ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ И ФАЛЛОПИЕВЫХ ТРУБ

В большинстве случаев злокачественных опухолей яич­ников, независимо от стадии, показано первичное хи­рургическое лечение. Проводимые операции основыва­ются на принципе «циторедукции» или «уменьшения раз­мера опухоли». Смысл циторедуктивной хирургии со­стоит в том, что опухоль, уменьшенная до размера ме­нее 1 см, становится чувствительной к другим методам лечения — лучевой и химиотерапии (см. гл. 40). По­скольку прямая диссеминация является основным спо­собом внутрибрюшного распространения опухоли, мно­гие прилегающие к малому тазу структуры обычно со­держат опухолевые элементы. По этой причине объем циторедукгивных операций часто очень обширен. Каж­дая операция включает следующее моменты:

1. Получение цитологического материала из брюш­ной полости. Он используется для оценки микроскопи­ческого распространения опухоли. Проба берется сразу же после вскрытия брюшной полости, до проведения каких- либо манипуляций с опухолью. Асцитическая жидкость аспирируется и подвергается цитологическому анализу.

Таблица 45.4.

Хирургические стадии первичных карцином маточных труб

Стадия Описание

I

1а Поражение ограничено одной трубой, без асцита Lb Поражение ограничено обеими трубами, без асцита 1с Поражение ограничено одной или обеими трубами, с асцитом, содержащим злокачественные клетки

II

На Распространение опухоли на матку н/или яичники Lib Распространение опухоли на матку или яичники н другие органы брюшной полости или ткани вне малого таза

III Распространение опухоли на матку или яичники и

Другие органы брюшной полости и ткани вне ма­лого таза

IV Метастазы в органы или ткани вне брюшной поло­

Сти

При отсутствии видимого асцита производится «промы­вание» брюшной полости изотоническим раствором. Смы­вы подвергаются цитологическому исследованию.

2. Для оценки размера опухоли выполняется тщатель­ный осмотр и пальпация матки, фаллопиевых труб и яич­ников, а также всей внутренней поверхности таза, петель тонкой и толстой кишки, сальника, печени, селезенки и поверхности диафрагмы.

3. Независимо от наличия признаков поражения про­изводится частичная резекция сальника.

4. Если опухоль является стромальной или гермино — генной, т. е. имеет высокую тенденцию к лимфогенному метастазированию, — проводится биопсия тазовых и пе — риаортальных лимфоузлов. При отсутствии видимых по­ражений биопсийный материал берется из самой тазовой брюшины и из жировых довесков толстой кишки.

По результатам гистологического исследования биопсий — ного материала составляется обоснованный план адьювант — ной лучевой или химиотерапии.

После проведения всего курса лечения пациентка под­лежит длительному наблюдению. Для этого проводятся ре­гулярные осмотры и обследования с использованием спе­циальных визуализирующих методов (УЗИ или КТ); при эпителиальноклеточных опухолях определяются сыворо­точные маркеры, такие как Са125. Еще одним способом последующего наблюдения является повторная лапаро — томия. Этот вариант контроля используют в тех случаях, когда после первичной операции и стандартного курса дополнительной химиотерапии у пациентки полностью отсутствуют все клинические признаки заболевания. Если во время первичной операции была удалена большая опу­холь, а затем в связи с подозрением на микродиссеми — нацию проведен курс химиотерапии, — трудно судить наверняка, — остались какие-либо элементы опухолевой ткани или нет. Поэтому во многих случаях схемы лече­ния рака яичников включают повторную диагностическую лапаротомию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 45А

23-летняя пациентка (Б1 П1001) жалуется на схваткооб­разные боли в области малого таза справа в течение 3 дней. Последняя менструация была 3 недели назад и про­шла нормально. Для контрацепции использует диафрагму, мочевой тест на беременность отрицательный. При гине­кологическом осмотре в области правых придатков обна­ружено болезненное кистозное образование размерами 3 ж 4 см. Остальные данные обследования в норме.

Вопросы к примеру 45А

Какая тактика ведения будет наилучшей?

A. Повторный осмотр через неделю Б. Повторный осмотр через 2 месяца

B. Повторный осмотр через 1 год Г. Диагностическая лапароскопия Д. Диагностическая лапаротомия

Ответ: Б

Дифференциальная диагностика должна проводиться среди различных типов опухолей и доброкачественных за­болеваний внутренних гениталий. Наиболее вероятный диагноз — «функциональная» киста яичника, т. е. фолли­
кулярная киста или киста желтого тела. Функциональные кисты обычно разрешаются самопроизвольно, а патоло­гические — нет. Два месяца — это наиболее оптималь­ный интервал для повторного осмотра, но 1 год — это слишком много. Хирургическое вмешательство — слиш­ком агрессивный способ на данном этапе. Трансвагиналь­ное или трансабдоминальное УЗИ может дать дополни­тельную информацию в отношении размера и структуры образования. Его следует применять на основании инди­видуальных показаний.

Какое медикаментозное лечение наиболее целесообраз­но в этот период?

A. Назначение пероральных контрацептивов Б. Назначение прогестерона внутрь

B. Назначение эстрогенов внутрь

Г Назначение агониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГТРГ)

Д. Назначение доксициклина Ответ: А

При функциональной кисте яичника может быть при­менено подавление гонадотропной активности с помощью оральных контрацептивов. Это не единственно возмож­ный вариант лечения. Он является оптимальным, если па­циентка с целью предохранения от беременности одно­временно желает перейти на оральные контрацептивы. Приемлемой может оказаться и выжидательная тактика без приема лекарственных средств. Прогестерон и эст­рогены не способны повлиять на кисту. Признаки воспа­ления отсутствуют, поэтому антибиотикотерапия не пока­зана. Агонист ГТРГ устранит стимуляцию яичников гона — дотропинами, но данная клиническая ситуации не требу­ет столь активного лечения.

После приема оральных контрацептивов в течение 2 ме­сяцев опухоль не исчезла, а стала на 2 см больше. УЗИ подтверждает наличие кистозного образования. Уровень Са125 в пределах нормы; результаты других лабораторных исследований без отклонений. При диагностической ла­паротомии обнаружено кистозное образование яичника и никаких других аномалий. Выполнена цистэктомия. Окон­чательный результат патоморфологического исследова­ния — серозная цистаденома.

Какие варианты дальнейшего ведения данной пациент­ки могут быть избраны?

A. Полная трансбдоминальная гистерэктомия и двусто­ронняя аднексэктомия

Б. Односторонняя еднексэктомия

B. Лучевая терапия Г Химиотерапия Д. Наблюдение

Ответ: Д

Эта доброкачественная опухоль яичников не требует осо­бого специального наблюдения. Тем не менее, следует еже­годно проходить врачебные обследования. Такая тактика применяется у всех молодых женщин, у которых обнаружи­ваются и удаляются доброкачественные новообразования яичников.

Пример 45Б

13* Зак. 954

53-летняя женщина заметила, что у нее увеличилась интенсивность роста волос на лице и теле, и грубеет го­лос. При клиническом осмотре обнаружены грубые во­лосы на лице и плотное образование 3 х 4 см в области левых придатков.

Вопросы к примеру 45Б

Концентрация каких гормонов в сыворотке крови веро­ятнее всего будет увеличена?

A. ЧХГ

Б. Прогестерона

B. Эстрадиола Г. Тестостерона

Ответ: Г

Данные анамнеза и клинического обследования с боль­шой вероятностью свидетельствуют о наличии тестосте — рон-секретирующей опухоли из клеток Сертоли-Лейдига, — редкого аналога гранулезоклеточной опухоли.

Наилучшим вариантом дальнейшего ведения было бы

A. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза

Б. Повторный медицинский осмотр через 2 месяца

B. Повторный медицинский осмотр через 1 год Г. Диагностическая лапароскопия

Д. Лапаротомия

Ответ: Д

Показаны лапаротомия и тотальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией. Не следует откладывать опе­рацию, учитывая постменопаузальный возраст пациентки и высокую вероятность злокачественного характера опухо­ли. УЗИ дало бы дополнительную информацию о характере образования, но его результаты не изменили бы решения о хирургическом вмешательстве.

Пример 45В

17-летняя пациентка (Б 0) обратилась с жалобами на ощущение болезненной полноты в правом нижнем квад­ранте живота. Ее регулярные менструации начались с 14 лет. Она пользуется оральными низкодозными контра­цептивами. В анамнезе отсутствуют указания на венери­ческие заболевания, у нее один сексуальный партнер. При последнем ежегодном гинекологическом обследо­вании 9 месяцев назад не было выявлено никакой пато­логии, а результаты бактериологического и цитологи­ческого исследований были отрицательными. Некоторые результаты нынешнего осмотра: масса тела 48 кг; основ­ные соматические показатели в пределах нормы: эмоци­онально лабильна; в области правых придатков имеется плотное подвижное образование 5×5 см, другой гинеко­логической патологии не выявлено. Мочевой тест на бе­ременность отрицательный.

Вопросы к примеру 45В

Срочное дополнительное обследование должно вклю­чать:

A. Повторное цитологическое исследование Б. Биопсию эндометрия

B. УЗИ органов малого таза

Г. Определение эмбрионального антигена Д. Определение ЧХГ

Ответ: В


Повторное цитологическое исследование и биопсия эн­дометрия не соответствуют жалобам и клиническим дан­ным. Определение гормональных показателей также име­ет малую диагностическую ценность. Образование на ощупь твердое и ультразвук поможет установить его внут­реннюю структуру.

Результаты ультразвукового исследования подтверж­дают, что опухоль действительно относится к правым при­даткам и имеет размеры 5×5 см. Она состоит из кистоз — ных и солидных компонентов, некоторые из которых каль- цифицированы. Признаков асцита нет, левые придатки без изменений.

Какой может тактика ведения?

Наблюдение, т. к. нет признаков асцита, а следователь­но, злокачественности

Б. Наблюдение, т. к. злокачественность не характерна для этого возраста и риск хирургического вмешательства не оправдан

Наблюдение и повторные УЗИ, т. к. как образования при­датков часто встречаются у молодых женщин и в боль­шинстве случаев разрешаются самопроизвольно

Г. Диагностическая лапароскопия

Д. Диагностическая лапаротомия или оперативная лапа­роскопия

Ответ: Д

Это образование возникло недавно, сопровождается сим­птомами, имеет солидный характер, — поэтому маловеро­ятно, что это доброкачественная фолликулярная киств. Дли­тельное наблюдение нецелесообразно, поскольку возмож­ны различные острые осложнения (например, перекрут ножки и т. д.). К тому же, хотя это и маловероятно, опухоль может быть злокачественной. Диагностическая лапароскопия не по­казана, так как опухоль надо удалить. Для этого, в зависимо­сти от предпочтений врача, может применяться диагности­ческая лапаротомия, или оперативная лапароскопия.

При диагностической лапаротомии обнаружено одно­стороннее кистозное образование. При вскрытии сразу после удаления установлено, что оно содержит зрелые струк­туры, такие как волосы и зубы. Последующее патоморфо — логическое исследование подтвердило, что это была доб­рокачественная кистозная тератома.


Комментарии запрещены.

Свежие комментарии