ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПОСЛЕРОДОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

После обнаружения избыточной кровопотери следует быстро оценить ситуацию. Основная тактика ведения при­ведена в табл. 19.2. Поскольку чаще всего причиной пос­леродового кровотечения является атония матки, необхо­димо срочно определить ее состояние. Для этого прово­дится трансабдоминальная пальпация (обнаружение мяг­кой, дряблой, атоничной матки). При атонии матки следу­ет увеличить скорость инфузии окситоцина, а затем, если кровотечение продолжается, дополнительно ввести метер­гин или простагландины.

Для правильной оценки ситуации следует ответить на ряд вопросов:

• Родился ли послед самостоятельно и целиком?

• Применялись ли во время родов щипцы или другие инструмента?

• Каковы размеры ребенка и не были ли роды трудными или стремительными?

• Производился ли осмотр влагалища и шейки матки для обнаружения разрывов?

• Сворачивается ли выделяющаяся из влагалища кровь? При окончательном установлении диагноза послеродо­вого кровотечения начинают проводить комплекс меро­приятий, как при кровотечении любой этиологии. Для этого

Iff/ //>

А

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПОСЛЕРОДОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Рисунок 19.4. Выворот матки.

А. Выворот матки при прикреплении плаценты ко дну матки Б. Ручное вправление частично вывернутой матки.

До родов

Определить предрасполагающие факторы риска Определить исходный гематокрит

Послать образец крови пациентки в банк крови для опре­деления группы и полбора донорской крови Установить внутривенный катетер большого калибра для

Обеспечения возможности быстрой инфузии Определить исходную коагулограмму и количество тромбо­цитов по показаниям

Необходимо: установить большой катетер в одной из цен­тральных вен; начать инфузию кристаллоидных растворов; произвести определение групповой принадлежности и со­вместимости донорской крови или ее компонентов и про­извести трансфузию (по показаниям); периодически определять показатели коагулограммы и гематокрита; кон­тролировать диурез.

Чтобы легче справиться с возможным послеродовым кровотечением, необходимо заранее выявлять пациенток с высоким риском данной патологии, проводить профилак­тику и иметь в наличии все необходимое для борьбы с кровотечением. В табл. 19.3 приведен комплекс стандарт­ных предупредительных мероприятий по профилактике пос­леродовых кровотечений.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 19А

Пациентка 25 лет (Б1) родила в сроке 42 недели. Ин­дукция родов была длительной, но в итоге с помощью акушерских щипцов родился здоровый мальчик массой 4300 г. Послед родился через 9 мин.; при осмотре пла­центы дефектов не выявлено. Осмотрено влагалище и шейка матки — не обнаружено никаких травм, за исклю­чением срединной эпизиотомии. Сразу после рождения последа начата внутривенная инфузия окситоцина (10 ЕД в 1000 мл 5% раствора глюкозы). Во время ушивания срединной эпизиотомии началось обильное кровотече­ние из влагалища. У пациентки появилась тахикардия, однако АД не изменилось.

Вопросы к примеру 19А

Какие из нижеприведенных причин послеродового кровотечения можно исключить на основании имеющих­ся данных?

A. Коагулопатия Б. Атония матки

B. Задержка ткани плаценты в полости матке Г. Травма влагалища

Д. Ничего из вышеперечисленного

Ответ: Д

Ни одну из вышеперечисленных причин нельзя исклю­чить. Разрывы влагалища можно не заметить при осмотре, а долька плаценты может остаться в полости матки, не­смотря на то, что сама плацента кажется интактной.

В родзале

Избегать ненужных потягиваний за пуповину Тщательно осмотреть родившийся послед Пальпаторно оценить тонус матки Выполнить массаж матки

Осмотреть в зеркалах шейку матки и стенки влагалища Перед переводом в послеродовую палату полностью уда­лить сгустки крови из матки и влагалища В послеродовой палате Постоянно наблюдать за пациенткой Часто пальпировать и массировать матку Часто контролировать жизненные показатели пациентки

Основываясь на имеющихся данных, что может быть наиболее вероятной причиной кровотечения?

A. Коагулопатия Б. Атония матки

B. Задержка ткани плаценты в полости матки Г. Разрывы влагалища

Д. Ничего из вышеперечисленного

Ответ: Б

Учитывая пролонгированную беременность, родости — муляцию окситоцином, затяжные роды, затрудненное из­влечение плода и его большие размеры, наиболее веро­ятна атония матки. Нередко применение щипцов при круп­ном плоде ведет к разрывам шейки матки и влагалища, которые не всегда легко обнаружить при осмотре. Ваши первые действия должны включать:

A. Внимательный, но быстрый повторный осмотр для об­наружения незамеченных разрывов

Б. Назначение окситоцина

B. Назначение препаратов простагландинов Г Перевязка маточной артерии

Д. Удаление матки Е. Массаж матки

Ж. Перевязка подчревной артерии

Ответ: А, Б, В, Е

Сначала надо попытаться стимулировать сокращения матки. Если таким путем не удастся достичь эффекта, по­казано оперативное вмешательство.

Пример 19Б

Пациентка 32 лет (Б2 П0001) самостоятельно родила девочку массой 3200 г. Через 10 мин. потягиванием за пуповину удалось достичь рождения последа, но после это­го сразу началось кровотечение из влагалища. Послед при осмотре цел.

Вопросы к примеру 19Б

Что необходимо предпринять немедленно:

A. Начать инфузионную терапию и поддержку функции сердечно-сосудистой системы

Б. Ввести окситоцин

Таблица 19.3.

Мероприятия по предотвращению или уменьшению послеродового кровотечения

B. Выполнить ручное обследование полости матки Г Выполнить массаж матки

Д. Оповестить анестезиолога и персонал операционной о возможности хирургического вмешательства

Отает: А, Б, В, Г

Все перечисленные меры имеют диагностическое и те­рапевтическое значение. Можно предполагать задержку плацентарной ткани в полости матки и готовиться к ее удалению, но одновременно надо принять меры по лече­нию атонии матки. Внимательный клиницист должен по­мнить, что дополнительным источником кровотечения могут быть и травмы, хотя в данном случае это маловеро­ятно. Экстренной необходимости в операционном вмеша­тельстве пока нет, поэтому не нужно оповещать персонал операционной.

Применение окситоцина, препаратов простагландинов и массаж матки уменьшили, но не остановили кровотече­ние. При ручном обследовании обнаружена плацентарная ткань в полости матки. Попытки ее удалить не имели успе­ха; не удалось «попасть в слой» между остатками плацен­тарной ткани и стенкой матки. Какой диагноз наиболее ве­роятен?

A. Предлежание плаценты Б. Отслойка плаценты

B. Приросшая плацента Г. Выворот матки

Д. Карцинома эндометрия

Ответ: В

Данное описание характерно для приросшей плаценты как причины кровотечения, не поддающегося лечению ок­ситоцином. Выворот’матки удалось бы обнаружить при ручном обследовании. Карцинома матки крайне малове­роятна.

Комментарии запрещены.

Свежие комментарии