ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Методы лечения

Лечение рака молочной железы преследует три цели: а) удаление самой опухоли; б) лечение отдаленных метаста­зов; в) улучшение качества жизни пациенток. В большин­стве случаев рак молочной железы лечится хирургическим путем с применением дополнительных методов терапии. Ра­ковый процесс распространяется по кровеносным и лимфа­тическим сосудам и частично путем прямой инфильтра­ции. Учитывая эти особенности развития заболевания, из­меняются принципы лечения от традиционной радикаль­ной операции к терапии, направленной как на устранение местного процесса, так и отдаленных его проявлений. Если опухоль имеет сугубо локальный характер, то 5-летняя выживаемость составляет 90%. При ее распространении на регионарные лимфоузлы выживаемость снижается до 50—70%. К сожалению, приблизительно у 50% пациенток к моменту установления диагноза имеется поражение под­мышечных лимфоузлов. В зависимости от стадии заболе­вания (таблица 21.4), наличия гормональных рецепторов на поверхности клеток опухоли дополнительное лечение может включать лучевую терапию, химиотерапию, гор­монотерапию или комбинацию всех трех методов лече­ния. Подход к лечению рака молочной железы должен быть индивидуальным.

Контроль

Пациентки с диффузным уплотнением молочных же­лез и без явных признаков локальной опухоли могут ре­гулярно наблюдаться в различное время менструального цикла. Пациентки, у которых была выполнена аспирация содержимого кисты (получена чистая жидкость) и отсут­ствуют пальпируемые образования, должны быть осмот­рены через две недели. Любое повторное появление кисты требует выполнения неотложной биопсии или дополни­тельных исследований. Некоторые специалисты рекомен­дуют выполнять маммографию вслед за аспирацией со­держимого кисты с целью поиска других изменений. Мы считаем, что такой вариант действий должен определять­ся индивидуально, с учетом анамнеза и особенностей каж­дой пациентки.

ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Опухолевое образование

Да

Нет

ОБЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

^Маммография^

Биопсиятонкой иглой

———————— N

Аспирация тонкой иглой Ч1_

^Лечение*^

Рисунок 21.11. Тактика ведения пациентки с опухолевым образованием в молочной железе.

Пациентки, прошедшие курс лечения по поводу рака молочной железы, должны в дальнейшем наблюдаться ча­сто. У них повышен риск развития новой опухоли на дру­гой груди, а также у 2/3 в дальнейшем возникают метаста­зы. Каждая пациентка должна тщательно повторно мно­гократно проверяться и осматриваться, с выполнением, при необходимости, маммограммы. Пока неизвестны био­логические маркеры, которые бы позволили выявлять рак молочной железы и наблюдать за результатами лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 21А

24- летняя пациентка (Б1), принимающая трехфазные пероральные контрацептивы, обратилась с жалобой на уп­лотнение в правой груди. Она отмечает, что это уплотнение обнаружил ее муж. У нее нет никаких выделений из соска, она сама постоянно проводит самообследование молочных желез. Пациентка очень обеспокоена случившимся, по­скольку ее мать умерла от рака молочной железы.

При осмотре пациентки нет никаких изменений в конту­рах обеих грудных желез, изменений в состоянии кожи, нет выделений из сосков. В правом верхнем квадранте правой молочной железы, приблизительно в 5 см от ареолы опре­деляется твердое гладкое округлое подвижное безболез­ненное образование диаметром 1 см.

Вопросы к примеру 21А

Основываясь на данных анамнеза и осмотра, какой ди­агноз наиболее вероятен:

A. Фиброзно-кистозная мастопатия Б. Фиброаденома

B. Гематома

Г Внутрипротоковая папиллома Д. Жировой некроз

Ответ: Б

Исходя из полученной информации и с учетом возраста пациентки, наиболее вероятен диагноз фиброаденомы; ме­нее вероятны гематома или жировой некроз. Фиброзно-ки- стозные изменения имели бы более длительный анамнез и проявлялись бы циклически. Внутрипротоковая папиллома редко пальпируется в виде отдельного образования и ха­рактеризуется кровянистыми выделениям из соска. Наиболее рационально предпринять следующее:

А. Повторить осмотр через три недели Б. Выполнить маммографию S Выполнить пункционную аспирацию Г. Выполнить пункционную биопсию Д. Выполнить открытую биопсию

Ответ: Б, Г или Д

С учетом особенностей семейного анамнеза и беспокой­ства пациентки наиболее целесообразно будет выполнить маммографию с последующим гистологической верифика­цией материала, полученного путем либо пункционной, либо открытой биопсии. Некоторые клиницисты считают мам­мографию излишней, если выполняется открытая биопсия.

Пример 21Б

25- летняя пациентка (Б1 П1001), 8 недель назад родив­шая сына, пришла с жалобой на появившееся покраснение, болезненность и отечность с левой стороны правой молоч — — ой железы. Она кормит ребенка грудью, ранее никаких заболеваний молочной железы не было, в семье случаев ;ака молочной железы нет. Обследование показало, что у — ее нормальная температура тела, а молочные железы на — :только нагрубели, как будто она собиралась вот-вот кор­чить. Отмечается слегка покрасневший отечный участок келезы, о котором пациентка упоминала.

Вопросы к примеру 21Б

Наиболее вероятный диагноз:

A. Эктазия протоков Б. Галактоцеле

B. Жировой некроз

Г. Фиброзно-кистозная мастопатия Д. Рак молочной железы

Отиет: Б

Локализованная, болезненная кистозная опухоль без признаков инфицирования у кормящей женщины свиде­тельствует скорее всего о закупорке выводных молочных протоков — галактоцеле. У некормящих женщин такую же проблему представляет эктазия протоков. Наилучшее лечение:

A. Дренирование иглой

Б. Разрез и дренирование

B. Иссечение

Г Катетеризация протока Д. Облучение

Ответ: А

Обычно достаточно простого дренирования; в редких случаях необходим разрез.

Пример 21В

Обеспокоенная 26-летняя медсестра, принимающая пероральные контрацептивы, обратилась по поводу боли в Груди, которую она ощущала в течение долгого времени, но в настоящее время боль стала такой сильной, что не дает воз­можности работать от 3 до 6 дней в месяц. Боль усиливается при движениях и перед менструацией. Со слезами она рас­сказала, что ее мать умерла от рака молочной железы в воз­расте 42 лет и что ее 28-летняя сестра получает сейчас хими­отерапию тоже по поводу рака молочной железы с метастаза­ми. При обследовании выявлено, что ее молочные железы симметричны и уплотнены, с множественными кистозными болезненными участками и участками плотной ткани.

Вопросы к примеру 21В

Наиболее вероятный диагноз:

A. Мастит

Б. Жировой некроз

B. Карцинома

Г. Фиброзно-кистозная мастопатия Д Ничего из вышеперечисленного

Ответ: Г

Длительность Жалоб на кистозную узловатость и боли и данные обследования груди характерны для фиброзно-ки — стозной мастопатии. К сожалению, у этой пациентки очень высок риск развития рака молочной железы, о чем свиде­тельствует ее семейный анамнез.

Дальнейшая тактика действий должна быть такой:

A. Выполнение маммографии

Б. Назначение трехфазных пероральных контрацептивов

B. Иссечение всех образований для гистологического ис­следования

Г Двусторонняя мастэктомия Д. Ничего из вышеуказанного

Ответ: А

Маммография может иметь небольшое значение, если множественные участки плотной ткани окажутся рентгено — негативными. В некоторой степени может помочь тонко­игольная аспирация содержимого кист или лечение про­гестероном. Одно из наиболее трудных решений, — как взять биопсию при наличии множественных очагов, по­стоянно возникающих новых участков изменений и высо­кой степени риска. Некоторые пациентки в таких ситуаци­ях предпочитают двустороннюю мастэктомию жизни с по­стоянным страхом заболеть раком.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Возможность медицинского контроля деторождаемос — ти имеет для общества большее значение, чем почти все другие возможности медицины, прошлой и современ­ной. Проблемы предупреждения беременности имеют сво­еобразные персональные, религиозные и политические особенности, поэтому они часто приводят к эмоциональ­ным переживаниям, разного рода конфликтам и непо­ниманию между отдельными людьми и большими со­циальными группами. Задача врача заключается в том, чтобы помочь обратившейся к нему пациентке и ее парт­неру в выборе способа контрацепции. Прежде чем посо­ветовать партнерам тот или иной вариант контрацепции, следует объяснить физиологические или фармакологи­ческие механизмы действия различных методов предо­хранения, а также их эффективность, показания и про­тивопоказания к применению и возможные осложнения. Надо рассказать о преимуществах и недостатках разных способов контрацепции.

Имеется много надежных методов контрацепции, но эффективность некоторых недостаточна или очень низ­ка, хотя они применяются из-за бытующих предрассуд­ков и неосведомленности. Никакой метод не является надежным на 100%. Возможные неудачи расцениваются как неэффективность метода (при условии, что метод используется правильно), и как ошибки самого пациента (т. е. метод применяется неправильно). В таблице 22.1 показана приблизительная эффективность различных ме­тодов контрацепции.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии