НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ

Тромбоцитопения у беременных

Тромбоцитопения — это состояние, когда число тромбо­цитов составляет меньше 100 х 10 9/л. Кровотечение, обус­ловленное именно тромбоцитопенией, обычно развивается при концентрации тромбоцитов менее 20 х 10 9/л. Развитие тром — боцитопений может быть обусловлено лейкемией и други­ми неопластическими процессами, но эти состояния, к сча­стью, довольно редко встречаются при беременности. Наи­более частой причиной тромбоцитопении является употреб­ление медикаментозных средств. Список этих лекарств велик и включает ацетаминофен и разнообразные антибиотики (табл. 6.20). Поскольку беременная может принимать одновременно несколько разных групп препаратов, бывает трудно опреде­лить связь тромбоцитопении с приемом какого-то опреде­ленного средства. Может потребоваться эмпирическая пос­ледовательная отмена препаратов для установления истин­ной причины заболевания.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) явля­ется аутоиммунным заболеванием. Оно характеризуется образованием антитромбоцитарных антител класса IgG и встречается в 1—2 случаях на 1000 беременностей. Подо­зрение на данное заболевание возникает при обнаруже­нии тромбоцитопении и подтверждается результатами радиоиммунного анализа. При исследовании аспирата ко­стного мозга выявляется мегакариоцитарная гиперплазия.

Лечение беременной с ИТП начинают с примене­ния кортикостероидов (обычно преднизолона в дозе 1.0— 1.5 мг/кг/день). При безуспешности этой терапии можно назначить у-глобулин (вместо выполнения спленэктомии, которая раньше была вторым этапом лечения). Перелитые донорские тромбоциты имеют период полужизни от несколь­ких минут до 2—3 дней (нормальный период полужизни тромбоцитов — 7—12 дней), поэтому замещающие транс­фузии не являются эффективным методом лечения.

Материнские IgG антитромбоцитарные антитела прони­кают через плаценту к плоду, повреждая его тромбоциты,

Таблица 6.20.

Препараты, вызывающие тромбоцитопению или нарушение функ­ции тромбоцитов

Противовоспалительные средства Аспирин

Ибупрофен (Мотрин) Ицдометацин

Мефенаминовая кислота (Понстел) Антибиотики Ампициллин Бензилпенициллин Гентамицин Нитрофураны Сердечно-сосудистые препараты Дипиридамол (Персантин) Пропранолол Теофиллин

Препараты вызывающие разрушение тромбоцитов Хлоротиазид Диазепам (Валиум) Дифенилгидантоин (Дилантин) Квинццин

Сульфизоксазол (Эритромицин) Прочие Ацетаминофен Хлорпромазин (Торазин) Тиметидин Фуросемид (Лазикс) Гепарин Фенилбутазон Сульфаниламиды Толбутамид

Вследствие чего он также подвергается риску развития кро­вотечения при травмах, связанных с вагинальным родо — разрешением. Вопрос о том, когда следует проводить кеса­рево сечение, является спорным. Один из методов заклю­чается в исследовании пуповинной крови плода, получен­ной при через кожной пункции, и при числе тромбоцитов менее 50 * 109/л — выполняется кесарево сечение. В родах через естественные родовые пути не следует использовать скальповые электроды. Разновидностью ИТП является изо — иммунная тромбоцитопения, при которой в организме матери образуются антитела против отдельных тромбоци — тарных антигенов плода. Встречается примерно в 1 случае на 1000 беременностей. Перинатальная смертность умень­шается за счет лечения матери кортикостероидами и более частого родоразрешения путем кесарева сечения.

При системной красной волчанке (СКВ) тромбоцитопе­ния может быть одним из симптомов основного заболева­ния. При обнаружении у пациентки сниженного числа тромбоцитов, необходимо провести обследование для ис­ключения или подтверждения этой аутоиммунной патоло­гии. Тромбоцитопения может иметь место при особом ги — пертензионно-ассоцированном синдроме, включающий три­аду: гемолиз, увеличение активности печеночных фермен­тов и тромбоцитопению.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания (ДВС) при беременности вызывается отслойкой пла­центы, задержкой в матке мертвого плода, сепсисом, пре — эклампсией и эмболией околоплодными водами. Если у беременной имеет место одно из перечисленных осложне­ний, то она должна быть подвергнута специальному об­следованию для выявления начальных признаков ДВС Эти признаки включают удлинение времени кровотечения, уменьшение содержания факторов свертывания и увеличе­ние содержания продуктов деградации фибрина.

У пациенток с СКВ был впервые обнаружен волчаноч — ный антикоагулянт, являющийся по своей природе имму­ноглобулином, который нарушает свертывание крови в те­стах с фосфолипидами. У этих пациенток может возникать патологическое внутрисосудистое свертывание в артериях. Наблюдается парадоксальное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (аЧТВ), как ре­зультат воздействия иммуноглобулинов.

У пациенток при обнаружении волчаночного антикоагу­лянта степень репродуктивных потерь превышает 90%. Часто наблюдаются спонтанные аборты и задержка внутриутробно­го развития плода. Гибель плода во втором или третьем три­местрах беременности без явной причины может бьггь связа­на с этим антифосфолипидным синдромом. Комплекс обсле­дования пациенток с отягощенным акушерским анамнезом должен включать определение аЧТВ и тест на антикардиоли — пиновые антитела. Лечение данной патологии заключается в применении стероидов и малых доз аспирина.

Наследственные коагулопатии

Гемофилия А и гемофилия В — это рецессивно наследуе­мые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания, обусловленные низкой активностью фактора VIII или де­фицитом фактора IX, поражающие исключительно муж­чин. Учитывая тяжесть этого заболевания, пациентки с риском рождения мальчиков с гемофилией нуждаются в предварительном генетическом обследовании. Болезнь Вил — лебранда является наследственной коагулопатией, при ко­торой наблюдается аномальный фактор Виллебрацда, часть комплексного фактора VIII. Встречается примерно в 1 слу­чае на 10 000 беременностей. Проявляется кровоточащими диатезами и семейный характером наследования. Диагноз подтверждается результатами лабораторного обследования — удлиненным временем кровотечения, низким уровнем фак­
тора VIII и патологической адгезией тромбоцитов. Если к сроку родов содержание фактора VIII не превышает 50% от нормы, — вводится криопреципитат, содержащий фактор VIII. Дефицит антитромбина III— это аутосомно-доми — нантная патология, проявляющаяся уменьшенной выра­боткой регуляторных протеинов, ингибирующих тромбин, фактор Ха и другие сывороточные протеазы. Наблюдается в 1 случае на 2000 беременностей. Более чем у 50% бере­менных с данной патологией развивается тромбоз глубо­ких вен. Накануне и во время родов такие больные долж­ны получать антикоагулянтную терапию гепарином.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии