НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПЛОДА: задержка Внутриутробного развития и макросомия


ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

Термин задержка внутриутробного развития (ЗВУР) ис­пользуется для описания плода, масса которого гораздо меньше ожидаемой для данного гестационного возраста. Плод/ребенок, масса тела которого попадает в нижние 10% распределения нормальной популяции данного гестационного возраста, рассматривается как имеющий ЗВУР. Оценка ба­зируется на стандартизованных таблицах соотношения массы тела и гестационного возраста. Согласно данному опреде­лению, частота ЗВУР составляет 10%. В отличие от поня­тия «маловестность при рождении» диагноз ЗВУР базиру­ется на оценке соответствия массы определенному гестаци — онному возрасту. Таким образом, решающим для диагнос­тики фактором, а следовательно, и ведения беременности, осложненной ЗВУР плода является точное определение ге­стационного возраста.

Плод со ЗВУР лучше рассматривать как ослабленный плод, Которому не хватает потенциальных адекватных резервов, чтобы перенести продолжительную внутриутробную гипок­сию и последующую послеродовую адаптацию. Такой плод подвержен повышенному риску внутриутробной гибели или неонатальной смерти, асфиксии до или во время ро­дов. Сразу после рождения ему угрожает аспирация меко — ния, гипогликемия, гипотермия, РДС и множество дру­гих состояний. Частота перинатальной смертности при ЗВУР повышена в 7—10 раз, очень велика и перинаталь­ная заболеваемость. Перечисленные отрицательные обсто­ятельства показывают, как важно выявлять ЗВУР еще до родов, оптимизировать условия внутриутробного разви­тия плода, планировать и проводить роды, используя наи­более безопасные средства, и обеспечивать наилучший уход в послеродовом периоде.

ЭТИОЛОГИЯ

■ Зак. 954

Нормальный рост плода в утробе матери обеспечивается адекватным количеством соответствующим образом диф­ференцированных клеток плода. Чтобы эти клетки могли увеличиваться в числе и размерах, они должны получать — остаточное количество питательных веществ и кислорода через полноценно функционирующую маточно-плацентар — ную систему. В ранние сроки беременности рост эмбриона происходит преимущественно за счет клеточной гиперпла­зии, т. е. деления клеток, поэтому рано возникшая внутри­утробная задержка развития ведет к необратимому умень­шению размеров органов и, возможно, их функциональной способности. Этот тип ЗВУР связан с наследственными фак­торами, иммунологическими аномалиями, хроническими заболеваниями матери, внутриутробными инфекциями и многоплодной беременностью. В более поздние сроки бе­ременности рост плода все в большей степени зависит от клеточной гипертрофии, поэтому позднее внутриутробная задержка развития связана с уменьшением размеров кле­ток. Их восстановление возможно за счет последующего адекватного питания. Главной причиной данного вида ЗВУР является маточно-плацентарная недостаточность.

Хотя известны многие причины внутриутробной задерж­ки развития (табл. 13.1), приблизительно в 50% случаев точную причину, приведшую к ЗВУР, установить не уда­ется. Поэтому при каждом осмотре каждой беременной сле­дует помнить о возможности этого осложнения. Причины ЗВУР удобно подразделять на материнские и плодные. Много лет известно, что курение матери ведет к уменьше­нию массы тела новорожденного примерно на 200 г от нор­мальной массы, соответствующей гестационному возрасту. Привычки и поведение матери в большой степени влияют на развитие плода, поэтому рациональное их изменение может улучшить исход беременности.

Таблица 13.1.

Плодные

Инфекции: Краснуха

Цитомегаловирусная (ЦМВ)

Аномалии: Хромосомные Другие генетические

121

Причины задержки внутриутробного развития

Материнские

Поведение: Курение Наркотики Алкоголь

Недостаточность питания

Заболевания матери: Артериальная гипертен­зия

Пороки сердца «синего» типа

Другие

Рекомендуемое увеличение массы тела женщины во вре­мя беременности составляет 12—14 кг. При значительной недостаточности питания наблюдается уменьшение массы плода. Исследования, проведенные во время второй миро­вой войны, показали, что тяжелый голод и значительное снижение калорийности пищи приводили к уменьшению массы тела новорожденных на 250—500 г в зависимости от питания женщины до возникновения ограничений. Труд­нее установить влияние на развитие плода менее выражен­ных форм неполноценности питания. При многоплодной беременности даже нормальное питание может оказаться неадекватным для обеспечения достаточного развития всех плодов, что приводит в результате к задержке их внутри­утробного развития.

Самым частым известным материнским фактором, вы­зывающим задержку внутриутробного развития, является Артериальная гипертензия. Вазоспазм уменьшает маточно — плацентарный кровоток и, следовательно, способность ма­тери обеспечивать адекватное питание плода через плацен­ту. От 25 до 30% всех случаев ЗВУР связаны с гипертони­ческой болезнью матери. Другие болезни матери также могут нарушать рост плода, особенно пороки сердца «синего» типа И гемоглобинопатии.

Плодные причины задержки внутриутробного развития Включают внутриутробные инфекции и аномалии. Наибо­лее изученными внутриутробными инфекциями плода, вли­яющими на его развитие, являются краснуха и цитомега — ловирусные инфекции, особенно в раннем гестационном возрасте. У беременной эти инфекции могут проявляться только как легкие «триппоподобные» состояния, но на их возникновение следует обращать внимание. Повреждение плода во время органогенеза может привести к уменьше­нию числа клеток, что проявится замедлением роста в бо­лее поздние сроки беременности. Вероятно, до 5% всех слу­чаев ЗВУР связаны с ранними инфекциями, вызванными этими или другими вирусами. Бактериальные инфекции к ЗВУР не приводят. Врожденные аномалии являются при­чиной до 15% всех случаев ЗВУР. Хромосомные анома­лии, такие кактрисомия 21,18 и 13 хромосом, как прави­ло, ведут к замедлению роста плода. Другие генетические аномалии, такие как некоторые врожденные пороки сердца и различные дисморфические синдромы, также приводят к рождению ребенка с меньшей, чем ожидалось, массой тела.

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

ЗВУР можно заподозрить на основании данных анам­неза. Пациентка, уже родившая ребенка с внутриутроб­ной задержкой развития, подвержена повышенному рис­ку повторения данной патологии. При изучении акушер­ского анамнеза в начале пренатального наблюдения, сле­дует обратить особое внимание на такие привычки бере­менной, как курение, злоупотребление алкоголем или прием наркотиков. Очень важно выявить эти особеннос­ти анамнеза и затем приложить все усилия к тому, чтобы женщина изменила свои вредные привычки. Необходимо получить информацию о болезнях, которые потенциаль­но способны замедлить рост плода, в первую очередь о гипертензии.

Соматическое обследование беременной имеет ограни­ченную ценность для точной диагностики ЗВУР, но слу­жит важным скрининговым тестом, указывающим на воз­можность замедления развития плода. Особенности те­лосложения матери и ее прибавка в массе за время бере­менности не столь уж информативны, но эти данные легко получить. Небольшая начальная масса матери, неболь­шая ее прибавка за время беременности (или отсутствие таковой) позволяют предположить ЗВУР. Между 15-й и 36-й неделями беременности высота стояния дна матки (ВДМ) в сантиметрах обычно соответствует сроку бере­менности в неделях. Так, при сроке беременности 28 не­дель, ВДМ должна быть близкой к 28 см. Повторные из­мерения, особенно сделанные одним и тем же исследова­телем, служат эффективным скрининговым тестом для диагностики ЗВУР. Увеличение высоты стояния дна мат­ки на величину меньше ожидаемой дает основание запо­дозрить ЗВУР и указывает на необходимость дополни­тельных исследований. Клиническая оценка предполага­емого веса плода не является надежным основанием для диагностики ЗВУР, за исключением случаев, когда масса плода значительно снижена.

Ультразвуковое исследование является важным методом исследования, позволяющим диагностировать и оценивать внутриутробную задержку развития плода. Она позволяет измерять различные анатомические структуры плода и срав­нивать полученные результаты с показателями нормально­го роста. Обычно измеряют бипариетальный размер, ок­ружности головки и живота и длину бедра. Сравнение ре­зультатов измерений и нормальных стандартных значений дает возможность судить о развитии плода. Для уточнения неопределенного срока беременности может оказаться по­лезным измерение диаметра мозжечка, т. к. он практичес­ки не изменяется под воздействием факторов, приводя­щих к уменьшению других размеров.

Ультразвуковое исследование позволяет выделить сим­метричную и асимметричную формы ЗВУР. Под асиммет­ричной ЗВУР понимают непропорциональное уменьшение размеров анатомических структур и органов плода Напри­мер, окружность живота может быть уменьшена, а бипа­риетальный размер — быть близким к норме. Такая асим­метрия может иметь место при выраженной недостаточно­сти питания и при артериальной гипертензии, когда нару­шается поступление питательных веществ к плоду. При Симметричной ЗВУР все структуры и органы плода умень­шены в размерах примерно одинаково, с относительным сохранением размеров мозга и сердца плода. К данному типу ЗВУР могут приводить врожденные аномалии или ранние внутриутробные инфекции вследствие уменьшения количества клеток плода. Определить форму ЗВУР не все­гда легко, но это помогает установить причину задержки внутриутробного развития плода.

Пациентки с повышенным риском задержки внутриут­робного развития должны пройти детальное ультразвуко­вое обследование в самом начале дородового наблюдения и затем проходить его ре1улярно. Задержка развития в опре­деленной степени связана с гестационным возрастом, по­этому во всех случаях с неясной продолжительностью бе­ременности как можно раньше должно быть выполнено тщательное соматическое и ультразвуковое обследование для установления точного срока беременности. УЗИ по­зволяет определить объем амниотической жидкости. Соче­тание маловодия и ЗВУР должно вызывать наибольшее бес­покойство, поскольку обычно бывает связано с тяжелой патологией и/или плохим исходом беременности. Счита­ют, что причиной этого состояния является уменьшение объема крови плода и снижение почечного кровотока, что в свою очередь приводит к уменьшению выделения мочи — главного источника амниотической жидкости во второй половине беременности.

У некоторых пациенток со ЗВУР приходится проводить прямые исследования плода. Ткани плода можно получить посредством амниоцентеза (в амниотической жидкости со­держатся фибробласты плода), биопсии ворсин хориона (БВХ; или биопсия плаценты), прямого взятия крови (чрес — кожный забор крови из пуповины; ЧЗКП). ЧЗКП позво­ляет получить материал для иммунологических и вирусо-

Таблица 13.2.

С -следование и ведение беременности, осложненной ЗВУР плода


До родов

‘ .гранение причины (по возможности)

Пастельный режим, частый подсчет ше­Велений плода Л шторные УЗИ НСТ; КСТ; БФП

~ — шеровская ультрасонография Амниоцентез для оценки зрелости плода 1 —ескожный забор крови из пуповины

В родах

Электронный мониторинг состояния плода

Готовность к кесаревому сечению, амни — оинфузнн

Оксигенотерапия

Оказание помощи совместно с анестези­ологом и неонатологом

После родов (помощь новорожденному)

Аспирация содержимого глотки

Реанимационные мероприятия (прн не­обходимости) Избегать гипогликемии Избегать гипотермии; оксигенотерапия (прн необходимости)


Логических исследований у пациенток с подозрением на ручную инфекцию как причину ЗВУР. Более того, мож­но о) (енить уровень оксигенации и кислотно-щелочное со — . ояние плода. ЧЗКП и БВХ выполняются не столь широ — :• з, как амниоцентез под контролем ультразвука.

Если установлен окончательный диагноз ЗВУР, целью — )депиЛ беременности становится рождение по возмож­Ности наиболее здорового ребенка в оптимальные сроки. Принимая решение о сроках родоразрешения, следует ззвешивать риск незрелости плода при досрочных родах опасности, связанные с его дальнейшим внутриутроб — : ыз: пребыванием. Вначале необходимо предпринять мак — . лальные усилия по определению причины ЗВУР. Если лричина установлена и возможна ее коррекция, должны Гь:ть предприняты соответствующие действия. Ведение "сременности, осложненной ЗВУР, можно разделить на л с родовое, в родах и послеродовое (или неонатальное) гдбл. 13.2). На дородовом этапе устанавливают причину Ь? УР. поддерживают дальнейшее развитие плода и про — толят тщательное мониторное наблюдение для выявле — : :<я признаков гипоксии плода. Ультрасонография, вы- : олняемая опытным специалистом, обычно позволяет : лвить врожденные аномалии, которые могут быть свя — ы со ЗВУР. При повторных исследованиях должна ллезодиться оценка объема амниотической жидкости и гомеров структур плода. В последующие несколько не­дель можно уточнить степень ЗВУР. Беременным со : ЗУР часто предписывается постельный режим или, по. ныпей мере, ограничение активности. Считается, что :-тн меры, особенно пребывание женщины в постели на т*ром боку, усиливают маточный кровоток, что оказыва­ет положительный эффект на рост плода.

Простым способом оценки состояния плода является ng ^деление его активности путем подсчета шевелений. 7 =злглные тесты электронного мониторного контроля, та — с. з как нестрессовый тест (НСТ) или контракгильный стрес — Зый тест (КСТ), или электронный мониторинг в сочета — ;еи с УЗИ (биофизический профиль, БФП) могут выпол — — ться 1—2 раза в неделю и даже чаще. Нормальные ре — — ьтаты данных тестов позволяют надежно подтвердить -:: мальное состояние плода. Но при определении време — родоразрешения необходимо учитывать высокую час — -; ту j южноположительных результатов каждого теста в от — _: тьности. Использование этих тестов в комбинации спо — _ :с но снизить частоту ложноположительных результатов.

Енка кровотока в пуповине с помощью доплеросоног — -1 тли может оказаться полезной у таких пациенток, хотя иные об информативности этого метода противоречивы, сдельных случаях со ЗВУР неустановленной этиологии допняют исследование крови плода, полученной путем КП. Определяют титр антивирусных антител, хромо­сомный набор и анализируют параметры, отражающие ок — сигенацию и кислотно-щелочное состояние плода. Амнио­центез для оценки зрелости легких плода позволяет полу­чить информацию, необходимую для выбора времени ро­доразрешения.

Решение об оптимальном времени родоразрешения при­нимается на основании оценки нескольких факторов. Показанием к досрочному родоразрешению является от­сутствие внутриутробного роста плода, выраженное ма — ловодие и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ. Плод, состояние которого определяется как высокоуг­рожаемое, должен быть извлечен путем планового кеса­рева сечения. Не следует предпринимать попыток кон­сервативных родов, поскольку способность плода пере­нести родовый стресс сомнительна, а индуцированные роды, скорее всего, окажутся продолжительными. Если все же роды ведутся через естественные родовые пути, то для выявления начальных признаков гипоксии пло­да необходимо проводить постоянный электронный мо­ниторинг. Должна быть обеспечена полная готовность к выполнению кесарева сечения, так как гипоксия плода может развиться очень быстро. Роды следует вести со­вместно с анестезиологом и неонатологом, что позво­лит обеспечить оптимальную помощь самой роженице и новорожденному. Если установлено, что брадикардия плода связана с уменьшением объема амниотической жидкости, может оказаться полезной амниоинфузия (введение в полость амниона теплого физиологическо­го раствора через трансцервикальный катетер). Для пло­да полезно, чтобы на протяжении всего периода родов матери проводилась оксигенотерапия.

Очень важно оказать квалифицированную послеродо­вую помощь новорожденному со ЗВУР. У такого ребенка снижена адаптация ко внеутробному существованию. Из — за частого попадания мекония в околоплодные воды нака­нуне родов сразу после рождения младенцу необходимо удалить содержимое носоглотки и рта. Это лучше делать путем отсасывания и под зрительным контролем с прямой визуализацией голосовых связок. Новорожденные со ЗВУР склонны и к другим осложнениям, таким как РДС, гипог­ликемия и гипотермия. Как показывает практика, дети, хо­рошо перенесшие послеродовый период, имеют благопри­ятный прогноз.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии