревание

О преждевременном половом созревании следует гово­рить, если вторичные половые признаки начинают появлять­ся до 8-летнего возраста. Эта аномалия чаще встречается у девочек. В большинстве случаев преждевременное половое созревание имеет изосексуальный характер, то есть все его этапы соответствуют нормальному половому созреванию, и в итоге приводят к завершенной половой зрелости. Идио- патическое изосексуальное преждевременное половое со­зревание не является серьезной патологией. Оно приводит только крайней половой зрелости и низкорослости из-за раннего закрытия эпофизарных зон роста.

Довольно редко изосексуальное преждевременное поло­вое созревание может быть следствием опухолей гипотала­мо-гипофизарной ножки или воспалительных процессов в ги­поталамусе. В этих случаях оно начинается раньше, но протекает медленнее, чем обычное половое созревание. Если причиной является воспаление, половое созревание может внезапно начаться, а затем также внезапно прекратиться. Лабораторные исследования выявляют повышенный уро­вень гонадотропньгх гормонов.

Преждевременное половое созревание может быть след­ствием неадекватной секреции андрогенов или эстрогенов. Наи­более частая причина такой гормональной секреции — врож­денная гиперплазия надпочечников по 21-гидроксилазнаму типу. При этом заболевании надпочечники неспособны выраба­тывать достаточное количество кортизола из-за частичного нарушения превращения прогестерона в дезоксикортиносте — рон. Это реакция регулируется ферментом 21-щдроксилазой, поэтому недостаточность данного фермента приводит к на­коплению надпочёчниковых андрогенов и, соответственно, преждевременному адренархе. У девочек это проявляется до­срочным лобковым, а затем и подмышечным оволосением. Развития молочных желез не происходит вообще или оно не соответствует стадии полового созревания. Диагноз устанав­ливается путем измерения уровня надпочёчниковых андро­генов — дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерон — сульфата и ацдростендиона.

Медикаментозное лечение состоит в экзогенном введе­нии стероидов. Применяется гидрокортизон (25 мг/м2/сут — ки, 2—3 раза в день) и 9-а-фторкортизон по 15—75 мг 2 раза в день (при потере солей). Для достижения наилучше­го эффекта терапию надо начинать как можно раньше (рис. 35.3). В зависимости от степени выраженности и характера нежелательных изменений может потребоваться хирурги­ческое лечение. Оно включает удаление избыточной пеще­ристой ткани, коррекция аномально сформированного вла­галища, для создания условий для менструаций и половых сношений; одновременно сохраняется сексуально чувстви­тельная головка клитора.

Данная аномалия полового созревания у мужчин про­является преждевременным увеличением полового члена, оволосением лобка и подмышечных впадин. Но яички при этом остаются маленькими, поскольку источником андро­генов являются надпочечники. Уровень надпочёчниковых
гормонов тоже повышен. Лечение необходимо начинать немедленно после установления диагноза. Если промед­лить с его началом, мужчина будет низкорослым.

У девочек редко может наблюдаться неадекватная выра­ботка эстрогенов. Это является результатом новообразова­ний яичников или избыточной секреции хорионического гонадотропина новообразованиями печени или гонад. В этих условиях происходит быстрое развитие молочных желез без полового оволосения. Менархе появляются через не­сколько месяцев после телархе. Такое отклонение от нор­мальной последовательности вторичного полового созре­вания считается патологическим.

Для лечения изосексуального преждевременного поло­вого созревания могут применяться экзогенные агонисты ГТРГ. Они блокируют периодическую секрецию ГТРГ и, таким образом, подавляют секрецию гонадотропинов ги­пофизом. Если преждевременное половое созревание на­чинается на несколько месяцев раньше нормального сро­ка, разумно ему не препятствовать. Однако, если это про­исходит раньше на несколько лет, следует остановить про­цесс. Если половое созревание совершается не в должной последовательности, надо искать гормональные нарушения и исключить опухоли гипофиза и гипоталамуса. Обнару­женная патология требует специфического лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕПРИМЕРЫ Пример 35А

Мать привела 15-летнюю дочь для осмотра, так как у девочки еще ни разу не было менструации.

Вопросы к примеру 35А

Какова нормальная последовательность вторичного по­лового созревания?

A. Оволосение, ускорение роста, телархе, менархе. Б. Ускорение роста, оволосение, телархе, менархе.

B. Телархе, оволосение, ускорение роста, менархе. Г. Телархе, ускорение роста, менархе, оволосение.

Ответ: В

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Рисунок 35.3. Медикаментозное лечение врожденной гиперплазии надпочечников.

А. До начала лечения: 16-летняя девушка с характерным низким ростом, короткими руками и ногами, отсутствием разви­тия грудных желез и оволосением на лице и теле.

Б. Та же пациентка после 3-месячного лечения кортизоном. Обратите внимание на изменения особенностей фигуры — она стала более женственной, исчез гирсутизм.

Вторичное половое созревание должно происхо­дить в определенной последовательности, как указа­но в таблице 35.1.

Какие обследования следует провести при первичном осмотре пациентки?

A. Определение хромосомного кариотипа Б. Компьютерную томографию гипофиза

B. Определение уровней ФСГ и ЛГ

Г Определение уровня прогестерона

Ответ: В

Все указанные методики могут использоваться для об­следования пациентки. Но в данном случае наиболее ра­ционально (в том числе и по соображениям стоимости) оп­ределение содержания гонадотропинов.

Результаты лабораторных исследований позволили предположить раннюю недостаточность функции яични­ков. Какое из нижеуказанных исследований наиболее цен­но для подтверждения этого диагноза?

A. Определение хромосомного кариотипа Б. Компьютерная томография гипофиза

B. Определение уровней дегидроэпиандростерона, де — гидроэпиандростерон сульфата

Г. Определение уровня прогестерона

Ответ: А

Ранняя недостаточность функции яичников диагности­руется при обнаружении повышенного содержания гона­дотропинов (как при менопаузе). Наиболее частой причи­ной этого состояния у неполовозрелых является синдром Тернера, при котором отсутствует одна Х-хромосома. Сле­довательно, в данном случае наиболее ценно исследова­ние хромосомного кариотипа.

Пример 35Б

За медицинской помощью обратилась 16-летняя девуш­ка, у которой еще ни разу не было месячных. У нее нормаль­но развиты все вторичные половые признаки, включая мо­лочные железы, оволосение лобка и подмышек, достаточ­ный для этого возраста рост.

Вопросы к примеру 35Б

Дифференциальная диагностика будет проводиться между всеми нижеуказанными состояниями, за исклю­чением…

A. Агенезии мюллеровых протоков Б. Беременности

B. Ранней недостаточности функции яичников Г. Синдрома Кальмана

Ответ: Г

При синдроме Кальмана нет спонтанного развития молочных желез или полового оволосения. Поэтому он не может быть причиной данного клинического слу­чая.

При физикальном обследовании обнаружено отсутствие влагалища. С учетом новых данных, какое лечение следует предложить пациентке?

A. Создание искусственного влагалища Б. Назначение экзогенных эстрогенов

B. Назначение ГТРГ в пульсирующем режиме

Г. Уменьшение избыточных физических нагрузок

Ответ: А

У пациентки имеется врожденная агенезия мюллеровых протоков (синдром Рокитански-Кюстер-Хаузера). Из-за от­сутствия матки у пациентки никогда не будет менструаций. Однако при искусственном формировании влагалища (опе­ративным путем или с помощью курса упражнений мышц промежности) можно обеспечить условия для нормальной половой активности.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии