НЕОПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА

Карцинома in situ и инвазивная карцинома влагалища являются наиболее редкими из онкогинекологических за­болеваний. Они часто являются многоочаговыми и сочета­ются с другими интраэпителиальными или инвазивными неоплазиями нижних отделов половых путей.

Карцинома влагалища In situ

Карцинома влагалища in situ наиболее часто обнаружи­вается после третьего десятилетия жизни, хотя точная ее частота неизвестна. От половины до двух третей пациенток имеют предшествующую или сопутствующую неоплазию нижних половых путей. Примерно у 1—2% пациенток, пе­ренесших гистерэктомию по поводу рака шейки матки in situ, а также у многих пациенток, которые подвергались лучевой терапии по поводу других злокачественных гине­кологических заболеваний, впоследствии развивается кар­цинома in situ в верхней части влагалища. Это является одним из аргументов в пользу ранних цитологических ис­следований после выполнения гистерэктомии. Опасность карциномы влагалища in situ заключается в том, что она способна прогрессировать до инвазивной стадии при от­сутствии какой-либо симптоматики.

Карциному влагалища in situ следует дифференцировать с другими красноватыми изъязвлениями или белесоватыми гиперпластическими поражениями влагалища, такими как герпес, травматические поражения, гиперкератоз, связанный с хроническим раздражением (например, от плохо подобран­ной диафрагмы), или аденоз. Осмотр и пальпация влагали­ща являются основными способами диагностики но, к со­жалению, во время рутинных гинекологических осмотров они часто делаются поверхностно. Иногда полезным оказы­вается взятие цитологических мазков со слизистой влагали­ща, хотя более надежным способом диагностики является кольпоскопия с прицельной биопсией, точно также, как и при интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

Таблица 41.4.

Клиническая классификация карциномы влагалища

Стадия Описание

0 Карцинома in situ

1 Карцинома, ограниченная слизистой влагалища

II Карцинома, распространяющаяся на паравагиналь-

Ные ткани, но не доходящая до стенок таза

III Карцинома, доходящая до стенок таза

IV Карцинома, поражающая слизистую мочевого пузы­

Ря или прямой кишки, или наличие отдаленных метастазов

Целью лечения карциномы влагалища in situ является удаление интр аэпителиальных поражений при сохранении размеров влагалища и сексуальной функции. При ограни­ченных поражениях применяются лазерное удаление, хи­рургическое локальное иссечение и химиотерапия 5-фто — рурациловой мазью (эфудекс 5%). Тотальная или частич­ная вагинэкгомия с использованием расщепленного кож­ного лоскута обычно используются в тех случаях, когда вышеописанные операции не дают успеха. Уровень изле — ченности составляет от 80 до 95%.

Инвазивный рак влагалища

Инвазивный рак влагалища составляет от 1 до 2% всех гинекологических злокачественных заболеваний. Плоско­клеточная карцинома составляет примерно 95% рака влага­лища, встречаясь в основном у женщин старше 55 лет. Ос­тавшаяся часть карцином влагалища приходится на адено — карциному (светлоклеточная аденокарцинома, обычно воз­никающая под действием дизтилстильбэстрола (ДЭС) на плод до 18-недельного срока внутриутробного развития), а также меланому влагалица.

Классификация карцином влагалища является нехирур­гической (табл. 41.4). Лучевая терапия является основным способом лечения плоскоклеточных карцином влагалища, но у отдельных пациенток с поражением верхней трети влагалища и опущением тазовых органов выполняется ра­дикальная гистерэктомия в сочетании с верхней вагинэк — томией и тазовой лимфаденэктомией, а у некоторых паци­енток с поражением нижних отделов влагалища и вульвы может выполняться радикальная вульвэктомия. Большин­ство молодых женщин со светлоклеточной карциномой имеют локализацию опухоли в верхней половине влагали­ща и желают сохранить функцию яичников и влагалища. У таких пациенток основным способом лечения является радикальная гистерэктомия с верхней вагинэкгомией, со­четаемая с тазовой лимфаденэктомией и последующей лу­чевой терапией. Общая пятилетняя выживаемость при плос­коклеточной карциноме влагалища составляет 50%, а при светлоклеточной аденокарциноме — 80%; пациентки с I и II стадиями имеют лучший прогноз. Меланому лечат ра­дикальным хирургическим вмешательством; лучевая и хи­миотерапия малоэффективны.

Гроздевидная саркома (или эмбриональная рабдомиосар — кома) представляет собой скопление гроздевидных поли­пов, возникающих из недифференцированной мезенхимы собственной пластинки передней стенки влагалища, кото­рые выступают наружу из входа во влагалище у очень ма­леньких девочек и младенцев (рис. 41.2). Эти устрашаю­щего вида опухоли, часто вызывают кровянистые выделе­ния. Опухоль распространяется местно, хотя и может иметь отдаленные гематогенные метастазы. В прошлом такие опу­холи лечили путем тазовой экзэнтерации, но поскольку

НЕОПЛАЗИЯ ВЛАГАЛИЩА

Рисунок 41.2. Гроздевидная саркома у шестимесячного ребенка. Полипозная опухоль, похожая на гроздь виногра­да, выступает из наружного входа во влагалище. Опухоль не дает симптомов, за исключением небольших кровянистых выделений.

Для данной возрастной группы такая операция слишком травматична, то с целью максимального анатомического и функционального сохранения кишечника и мочевого пу­зыря, наряду с широким иссечением тканей стала приме­няться и химиотерапия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 41А

72-летняя женщина жалуется на зуд в области вульвы в течение последних 8 месяцев. В последние 2 месяца зуд стал усиливаться до такой степени, что она просыпается 2- 3 раза ночью из-за того, что непроизвольно чешется. Ее гинекологический анамнез без особенностей. Менопауза на­чалась в возрасте 50 лет, без особенностей; никаких лекарств она постоянно не принимает. В целом ее здоровье отличное.

Обследование выявило, что ее наружные гениталии не­сколько атрофированы, что соответствует возрасту. Вокруг внутренней поверхности больших половых губ, наружной по­верхности малых половых губ и в области клитора имеются белесоватые изменения эпителия. Эти участки соединяются в области промежности и продолжаются к анусу, не доходя до него на 1 см. Повсюду в этой области заметны пятна, являю­щиеся гиперкерагозными изменениями кожи, а также отдель­ные экскориации, вероятно вследствие расчесов. В осталь­ном данные гинекологического обследования нормальные.

Вопросы к примеру 41А

Какими должны быть следующие действия в отношении этой пациентки?

А. Назначить местно тестостерона пропионат Б. Назначить местно кортикостероидную мазь

В. Назначить местно противогрибковые препараты Г. Назначить бенадрил перед сном Д. Выполнить биопсию(и) вульвы

Ответ: Д

Данный случай иллюстрирует постменопаузальное состояние пациентки с воспалением вульвы, которое является вторичным относительно одного из видов так называемой вульварной дистрофии. Поскольку гисто­логический вариант неизвестен и возможная интраэ — пителиальная неоплазия не может быть выявлена при обычном макроосмотре, то у данной пациентки необ­ходимо выполнить биопсию вульвы. Если весь участок поражения является гомогенным и одна биопсия дос­таточно репрезентативна, то ее можно считать доста­точной. Если с другой стороны, как у данной пациент­ки, имеются гетерогенные участки (гиперкератоз и/или изъязвления или экскориации), то для постановки ди­агноза необходимо взятие материала из двух-трех то­чек. После гистологической верификации диагноза мо­жет быть назначено соответствующее медикаментоз­ное или оперативное лечение.

Пример 41Б

67-летняя пациентка обратилась с жалобами на «бо­лячку», которую она обнаружила у себя на вульве. Она счи­тает, что это появилось примерно 8 месяцев назад, но не обращалась к врачу, надеясь, что все пройдет. В настоя­щее время этот участок слегка кровоточит и раздражает­ся нижним бельем. Обследование вульвы выявило в зад­ней части левой большой половой губы участок размером 1×1 см, слегка приподнятый и имеющую «форму крате­ра». Никаких других явных аномалий не замечено. Обсле­дование паховых областей выявило 2 плотных лимфати­ческих узла слева.

Вопросы к примеру 41Б

Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Эпидермоидная карцинома вульвы Б. Шанкр

B. Беспигментная меланома Г. Паховая гранулема

Д. Венерическая лимфогранулема

Ответ: А

Учитывая возраст пациентки и данные физикального обследования, наиболее вероятно что у нее имеется плос­коклеточная карцинома вульвы. В пользу этого говорит внешний вид поражения (экзофитное, но с углублением), локализация в задней 2/э вульвы, а также весьма убеди­тельные данные обследования паховой области. Для под­тверждения диагноза необходимо взять биопсию вульвы в 1-2 местах из краев изъязвления.


Рак шейки матки является примером «доступного конт­ролю» рака, контролируемого в том смысле, что (а) рак шейки матки возникает в результате медленного прогрессирования хорошо диагностируемых предраковых поражений шейки матки (цервикальные интраэпиталеальныедисплазии, ЦИН) (б) имеется дешевая неинвазивная методика скринингового обследования (цитологическое исследование мазков по Па- паниколау) с последующим уточняющим диагностическим методом — кольпоскопией, и (в) разработаны простые и эф­фективные методы лечения предраковых заболеваний шей­ки матки (криотерапия, лазерное удаление, электроэксци — зия и обычное хирургическое иссечение), обеспечивающие хорошие результаты при лечении.

Поскольку обычно есть возможности для диагностики и лечения бессимптомных предраковых поражений, рак шейки матки опустился с первого на второе место по час­тоте среди злокачественных заболеваний у женщин. Более того, с развитием методов лечения удалось достичь 90% излеченности в ранних стадиях ракового заболевания (ста­дии IA и 1Б) и повысить уровень выживаемости в более поздних стадиях заболевания. В последнее время смерт­ность от рака шейки матки неуклонно снижается, чего нельзя сказать о раке яичников, при котром начальные хорошо поддающиеся лечению изменения диагностируются с тру­дом (рис. 42.1).

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии